CHAPITRE VII

TRAITEMENT DES ICTÈRES PARATHÉRAPEUTIQUES PAR L'HYPOSULFITE DE SOUDE

Nous avons vu précédemment combien est grande l’importance des phénomènes de choc dans les accidents de l’arsénothérapie ; mais pour l’explication des ictères parathérapeutiques, toute autre est leur pathogénie.

La première théorie en date est celle de l’intoxication arsenicale ; c’est « intoxication médicamenteuse » qu’il faut dire aujourd’hui, puisque l’ictère parathérapeutique peut s’observer au cours des cures bismuthiques ou mercurielles, plus rarement, il est vrai. Parmi les constituants des arsénobenzènes, c’est presque toujours l’arsenic qui est accusé ; il faudrait également tenir compte de la toxicité du groupement benzénique dont d’autres dérivés sont ictérigènes : trinitrophénol, toluène. A l’arsénoxyde ont surtout été attribuées les accidents nerveux (Queyrat) ; en ce qui concerne les ictères, seuls un petit nombre de cas précoces ont pu être attribués au choc anaphylactique.

Les nombreuses publications consacrées ces derniers temps aux ictères survenant au cours du traitement arsenical montrent que l’accord est loin d’être unanime sur la pathogénie et surtout sur la conduite thérapeutique en présence de ces accidents.

C’est l’intoxication hépatique qui a été tout naturellement mise en cause, car d’après une notion classique, l’arsenic est un poison électif du foie. En effet il s’agit bien habituellement d'’ictère « d’origine hépatique »; l’intoxication du globule rouge semble ne devoir être qu’exceptionnellement invoqué : il s’agit donc d’une action nocive du médicament sur la cellule hépatique ; le mot de Gaucher : «on vise le microbe et l’on tue la cellule » résume cette théorie qui repose sur une série d'arguments

d'ordre étiologique, anatomique, clinique et thérapeutique qui sont bien connus et qu'il serait oiseux d’exposer ici. Presque tous les auteurs sont d’accord pour incriminer les

tares hépatiques antérieures et notamment le rôle primordial

de linsuffisance hépatique dans la genèse de l’ictère et des autres accidents hépatiques : purpura, tendance hémorragipare, hémophilie, hémogénie, dont la constatation ou l'apparition doivent commander l’abstention ou l’arrêt du traitement arsenical. Notre maître Ravaut s’est élevé véhémentement et à plusieurs reprises, à la Société de Dermatologie contre la continuation du traitement arsenical dans les ictères sous peine de les voir évoluer vers l’ictère grave avec ses manifestations impressionnantes et son évolution fatale, et a convaincu l’opinion de la nécessité de cette suppression par les catastrophes observées par lui dans son service, et par d’autres auteurs, qui n’avaient pas dans les premiers temps du médicament observé cette ligne de conduite.

Rappelons que l’hyposulfite de soude semble avoir une action certaine, sinon directement sur le foie, du moins par un mécanisme indirect très simple qui relève d’une propriété générale de ce corps qui est de favoriser l’élimimation des toxiques et principalement des métaux lourds par la bile (Gaujolle), et par Purine (Lebduska). Ainsi il protège la cellule hépatique.

L'action de l’hyposulfite sur lélimimation biliaire est très importante et explique le grand intérêt de son emploi depuis que Babalian a insisté sur la fréquence des rétentions biliaires latentes chez les syphilitiques. Cet auteur a montré que les injections de novarsénobenzol produisent presque à coup sûr une rétention biliaire légère par perturbation hépatique insignifiante, « rétention biliaire toxique précoce, qui peut dans quelques cas, rares il est vrai, aboutir à l’ictère ». Gette rétention se rencontre également dans deux tiers des cas à la période primaire ; elle est à peu près constante (92 %) pendant la roséole, période d’hyperfonctionnement hépatique ; elle se voit encore dans 82 % des cas à la période secundo-tertiaire, période de déficit hépatique fréquent. L’hyposulfite, élimimant la bile, évite ainsi à la cellule hépatique la lésion qui résulterait de l’action prolongée de l’arsenic abondant dans la bile en rétention, qui, normalement, comme l'ont montré Obregia et Carniol, est

une imporbante voie d’excrétion du médicament. Filliol cons-

tate que l’ictère thérapeutique n’est qu’une exagération de ces

troubles qui peuvent survenir en dehors de tout traitement. L’hyposulfite peut donc être considéré comme un stimulant

des fonctions éliminatrices ; d’autre part, il protège le foie contre :

