CHAPITRE XIV

DÉFORMATIONS ET MALFORMATIONS

Facteurs habituels des déviations osseuses. — Déformations et malformations des membres. — I.e c pied bot » et la « main bote ».

Facteurs habituels des déviations osseuses.

Les affections des organes locomoteurs, articulations, muscles ou tendons, peuvent aboutir à des déviations des membres ou de la colonne vertébrale. La cure de ces déviations constitue V Orthopédie, dont la gymnastique sué« doise est reconnue l'agent le pkis sûr, surtout depuis que cette méthode est servie par les procédés si précis de la Mécanothérapie.

Les Déviations de la taille et des membres, quelle qu'en soit d'ailleurs l'origine causale, peuvent provenir, au point de vue du mécanisme pathogénique : V de déformation, déplacement ou ankylose des surfaces osseuses articulaires ; 2" de rétraction ou relâchement des lif/aments péri-articulaires ; S** d'atonie ou contracture des muscles qui assurent la direction normale des pièces osseuses les unes par rapport aux autres ; 4" enfin, de coordination vicieuse des forces musculaires qui président à la station correcte ou, en d'autres^

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termes, de mauvaises habitudes de maintien. — Ces quatre facteurs peuvent intervenir isolement ou concurremment pour rompre l'équilibre de la statique chez l'homme debout.

La déformation des surfaces articulaires, qu'elle soit due à leur usure inégale ou bien à leur soudure complète ou partielle, ne donne pas de prise directe à la Mécanothérapie. Toutefois, même dans ces degrés extrêmes de déviation, cette méthode rend encore de grands services. En effet, les déviations qui ont pour facteur principal la déformation articulaire, sont toujours aggravées par des facteurs secondaires ou accessoires, qui sont la rétraction ou l'allongement des ligaments, la contracture ou l'atonie des muscles périarticulaires. Il est presque toujours possible, en agissant sur ces éléments secondaires, d'obtenir, par le traitement suédois, non pas la guérison complète, mais une atténuation très appréciable de la déviation, et souvent aussi — résultat plus important encore — d'en enrayer la marche progressive.

Il va de soi que les mêmes restrictions qu'on fait pour l'emploi du traitement gymnastique en général, dans les atïections des organes locomoteurs, s'appliqueront à la Mécanothérapie. Ainsi l'état inflammatoire aigu, qui rendrait le mouvement trop douloureux, et aussi l'état fébrile, dont l'exercice musculaire augmente toujours la violence, sont des contreindications formelles à l'emploi du système suédois.

Une autre contre-indication, plus formelle encore que l'état douloureux, dans les maladies des articulations, c'est la présence, dans la région malade, de micro-organismes dont le mouvement pourrait exalter la virulence. Il ne faut toucher, par exemple, qu'avec une extrême prudence aux tumeurs blanches et à toutes les arthrites suspectes d'être entretenues par le bacille de la tuberculose, dans la crainte d'y réveiller des poussées inflammatoires et une nouvelle prolifération de germes infectieux. Il n'en est plus de même des arthrites

d'origine rhumatismale ou traumalique, qui sont le triomphe de la médication par le mouvement.

Toutes les maladies et tous les troubles fonctionnels des muscles^ aussi bien les contractures que les paralysies^ peuvent être traites par les mouvements, soit actifs, soit passifs. Ces affections seront plus facilement curablesquand ellesprocéderont d'une affection du muscle lui-même ou d'un traumatisme que lorsqu'elles seront la conséquence d'un trouble grave des fonctions nerveuses. Nous reviendrons sur ce sujet en parlant de la Mécanothérapie dans les affections des centres nerveux et des nerfs. Mais nous allons voir, tout à l'heure, que, même dans les déviations par paralysies d'origine nerveuse, médullaire ou cérébrale, l'emploi rationnel du mouvement peut rendre de grands services.

Ddiiis les paralysies musculaires y quelle qu'en soit la cause, deux hypothèses peuvent se présenter. Ou bien le muscle affaibli est susceptiblede recouvrer son aptitude fonctionnelle, ou bien il l'a définitivement et irrémédiablement perdue. Dans le premier cas, c'est le muscle intéressé lui-même qu'il faut exercer, et l'on doit, alors, veiller à ce qu'il soit exercé à l'exclusion des autres muscles qui pourraient le suppléer dans ses fonctions. Toutes les fois qu'on conserve espoir de rendre à un groupe musculaire sa force première, il importe, en l'exerçant, de supprimer l'action des muscles synergiques, afin que le bénéfice de l'exercice revienne bien à l'organe qui en a besoin, et non à ceux qui sont restés indemnes. Sinon, la fonction perdue ne se rétablirait que par suppléance et suivant un mode incorrect.

