CHAPITRE XV
LES DÉVIATIONS DE LA TAILLE
Causes et mécanisme des déviations de la taille. — Les déviations c de croissance ».
Causes et mécanisme des déviations de la taille.
L'axe du corps est représenté par la long ue tige osseuse que forme la réunion des vertèbres. On sait comment ces vertèbres, os courts et de forme irrégulièrement cubique, sont empilées les unes sur les autres, et unies par un système de ligaments qui ne leur permet entre elles qu'une mobilité très restreinte. Les déplacements que peuvent subir les vertèbres, les unes par rapport aux autres, étant extrêmement limités, il en résulte une certaine solidarité de toutes les parties constituantes de la tige vertébrale, dans l'exécution des mouvements.
Il importe, pour comprendre le mécanisme des déviations de la taille, de se rappeler que les mouvements du tronc, quels qu'ils soient, ont toujours leur origine dans l'ensemble de la colonne vertébrale, et jamais sur un point nettement limité, comme on l'observe pour ceux du membre inférieur, par exemple, qui ont leur centre dans l'articulation de la hanche et du genou. Les mouvements de la colonne vertébrale sont toujours des déplacements d'ensemble nécessitant la mobilisation de plusieurs articulations à la fois.
Il résulte de la disposition des vertèbres que chaque changement d'attitude du buste ne modifie pas seulement la
direction du bras levier représenté par la colonne vertébrale^ mais en modifie aussi la forme. Dans tous les mouvements, la tige osseuse se ploie et se contourne comme le ferait une baguette flexible et souple. Elle ne peut se fléchir en avant ou en arrière, à droite ou à gauche, sans se courber en forme d'arc ; elle ne peut pivoter sur elle-même sans se tordre en spirale.
Les déformations de la taille ne sont autre chose que la persistance anormale, à l'état de repos, de ces modifications de forme qui ne devraient se produire que pendant les mouvements.
Ces déformations peuvent se présenter sous un certain nombre de types qui répondent à chacun des déplacements physiologiquesobservés dans lacolonnevertébrale quand elle se meut. La déformation peut reproduire l'attitude de la flexion en avant : c'est alors la courbure à concavité antérieure ou cyphose; elle peut correspondre à la flexion en arrière : c'est la courbure à concavité postérieure ou lordose; ou bien à la flexion latérale: c'est la courbure à concavité droite ou gauche, appelée scoliose. Enfin, la déformation peut rappeler l'attitude des vertèbres dans le mouvement de rotation d u tronc autour de son axe vertical, et on a alors affaire à la torsion de la colonne vertébrale, déformation qui accompagne toujours, ainsi que nous le verrons, la scoliose.
Pour bien comprendre le mécanisme des déformations rachidiennes, il faut aussi se rappeler le mode de fixation des diverses pièces qui composent le rachis. Elles sont en contact par des surfaces articulaires lisses, et unies entre elles par de très solides ligaments interosseux et péri-articulaires. Ces moyens d'attache suffisent pour unir les vertèbres entre elles, mais ils ne suffiraient pas pour les maintenir dans la position respective d'où résulte l'attitude verticale du buste. En efl'et, quand le corps est debout, chaque vertèbre supporte un poids considérable représenté, d'abord, par l'ensemble des vertèbres
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situées au-dessus d'elles, puis par toutes les parties dures ou molles auxquelles la colonne vertébrale sert d'attache ou de support : les viscères abdominaux, les membres supérieurs, le thorax, la tête.
Chaque vertèbre est soumise ainsi à une très forte pression de haut en bas, dont l'exagération tendrait à l'écraser, et tendrait aussi à la déplacer suivant une direction tangente, comme serait déplacé un noyau de cerise pris entre la pression du doigt et la résistance d'un plan solide. En outre, quand cette pression se répartit inégalement sur la surface de la vertèbre et se localise sur les bords, par le fait des attitudes ou des mouvements, elle tend à la faire basculer, soit en avant, soit en arrière, soit de côté, suivant le sens de déplacement du centre de pression.
