CHAPITRE IV

Mycétome blanc à Aspergillus (Sterigmatocystis) nidulans (Eidam 1883).

DISTRIBUTION GÉOGRAPHIQUE. — Le seul et unique cas de ce mycétome vient d'être découvert, en Tunisie, par MM. Ch. Nicolle et Brunswic le Bihan. Il estd’ailleurs bien probable, étant donnée la raste distribution géographique de l'Aspergillus nidulans, que d'autres cas seront signalés, si l’on se donne la peine de faire un examen microscopique de tous le mycétomes blancs à gros grains.

ASPECT CLINIQUE. — Les photographies ci-jointes, empruntées au mémoire de MM. Ch. Nicolle et Pinoy (65), montrent bien l'aspect de ce mycétome. Nous citons ci-dessous l'observation telle qu'elle est présentée par les auteurs précités.

« Salma bent Ali ben Mohamed Trabelsi, 40 ans environ, nomade, entrée à l'Hôpital Sadiki le 6 mai 1905 (Service du Dr Brunswic-le-Bihan).

« Antécédents héréditaires et personnels sans intérêt. La malade a eu antérieurement la rougeole et des accès paludiques ; elle aurait échappé à la syphilis, si fréquente chez les indigènes tunisiens, et n'en présente aucun stigmate; quatre enfants; mari bien portant.

«L'histoire clinique de la malade date de la moisson d'orge de l'année dernière (1904). Cette femme appartient à une tribu nomade, elle court la campagne pieds nus. En faisant la récolte, à la faucille, elle s’est blessée légèrement au niveau de la plante du pied droit.

« Elle ne peut préciser exactement quel fut l'objet vulnérant :

pierre, tige de chaume, piquant de Chardon ou autre; elle n'aurait d'ailleurs attaché aucune importance à ce minine accident, si, un mois après, n'était apparue à la plante du pied, au siège même de la blessure, une petite tumeur, du volume d'un Haricot, quis'ouvrit laissant échapper un mélange de pus et de sang. A partir de ce moment, son pied augmente de volume et se déforme, sans que la malade éprouve de grandes douleurs, car elle continue à marcher. Puis peu à peu, paraissent d'autres tumeurs semblables à la première, qui s'ulcèrent et laissent échapper avec une sérosité louche des grains blanc sale ou légèrement teintés. Le pied continuant à s hypertrophier, la marche devient difficile. Un médecin indigène appelé prescrit une pommade spéciale et trace vainement des tatouages sur le pied ; enfin la malade vient se faire hospitaliser à Tunis.

«A l'examen, on constate un état général médiocre; la malade est très amaigrie, mais les organes internes paraissent sains ; pas de fièvre, urines normales.

« Le pied présente un aspect caractéristique, dont les photographies ci jointes (PI. XII, fig. 5; PI. XIII, fig. 2) donnent une idée très exacte. L'avant-pied, à l'exception des orteils, est considérablement hypertrophié. La plante est déformée, convexe, elle constitue une masse globuleuse qui se continue sans saillie osseuse avec les bords et la face dorsale également déformés et épaissis. Cette hypertrophie de l'avant-pied forme un constraste frappant avec la jambe très amaigrie et les orteils restés normaux.

« La peau au niveau des parties malades est d'une couleur rouge sombre qui s'étend en arrière hors des limites de la tumeur. Elle est irrégulièrement parsemée de nombreux orifices et de saillies non ulcérées, particulièrement abondantes sur la plante et sur le bord externe. Par ces orifices sort un liquide louche, parfois épais et strié de sang, tenant en suspension des grains dont l'aspect, à la couleur près, rappelle celui du caviar. Ces grains sont de volume variable, les uns presque microscopiques, les autres pouvant atteindre les dimensions d'un gros Pois; leur forme est arrondie ou polyédrique ; certains amas plus gros sont en réalité formés par la réunion de grains de petit volume. Leur couleur est variable, les plus nombreux sont de teinte blanc sale ou blanc jaunâtre; mais on en voit de plus teintés, brunâtres et même franchement bruns. I semble que les grains soient d'autant moins foncés qu'ils sont

plus jeunes ; les grains les plus colorés nagent généralement dans une sérosité plus teintée. A la pression, tous ces grains s'écrasent facilement. Si l'on vient à inciser une des saillies non ulcérées qui se rencontrent entre les orifices, on crée un orifice nouveau, duquel sortent, comme des cratères ouverts spontanément, des grains et de la sérosité.

« La palpation du pied donne une sensation élastique, Aucune fluctuation, aucune renitence. Le stylet, introduit dans un cratère, pénètre souvent à une grande profondeur, sans causer ni douleur, ni hémorragies. Il est ainsi facile de se rendre compte que ces orifices sont l'ouverture de trajets très longs et souvent anastomosés, lesquels parcourent le pied dans tous les sens. Un cratère situé à la face dorsale entre le 1°7 et le 2e orteil laisse passer entièrement le stylet dont la pointe vient ressortir à 6 centimètres audessous du 5° orteil sur la face plantaire.