l’action nocive des arsenicaux complexes. Lewin interrogeant le fonctionnement hépatique par l’examen de la tension superficielle des urines, a constaté que l’adjonction d’hyposulfite au traitement par le novar diminue considérablement le nombre des cas où celui-ci agit défavorablement sur le foie. Un autre auteur, le Japonais Kurodra a étudié l’action de lhyposulfite sur la fonction du foie en cas d'intoxication arsenicale en mesurant cliniquement et expérimentalement la tension superficielle de l’urime : 10 La tension superficielle de l'urine normale de l’homme et des animaux (lapin) est entre 7, 13 mgr. eb 7,54 mgr.; au-dessous de 7,1 mgr., c’est déjà pathologique, ce que l’on l’on trouve d’ordinaire dans la cholurie ; 20 après l’injection de salvarsan, la tension est diminuée de 55 %, chez l’homme et de 78,5 % chez les animaux ; 30 si l’on injecte par voie veineuse, 30 minutes avant la piqûre arsenicale, de l’hyposulfite, la tension ne diminue que de 35 % chez l’homme et de 69,2 chez les animaux ; 4° dans dix cas d’exanthème arsenical et d’ictère, l’auteur a noté une diminution très marquée de la tension superficielle d’urine, diminution qui, après injection intraveineuse d’hyposulfite, a régressé parallèlement à l’état général ; 5° Ja diminution de la tension superficielle d’urine après l’injection de salvarsan, mais surtout au cours de lPexanthème arsenical est une action toxique du salvarsan sur les cellules hépatiques ; il s’agit de cholalurie. L’intoxication arsenicale est due à un dysfonctionnement du foie ; 60 on Peut par conséquent admettre que l’hyposulfite écarte dans une certaine mesure le trouble de la fonction hépatique. Le foie est le lieu où se produit la désintoxication et la neutralisation de l’arsenic par l’hyposulfite de soude.

Rappelons que Lœper et ses collaborateurs ont montré que le trouble du métabolisme du soufre dans les cirrhoses consistait en un déséquilibre des oxydo-réductions qui portait surtout sur la diminution du soufre oxydé : l’hyposulfite, en apportant du soufre réducteur avide d'oxygène a tendance dans les ictères

à rétablir à un rapport normal le déséquilibre du métabolisme.

Voici quelques observations inédites, volontairement très succinctes, d’ictères observés dans le service.

OBSERVATION I

D... née H... Françoise, âgée de 23 ans, n° 1627, vient consulter pour la première fois le 2 juin 4930 ; elle est en traitement à Saint. Cloud depuis huit mois par des injections intramusculaires pour des lésions des jambes et une réaction de Hecht qui a été à trois reprises + ++ . Actuellement rien de visible, la réaction de Hecht faite dans le service est +++ ; le mari à un B.-W. négatif. Mise au traitement arseno-bismuthé, la malade reçoit une première série de 11 piqûres de novar totalisant 6 gr. 20 au cours des mois de septembre et d’octobre ; après un mois de repos, la réaction de Hecht est ++, une deuxième série de 10 piqûres de novar totalisant 5 gr. 60 au cours des mois de décembre 1930 et janvier 1931. Après un nouveau mois de repos, la réaction de Hecht étant négative, on a à peine entrepris la 3€ série de son traitement d’attaque, la malade a juste le temps de recevoir 4 injections de novar (0,15 ; 0,30 ; 0,45 ; 0,50) dans le mois de mars qu’apparaît un ictère, 4 jours après la dernière piqûre, le 2 avril 1931 ; et elle se décide à entrer salle Gibert lit n° 26, le 7 avril

À son entrée la malade est nettement ictérique ; elle présente des troubles digestifs, une langue saburrale, elle n’a pas de température ; les urines sont fortement colorées alors que les selles sont blanchâtres, mastic ; la rate est percutable sur 3 travers de doigt ; le foie est gros, sensible ; l’azotémie est de 0 gr. 35 par litre ; les urines ne renferment ni sucre ni albumine mais des pigments et des sels biliaires en abondance ; la réaction de Hecht est + faible. La malade va recevoir pour tout traitement pendant son mois d’hospitalisation : 10 injections intraveineuses d’hyposulfite, à jour passé, progressivement 3, 9, 8, 10, 15, 20 eme. répété plusieurs fois, totalisant ainsi 129 eme. de solution ou 25 gr. de sel, et 10 jours de suite une ampoule d’Hépatrol, ceci renouvelé à deux reprises, espacées de 2 jours de repos. Dès le 30 avril, l’ictère a complètement disparu, les selles sont recolorées, les urines sont normales, la rate est normale, le foie reste un peu gros.

P, Talon à 8

En résumé, il s’agit d’une malade qui fit après la 4e injection de sa ILIe série de novar un ictère caractérisé qui guérit grâce à 10 injections veineuses d’hyposulfite en moins d’un mois sans aucun traitement spécifique surajouté.