Mais la guérison par suppléance est souvent un résultat dont on est heureux de se contenter, dans les cas où un groupe musculaire important a été définitivement détruit; par exemple, dans les paralysies d'origine médullaire, qui résultent d'une destruction de la cellule nerveuse. En pareil cas, la tactique du médecin sera inverse de celle qu'il fallait adopter

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tout à l'heure. Ou exercera non les muscles paralysés, puisqu'ils ne peuvent reprendre leurs fonctions, mais les muscles synergiques, s'ils sont restés sains. Il faudra, alors, viser à développer ces muscles auxiliaires jusqu'à l'hypertrophie; de façon à leur faire exécuter à eux seuls la totalité du mouvement dans lequel ils n'avaient primitivement qu'une part plus ou moins restreinte. C'est grâce à un pareil artifice qu'on arrive, par exemple, à faire marcher, par l'exercice, des sujets atteints de paralysie partielle des memhres inférieurs, même après destruction définitive et irrémédiable de certains muscles qui ont le rôle le plus important dans la marche normale. Ces sujets ne marcheront, sans doute, qu'au prix d'une irrégularité de la fonction, d'une boiterie; mais ils pourront acquérir, peu à peu, un fonctionnement suffisant de leurs membres en développant chaque jour les muscles restés sains et en leur donnant, par l'exercice et l'éducation, un supplément de force en rapport avec le travail supplémentaire pour lequel ils n'étaient pas faits. Mais alors la Mécanothérapie, au lieu d'écarter du mouvement les muscles synergiques, devra rechercher, au contraire, méthodiquement, leur intervention, et faire appel à toiites les forces qui peuvent suppléer à l'action des muscles paralysés.

Les contractures et les rétraclions des muscles se traitent avec le plus grand succès par la Mécanothérapie. Ici, bien entendu, il ne s'agit pas de provoquer un effort dans les muscles intéressés: ce serait augmenter le mal, puisque tout fonctionnement actif d'un muscle se traduit par son raccourcissement. On doit chercher, au contraire, à produire l'é/o/^^ation du muscle contracturé. Il est facile d'y arriver par plusieurs ordres de moyens. Et d'abord, par les mouvements passifs inverses de ceux que commande le muscle contracturé: on portera, par exemple, les membres au dernier degré de Textension, si la contracture siège dans le groupe fléchisseur. Et inversement. Les mêmes résultats pourront s'obtenir en

faisant entrer énergiquement en jeu les muscles antagonistes de ceux dont on veut provoquer l'élongation. Ce procédé ac^i/' aura l'avantage d'augmenter la tonicité des muscles destinés à contre-balancer l'action de ceux qui sont le siège des contractures.

Il arrive souvent qu'un raccourcissement permanent du muscle n'est, pour ainsi dire, qu'une habitude fonctionnelle vicieuse, résultant d'un défaut de résistance de la part du muscle antagoniste. Si un groupe fléchisseur perd sa force, le groupe extenseur va prédominer et entraîner de son côté l'os auquel il s'attache. De là, rupture de l'équilibre des forces qui assurent la direction correcte du membre. Mais, de plus, le muscle le plus fort se trouvera en état de raccourcissement permanent par suite du rapprochement des leviers osseux auxquels s'insèrent ses deux extrémités : il s'adaptera, par la durée du temps, à ces conditions nouvelles en conservant définitivement la forme raccourcie qui était en principe physiologique et passagère. Et c'est ainsi qu'on voit toujours, à la suite d'une atrophie musculaire limitée aux tïéchisseurs, se produire une contracture des extenseurs qui diminue considérablement le champ des mouvements passifs. Par exemple, aux paralysies des muscles qui relèvent le pied, on voit toujours s'associer une contracture de ceux qui l'abaissent; si bien que la déformation du pied, d'abord facile à corriger par toute force extérieure qui en relève la pointe, devient fixe et irréductible par la résistance du muscle fléchisseur contracture et raccourci. Tel est le mécanisme de beaucoup de déformations d'origine paralytique ou atonique. Ces déformations, d'abord temporaires, finissent par devenir permanentes, ainsi qu'on l'observe dans le pied bot paralytique, la scoliose hémiplégique, etc. C'est pourquoi beaucoup de contractures musculaires exigent l'emploi des mouvements actifs, mais des mouvements actifs exécutés par les muscles antagonistes du groupe contracturé.

