STATUTAIRE

A remplir par les DAMES INSPECTRICES

Nom de l’accouchée. Ÿ Madame C..,née M... E., chemin des CE

Domicile.

Maison dans laquelle elle travaille.

Date de l’accouchement. 10 décembre 1905.

Sexe du nouveau-né. Masculin, Ernest. , A-t-elle d’autres enfants? Oui.

Combien ? Quatre.

De quel âge? 2 garçons 10 à 2 ans, 2 filles 8 à 4 ans. Que fait le mari? Homme de peine au chem. de fer du Nord Combien gagne-t-il? ET:

Combien gagne l’accouchée ? Elle ne peut plus travailler.

A-t-elle des charges spéciales P

L'enfant est nourri au sein par: Sa mère.

L'enfant est nourri au biberon par Poids de l'enfant à sa naissance. pas pesé.

Poids de l’enf. après la 4° semaine.