Signalons le fait suivant : le mari de cette femme, fit en même temps qu’elle un ictère para-arsenical et fut hospitalisé salle Cazenave pendant le même temps qu’elle à la salle Gibert. Cette observation peut soulever toutes les hypothèses et réouvrir la discussion toujours en suspens de l’existences de races de tréponèmes de sensibilité différente au médicament, à moins que, de même que Gougerot qui a observé une érythrodermie exfoliante conjugale, l’on ne doive ici accuser la mauvaise hygiène ayant lésé le foie des conjoints ; l’on se rappelle une observation analogue de Levaditi et Marie, (origine, manifestatations et évolution à peu près identiques chez les deux époux). Voici l'observation du mari.

OBSERVATION II

D... Paul, 30 ans, vient pour la première fois le 4 sembre 1930 car sa femme a eu 3 réactions de Hecht +++ dans le sang et est traitée depuis un an à Saint-Cloud. Lui-même n’a jamais observé aucun accident cutané ou muqueux. Il présente des ganglions épitrochléens à gauche, pas de ganglions rétro-occipitaux, des petits ganglions banaux dans l’aine droite. Les réflexes tendineux et pupillaires sont normaux, les autres appareils sont normaux. Le ménage a eu 2 enfants mort-nés à l’âge de 7 mois. Enfin à six reprises différentes, le Wassermann dans le sang a été négatif. Ici la réaction de Hecht, le & septembre est encore négative. Néanmoins pour plus de sûreté on le met au traitement simultané arseno-bismuthique, et il reçoit : une première série de 10 piqûres au cours des mois de septembre et octobre 1930, totalisant 6 gr. de novar ; une deuxième série au début de laquelle la réaction de Hecht est négative, pendant les mois de décembre et janvier 1931 totalisant 6 gr. en 10 piqûres de novar. Un mois après la dernière injection, qui date du 2 février 1931, apparaît un ictère avec douleurs abdominales et matières décolorées et le malade entre le 3 mars 1931 à la salle Cazenave lit n° 28.

On est en présence d’un ictère franc, net avec hypercoloration des urines dans lesquelles on ne trouve ni sucre ni albumine et décoloration des matières fécales. La rate est percutable, le foie n’est pas douloureux ; la température est à 3704 le soir et ne montera jamais plus haut ; les urines sont rares 500 emc. et se maintiendront à ce

taux le 6 premiers jours de son entrée ; la réaction de Hecht est une fois de plus négative. Le malade reçoit les 2 premiers jours un lavement froid, dans lequel on ajoute de l’hyposulfite de soude. Le 6 mars on commence le traitement à l’hyposulfite, d’abord 2 eme. intraveineux, puis à Jour passé une injection de 5 emc. et cela uniquement; il recevra ainsi dans son mois 12 piqüres totalisant 50 cmc. de solution soit 10 gr. de sel. L’ictère guérit assez rapidement et le malade resta hospitalisé bien au delà du temps réel nécessaire.

Par la suite, hospitalisé à Andral pour une raison inconnue, le malade subit deux prises de sang dans lequel le Wassermann fut négatif. Le 24 août, il revient réclamant le traitement. Sur les instances répétées du malade, « qui ne se sentait bien qu’au moment des piqûres » on fait une série de 6 quinby qui est interrompu le 9 septembre définitivement. Le 14 septembre 1931, on fait une dernière prise de sang ; la réaction de Hecht est une fois de plus négative et le D' Bocage renvoie le malade en lui interdisant à juste titre tout traitement.

Cette observation est intéressante à plusieurs points de vue ; car l’on peut rejeter sans crainte l’origine syphilitique de cet ictère ; en effet on ne peut vraiment invoquer qu’une origine toxique ; apparu un mois après la dernière piqûre de novar, cet ictère a évolué sans fièvre chez un malade qui n’a jamais été syphilitique comme l’ont montré les 12 prises de sang qu’il a subies et qui toutes ont été négatives. La deuxième conclusion c’est qu'il est possible à un mari d'éviter la contagion de sa femme pourtant syphilitique avérée (elle a eu 2 enfants mortnés à 7 mois, elle a présenté des gommes spécifiques des jambes avec sérologie positive) avec qui il a eu des rapports fréquents en o ans de mariage.

OBSERVATION III

R... Adeline, n° 1259, âgée de 21 ans a été vue pour la première fois au Dispensaire le 12 décembre 1928 où l’on a constaté des syphilides papuleuses et sur la vérification d’un Wassermann qui est + dans le sang a été mise au traitement simultané arseno-bismuthé. C’est ainsi qu’elle reçoit le 15 décembre 1928, 0,15 de novar ; la piqûre est suivie de fatigue générale ; le 18 décembre 0,30 de novar, vomissements incessants sans frisson ; peu de temps après apparaît un léger

