STATUTAIRE

À remplir par les DAMES INSPECTRICES

Nom de l’accouchée, Madame X..., couturière.

Domicile. à Bellevue.

Maison dans laquelle elle travaille. chez elle

Date de l’accouchement, To janvier 1903

Sexe du nouveau-né. Féminin ; prénom : Marcelle.

A-t-eille d’autres enfants?

Combien ?

De quel âge ?

« Oui.

7 filles et 2 garçons, dont 4 de la Société. , TONTON LP NZ, 10,86, 4e 21ans;:

Homme de peine.

5 fr. par jour de travail.

Que fait le mari?