CHAPITRE III

Mycétome blanc à Discomyces Madurae (Vincent, 1894).

DISTRIBUTION GÉOGRAPHIQUE. — Autant qu'il peut en résulter des études faites au point de vue anatomo-pathologique et cultural, ce mycétome est la forme la plus commune et la plus répandue dans le monde entier. Néanmoins nous devons faire au sujet de son identification les plus grandesréserves. Beaucoupd'auteurs,ayanteuaffaire à un mycétome à grains blancs, ont considéré leur cas comme identique à ceux étudiés par Vincent; d'autres ont cultivé un Discomyces qu'ils ont cru pouvoir identifier avec le Discomyces Madurae. L'étude des associations microbiennes que nous avons rencontrées dans plusieurs cas de mycétome (voir chapitres VII et IX) nous fait exprimer quelques doutes au sujet de la valeur des cultures obtenues par certains auteurs.

La description typique du grain, tel qu'il se présente dansles tissus, offre desgaranties infiniment plus considérables quelescultures que l'on peut obtenir. Il n'existe pas de meilleur milieu de culture quel’Homme; quelles que soient les races auxquellesilappartienne, on retrouvetoujoursle même aspect du parasiteetles mêmes lésions. Nous avons constaté les mêmes grains, les mêmes réactions et les mêmes caractères morphologiques du parasite dans des infections à Discomyces Madurae provenant d'Arabes, d’Indou, de Somali, de Galla et de Sénégalais. Les caractères morphologique dans le milieu humain ont bien une valeur égale aux caractères présentés par une culture dans une gélose plus ou moins acide et surtout dont la provenance et la composition peuvent encore être assez variables.

Le Discomyces Madurae existe en Algérie (Gémy et Vincent, Le:

grain); dans l'île de Chypre ( Williamson); en Afrique: à Djibouti (Bouffard), en Abyssinie (Brumpt), peut être au Sénégal (1)(Brumpt); dans l'Inde ilest très commun (Boyce et Surveyor, Cornwalls, Brumpt); en Amérique : République Argentine (Sommer y Greco), à Cuba (Desvernine et Albertini). Il est d’ailleurs bien probable que beaucoup de mycétomes à gros grains blancs sont produits par ce même parasite, mais des descriptions suffisantes nous manquent.

Le Dr Legrain, de Bougie, a eu l’'amabilité de nous dire que dans l'arrondissement de Bougie, en Algérie, il avait eu l'occasion de voir plusieurs cas de mycétome à grains blancs, siégeant au pied; il en même a observé un à la main chez une femme kabyle de la commune de La Fayette. Dans certains cas le Discomyces Madurae a été cherché et trouvé.

ASPECT CLINIQUE. — On trouvera dans Vincent (87), une excellente description de l'aspect clinique du mycétome qui fait l'objet de ce chapitre. La tumeur qu'il étudie datait de 13 ans environ; le pied était volumineux et parsemé de bulles et de nodosités, les unes très dures et douloureuses, les autres ramollies et limitées par un sillon très net. Les tumeurs ouvertes laissaientsourdre du pus, dans lequel se trouvaient les grains caractéristiques. Malgré le volume du pied, il n'y avait pas de réaction inflammatoire des ganglions 1ymphatiques de l'aine.

Au point de vue de son aspect, ce pied ressemblait un peu à celui que nous représentons dans la fig. 6 de la planche XII, mais à un degré moins accentué.

La présence des tumeurs superficielles que signale Vincent indique probablement que le cas est très ancien, mais ce caractère se trouve rarement signalé par les auteurs. Généralement, après l'apparition d'une petite tumeur en un point quelconque du pied, indiquant le début de la maladie, le pied grossit progressivement, s’hypertrophie et présente à sa surface de petits cratères, non surélevés, saignant facilement et par lesquels sont éliminés les grains blancs volumineux et caractéristiques. Les figures # et 5 de la planche XIIT et de la planche XII montrent l'aspect le plus habituel des mycétomes à Discomyces Madurae.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Tous les tissus du pied peuvent être

(1) L'exemplaire du Musée Dupuytren, où nous avons décelé le Discomyces Madurae, semble provenir de ce pays.

mL

envahis par le Discomyces Madurae, néanmoins le tissu osseux est généralement respecté, ce qui présente au point de vue clinique un intérêt considérable; en effet, l'examen radiographique ne montre d'altération que dans des points localisés en contact avec des grains parasitaires. Le pied (pl. XII, fig. # et 5) qui est au Musée Dupuytren et que nous avons pu examiner grâce à l'obligeance du Dr Legry et dans lequel nous avons décelé le Discomyces Madurae est envahi de tous côtés par des grains volumineux; cependant l'examen radiographique, que nous devons à M. Carvalho, nous a démontré l'absence complète de lésions osseuses, différence considérable avec l'actinomycose ou avec d'autres mycétomes qui semblent avoir une affinité toute spéciale pour les os.

A la coupe, les tissus du pied se montrent le siège d'un œdème chronique et sont parcourus de nombreux faisceaux de sclérose. Entre ces faisceaux on rencontre des loges isolées, qui sont de volumineux tubercules, occupées chacune par un grain plus ou moins gros. Ces grains, de couleur blanc jaunâtre, ont un volume variant de celui d'une tête d'épingle à celui d'un Pois, la surface en est müûüriforme; ils sont caséeux et s'écrasent facilement entre les doigts.

Nous avons pu faire personnellement l'examen histologique de grains isolés, ou en place dans les tissus, de cinq cas différents de cette mycose. Les photographies jointes à ce travail ont toutes été faites d’après les coupes que nous avons pratiqués dans des pièces qui proviennent des cas étudiés par Vincent et publiés par lui, ces documents ont donc une importance toute particulière.

Il ne nous a pas été donné de rencontrer dans les tissus le début du grain initial; le plus petit grain que nous ayons rencontré isolé avait déjà 1/2 millimètre de diamètre, de sorte que nous ne saurions dire s'il débute ou non, comme dans l'actinomycose, avec une auréole de cellules épithélioïdes et géantes.

Mais si nous n'avons pas pu voir le début de cette affection, il nous a été facile de voir comment le grain initial se transforme en grain volumineux. Son mode de croissance est absolument typique et ne se rencontre que dans cette mycose, qu'il permet de déterminer à coup sûr par le simple examen histologique.

L'aspect du jeune grain est facile à voir à droite, sur la photographie 1 de la planche XVIIT. Les filaments dichotomiques du Disco-

myces forment une feutrage très dense qui se colore intensément par l’'hématéine, et, dans certains cas, par le Gram, qu'ils prennent d’ailleurs d'une façon tout à fait inconstante. Le jeune grain primitif diffère un peu du jeune grain secondaire que nous voyons sur la photographie, il envoie sur toute sa périphérie des filaments qui ont une direction nettement rayonnante; entre ces filaments radiés, se trouvent un certain nombre de lymphocytes à protoplasme plus ou moins abondant, qui sont également disposés en séries radiales. Entre ces séries de lymphocytes, se trouve une substance amorphe, probablement protoplasmique, et que nous considérons, par analogie avec ce que nous avons vu dans l’actinomycose, comme les restes du protoplasme des cellules épithélioïdes, des macrophages ou des lymphocytes, dont le mycélium doit se nourrir, après les avoir fait dégénérer comme cela se rencontre dans le Discomyces bovis.

Cette couronne de rayons amorphes qui entoure le grain a été signalée par Vincent et est tout à fait caractéristique, on ne la retrouve avec cette netteté dans aucune autre espèce de mycétome ; elle se voit non seulement sur les coupes, mais encore par simple compression du grain entre lame et lamelle. Autour de cette zone radiée, on rencontre un nombre plus ou moins considérable de leucocytes polynucléaires, quelquefois dégénérés, et faciles à reconnaître sur la photographie de la planche XVII.

Le grain jeune ne grossit pas indéfiniment; dès qu'il a acquis un diamètre d'environ un millimètre ou un millimètre et demi, il émet des petits bourgeons qui s'isolent du grain initial et grossissent en reproduisant la même structure rayonnante que le grain dont ils dérivent; ils ne s'entourent pas, comme dans l'actinomycose, de cellules épithélioïdes ou géantes et restent dans la zone radiée. D'autres grains se forment également, et, après un certain temps, on observe la structure typique réprésentée dans la figure 1 de la planche XV.

En grandissant, le feutrage mycélien initial s'est étalé en cercle, comme le font également les cultures, le centre est mort et a été résorbé, la périphérie seule est bien vivante et envahissante. Les cercles, en se touchant, se soudent; la partie libre convexe reste vivante, la partie soudée entre plus ou moins vite en dégénérescence, de sorte qu'à la coupe on peut voir le nombre de grains qui se sont

Æ de

réunis pour former le volumineux grain définitif. Celui-ci continue d'ailleurstoujours à s'accroître par lemême procédé, cequi explique son aspect müriforme.

Ce mode de végétation se trouve à l'état d'ébauche dans les jeunes grains d'actinomycose, qui se soudent quelquefois les uns aux autres, mais en donnant aux grains définitifs cet aspect serpigineux que nous lui connaissons. Un pareil phénomène se rencontre aussi dans le mycétome à Zndiella Somaliensis (pl. XIX, fig. 3), mais, dans ce cas, nous avons une coalescence de jeunes tubercules ayant encore leurs cellules géantes ou de grains relativement jeunes; les grains qui se soudent se sont développés fici simultanément et ne dérivent pas d'un grain initial, comme dans le mycétome de Vincent. La genèse et l'aspect sont d'ailleurs très différents.

Même dans les grains volumineux, comme celui que nous avons représenté dans la figure 1 de la planche XV, la structure de la zone radiée périphérique se retrouve dans les points où la culture est jeune et progresse bien; mais ici on ne retrouve plus, comme dans le jeune grain initial, une infiltreation de lymphocytes; ce sont des polynucléaires qui entourent le parasite et le pénètrent même un peu par places. On trouve quelquefois au milieu du grain quelques polynucléaires.

Le grain est isolé au milieu d'une cavité provenant du ramollissement du tubercule primitif; les cellules libres dans cette cavité sont des polynucléaires, il n'y a jamais de Bactéries.

Le reste du nodule est formé de tissu inflammatoire banal. On y rencontre, comme dans tous les autres mycétomes, du tissu conjonctif à larges mailles, dont les cellules desquamées présentent toutes l'aspect de lymphocytes; les macrophages sont très rares, les cellules géantes se rencontrent encore plus rarement. Tout ce tissu est infiltré, surtout dans les vieux nodules, d’un nombre plus où moins grand de polynucléaires; enfin on y rencontre d'une façon normale de nombreux capillaires néoformés. Le follicule est limité par une coque fibreuse assez peu résistante, autour de laquelle les tissus montrent les traces d'une inflammation chronique. Les artères et les veines présentent souvent un certain degré d'inflammation, quelques artérioles sont presque oblitérées. On trouve des îlots de lymphocytes disséminés un peu

partout jusque dans le tissu adipeux, qui d’ailleurs a disparu en grande partie.

CuLrure. — Vincent a réussi, le premier, à cultiver le parasite de ce mycétome; il a obtenu un Discomyces typique, aérobie. Sur les vieilles cultures sur pomme de terre, le parasite devient rouge. Ce même Discomyces à été retrouvé par les auteurs qui se sont occupés de cette espèce de mycose. On trouvera dans le travail de Vincent (87) un exposé très complet des caractères culturaux de ce Champignon qui n’est pas pathogène pour lesanimaux.

Tout récemment, J. H. Wright (90) a émis l'opinion que le Discomyces étudié par Vincent était peut-être simplement une impureté et que le cas de mycétome de Vincent était probablement de l'actinomycose. Nous pensons qu'après avoir vu les photographies jointes à cet ouvrage le savant américain changera sa manière de voir.

ÉrioLoGie. — A l’origine de cette mycose, le malade se souvient généralement avoir été piqué ou avoir eu un traumatisme quelconque; c'était le cas pour le malade que nous avons observé en Abyssinie (20). Cet individu avaiteu, 7ans auparavant, un phlegmon du gros orteil du pied gauche.

Généralement les indigènes ne peuvent pas dire exactement à quel moment ils se sont inoculé le parasite, car les traumatismes des pieds, chez des gens ayant les téguments endurcis, passent souvent inaperçus. Chez les nègres qui marchent pieds nus, nous avons pu observer que la couche dermique de la plante des pieds est remplie de corps étrangers, dont quelques-uns, comme des bouts d'épines de Mimosas, sont faciles à identifier. Parmi ces multiples corps étrangers, qui élisent domicile à peu près journellement sous les téguments, quel est celui qui à véhiculé le Discomyces ?

Dracnosric. — Le diagnostic est à faire, ici encore, avec la tuberculose, la syphilis (pl. XIIL, fig. 3) et avec les autres mycétomes. L'aspect clinique ne donne que peu de renseignements, mais le grain est ici suffisamment typique pour éviter toute confusion, il est blanc-jaunâtre et volumineux, gros comme un petit Pois et müûüriforme. On peut le confondre avec celui du mycétome à Asperqillus nidulans, qui présenteles mêmes dimensions, mais ce dernier est lisse à sa surface; d'autre part, en écrasant le grain, etenle re

gardant au miéroscope, on verra, dans le Discomyces Madurae, la couronne radiée périphérique et des filaments dont le diamètre n'excède pas 1 y; on ne pourra les confondre avec les volumineux filaments cloisonnés de l'Aspergillus nidulans. Les grains de tous les autres mycétomes blancs sont beaucoup plus petits; le diagnostic, si l’on ne possédait que de jeunes grains, se ferait par l'examen microscopique qui établirait rapidement l'espèce mycosique en cause.

Pronosric. — Le mycétome à Discomyces Madurae a une marche lente; il n’agit pas directement sur la santé, mais il rend le malade impotent, il le réduit souvent à la misère et à la cachexie. Cette maladie est incurable par les traitements médicaux. L'opération s'impose.

PROPHYLAXIE. — Éviter les traumatismes, faire porter des chaussures etengager les indigènes à se servir d'instruments aratoires, au lieu de travailler quelquefois le sol avec leurs mains.