SMS

ictère ; le 24 décembre, 0,45 de novar, vomissements incessants depuis cette dernière piqûre. Le 30 décembre on supprime le novar et lon continue les injections de Quinby en les rendant bi-hebdomadaires. En même temps la malade recevra deux injections d’'hyposulfite par semaine. Le 1er janvier 1930, la malade présente un ictère franc, les selles sont décolorées, les urines hautes en couleur ; le pouls à 96, la température n’est pas prise ; le foie et la rate sont normaux. Les syphilides ont disparu 8 jours après le début du traitement. Dans les urines qui sont rares il n’y a pas de sucre mais des traces d’albumine. ù

Devant la gravité de cet ictère et l'apparition d’épistaxis, la malade entre le 3 janvier à la salle Gibert au n° 11. Le lendemain, la malade présente un ictère intense, colorant uniformément les téguments et les muqueuses, un épistaxis pas très abondant ; la température est à 390 le soir ; le pouls à 100 ; la réaction de Hecht est +++, je foie et la rate sont normaux. Bien que les selles soient aujourd’hui exceptionnellement colorées, les urines sont couleur bière forte, peu abondantes ; les réactions de Hay et Gmelin sont + et on y décèle facilement des traces d’albumine. Le 5 janvier persistance de lictère et des épistaxis qui sont toujours peu marqués ; température 390 le matin, 395 le soir ; urines 1250 cmc. Devant cet état stationnaire on met la malade à un traitement par injections veineuses d’hyposulfite de soude 5 eme. à jour passé. Le 6 janvier, l’ictère s'aggrave, asthénie intense, vomissements, épistaxis graves et répétés, la tempéräture est à 3805 le matin, 400 le soir. Urines 1250 cmc. par 24 LE on y retrouve les mêmes réactions que précédemment. Le 7 janvier, malgré une température à 390 on note une légère amélioration — injection intraveineuse de 2 emc. d’hyposulfite — il y a toujours dans les urines de l’albumine et les réactions caractéristiques de l'ictère. Le 8 janvier, amélioration plus nette, la température tombe à 380 tandis que la courbe d’urines s'élève ; l’ictère pâlit légèrement, persistance des épistaxis, les urines deviennent claires : albumine 0 gr. 50. On met également la malade à un traitement au cyanure de mercure et on lui injecte uvec une extrême prudence un demi eme, c’est-à-dire 0,05 mmgr. Le 9 janvier, on fait 5 cmc. d’hyposulfite intra-veineux et 3/4 de eme. de cyanure en même temps que l’on donne 0 gr. 50 d’extrait hépatique ; albuminurie 0,75 par litre.

A partir de ce jour le traitement sera continué de la façon suivante : chaque jour une injection de 0,01 de cyanure de mercure, par la bouche 0 gr. 50 d’extrait hépatique, tous les 2 jours, 5 eme. d’hyposulfite de soude, À la suite de ce traitement, les accidents graves vont peu à peu s'améliorer: l’ictère pâlit le 10 janvier ; les réactions de Hay et de Gmelin sont négatives, lalbuminurie va se maintenir

au taux de 0,75 pr. par litre d’urines pendant 3 jours et va peu à peu diminuer jusqu’à disparaître. Le 12 janvier la température est revenue à la normale, les urines sont abondantes et claires, les épistaxis quotidiens ont disparu, mais la malade resté anémiée et pâle; le 14 février les réactions de Wassermann et de Hecht dans le sang sont négatives. Le traitement sera suivi comme il a été dit et s’acheminera vers la guérison sans aucun incident notable. Les six derniers jours de son hospitalisation la malade recevra à cause de 1 anémie résultant de ses épistaxis répétés 100 gr. de foie de veau chaque jour.

Compiètement guérie de son ictère, elle sort le 29 janvier après une hospitalisation de 25 jours avec une réaction de Hecht + faible dans le sang. Par prudence elle reviendra se mettre sous notre surveillance salle Gibert, lit n° 7, pour reprendre le traitement arsenical. Le 5 et le 9 février elle recevra deux fois 0, 15 de novar dissous dans 3 eme. d’hyposulfite, le 12 février, 0,30 de novar dissous dans la même quantité d’hyposulfite sans aucune nausée, aucun frisson, aucune réaction désagréable même thermique, la température ne dépassant pas 3805 le soir des injections, ce qui est un beau résultat pour une malade qui a fait dès la {7e injection de novar des réactions d’intolérance telles que, même si elle n’avait pas fait d’ictère il aurait fallu abandonner le médicament.

En résumé, il s’agit d’une jeune malade syphilitique secondaire qui, n’ayant jamais supporté le novar, a fait des accidents hépatiques graves : un ictère, des hémorragies qui ont entraîné une anémie telle qu’il a fallu la traiter par le foie de veau cru ; tous ces accidents ont guéri en 29 jours sous l'influence de 8 injections intraveineuses de 5 eme. d'hyposulfite soit 40 eme. de solution ou 8 gr. de sel, 16 injections de cyanure de mercure, 20 prises de 0 gr. 50 d'extrait hépatique; son intolérance habituelle a disparu définitivement, par l’hyposulfite et l’on a pu recommencer sans incident 5 jours après la guérison le novar qu’elle n'avait jamais pu supporter auparavant.