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Les contractions clouloureuses, telles que crampes, myosites rhumatismales chroniques, etc., sont souvent des causes, soit primitives, soit secondaires, de déviations des membres ou même de la colonne vertébrale. Elles sont justiciables au premier chef de la Mécanothérapie. Les mouvements passifs et le massage, ainsi que les mouvements actifs provoqués par les muscles antagonistes sont souverains dans les lumbagos, le torticolis, etc.

Déformations et malformations des membres.

Nous n'avons pas à faire ici l'histoire complète des déviations des membres. Que ces déviations soient acquises (déformations) ou congénitales (malformations), leur étude ne nous intéresse ici qu'au point de vue des indications et des applications de la Mécanothérapie.

Les déformations des membres peuvent tenir à la consolidation vicieuse des fractures ou au défaut de réduction des luxations. Dans le premier cas, la Mécanothérapie ne peut rien sur la lésion elle-même, mais rendra quelques services si le cal osseux est au voisinage d'une articulation, en facilitant le mouvement : soit par le polissage des rugosités osseuses que les frottements répétés rendront plus lisses; soit par le développement des muscles péri-articulaires qui tendent à s'atrophier en présence de tout obstacle apporté aux fonctions motrices.

Les déviations constituent des luxations quand elles sont dues à l'issue d'un os hors de sa cavité articulaire. Nous avons déjà exposé, au chapitre des Impotents, le mécanisme et les procédés du traitement mécanothérapique pour obtenir l'amélioration des fonctions motrices dans les luxations qu'on a renoncé à réduire. Rappelons seulement ici que les deux indications essentielles, dans ces luxations irréductibles, sont

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de favoriser la formation d'une fausse articulation, et de rendre la force aux muscles qui la mobiliseront.

Les mouvements passifs et actifs peuvent satisfaire à ces deux indications, niais à la condition expresse d'être méthodiquement et scientifiquement appliqués et non laissés à l'initiative du sujet. C'est surtout quand il s'agit des malformations ou des déformations acquises des membres inférieurs que cette condition prend une importance capitale. Nous avens longuement exposé la raison qui rend illusoire, au point de vue du développement des muscles atrophiés, et même au point de vue du perfectionnement anatomique des articulations de nouvelle formation, les mouvementsspontanés de la marche. Nous savons que le malade, en pareil cas, a toujours recours aux procédés de locomotion les plus faciles, qui sont les procédés de suppléance. Ces procédés sont incorrects et inefficaces, parce qu'ils consistent dans la mise en jeu, non de l'articulation, qu'il faudrait perfectionner, et des muscles, qu'il faudrait exercer, mais des articulations auxiliaires et des muscles synergiques.

Il faut donc que le médecin intervienne, tout au moins pour s'assurer que la mise en œuvre des suppléances est le seul moyen d'action qui reste, et, dans ce cas, pour compléter l'effet des mouvements instinctifs par des exercices d'entraînement mieux réglés. Mais, dans la plupart des cas, il est possible de recourir à des procédés plus directs, à maintes reprises signalés dans cet ouvrage : les procédés qui décomposent le mouvement et le localisent dans les groupes musculaires et les jointures intéressées.

Dans les luxations congénitales, et notamment dans la luxation congénitale de la hanche, la Mécanothérapie rend de grands services, non en remettant en place les os luxés, mais en donnant aux mouvements plus d'amplitude et, à l'articulation, plus de fixité. Pour arriver à ce résultat, il faut avoir recours aux mouvements actifs et passifs qui mobilisent

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directement le fémur sur le bassin. Ces mouvements tendent à creuser davantage la cavité articulaire adventice, à en rendre les surfaces plus polies, les ligaments plus résistants. Ils «'exécuteront à l'aide des appareils appropriés, et surtout, quand il s'agit de l'articulation de la hanche, à l'aide de l'appareil (fig. 7, p. 33) ; pour l'épaule, avec l'appareil A' (fig. 17, p. 83).

D'autre part, on fera intervenir les mouvements actifs locaux choisis parmi ceux qui sollicitent l'action des muscles péri-articulaires. On sait que chaque articulation trouve un élément très important de fixité dans certains groupes de muscles péri-articulaires qui jouent le rôle de véritables ligaments contractiles. Tels sont : pour l'articulation de la hanche, le psoas iliaque, le carré crural, les obturateurs, les jumeaux pelviens ; pour l'articulation de l'épaule, le deltoïde, les grand et petit ronds, le sous-scapulaire, le sus-épineux et le sous-épineux. On emploierait donc comme appareils à mouvements actifs : pour la hanche, les appareils (rotation active du fémur sur son axe), et B^ (flexion active de la cuisse), B^ (abduction active de la cuisse).