« Pas de douleurs spontanées; peu de réaction inflammatoire autour de la région envahie. Les ganglions inguinaux sont hypertrophiés.

« Le diagnostic de pied de Madura s'impose. Un examen microscopique, puis des cultures, sont pratiqués à l'Institut Pasteur; ils montrent la présence dans les lésions, à l'état de pureté, d'un Champignon ramifié et cloisonné absolument différent par conséquent du Discomyces Madurae.

« Un traitement par l'iodure de potassium à doses élevées est institué ; il ne donne aucun résultat. Des orifices nouveaux se forment, donnant issue à du pus et à des grains, tandis que quelques cratères plus anciens manifestent une légère tendance à se combler ; la même évolution s'observait avant le traitement.

« L'amputation est jugée nécessaire; la malade la refuse d'abord puis finit par s'y résigner. Le tarse postérieur semblant intact, on aurait pu songer à une désarticulation tibio-tarsienne ostéoplastique du genre Pasquier-Lefort laquelle aurait permis à l'opérée de marcher sur la peau du talon. Malheureusement les téguments sont suspects. D'autre part, chez une femme qui ne se soucie pas d'une jambe artificielle, l'amputation sus malléolaire n'offre aucun intérêt. On décide l'amputation au fieu d'élection. Cette amputation est pratiquée le 25 mai par la méthode circulaire, l'extrème maigreur ne permettant pas un lambeau externe. L'opération permet

de se rendre compte de la raréfaction du tissu osseux des deux os de la jambe par le peu de résistance qu'ils offrent à la scie.

« Guérison sans incident par première intention. La malade sort le 4er juillet avec un pilon. »

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Après l'opération, le pied a été coupé entre lesecond et le troisième orteil jusqu’au talon. La zone malade est creusée irrégulièrement et dans toute son étendue de cavités nombreuses, les unes isolées, les autres confluentes, qui communiquent quelquefois avec l'extérieur par des fistules anastomosées. Ces cavités, de volume variable suivant leur âge, peuvent être microscopiques ou atteindre le volume d'une amande. Leur contenu est constitué par des grains isolés ou agglomérés, baignant dans une sérosité louche, purulente ou sanguinolente, généralement peu abondante, tout au moins dans les cavités encore isolées.

Les tissus qui entourent ces cavités sont sclérosés et le pied est le siège d'un œdème dur chronique. Le tissu adipeux de la plante du pied a, en grande partie, disparu. Les os sont attaqués, leur substance est raréfiée et ils sont creusés en certains points de cavités identiques à celles des parties molles. Les articulations métatarsophalangiennes ont été entièrement détruites.

Les grains trouvés dans ce mycétome sont caractéristiques, leur volume peut atteindre celui d'un Pois, leur surface plus ou moins sphérique est lisse ; ce caractère les éloigne des grains muriformes du mycétome de Vincent. Ces grains sont constitués par un feutrage de filaments mycéliens. Le passage suivant extrait du travail de Nicolle et Pinoy nous indique leurs caractères généraux :

« Les tubes mycéliens sont constitués par une membrane d'enveloppe réfringente et un contenu finement granuleux. Ce contenu manque dans les tubes un peu vieux qui paraissent d'ailleurs constituer la presque totalité de certains grains.

«A ce point de vue, il semble qu'on puisse un peu schématiquement diviser les grains en trois classes. Dans la première, où se rangent les grains les plus petits et les plus pâles, par conséquent les plus jeunes , la presque totalité des filaments mycéliens offre un contenu granuleux très net. Dans la seconde, ce même aspect se rencontre sur les tubes disposés à la périphérie du grain, tandis qu'au centre les filaments mycéliens se présentent sous l'aspect de tubes hyalins et vides. Enfin la troi-

ER

sième catégorie, qui semble correspondre aux grains les plus anciens, ne montre que des tubes offrant ce dernier aspect.

« Quel que soit leur âge, les filaments mycéliens conservent toujours une forme régulière, cylindrique ou légèrement moniliforme, et une disposition en feutrage; nous n'avons jamais rencontré sur nos préparations des figures dégénérées ou morcelées qui puissent être interprétées comme un stade de désintégration du Champinon. En somme, il semble que,'dans toutes les lésions, le parasite conserve une vitalité au moins relative et que l'organisme ne s’en débarrasse qu'en l'éliminant au dehors. Si nous avons remarqué parfois, et cela surtout dans les grains à teinte plus foncée, une coloration brune de la membrane du Champignon, nulle part nous n avons observé la formation de dépôts pigmentaires entre les filaments mycéliens. »

M. Charles Nicolle a été assez aimable pour m'envoyer trois grains volumineux afin d'en faire une étude comparative avec ceux que je possédais des autres espèces de mycétome. Nous avons étudié les grains par dissociation, après action de l’eau de Javel, et sur coupes.

La figure 2, ci-jointe, montre quelques-uns des aspects présentés par le mycélium de l'Aspergillus nidulans. Les filaments 1, 2,2” et 2” sont pris dans le milieu du grain; les filaments3, 4, 4’; 4" et 5, qui présentent un aspect moniliforme ou qui portent des chlamydospores terminales ou intercalaires, proviennent de la périphérie du grain. En 5, on pourra observer une chlamydospore cloisonnée. Les filaments jeunes ({) ont un diamètre minimum de { , le diamètre moyen des filaments centraux est de 3 ». Les filaments périphériques peuvent atteindre 5 à 6 z et les chlamydospores jusqu'à 10 ». Dans les filaments grèles (1), les cloisons sont éloignées les unes des autres; dans les filaments normaux du centre les cloisons, légèrement bombées, sont distantes de 20 à 30 : en moyenne.

Sur les coupes (PI. XVIII fig. 4, PI. XX fig. 4), on peut voir que le grain est formé d'un feutrage partant d'un point central; ces filaments se dirigent, aussi directement que possible, vers la périphérie. On apercoit des zones concentriques, identiques à celles qui se produisent dans les cultures. Il est facile de se rendre compte, sur les coupes, que les filaments mycéliens sont très longs ; dans certains cas on peut les suivre sur un trajet de 2 ou 3 millimètres, et il

Bu ST et

est probable que s'ils n'étaient pas coupés brusquement à un niveau quelconque, on pourrait les suivre depuis le centre jusqu'à la péri-

Fig. 2. — KFilaments mycéliens de l’Aspergillus nidulans trouvés dans les grains. 1, filament jeune ; 2, 2’, 2” filaments plus agés constituant presque en totalité le feutrage des grains volumineux; 3, filaments moniliformes de la périphérie ; 4, 4, 4”, divers types de chlamydospores périphériques ; 5, une chlamydospore cloisonnée ; 6, un point du cerele noir central du grain (voir pl. XX

fig. 4) montrant les chlamydospores intercalaires avec leur contenu (p) condensé et pigmenté. x 1000.

phérie, dans certains cas tout au moins. Entre ces filaments, existe une substance granuleuse provenant vraisemblablement de la'destruction des tissus ambiants. Dans le gros grain que nous avons

RL Te.

étudié, il existait au centre une production assez curieuse, que nous considérons comme l'homologue du périthèce qui se forme dans les cultures.

On voit nettement, au centre des coupes, un cercle noir qui représente la section d'une masse sphérique ayant un diamètre de 120 ». Cette masse est limitée à la périphérie par des filaments épais moniliformes (fig. 2; 6), se continuant vers le centre avec des filaments plus ou moins dégénérés et à la périphérie avec les filaments du grain, dont ils ne représentent qu'un simple épaississe ment. Le paroi du mycélium est épaisse, elle s’imprègne de pigment brun et celui-ci semble même cimenter les divers filaments entre eux. À l'intérieur de ces filaments hypertrophiés, que nous considérons comme des chlamydospores internes typiques, on rencontre des masses protoplasmiques sphériques de 4 à 5 » de diamètre et de couleur brun foncé (p).

Il est très facile de voir sur la coupe le vide qui existe au milieu de cette spère pigmentée; ce vide est produit par la résorption des filaments qui devaient s'y trouver au début et qui sont dégénérés.

MM. Ch. Nicolle et Pinoy ont fait dans les grains de ce mycétome une découverte capitale qui, comme je l'ai signalé dans mon chapitre I, a révolutionné les conceptions que nous nous faisions des mycoses profondes, que les auteurs considéraient'comme dépourvues de fructifications. Or, en répétant leurs examens ils sont parvenus à mettre en évidence, sur certaines préparations, l'existence de spores. Ces spores se présentent sous forme de petits corps sphériques ou ovoides, de 2 à 2x, d de diamètre et de couleur jaune verdâtre; elles sont isolées ou disposées en chapelets ; ceux-ci sont constitués généralement par un petit nombre de spores; mais un examen prolongé de la préparation suffit à démontrer que les spores que l’on rencontre au voisinage, isolées au groupées par deux ou trois à la file, proviennent de la dissociation des chapelets.

« Il nous a été possible, disent les auteurs, en quelques points très rares, de retrouver l'image du mode de disposition des spores sur l'extrémité libre d'un filament mycélien. Cette image est la suivante: le filament se renfle pour former une sorte de réceptacle et sur ce réceptacle des files de spores viennent se disposer sous forme de chapelets peu nombreux et assez courts.

CNT es « Peut-être existe-t-il une pièce intermédiaire entre la première spore et le réceptacle. Quoi qu'il en soit, ce sont là des formes de fructification anormales, dues aux conditions spéciales dans lesquelles se développe le Champignon parasite.

« L'analogie avec les formes de fructification conidienne d'un Aspergillus est indiscutable et des fructifications anomales du même ordre ont été décrites par de Bary. »