OBsERVATION IV.

D... Berthe, n° 1428, âgée de 60 ans vient consulter le 19 novembre 1929 pour une céphalée tenace depuis 3 mois ; elle aurait présenté en 1881, il y a 30 ans, à l’âge de 29 ans des accidents à la bouche qui auraient été diagnostiqués plaques muqueuses, elle n’a pris au début que des sirops et quelques pilules et n’a jamais reçu de piqûres. Actuellement tous les organes sont normaux, les pupilles seules sont paresseuses mais réagissent à la lumière ; la réaction de W. est ++ le

19 novembre. Mise au traitement bismuthé la malade fait une stomatite à la 2€ injection. On commence un traitement arsenical et la malade reçoit 6 piqûres de novar jusqu’à 0,75.

À son entrée à la salle Gibert, lit n° 10,le 23 janvier 1930,la malade présente un ictère qui aurait débuté très discret après la 4 piqûre vers le 28 décembre 1929, c’est-à-dire 3 semaines auparavant ; la peau et les muqueuses sont nettement ictériques ; leprurit est assez intense pour empêcher le sommeil ; sur le corps on note plusieurs éléments de purpura,la température est à 380, Le foie a été douloureux au début mais ne l’est plus à l'heure actuelle ; tous les autres organes sont normaux,les urines sont rares 750 eme. foncées et ne renferment ni sucre ni albumine ; les selles sont décolorées ; la réaction de Hecht est ++ le 24 janvier. On met la malade à l’autohémothérapie ; le résultat est nul : le prurit tenace, la céphalée violente.

- Du 25 janvier au 5 février la malade recevra tous les 2 jours une injection intraveineuse d’hyposulfite jusqu’à 15 cmc. en même temps qu’elle prendra chaque jour 1 gr. 50 d’extrait hépatique et 0 gr.13 de calomel pendant ces 11 jours. La température qui était à 380 chaque soir revient à la normale. Après un arrêt de 12 jours pendant lesquels

la malade. n’a pris que de l'extrait hépatique, bien que son ictère

soit très amélioré, ôni ‘a-remet : aux injections veinguses d’hyposulfite car le prurit persiste encore un peu';*elle reçoit 5 injections et sort guérie le 22 février.

En résumé, voilà une malade, dont la syphilis est vieille de 30 ans

qui n’a jamais reçu ducünñ traitement sérieux, polyintolérante no-

‘toire puisqu'elle à fait une stomatite à sa Ile injection de bismuth,

et des accidents hépatiques graves : un ictère compliqué de purpura, à la 4€ injection de novar 0,60, qui a guéri en 4 mois 1/2, grâce à 19 injections d’hyposulfite, totalisant 70 eme. de solution où 15 gr. de sel, 11 prises de 0,03 de calomel et 1 gr. 50 quotidien d'extrait hépatique pendant 25 jours.

OBSERVATION V

G... Aïzik, 33 ans, chancre de la verge en 1927 à Ja suite duquel il a reçu 14 injections , d’acétylarsan ; actuellement, juillet 1927, syphilides de la bouche et du bras persistantes, réaction de B.-W. +++4+, réaction de Hecht +++. I] reçoit de juillet à octobre 1927, 10 injections de novar totalisant 7 gr. Après 3 semaines de repos, la réaction de Hecht est + le 25 octobre et l’on note Papparition d’un ictère ; aussi on ne recommence que le bismuth.

Comme le 26 Es l’ictère a notablement augmenté et que le

malade maigrissait, il entre salle Cazenave lit n° 7. L’ictère, apparu il y a un mois, a foncé peu à peu. Actuellement : ictère france, pas de température, pouls à 88, langue saburrale, foie normal, rate légèrement percutable. Décoloration des selles ; les urines très foncées, rares 500 eme. ne renferment ni sucre ni albumine mais de grandes quantités de pigments et de sels biliaires et de l’urobiline. On ne trouve pas d’arsenic ni dans les urines ni dans les selles, l’urée sanguine est de 0 gr. 41 par litre — réactions de B.-W. et Hecht négatives. On pratique la ponction du parenchyme hépatique et l’on retire 1/2 eme. de liquide sanglant qui, à l'examen, ne se montre composé que de sang sans élément hépatique d'aucune sorte. On ponctionne également la veine et on prélève 20 eme. de sang pour y faire rechercher par M. Bayle l’arsenic.