Les mêmes principes s'appliqueraient au traitement de toute autre luxation congénitale en se guidant sur l'adaptation des appareils aux indications déduites de l'anatomie.

Le (( pied bot » et la a main bote ».

Ces deux genres de déviations, qui sont tantôt des malformations congénitales, tantôt des déformations acquises, sont dues à un défaut de symétrie dans l'action des forces antagonistes qui maintiennent en place le pied et la main.

On admet deux processus difî'érents pour expliquer la pathogénie du pied bot : 1" la rétraction des muscles ou de leurs tendons : d'où maintien du pied dans la direction du

LKS INDICATIONS Dli TilAlTEiMENT

groupe iinisciilaiiM' rrliaclé; 2" Ja paralysie ou l'aftaiblisseiiient d'un groupe musculaire : d'où maintien du pied dans la direction du groupe antagoniste resté fort, auquel la force du premier ne peut plus faire équilibre.

On sait que celte distinction n'est pas absolue, en ce sens^ que, la i)lupart du temps, on observe simultanément ces deux facteurs de déviation sur le même pied l)ot. En effet, dans le pied bot paralytique , les muscles qui ont gardé leur force, et auxquels les muscles paralysés ne l'ont plus équilibre, demeurent raccouicis et dans un état de contraction permanente qui aboulil à des trou])les de nutrition. La contraction exagérée devient de X^cxmtracture.^nh de la rétraction^ c'està-dire du raccourcissement permanent, qui met un obstacle mécanique au mouvement. Si bien que, dans les paralysies infantiles ])ar exemple, on ne peut plus, au bout d'un certain temps, ramener te ])ied dévié jusqu aux limites du mouvement normal, même en employant une force supérieure à celle qu'aurait le muscle paralysé s'il recouvrait toute son énergie. De là des difficultés d'ordre mécanique contre lesquelles des opérations chirurgicales (ténotomie, ostéotomie, etc.) sont parfois nécessaires.

Ainsi, dans le pied bot par paralysie musculaire, il y a à peu près toujours un certain degré de rétraction musculofibreuse; mais, par contre, dans le pied hoi par rétraction, \\ peut n'y avoir aucune paralysie.

Le rhumatisme fibro-musculaire et la paralysie infantile sont les deux causes les plus fréquentes du pied bot. 11 y en a beaucoup d'autres. Mais les indications du traitement mécanothérapique ne varient guère, quelle que soit la cause du mal. Si le pied bot paralytique s'accompagne toujours de rétraction, du côté du groupe non paralysé, le pied bot par rétraction ne va jamais sans un degré marqué d'atrophie de l'ensemble des muscles moteurs du pied. L'indication démobiliser activement et passivement s'impose donc dans les deux

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cas. Ce qui importe, c'est de i)réciser le sens où doit se l'aire la mobilisation, et cela dépend du sens de la déviation.

On sait que, suivant le sens de la déviation, le pied bot est dit vanis quand la plante du pied regarde en dedans; valgus quand elle regarde en dehovîi\e qui nus quand la pointe du pied est abaissée et le talon relevé; talus quand le talon est abaissé. On voit que, dans chacune de ces formes du pied bot, rétendue des mouvements du pied se trouve limitée dans un sens précis. C'est justement dans ce sens que devront se faire les tentatives de mobilisation active et passive.

Par conséquent, les tentatives devront être faites : pour le pied varus, dans le sens de l'abduction; pour le valgus, dans le sens de l'adduction; pour Vequlnus, dans le sens de la flexion, et, pour le talus, dans le sens de l'extension.

Outre ces indications, il est d'autres qu'on peut déduire du mécanisme propre des mouvements du pied. Dans les mouvements normaux, il se fait à peu près toujours une association de deux formes dilférentes de déplacement. Ainsi, l'extension tend à se combiner avec l'abduction, la flexion avec l'adduction; et cela sans que le sujet s'y applique et par la disposition même des forces musculaires. En d'autres termes, quand nous relevons la pointe du pied, nous en portons la face plantaire en dehors, et, quand nous abaissons la pointe du pied, nous en portons la face plantaire en dedans.

La même combinaison se retrouve dans le pied bot . le varus est associé habituellement à Vequlnus et le valgus au talus. Il en résulte que le mouvement de flexion est indiqué pour le traitement du pied bot varus et le mouvement d'extension pour le traitement du pied bot valgus.