Les vertèbres résistent à l'écrasement, grâce à l'interposition entre elles d'une sorte de coussinet élastique formé de tissu fibro-cartilagineux, le disque intervertébral; elles résistent au déplacement suivant la tangente et au mouvement de bascule grâce aux ligaments qui les entourent. Mais ce qu'il importe d'établir, c'est que ces ligaments ne suffiraient pas à lutter contre la poussée considérable qu'elles subissent à certains moments, s'ils n'avaient des auxiliaires puissants dans les muscles vertébraux.
Les muscles vertébraux placés et en arrière et sur les côtés des vertèbres sont les régulateurs de l'attitude ; ils règlent l'énergie de leur intervention suivant l'intensité des poussées subies par les vertèbres, restant au repos quand le corps est en position horizontale, entrant en jeu quand il est dans l'attitude verticale, augmentant l'énergie de leur action quand le centre de gravité se déplace. Le concours de ces muscles est absolument indispensable, non seulement pour produire les mouvements de la colonne vértébrale, mais encore pour maintenir les diverses pièces qui la composent dans leur position normale respective. De là le rôle important que jouent les
troubles des fonctions musculaires dans les diverses formes de déviations vertébrales, bien que certains auteurs refusent de voir dans l'insuffisance des muscles le point de départ de ces déformations.
Sur un cadavre qu'on dresse dans la position verticale, on voit que la pesanteur ne peut pas déformer les membres, mais déforme la colonne vertébrale : les vertèbres glissent les unes sur lesautres, et, suivant laposition du cadavre, la tige osseuse, dans son ensemble, se courbe en arc, se tord latéralement, se contourne en divers sens. Les mêmes déformations s'observent passagèrement chez l'Iiomme en syncope qui s'alfaisse sur luimôme, et, aussi, mais avec moins d'exagération, chez l'homme fatigué ou débilité qui se « laisse aller ». Toutes les fois que Faction musculaire cesse de se faire sentir ou diminue d'énergie, la tige vertébrale subit ce même affaissement, dû au déplacement des vertèbres insuffisamment soutenues par leurs ligaments.
Les muscles vertébraux s'opposent à l'altitude « abaissée » en appliquant plus fortement les unes contre les autres les surfaces articulaires. Leur pression tour à tour augmente ou diminue, suivant qu'il faut résister à la pesanteur ou obéir à un mouvement, et c'est grâce à cette énergie musculaire toujours prête et toujours vigilante que la colonne vertébrale, tige flexible mais élastique, revient à sa forme correcte, après avoir cédé aux déformations passagères qu'y produisent les mouvements. Quand les muscles vertébraux cessent d'agir et que la colonne vertébrale s'abandonne à la pesanteur, les pièces qui la composent ne sont plus maintenues entre elles que par les ligaments, moyens de fixation insuffisants; dès lors, les surfaces articulaires glissent les unes sur les autres, et il en résulte deux conditions vicieuses de l'attitude, aussi capables l'une que l'autre de conduire aux déformations permanentes : la première est l'inégalité de tension des ligaments, et la seconde, l'inégalité des pressions subies par les surfaces articulaires.
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Les lii^aiïients linisseiit par se distendre et s'allonger s'ils sont soumis à des tensions répétées et prolongées : ils tendent à se rétracter et finissent par se raccourcir quand ils restent dans un relâchement permanent. Si donc les vertèbres abandonnées par les muscles se portent toujours dans le même sens, par exemple, dans l'attitude d'aiï'aissement en avant, on observera la rétraction des ligaments antérieurs, qui ne seront jamais tendus, et l'allongement des ligaments postérieurs, qui seront constamment tiraillés et finiront par céder, les muscles ne venant plus à leur secours. On comprend que ces deux conditions tendront à faciliter la reproduction de l'attitude qui leur a donné naissance, le relâchement du ligament postérieur favorisant la flexion en avant, et le raccourcissement du ligament antérieur s'opposant à l'extension en arrière, c'est-à-dire au redressement du corps.