Dès son entrée le malade a été mis au régime lacté et n’a pas reçu de traitement. À partir du 12 décembre le malade recevra des injections intra-veineuses d’hyposulfite à doses progressives jusqu’à 20 eme. plusieurs fois répété et à jour passé. Très rapidement la coloration de l'ictère s’atténue, les urines deviennent claires et passent de 500 eme. à 1500 eme. ; en même temps les selles se recolorent ; aucun traitement antisyphilitique n’a été institué, la réaction de Hecht étant négative dans le sang; le malade sort guéri le 22 décembre.

En résumé, il s’agit d’un malade qui après une série d’acétylarsan et de novar, au moment où il allait revevoir la seconde série de son traitement d'attaque, a présenté un ictère qu'il a laissé évoluer sans traitement pendant un mois. Il fut hospitalisé parce que Pictère s’aggravait et que le malade maigrissait ; en quinze jours, grâce à 10 injections d’hyposulfite ayant totalisé 157 eme. de solution soit 31 gr. de sel, le malade fut complètement guéri de ce sérieux accident.

OBsERVATION VI.

P... Eugène, 23 ans, présente fin octobre 1930 un chancre induré du sillon balano-préputial, datant de 3 semaines avec ganglions dans l’aine gauche ; l’ultra est + (4 tréponèmes par champ) ; la réaction de Hecht est +. Il reçoit au cours des mois de novembre et décembre 1930 et janvier 1931, dix injections totalisant 6 gr. 45 de novar.

Un mois après la dernière injection de 0 gr. 75, le malade entrait le 3 mars 1931 salle Cazenave au lit n° 10, pour un ictère apparu le 1er mars. Des "taches purpuriques sont apparues vers le 10 février sur les membres inférieurs et les poignets. Vers le 20 février, appa-

rurent des troubles gastro-intestinaux : anorexie, gastralgies, précèdant de 8 jours son ictère.

À son entrée, 3 mars 1931, le malade présente une teinte jaune colorant muqueuses et téguments ; le foie est un peu gros, non douloureux, la rate est percutable, les selles sont décolorées, mastic et les urines rares, 500 cmc., hautes en couleur, ne renferment ni sucae ni albumine mais les réactions de Hay et de Gmelin sont + ; la réact on de Hecht est négative dans le sang. Le D' Ravaut fait entreprendre le traitement suivant : le malade recevra uniquement une injection veineuse de 5 cmc. d'hyposulfite à jour passé ; la première semaine, on y adjoindra un lavement froid quotidien, et la deuxième, deux fois 0,05 de calomel et 3 ampoules buvables d’Hépatrol.

Le malade sortira complètement guéri, 18 jours après le début de son ictère, qui n’a nécessité que deux semaines d’hospitalisation, grâce à 28 eme. de solution soit 5 gr. d'hyposulfite. Le mois suivant, il fut mis à un traitement intensif au bismuth et à Parqueritol sans aucun incident.

OBSERVATION VII

L... Jean, 47 ans, présentait le 12 novembre 1929 un chancre croûteux du fourreau datant de { mois, accompagné d’une adénopathie inguinale de type syphilitique. L’yltra fut ++ ; la réaction de Hecht +++. Tous ses organes sont normaux ; le foie notamment bien que le malade avoue quelques habitudes d’intempérance ; les urines ne renfermaient ni sucre ni albumine. Il reçut dans la première année de son traitement d’attaque 4 séries doubles de novar et de quinby sans autre incident qu’une sciatique fin août 1930. À la fin de sa 1e série, la réaction de Hecht était + faible ; à la fin de la deuxième, la réaction de Hecht est négative et le restera définitivement.

Vers le mois d'avril 1931, à la suite de contrariétés, le malade se livra, pour noyer son chagrin, à des libations excessives et présenta un épisode d'intoxication alcoolique aiguë. Le 24 avril, deux mois et demi après la 4 série de novar de son traitement d'attaque, le malade présenta un ictère intense, récent. La réaction de Hecht était négative depuis 14 mois pendant lesquels il ne cessa de se traiter eb nous ne croyons pas que l’on puisse invoquer Porigine syphilitique de son ictère, ni l’origine éthylique en raison de son intensité, mais bien les arsénobenzènes qui ne lui furent pas ménagés pendant cette première année.

Ü fut mis au Dispensaire, en traitement ambulatoire aux injections

intra-veineuses d’hyposulfite bi-hebdomadaires jusqu'au 7 mai où on lui conseilla, à cause de la diète lactée qu’il était nécessaire d’observer, et de la fatigue occasionnée par l'éloignement de hôpital de son domicile, d’entrer salle Cazenave lit n° 4 d’où il sortit complètement guéri treize jours après, de son ictère qui avait duré en tout trois semaines grâce à 6 injections d’hyposulfite ayant totalisé 77 eme. de solution ou 15 gr. de sel. Depuis, il continua de se traiter sans aucun incident.