Pour le traitement du pied bot, la méthode Zander dispose de deux appareils qui peuvent merveilleusement répondre à l'indication de la mobilisation aussi bien passive qu'active et cela dans les quatre sens indiqués. Nous

LES INDICATIONS DU TKAlTEiMENT

avons déjà dé( ril ces deux appareils au chapitre des Appareils de mobilisation . Ce sont le et le B^^.

Le B*^ (p. 79) permet de mobiliser les deux pieds, soit simultanément, soiL isolément; soit en flexion, soit en extension ; soit dans les deux sens alternativement. Avec le B*^, on obtient le mouvement de circumduction de cliaque pied successivement. Nous avons expliqué, en décrivant l'appareil (voir p. 77), comment il peut être utilisé activement ou passivement, et aussi comment il peut à volonté mettre en exercice actif tantôt les abducteurs, tantôt les adducteurs du pied, suivant que le malade fait la circumduction de dehors en dedans ou de dedans en dehors.

Les mouvements passifs et actifs sont secondés puissamment par le massage, soit manuel, soit mécanique. Le massage mécanique pouri'a ici revêtir la forme de frictions (appareil .r*), de tapotements (G*) et surtout de trépidations (F^). On sait qu(^ la trépidation est un moyen puissant de faire cesser les contractures musculaires et d'éveiller l'activité des éléments nerveux.

En somme, le traitement mécanothérapique du pied bot est des plus simples et demande plutôt une grande persévérance que d'ingénieuses combinaisons.

On sait que le pied valgus est celui qu'on a le plus de chances d'améliorer, car il ne procède pas, d'ordinaire, d'une affection médullaire comme le pied varus, mais, le plus souvent, d'un état rhumatismal. Gomme adjuvant au traitement, il est utile ici d'avoir recours aux semelles spéciales convexes,, dans le but de servir de moule à la plante du pied pour ea refaire la voûte; car on sait que le valgus est toujours un pied plat.

Pour le pied varus, toujours accompagné d'abaissement de la pointe (pied equinus), c'est à la ténotomie qu'on aurait recours, ainsi que nous l'avons dit, dans les cas graves. Cette variété succède très fréquemment à la paralysie infantile.

DÉFORMATIONS ET MALFORMATIONS

Elle s'améliore toujours par la Mécanothérapie, mais à condition de continuer le traitement pendant plusieurs mois, voire même plusieurs années. Si l'on ne parvient pas à redresser complètement le pied, on peut être assuré du moins qu'on obtiendra, soit en développant le peu qui reste des muscles atrophiés, soit en hypertrophiant les muscles synergiques, à améliorer considérablement la marche.

On doit toujours tenter le traitement mécanothérapique du pied bot, quelles qu'en soient la forme et la cause; sans préjudice de l'intervention chirurgicale dans les degrés extrêmes. Il n'est plus permis, en tout cas, de s'en tenir aux appareils contentifs, tuteurs ou fils élastiques. Ces engins palliatifs peuvent rendre des services quand ils sont combinés avec l'emploi quotidien des mouvements; employés seuls, ils ne peuvent qu'aggraver le mal, dont ils masquent les symptômes, car ils s'opposent à ce que le malade utilise (correctement ou non) le seul procédé d'amélioration que la nature lui permette, c'est-à-dire la restauration des muscles atrophiés ou leur suppléance par d'autres muscles d'action similaire.

Tout ce que nous venons de dire pour le pied bot s'applique naturellement à la main bote. Là, les inconvénients des malformations ou des déformations acquises n'ont pas, sans doute, des conséquences aussi graves qu'aux membres inférieurs, mais il en résulte bien des entraves des fonctions de relation. Le plus souvent, le malade s'habitue à remplacer une main par l'autre. Beaucoup d'enfants apprennent à écrire de la main gauche, quand la droite est atteinte de déformation paralytique ou autre. Mais l'inertie complète où est laissé le bras infirme favorise alors les troubles de nutrition qui sont habituels après les affections médullaires et l'on constate alors un véritable arrêt de développement.

La pratique assidue des exercices passifs et surtout les tentatives persévérantes pour augmenter l'énergie des

LHS INDICATIONS Dl TRAITEMENT

mouvements actifs sont les seuls moyens de s'opposer à cette disgracieuse cons(3quence de la déformation paralytique des mains chez les enfants. Il n'est pas rare, chez des adolescents, à qui on a laissé prendre l'habitude de se servir exclusivement d'un bras pour tous les actes de la vie, d'observer entre les deux mains une différence de longueur, qui peut aller jusqu'à plusieurs centimètres.