C'est ainsi que le relâchement des forces musculaires, c'està-dire du soutien physiologique des vertèbres, pourra troubler l'équilibre des forces qui assurent mécaniquement leur direction correcte. C'est ainsi, en un mot, qu'une cyphose par rétraction ou relâchement des ligaments pourra avoir pour origine un défaut d'action des muscles.
Il en sera de même pour les déplacements latéraux. Quand l'action musculaire fait défaut, la pesanteur n'entraîne pas forcément les vertèbres en avant; la direction du déplacement est, naturellement, subordonnée à celle du centre de gravité, et, si une cause quelconque fait pencher le corps de côté, c'est de côté que se produira la courbure. L'affaissement habituel du corps à droite ou à gauche produira l'élongation des ligaments latéraux gauches ou droits; d'où tendance à la fixation du corps dans l'attitude penchée, la colonne vertébrale subissant une courbure dont la concavité regardera non plus en avant, mais à droite ou à gauche : c'est \di scoliose.
La scoliose par lassitude dorsale peut se produire soit à droite, soit à gauche, suivant l'attitude de prédilection du
sujet. Il faut remarquer que chacun a, dans la vie ordinaire, ses habitudes, ses manies de tenue, et c'est cette tendance à s'affaisser toujours dans le même sens qui fait que les vertèbres, constamment déplacées suivant la même direction, gardent, pour ainsi dire, le « cliché » de l'attitude favorite.
Rappelons que tous les auteurs admettent un certain degré de scoliose dans l'attitude normale du corps. Cette scoliose « physiologique », en vertu de laquelle la colonne dorsale des sujets les plus droits se dévie vers la droite et offre par conséquent un certain degré de concavité à gauche, a été diversement interprétée. Bichat, qui l'a le premier signalée, l'attribuait à l'usage plus fréquent du bras droit et à l'habitude qu'on prend de s'incliner du côté opposé chaque fois qu'on fait effort de ce bras. On admet plus communément aujourd'hui que la « courbure latérale de Bichat » est due à l'empreinte de l'aorte descendante. En effet, dans des cas de transposition des viscères, le cœur et l'aorte étant placés à droite, on a vu, chez des individus non gauchers, la courbure latérale siéger à droite (fait de Gruveilhier, fait de Géry, fait de Beaunier).
Quelle qu'en soit l'explication, le fait, en tout cas, est constant. Il explique la plus grande fréquence — admise aussi par tous les auteurs — de la scoliose dorsale à concavité gauche ou, plus brièvement, âe\2i scoliose dorsale droite^ en adoptant la nomenclature des auteurs suédois et allemands, qui désignent la déviation par le côté correspondant à sa convexité.
Certaines attitudes scolaires, comme celle que nécessite l'écriture penchée, le cahier restant droit, peuvent jouer un grand rôle dans la production de la scoliose des écoliers. Mais la principale condition de ces déformations, c'est la durée excessive de l'immobilité, quelle que soit, du reste, l'attitude dans laquelle le corps s'immobilise. C'est un fait constant que, si les muscles se fatiguent dans une attitude prolongée, le sujet tend à suppléer à l'action musculaire en se plaçant de
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manière à utiliser l'action mécanique des tissus ligamenteux. Par exemple, la position hanchée, que prend l'homme fatigué de rester debout, a pour effet de laisser reposer l'un des membres, en plaçant l'autre dans une attitude qui fait supporter le poids du corps à cette large aponévrose latérale qui recouvre la face externe de la cuisse et de la hanche, et qu'on appelle le fascia lata. Les animaux, comme les hommes, prennent, en cas de fatigue, leurs attitudes de repos, qui tendent à substituer au travail des muscles la tension passive d'un tissu ligamenteux. On voit le cheval qui stationne depuis longtemps à la même place soulager ses membres postérieurs en se « hanchant » sur l'un, pendant que l'autre reste à demi fléchi. — C'est par un mécanisme analogue que se produisent les scolioses par relâchement musculaire, chez l'enfant tenu trop longtemps sur le banc scolaire, quand les muscles, fatigués de tenir le corps droit pendant les longues heures de classe, abandonnent le poids du tronc aux ligaments vertébraux et se soulagent en laissant le buste s'affaisser de côté.
Nous avons parlé d'un autre résultat du déplacement des vertèbres, qui peut conduire aux déviations permanentes de l'attitude : c'est l'inégale répartition des pressions sur les surfaces articulaires. Quand les vertèbres ne sont plus suffisamment soutenues par leurs muscles, la pression supportée par chacune d'elles est amortie, grâce à l'interposition entre deux corps vertébraux de disques fibro-cartilagineux doués d'une grande élasticité. Mais, malgré la présence de ces tampons d'amortissement, le poids que supporte chaque vertèbre est considérable, et Ton va comprendre combien il importe que chaque point de l'os concoure à le supporter. En effet, toute pression excessive est une entrave à la nutrition du tissu qui la subit et, si le déplacement du centre de gravité vient concentrer tout le poids du tronc sur une partie très circonscrite de la vertèbre, la nutrition va fatalement se ralen-
tir dans cette partie comprimée, qui s'atrophiera, tandis que les autres parties, allégées, bénéficieront d'une nutrition plus active et augmenteront de volume. C'est justement ce qui se passe dans les altitudes vicieuses habituelles dues au défaut d'action musculaire. La vertèbre tend à s'amincir dans le point comprimé : c'est-à-dire en avant, quand l'attitude est voûtée, et sur le côté où le corps se penche, quand il y a affaissement latéral du buste. Elle tend aussi à s'épaissir dans le sens opposé à la direction du mouvement, et prend une forme « en coin », qui finit par rendre définitive et organique la déformation qui primitivement n'était peut-être que passagère et fonctionnelle.
On voit par quel mécanisme le défaut d'action des muscles peut amener l'altération des ligaments et la déformation des surfaces osseuses. Il n'y a aucune raison pour rejeter l'origine (( musculaire » de la scoliose ainsi présentée. La scoliose « ligamenteuse » et la scoliose « osseuse » ne sont en réalité que des degrés plus avancés d'un même processus morbide. Les lésions osseuses ou ligamenteuses ne sont pas le point de départ, mais l'aboutissant des déformations de la colonne vertébrale que nous prenons ici pour type, et qu'on pourrait appeler essentielles, en ce sens qu'elles ne dépendent ni d'une maladie particulière des os, comme le rachitisme, l'ostéite, l'infiltration tuberculeuse, ni d'une affection des tissus articulaires et péri-articulaires, comme les arthrites d'origine diverse, rhumatismale ou autre. Dans toutes ces maladies, en effet, aussi bien que dans celles qui dépendent d'un trouble de l'innervation, tels que paralysies ou contractures musculaires, la déformation rachidienne n'est qu'un symptôme, tandis que dans les cas dont nous parlons elle constitue la maladie elle-même.
Toutefois les affections générales ou locales qui diminuent la résistance des os, des surfaces articulaires ou des ligaments, constituent des causes prédisposantes très puissantes et
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expliquent, dans certains cas, le défaut de résislance de certains sujets en comparaison de l'immunité de certains autres soumis aux mêmes causes de déformation.
Il est une série de déformations de la taille dont le mécanisme pathologique est tout autre que celui des déviations essentielles et primitives que nous décrivons ici. Ce sont les déformations dites statiques. Toute lésion locale éloignée, susceptible de modifier la statique du corps, peut amener des attitudes compensatrices qui aboutissent à des déformations variables. Par exemple, une inégalité dans la longueur des deux membres inférieurs, une déformation de la voûte du pied, une irrégularité dans la conformation du bassin peuvent produire des scolioses, en obligeant le malade à changer son équilibre normal et à corriger son irrégularité de sustentation en prenant des attitudes irrégulières dites attitudes compensatrices, dont le but est toujours le même : porter le centre de gravité du corps dans un point qui assure la stabilité de l'équilibre. Mais toutes ces déformations sont secondaires et symptomatiques; leur traitement doit s'adresser à 1^ cause qui les a provoquées et qui ne réside pas dans la colonne vertébrale même.
On peut aussi appeler secondaires ces déviations qui succèdent à des obstacles à la respiration nasale, tels que végétations adénoïdes, polypes, etc., et qui se relient à ces causes locales par des déformations du thorax résultant de la respiration insuffisante.
Toutefois, il faut remarquer que les obstacles qui entravent la respiration chez les jeunes sujets, n'agissent pas seulement sur le thorax, mais encore sur les fonctions d'hématose et de nutrition.
Les sujets atteints de végétations adénoïdes sont, de ce fait, tous atteints d'un certain degré de débilité musculaire qui se fait sentir aux muscles vertébraux et permet, par
LAGRANGE. — MoilY. mcth. 23
coriséqiieiil, d'ijivoquer comme cause de scoliose l'insuffisance d'action de ces muscles.
Les déviations « de croissance ».
Les déformations de la taille, étudiées en dehors de toute lésion organique des parties déviées, reconnaissent pour causes prédisposantes toutes les conditions qui peuvent débiliter le système musculaire, diminuer la force des ligaments et la résistance des os. Or ces conditions se trouvent souvent réunies, dans la période de croissance, chez certains adolescents dont le développement est très soudain et très rapide.
Outre la faiblesse musculaire due à l'état de langueur maladive, d'aiïaissement momentané que présente souvent l'adolescent qui « s'allonge », il faut se rappeler qu'un travail d'ossification se fait chez lui dans le corps des vertèbres. C'est de la douzième à la quinzième année, en effet, qu'apparaissent dans les corps vertébraux les points d'ossification dits (( complémentaires ». On comprend qu'en plein travail d'ossification, la vertèbre soit plus aisément influencée par l'inégalité des pressions due aux attitudes vicieuses, et que les mauvaises habitudes de tenue puissent, à ce moment, transformer aisément une déviation purement musculaire en déformation osseuse. Aussi est-ce au début de l'adolescence que se présente le plus souvent l'occasion d'appliquer le traitement.
A cette cause prédisposante générale il faut en ajouter d'autres plus personnelles qui sont utiles à connaître, car elles doivent servir de base au traitement préventif de la scoliose. On pourrait les diviser en causes actives et causes passives des déformations.
Les causes passives résident dans l'inertie, le défaut d'ac-
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tivité et d'énergie du sujet qui « se laisse aller » et se tient mal. Tous les parents et tous les éducateurs comprendront la valeur de cette cause pour ainsi dire psychique et consistant dans l'indolence, le défaut de volonté du sujet. Nous avons montré l'importance de l'attitude « relâchée » dans le processus des déformations. Il est des enfants cliez lesquels cette attitude est le fait de la paresse, ou de l'insouciance d'euxmêmes, de l'inattention. Toutefois, pour d'autres, la faiblesse musculaire est réelle et la fatigue dont ils se plaignent est légitime. Mais, dans les deux cas, l'aboutissant du vice de tenue est le même, déformation passive par défaut d'action des muscles. Dans les deux cas, l'exercice musculaire est indiqué, car on y trouve un moyen d'éducation morale aussi bien que physique, l'effort qu'on impose à l'enfant mettant en jeu la volonté aussi bien que les muscles.