OBSERVATION VIII

Th... Léon, 50 ans, présente le 21 avril 1931 un accident primitif du filet datant d’une dizaine de jours avec une adénopathie inguinale gauche typique ; l’ultra est + ; la réaction de B.-W. est négative en raison de l’évolution raccourcie des accidents et ne sera Jamais positive à cause de la précocité du traitement. Il recoit en 1 mois 5 injections de novar totalisant 2 gr. 25. Le novar fut supprimé à la première injection de 0 gr. 75 parce que le soir de l'injection le malade présenta de la fièvre et de la diarrhée ; le malade finit simplement sa série de 10 injections de bismuth. Un mois après l'arrêt du novar,on mit le malade aux injections bi-hebdomadaires simultanées d’acétylarsan et de bismuth. Le 29 août 1931, un mois après la 10e injection, le malade présenta du prurit accompagné de subictère, l’on constate la présence de bilirubine dans les urines traduisant une atteinte hépatique.

L’on mit le malade aux injections intraveineuses bi-hebdomadaires d’hyposulfite ; le malade reçut 5, 10, 15 cmc. et l’on arrêta le traitement car le malade ne présentait plus aucun symptôme. Par la suite

le malade fut remis au traitement antisyphilitique et le supporta sans

incident. Nous ne pensons pas que l’on puisse incriminer l’hépatorécidive car à aucun moment le malade ne présenta de sérologie positive et il était manifestement sous l’action du médicament quand se déclara l’ictère. Aïnsi donc voilà un début d’ictère toxique après un traitement à l’acétylarsan, le malade n’ayant pas supporté le novar, qui fut complètement enrayé par 3 injections d’hyposulfite totalisant 30 cmc. de solution soit 6 gr. de sel.

Dans certaines des observations précédentes, nous avons vu que bien des malades étaient en partie traités en traitement ambulatoire, en partie en salle; voici l'observation d’un ictère

En —

qui fut uniquement traité au Dispensaire, ce qui n'a pas obligé le malade à interrompre son travail.

OBSERVATION IX

A... Aimé, âgé de 19 ans, présente le 12 novembre 1930 un chancre du prépuce datant de 3 semaines ; l’ultra est +, la réaction de Hecht +++: les jours suivants, apparurent une roséole et une éruption de syphilides secondaires. Après 2 injections de cyanure, le malade reçut au cours des mois de décembre 1930 et janvier 1931 dix imjections de novar totalisant 5 gr. 85. Vingt jours après, sa réaction de Hecht était négative ; il commence la 2 série de son traitement d'attaque et reçoit au cours des mois de février, mars, avril 1931 dix injections de novar totalisant 5 gr. 85.

Quand il revint, le 23 mars 1931, après un mois de repos, il présente depuis 3 jours un ictère franc généralisé et on le met au Dispensaire à un traitement ambulatoire par l’hyposulfite ; il reçoit ce jour 5 eme. puis 2 fois par semaine 10 eme. ; mais il ne viendra pas régulièrement et ne suivra pas le régime lacté ; néanmoins, au COurS des mois de juin et juillet 1931, il recevra 10 injections d’hyposulfite, totalisant 50 eme. de solution, soit 10 gr. de sel et verra son ictère terminé le 11 juillet, après une durée de 1 mois et demi.

L'on ne peut non plus dans ce cas invoquer une autre étiologie que celle de la toxicité du novar ; l’on voit facilement l'avantage de ce traitement ambulatoire.

L'observation suivante a été suivie par nous-même dans le Service de Dermatologie de l'Hôpital du Val-de-Grâce. C’est à l'obligeance de M. le professeur agrégé Jame que nous avons eu la chance d'étudier et de traiter ce malade nous-même. Nous prions M. le professeur Jame d’accepter nos vifs remerciements pour la confiance dont il nous honore.

OBservarion X (cas personnel).

Le soldat T... Alfred, présente le 26 juin 1931 un chancre syphilitique du prépuce survenu 3 semaines après un rapport avec une ouvrière d’usine, et une roséole ; comme il présente en même temps

deux chancres mous et un bubon satellite dans l’aine gauche on ne peut apprécier l’existence d’une adénopathie syphilitique ; aucune autre lésion cutanée, muqueuse ou ganglionnaire. L’ultra est négatif mais les réactions de fixation de Bordet et Gengon selon les méthodes du Wassermann type et de Jacobsthal sont toutes deux très fortement positives ; la densité optique de son sérum selon la méthode de Vernes est de 42. Après 3 injections de cyanure, il reçut de juin à août dix injections de novar jusqu’à 1 er. 05, répété 4 fois, totalisant 7 gr. 35 ce qui était une dose convenable pour un porteur aux Halles de 1 m. 78 de haut et d’un poids de 81 kilos. Chaque piqûre, même aux doses les plus faibles, était accompagnée de maux de tête sans malaise, ni vomissement, ni fièvre, le soir-ou le lendemain de l’injection. Il subit également pour ses chancres mous deux séries d’injection de Dmelcos à un mois d'intervalle.

