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« A l'examen on constate un état général satisfaisant, pas de fièvre, pas de réaction des ganglions de l’aine.

« Le pied présente un aspect dont la photographie (pl. XIV fig. 4), donne une bonne idée, Le pied malade est hypertrophié et déformé,'sa circonférence au niveau de l’articulatton tarso-métatarsienne dépasse de 15 centimètres celle du pied sain. Au toucher les téguments du pied sont plus chauds que ceux de la jambe, ils sont durs, ligneux et le doigt enfoncé ne laisse pas de godet. On observe sur la face supérieure et externe du pied de nombreux pertuis par où les grains s'échappent à la à la pression. La tumeur est douloureuse quand on le comprime.

«La surface du pied ne présente pas de tumeurs saillantes, il existe simplement des pustules qui, une fois ouvertes, donnent passage au pus et aux grains. La peau de la sole pédieuse est saine.

« Le stylet enfoncé par les pertuis ne pénètre pas à plus de 1 centimètre il est arrêté par la résistance des tissus. L'amputation est jugée nécessaire et acceptée. La désarticulation tibio-tarsienne essayée d'abord est impraticable par suite de la propagation de la tumeur en arrière; la jambe est amputée au niveau du tiers supérieur.

Anatomie pathologique. — « Après l'opération, le pied a été disséqué le bistouri entame en criant les parties périphériques de la tumeur qui sont fortement sclérosées. La zone malade est constituée par un tissu scléreux blanc parsemé d’ilots assez nombreux, d'une couleur brune, sortes de petits nids contenant un ou plusieurs grains blanc jaunâtre. Ces ilots ne paraissent pas communiquer entre eux.

« Tous les éléments du pied : os, muscles, tendons, tissu cellulo-adipeux ont été envahis par la tumeur, on ne trouve pas de trace reconnaissable de tissu musculaire. Le tissu osseux des phalangettes des orteils est seul respecté. La surface articulaire du tibia parait saine mais le bistouri l’entame facilement, le tissu est manifestement raréfié. L’astragale a l'apparence d'une éponge et s'écrase facilement, le calcaneum est envahi dans sa partie antérieure seulement. Le tissu des métatarsiens est raréfié, mais ceux-ci ont néanmoins doublé de volume. Le Champignon a pénétré dans l'os qui est parsemé d'ilots grisätres contenant en leur centre des grains jaunes.

« Ces tlots qui se trouvent dans toute la tumeur, aussi bien dans les os que dans le tissu fibreux,ont généralement le volume d'un grain de Mil; mais en certains endroits, surtout au niveau des troisième et quatrième métatarsiens, les îlots atteignent le volume d'une noisette. »

OBservarTiON Il. — Le D' Bouflard nous a rapporté de Djibouti un pied volumineux opéré par lui chez une femme Somali ou Dankali. La maladie avait débuté neuf ans auparavant. La photographie 6 de la planche XII donne une idée des lésions énormes présentées par ce mycétome.

Au lieu de présenter quelques fistules à la surface de la peau restée saine en apparence comme dans le cas précédent, ce pied est eouvert sur toute sa surface, même sur la face plantaire, de tumeurs à différents

degrés de développement. C'est grâce à l'examen de ces jeunes tumeurs cutanées que j'ai pu faire une étude aussi complète que possible de cette intéressante mycose.

La photographie 2 de la planche XIV qui représente une coupe passant par le milieu du pied montrera les lésions typiques produites par le Champignon parasite dans ce cas absolument remarquable. Le tissu osseux du pied a à peu près entièrement disparu, les métatarsiens sont détruits et, seuls, des vestiges plus ou moins reconnaissables de tissu osseux néoformé se rencontrent par places. Les limites entre l'astragale, le calcaneum et les autres os du tarse sont impossibles à tracer, ces os sont creusés de vacuoles comme une éponge, il en est de même du tibia dont la partie inférieure est fortement raréfiée. Comme dans le cas précédent, à l'exception de quelques lobules de tissu adipeux faciles à reconnaître au niveau du talon et quelques lames aponévrotiques encore visibles sur la face plantaire, tout le reste : muscles, tendons, os est transformé en tissu scléreux plus ou moins homogène dans lequel se rencontrent par place des ilots osseux anciens ou uéoformés. Dans ce tissu scléreux on rencontre des cavités faciles à voir sur la coupe, ces cavités dont quelques-unes atteignent le volume d’une petite noisette sont remplies d'un grand nombre de grains jaunâtres agglomérés ensemble comme des œufs dans un ovaire de Poisson. Ces cavités s’enfoncent profondément et représentent de larges sinus qui font communiquer entre eux des points plus ou moins éloignés du pied. Tout le reste du pied est rempli de petits nodules inflammatoires au centre desquels se trouvent un ou plusieurs grains.

Sur le dos du pied on peut voir la coupe d'une volumineuse tumeur non ulcérée. Le tissu inflammatoire a une teinte brune due probablement à la vascularisation intense et aux hémorragies capillaires qui s'y produisent. La tumeur dorsale que nous avons étudiée au point de vue histologique (pl. XV, fig. 5), présentait de nombreux grains isolés les uns des autres, nul doute qu'à la longue tous les grains ne se soient réunis entre eux pour former des masses semblables à celles que l’on trouve dans les parties profondes du pied, à moins qu'ils n'aient êté éliminés à l'extérieur par l'ulcération de la tumeur. A certains égards ce mycétome présente un aspect clinique voisin de celui que nous connaissons dans l'actinomycose.

Etude du grain. — Autant qu'on peut en juger par les pièces conservées dans l'alcool, les grains caractéristiques de ce mycétome sont durs, ils roulent sous le doigt mais ne s'écrasent pas comme ceux d'autres mycétomes même après leur conservation dans les mêmes milieux. La couleur de ces grains varie du blanc au jaune rougeâtre, leur volume est toujours petit, leur diamètre atteint 1 millimètre en moyenne, leur surface est lisse. On en trouve parfois de gros, mais en les lavant dans l’eau on voit qu'il s'agissait simplement d'un accolement accidentel de plusieurs grains. Ces grains sont sphériques quandils sont seuls dans un nodule, ils deviennent polyédriques par pression réciproque quand ils sont accolés les uns aux autres.

HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Dans les deux mycétomes dont nous venons de relater l’histoire nous avons retrouvé le même parasite. Les nombreuses microphotographies ayant trait à ces cas vont nous permettre de suivre facilement la description. C'est dans les tumeurs jeunes, en voie de croissance à la surface du pied, qu'il est le plus aisé de débrouiller la genèse des néoformations inflammatoires. C'est ce qui se rencontre également dans l’actinomycose. D'ailleurs l'allure des lésions dans cette espèce de mycétone ressemble presque entous points à ce que nous avons décrit au sujet de l’actinomycose bien que le Champignon qui produit ces différents mycétomes soit totalement difiérent.

Le jeune parasite se présente toujours au milieu d'une cellule géante, sous forme d’une masse irrégulière se colorant d'une façon plus intense que le protoplasme de la cellule qui l'entoure. Les photographies 3 et # de la planche XXI montrent cet aspect. A un examen attentif cette masse parasitaire se montre formée par un Champignon cloisonné ramifié latéralement ayant un mode de végétation nettement radié, et, de dimensions très faibles atteignant 1/2 & de diamètre sauf au niveau de certains renflements disséminés d'une façon assez irrégulière et que nous comparons aux chlamydospores du Madurella mycetomi dont ce Champignon se rapproche d’ailleurs assez étroitement.

La figure 12, ci-jointe, nous montre l’évolution de la lésion. En 1, une cellule géante renferme un fragment parasitaire formé déjà d’un assez grand nombre de filaments mycéliens unis entre eux par une substance cementaire amorphe analogue à celle qui unit entre eux les filaments du Madurella mycetomi. Cette substance interstitielle se colore d'une façon intense par le bleu Borrel. En 2 nous voyons un bloc mycélien plus volumineux, la cellule géante est réduite à quelques noyaux périphériques. Quand le grain est isolé dans les tissus il continue à s’accroitre en prenant une forme de plus en plus sphérique, mais généralement deux (en 3), trois ou quatre (en 4) cellules géantes se réunissent, les parasites qu’elles renferment se soudent entre eux et l’ensemble du nouveau parasite d'abord à contours irréguliers s’arrondit, et, après quelques temps, on obtient une petite masse ronde (pl. XIX, fig. 3) dépourvue de cellules géantes et noyée au milieu du tissu inflammatoires plus ou moins ramolli. On peut dès le début du grain constater qu'il est formé de deux parties très nettes, l’une centrale qui est formée exclusivement par le parasite qui se colore d’une façon intense, l’autre périphérique formée au début par les lambeaux de protoplasme des cellules géantes et qui dans la suite semble se produire par une fonte des éléments du tissu inflammatoire qui l'entourent. Cette masse qui se colore par toutes les couleurs de fond, est comparables à la zone amorphe qui entoure les masses d’actinomycose, elle est également comparable à la zone radiée que l’on trouve dans les grains du Discomyces Madurae.

Quand le grain grossit (pl. XIX figs. 4 et 5) le parasite présente 3 zones absolument caractéristiques. Une zone périphérique amorphe, effilochée comme un pompon, puis une zone plus colorée, qui représente la partie

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Jeune du Champignon placée, comme dans les milieux de culture, toujours à la partie la plus externe, enfin au centre une masse se colorant moins fortement mais dans laquelle on trouve encore de nombreux filaments

Fig. 12. — Evolution du grain du mycéctome à Indiella Somaliensis. 4, cellule géante ayant dans son protoplasme une jeune colonie parasilaire, on aperçoit en clair sur un fond fortement coloré les filaments ramifiés et cloisonnés du parasite ; 2, la colonie est plus grosse ; en 3, deux cellules géantes se sont soudées, leur protoplasme renferme également quelques fragments mycéliens de Discomyces, St.; 4, Colonie parasitaire plus développée provenant de la fusion de quatre ou cinq cellules géantes. >< 1000.

mycéliens. La figure 5 de la planche XIX nous montre un grain formé par la réunion de quatre jeunes grains, la soudure a été complète, l'aspect du parasite rappelle par son mode de végétation ce que nous avons décrit dans le Discomyces Madarue.

Fait curieux et dontnoussignalerons l'importance au sujet de laculture, nous avons rencontré dans presque tous les gros grains, dans les parties

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profondes des tissus, au milieu de la zone amorphe périphérique et quelquefois méme en contact avec le Champignon caractéristique de la maladie, un micro-organisme se présentant généralement sous la forme bactérienne mais que nous avons vu, assez rarement il est vrai, se présenter sous la forme dichotomique caractéristique des Discomyces. L'envahissement de la couche périphérique par ce parasite est quelquefois assez précoce, puisqu'il peut débuter dès la cellule géante (St., 3, fig. 12). Il peut d’ailleurs manquer; en tous cas le grain caractéristique de cette maladie, dont on peut suivre l’évolution dès la cellule géante est exclusivement formé par un Champignon tout à faitdifférenten organisation de ce Discomyces.

Les grains ne se présentent pas dans un tubercule, comme cela se rencontre dans certains mycétomes; ils affectent absolument l'allure de l'actinomycose; la photographie 3 de la planche XVI qui montre une coupe faite verticalement dans une jeune tumeur cutanée nous en donne une bonne idée. Il existe sous la peau une tumeur inflammatoire qui peut être volumineuse, à son niveau la peau est amincie mais ne semble s'ulcérer qu'assez tardivement. Le centre de la tumeur est évidemment la partie la plus âgée, puisque c'est à son niveau que nous trouvons de gros grains dont quelques-uns ont été arrachés et ne se retrouvent plus dans les lacunes qu'ils occupaient. Cette tumeur cutanée venait évidemment de la profondeur. Sur toute la périphérie, on peut voir des nids de celulles géantes, ayant toutes à leur centre un jeune bloc mycélien. Les photographies 1 et 2 de la planche XIX montrent bien ces cellules, la partie foncée représente le Champignon. Sur ‘la ‘photographie 3 de la planche XVI on peut voir, à gauche et en haut, un tout petit grain de couleur foncée, presque en contact avec le tissu sain; ce grain avait une structure particulière : toute sa masse était divisée en petits blocs mycéliens à peu près égaux, ayant environ 15 # de diamètre, autour de ce grain en voie de fragmentation, entouré de ses bourgeons, le tissu était absolument dégénéréet faisaitun contrasteavec le tissu inflammatoire à éléments jeunes et riches en protoplasme. Comme ces blocs mycéliens avaient la même dimension que ceux que l’on rencontre à l'intérieur des plus jeunes cellules géantes parasitées, nous considérons Ce grain comme étant en voie de reproduction par segmentation totale, les différents segments devant être

pris ensuite par les macrophages, pour former dans cette lacune un nid

de cellules géantes parasitées, comme ceux que l’on voit dans les autres points de la coupe.

Le tissu dans lequel baignent ces grains est un tissu inflammatoire, passant insensiblement aux tissus chroniquement mais plus discrétement altérés. Autour de chaque grain on observe un cercle de polynucléaires, puis autour, du tissu conjonctif à très larges mailles avec un grand nombre de capillaires néoformés, des lymphocytes, de macrophages, enfin des cellules géantes rarement isolées, le plus souvent avec un bloc parasitaire en leur milieu.

Cuzrure. — Dans les deux cas qui viennent d’être décrits, Bouf-

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fard est arrivé a obtenir d'emblée une culture pure de Discomyces. Cette culture ne se produit pas sur du bouillon de foin alors que le Discomyces Madurae aime tout particulièrement ce milieu. Elle ne pousse pas davantage sur le bouillon de Dourah. Elle se développe normalement et très vite sur pomme de terre où elle donne une culture blanche plissée ressemblant à un Lichen, cette culture jaunit vers le 5° ou le 6° jour. Cette culture ne devient jamais rouge, ce qui la distingue de la culture de Vincent. A l'examen microscopique, on constate un Discomyces typique. Cette culture est certainement celle du parasite associé généralement aux grains et que l'on peut voir sur les coupes colorées au bleu Borrel. Il est très possible que les auteurs qui ontobtenu, dansl'Indeouailleurs, des cultures homologuées par eux avec le Discomyces de Vincent et des cultures provenant d'un mycétome à petits grains semblables à des œufs de Poisson, ont fait une faute d'interprétation.

Quel est le rôle joué par de Discomyces dans le développement du parasite typique de la tumeur ?.…

Le Champignon qui produit les grains semblables à des œuîs de Poisson est très difficile à étudier, par suite de ses faibles dimensions. Quand on fait bouillir le grain dans la potasse, la couche périphérique disparaît mais le feutrage mycélien reste cohérent, il en est de même avec les autres liquides dissolvants. Avec l'eau de Javel concentrée, on obtient un meilleur résultat, maïs les filaments ne veulent pas se séparer les uns des autres et par écrasement le grain se brise. Pour mieux le voir, le meilleur moyen est de faire des coupes à travers les grains et de les surcolorer soit à l'hématéine soit au bleu Borrel, on teint de cette façon le cément interstitiel et les Champignons apparaissent plus nettement.

Nous donnons la diagnose suivante de notre Mucédinée :

Indiella Somaliensis n. sp. Brumpt, 1906.

Mucédinée connue seulement à l’état de parasite de l'Homme. Mycélium jeune très grêle de 1/2 de large, blanc à ramifications latérales et pourvu de cloisons assez rares. Les filaments plus âgés restent blancs maïs leur forme est plus irrégulière, ils sont souvent moniliformes et l’on rencontre sur leur trajet des ampoules qui sont probablement des chlamydospores intercalaires de 1 » 1/2 à 2 » 1/2 de diamètre. Le Champignon pousse radialement, les parties jeunes, toujours périphériques, sont séparées du tissu inflammatoire par une zone hyaline prenant les couleurs de fond et probablement de nature protoplasmique; dans cette zone, on rencontre

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fréquemment un Discomyces qui vit en association ou en parasite. Le grain formé par le feutrage mycélien est dur, difficile à ramollir par les agents habituels par suite de la composition chimique du cément qui unit les filaments entre eux. Ce cément incolore doit avoir une nature chimique voisine du pigment noir que l’on rencontre dans les autres mycétomes car il fixe le bleu de méthylène avec la même intensité que ce dernier. Distribution géographique: Djibouti et probablement très abondant dans l'Inde, si on considère l'aspect clinique décrit ci-dessus et les quelques examens bistologiques qui ont été faits (Unna et Delbanco (86)).

Diagnosric. — Le diagnostic de mycétome s'impose quand on a pu faire sourdre à travers les fistules des grains jaunes ou blancs jaune. Ces grains sont absolument caractéristiques par leur forme et leur consistance, il est impossible de les confondre avec les grains des autres mycétomes étudiés précédemment. Du reste, le microscope lèvera tous les doutes en montrant un aspect identique à celui que nous avons représenté sur nos photographies.

L'examen radiographique montrera toujours une altération profonde du tissu osseux pour lequel le Champignon de ce mycétome semble avoir une affinité spéciale qui le rapproche de l'actinomycose et l’éloigne du Discomyces Madurae qui n'attaque que faiblement et localement le tissu osseux. Tous les mycétomes blancs de l'Inde ayant les grains en œufs de Poisson et dans lesquels on trouve une désorganisation du squelette (voir les planches et les descriptions de Lewis (60), appartiennent certainement à cette espèce.

Pronosric.--La maladieabandonnéeàelle-mêmeestlentement mais sûrement envahissante.Surlafigure 6 de la planche XIT on peut voir que les tubercules parasitaires cutanés remontaient au dessus de la cheville et comme la propagation se fait de proche en proche, nulle doute que la maladie ne soit montée plus haut encore.

Comme il ne semble pas y avoir de traitement médical l'opération s'impose, et il est certain qu'au début cette opération pourrait se faire sans grands délabrements. :