Il est un grand nombre de cas dans lesquels l'attitude « relâchée » s'établit non par paresse, mais par fatigue des muscles. Et cela arrive inévitablement toutes les fois que le corps doit rester trop longtemps dans la même position, sans le secours d'aucun appui extérieur. Les muscles mis en jeu étant, dans ce cas, toujours les mêmes, il leur est impossible de lutter indéfiniment contre la pesanteur qui tend à fléchir le rachis. Ils cèdent et cessent de soutenir les vertèbres, qui s'affaissent les unes sur les autres, s abandonnant a leurs ligaments. C'est ainsi qu'une attitude primitivement active, comme celle d'un enfant assis sur un tabouret sans dossier, se transforme au bout d'un quart d'heure en attitude passive, qui aboutit à la flexion en avant et à la voussure du dos par afl'aissement de l'épine dorsale. Et il faut noter que l'attitude passive, une fois passée dans les habitudes de l'enfant, finira par s'établir d'emblée, avant même que les muscles aient eu le temps de se fatiguer.
Les causes actives des déviations de la taille dérivent non de l'action musculaire méthodique, dont nous venons d'exposer
l'utilité, mais de l'action musculaire mal utilisée. L'exercice appliqué à faux, à l'âge où les os vertébraux sont en voie de formation, est une des causes les plus fréquentes de déviation , que cet exercice soit systématique et même appliqué dans un but thérapeutique, ou bien qu'il soit professionnel ou domestique.
On sait que tout acte musculaire souvent répété tend à laisser son empreinte au corps qui le subit. C'est là l'origine de toutes les déformations professionnelles. Tout exercice qui impose au corps une attitude prolongée et répétée de flexion tendra à produire la cyphose, si la flexion est faite en avant, ou à déterminer la scoliose, si la flexion est latérale. C'est ainsi que se voûte le dos des forgerons, des casseurs de pierres. Nous avons, dans un précédent ouvrage, exposé le mécanisme des déformations dues à certains appareils de gymnastique, comme la barre fixe, dont l'abus produit des cyphoses, et de certains exercices de sport, comme Fescrime, qui peut produire des scolioses (1). Il faut dire que toutes ces d^'formations peuvent être évitées, si l'on corrige l'effet d'un exercice susceptible de déformer, par un autre exercice produisant une déformation inverse. C'est de cette façon qu'agissent tous les procédés de la gymnastique orthopédique, et notamment les mouvements suédois appelés mouvements « correctifs ».
Outre les causes accidentelles de déviation de la taille dont nous venons d'exposer le mode d'action, il en est une qui est infiniment plus redoutable, car elle peut se manifester en dehors de tout vice de tenue, de tout défaut d'hygiène, de toute erreur d'éducation physique, c'est une prédisposition particulière du tempérament. La tendance aux déformations de la taille est très fréquemment héréditaire et presque toujours, alors, elle se manifeste par la déformation latérale, par la scoliose.
(1 ) Voir Physiologie des exercices du corps (Alcan, édit., Paris).
LES DÉVIATIONS DE LA TAILLE
Il est difficile de déterminer exactement l'origine et les causes de cette forme du tempérament, de cette sorte de diathèse scoliotique qui prédispose à se dévier les sujets dont les parents ont déjà présenté des déviations de la taille. Ce qu'on sait, c'est que cette prédisposition se manifeste surtout au moment de la croissance, qu'elle coïncide toujours avec un certain état de faiblesse générale et s'accompagne, le plus souvent, d'autres symptômes d'atonie du système musculaire et d'un certain degré d'épuisement des centres nerveux. Au moment où se produisent les premières manifestations de ces déviations spontanées, de ces déviations « essentielles », comme on les a appelées, toutes les forces actives du sujet semblent momentanément diminuées : il n'a plus ni résistance à la fatigue physique, ni aptitude à Teftort iiitellectueL Les muscles de la vie organique, qui ne sont pas soumis à la volonté, semblent, aussi bien que les muscles de la vie de relation, avoir perdu leur force et leur tonicité. C'est ainsi qu'on observe souvent, chez ces enfants, des dilatations énormes de l'estomac. Là, l'utilité de l'exercice musculaire général pour tonifier l'ensemble de l'organisme est aussi évidente que l'indication des exercices spéciaux de redressement.