Après un repos de 3 semaines, le malade présenta le 5 septembre 1931 une réapparition d’ulcération chancrelleuse pour laquelle il fut de nouveau hospitalisé ; 4 injections de Dmelcos eurent raison de cette récidive. Les réactions de Wassermann et de Jacobsthal furent toutes deux négatives : la densité optique selon la méthode de Vernes fut nulle. Le malade reçut au cours de son hospitalisation de septembre à novembre la 2e série de son traitement d'attaque, soit 10 injections de novar totalisant 7 gr. 35. Chacune de ces piqûres s’accompagna de maux de tête sans aucun autre phénomène et sans fièvre ; la dernière dose de 1 gr. 05 fut suivie deux jours après d’arthralgies, les douleurs occupant principalement les coudes, les genoux et les épaules ; enfin deux jours après, apparurent des douleurs épigastriques en barre. Dix jours après, le malade se plaignit de démangeaisons, et le 7 novembre, les conjonctives étaient ictériques ; douze jours s’étaient écoulés depuis la dernière injection.

Rapidement un ictère franc se généralisa aux téguments et aux muqueuses ; les selles sont complètement décolorées ; les urines sont très foncées presque noires ; elles ne renferment ni sucre, ni albumine mais contiennent en grande abondance des pigments et des sels bi- * Laires ; le prurit très intense au début a diminué mais persiste cependant. À aucun moment le malade n’a présenté de céphalée, ni de vomissements, ni d’anorexie bien que la langue soit saburrale. La température est normale, le pouls est ralenti à 52 pulsations par minute ; la respiration a une fréquence de 20.

À l’examen, le foie est un peu gros : 10 em. de long, déborde de 1 travers de doigt les fausses côtes ; il n’est ni palpable ni doulouveux ; la rate est percutable sur 7 travers de doigt ; elle est palpable légèrement sous le rebord des fausses côtes. L’hypochondre gauche

est douloureux ; la pression y réveille une légère contracture musculaire.

Au point de vue de sa syphilis, le malade ne présente plus aucune lésion cutanée ou muqueuse, nous n’avons trouvé ni ganglions épitrochléens, ni inguinaux ; on voit encore la cicatrice préputiale de l’accident primitif, légèrement indurée. Tous les autres organes sont normaux.

Le malade fut mis dès le 7 novembre au traitement suivant : Il recevra à jour passé une injection intraveineuse d’hyposulfite à doses progressivement croissantes ; les jours intermédiaires 1l prendra 4 gr. d’urotropine par la bouche et 0 gr. 02 de calomel ; chaque jour pendant 15 jours, un goutte à goutte rectal d’un litre de sérum glucosé. Après chaque injection, le malade ressent un léger et passager goût soufré sans nausée ni ascension thermique.

Les réactions de Wassermann et de Jacobsthal sont négatives ; l'urée sanguine est de 0 gr. 20 par litre. Le 16 novembre, l'état du malade s’est amélioré ; si son teint semble moins jaune, ses selles sont toujours décolorées, il se plaint toujours de prurit, enfin les réactions de Gmelin et de Hay +, l’urobilinurie témoignent de Patteinte hépatique ; en effet, il nous semble que devant ce tableau l’on ne puisse pas invoquer une ‘autre étiologie que l’origine toxique de cet ictère.

L'élimination urinaire grâce à l’hyposulfite est excellente : 2.500 eme. par 24 h. ; les dosages d’urée ont donné 18 gr. 40 par litre et 46 gr. 05 par 24 h. Une formule sanguine a donné les résultats suivants : globules rouges : 4.440.000, globules blancs : 6.000, le taux de l’hémoglobine est de 90 %, le temps de saignement de 1730” le temps de coagulation 29 minutes ; enfin la formule blanche est la suivante : \

lymphocytes et moyens mono ........ 46% (normal 26 % MONOCYÉES . - ne en dereeereee De

polynucléaires neutrophiles ........... 41%

polynucléaires eosinophiles............. 95% (normal 0,6 %) polynucléaires basophiles.............. 91%

La monocytose et l’éosinophilie notable semblent être des réactions cellulaires traduisant l'atteinte hépatique.

Le 20 novembre, les urines étaient claires le matin, le 26 novembre les selles étaient définitivement recolorées et les conjonctives étaient encore légèrement subictériques, le 29 novembre le malade était mis à un régime normal et le 1er décembre il rejoignait sa formation, complètement guéri de son ictère grâce à 5 injections d’hyposulfite, ayant totalisé 60 eme. de solution soit 12 gr. de sel.

EN M ES nr a: