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sporifères pressés les uns contre les autres.

Leur coloration, nous l'avons dit, est différente, suivant l’espèce du parasite en cause; elle va du blanc jaunâtre au noir franc, en passant par le vert et le rouge.

Les noms mêmes dés champignons sont assez explicites à ce sujet.

Parfois les lames du mycosis semblent recouvertes de poudre de lycopode ou de poussière de charbon, formant ainsi des taches que Lévi a très heureusement comparées comme aspect à celui du papier de journal mouillé,

Pendant les quatre ou cinq premiers jours de leur formation les squames parasitaires adhèrent beaucoup à la peau. Puis, en vieillissant, elles se détachent d’elles-mêmes en véritables lames ou en fine poussière. On les isole facilement à la pince ou à l'irrigation d’eau bouillie tiède.

On a vu dans quelques cas les lambeaux mycéliens pénétrer l’épiderme du conduit suivant des zones électives et arrondies, l’ensemble simulant dé petits kystes, à la surface interne desquels siègent les hyphes et les spores.

Lorsque le lavage a bien nettoyé le conduit en le débarrassant des membranes, on remarque la rougeur, la tuméfaction de la peau sous-jacente.

Souvent granuleuse et saignante, celle-ci peut également présenter un épaississement notable,

Après l'extraction de l’amas parasitaire, la persistance de la congestion. indique presque fatalement

J.-P. Maillard 3

MG la certitude d'une récidive. La disparition de la rougeur est, au contraire, un bon signe de guérison.

Le siège de prédilection du parasite est la paroi de la portion osseuse du canal, surtout dans son tiers interne, ainsi qu’à la surface de la membrane du tympan qui peut être tapissée de stratifications foliées. Les deux oreilles sont presque toujours atteintes simultanément ou l’une après l’autre.

La rapidité de reproduction des fausses membranes est un signe important à constater et l’on verra bientôt son importance diagnostique.

Chez queiques malades, des lésions beaucoup plus profondes ont été $ignalées. Burnett a rencontré des productions parasitaires dans la caisse d’une de ses clientes dont le tympan d’ailleurs était perforé depuis l'enfance.

Baratoux trouva aussi des lamelles bourrées de spores dans l’oreille moyenne. Brumpt note des cas semblables.

Il est certain que l’on rencontre ‘quelquefois les lambeaux épidermiques du mycosis baignant dans le pus et que la coexistence d’une otite moyenne chronique ou subaiguë est presque constante. Est-ce à dire que celle-ci évolue pour son propre compte, et qu'il se produit, d'autre part, au niveau du conduit, une réaction inflammatoire violente et indépendante de l'infection de la caisse?

On admet l'existence d'une otite moyenne mycotique. Cependant l'irruption du parasite dans la caisse semble être secondaire à une perforation

tympanique et une otorrhée primitives qui ont favorisé l’évolution de l’otomycose surajoutée du conduit. Quant à l'affirmation que le mycosis de l’orcille externe peut provoquer l'infection d’une oreille moyenne absolument indemne jusqu'alors, nous n’en avons trouvé, dans aucune observation, la preuve formelle. Nous pensons donc qu'il est plus logique de dire que l’otomycose, en perforant exceptionnellement le tympan, favorise l'apparition de l’otite moyenne; comme Kœnig le rapporte dans deux observations, la simple perforation de la membrane sympathique (suivant la belle image de cet auteur que nous avons citée plus haut), ne constitue pas une infection de la caisse! La meilleure preuve en est que, dans les cas relatés, le traitement a fait disparaître les troubles : ce qui n’aurait pu se produire avec l'atteinte de l'oreille moyenne.

Signes généraux.

Iis sont d’habitude très peu marqués et consistent, dans les formes douloureuses, en un léger mouvement fébrile, de l'inappétence et un certain degré d’abattement.

Évolution.

La guérison spontanée due à l'arrêt de développement du champignon est rare, et, le plus souvent, une thérapeutique très active devra intervenir.

L'évolution totale du parasite varie entre un et six septennaires : en 8 jours, les mycètes, dont la multiplication est très active, ont atteint leur parfait développement.

Si l'affection est abandonnée à elle-même, élle dure des mois, des années, avec des alternatives de rémission et de réveils, de poussées aiguës et d’accalmies parfois prolongées qui font croire à la guérison définitive.

C’est surtout dans les cas d'infection surajoutée soit de l'oreille externe, soit de la caisse que la maladie s’éternise et menace de résister à la thérapeutique la plus efficace. Celle-ci, pour être victorieuse, doit être poursuivie le plus longtemps possible.

Pronostic.

Le pronostic des otomycoses est bon, car la majorité des malades traités guérissent sans complications et sans séquelles. L’affection serait donc bénigne si le prurit, la surdité, l’otalgie qu’elle provoque, les récidives fréquentes permettaient d'employer ce terme.

En réalité, que de rechutes dues à une imprudence du malade ! Un nouveau grattage, un lavage malpropre, une thérapeutique arrêtée de façon intempestive et tout recommence ! Il suffit, en effet, d'une seule spore pour déterminer une nouvelle atteinte. Celle-ci, traitée et disparue, il n’en subsiste aucune suite : l’acuité auditive redevient normale, et ce n’est que d’une manière exceptionnelle qu'une hypoacoustie demeure, à la faveur d’un épaississement important ou d’une perforation de la

membrane du tympan.

Diagnostic

Diagnostic positif.

Les troubles subjectifs que nous venons d’étudier, des lamelles adhérentes visibles à l’otoscopie, le caractère bilatéral de l'affection et l’echec thérapeutique sont autant de présomptions qui doivent orienter l’auriste vers l'existence d’une otomycose. L'aspect du mycelium devient beaucoup plus caractéristique si l’on pratique l'examen à la loupe, qui permet de déceler les touftes d'hyphes sporangi” fères invisibles à l'œil nu. Mais le seul signe de certitude réside dans l’examen microscopique d’un fragment de pseudo membrane prélevé extemporanément, et sa culture sur les milieux spéciaux que nous avons signalés, Car en dehors de la forme normale prise comme type de description, l’otomycose revêt fréquemment des allures différentes, soit par l'intensité des phénomènes réactionnels, soit par la prédominance d'un symptôme ou la coexistence d’une autre affection Nous allons passer en

Repas revue ces nouvelles -formes cliniques, en les clas-

sant suivant six modalités principales :

Forme pseudo-membraneuse.

Forme pseudo-otorrhéique.

Forme pseudo-cérumineuse.

Forme pseudo-eczémateuse.

Forme pseudo-cholestéatomateuse.

Forme pseudo-inflammatoire diffuse.

Diagnostic différentiel.

lo FORME PSEUDO-MEMBRANEUSE.

L'étude séméiologique de la maladie nous a montré que les masses parasitaires apparaissent souven sous forme de strates superposées. Ces lames ainsi placées les unes sur les autres ont souvent l’aspect de fausses membranes, aussi la confusion peut-elle être faite avec toutes les affections du conduit qui s’accompagnent de membranes ou de fausses membranes. En effet, dans l’otite moyenne purulente, ou chronique, et en général dans toutes les otor-

rhées, le ‘pus se dépose dans le conduit en formant parfois les lames membraneuses du mycosis. Mais

dans ce dernier cas, les signes d’atteinte de la caisse font défaut, ou s'ils existent il est relativement fa: cile de les rapporter à leur véritable cause, comme nous le verrons plus loin.

C’est surtout avec l'otite diphtérique que le diag-

me Ve

nostic de cette forme se montre délicat, car les fausses t1embranes à bacilles de Loeffer offrent les plus grandes analogies avec celles du mycosis. C'est l’état du conduit, ou plutôt de l’épiderme sous-jacent qui renseigne. Dans la diphtérie de l'oreille. ce dernier présente des ulcérations souvent profondes et étendues, avec un état inflammatoire beaucoup plus accentué que dans la parasitose où l’épiderme n’est que légèrement érodé.

La marche et l’évolution si dissemblables de ces deux affections aidera également au diagnostic, toujours vérifié au laboratoire.

20 FORME PSEUDO-OTORRHÉIQUE.

L'imbibition des lamelles épidermiques par un liquide purulent a été signalée plus haut. On voit donc des cas simulant une otorrhée venant de la caisse, etil faut songer à distinguer l’écoulement parasitoire de celui qui accompagne des otites de nature tout autre et de pathogénie différente.

On se base, ici, sur les symptômes objectifs, et notamment sur l’inflammation du conduit, beaucoup plus intense lorsqu'on a affaire à une otite à champignons. De plus, dans cette dernière aflection, l'examen du pus prélevé du canal montre la présence d'éléments mycosiques caractéristiques : mycélium, cellules épidermiques auxquelles sont accolées des spores de diverses couleurs. |

Des doutes subsistent-ils encore ? On lave le con-

nr: LES) | Lune

duit et on le sèche : s’il s’agit d’otorrhée vraie on aperçoit facilement la perforation tympanique, les fongosités, les granulations, les polypes. qui encombrent la caisse, ou ses lésions d’ostéite : il existe au moins un endroit de l’oreille moyenne où la muqueuse paraît altérée et suppurante : ceci n’a jamais lieu dans le mycosis,

Les antécédents et l’évolution différents précéderont l'examen microscopique dans la certitude du diagnostic.

Un cas un peu plus complexe est le suivant :

comment distinguer une perforation mycosique du tympan d’une perforation tympanique secondaire à une inflammation de la caisse envahie plus tard par le parasite ?

Ceci revient à différencier l'effet de la cause et inversement. Or la première éventualité est très rare et l’histoire de la maladie, l’interrogatoire serré du sujet nous diront la. préexistence d’une affection suppurée de la caisse. Nous avons insisté par ailleurs sur ce point.

30 FORME PSEUDO-CÉRUMINEUSE.

Il est fréquent de prendre à première vue le mycélium du champignon et les débris épidermiques qui l’accompagnent pour un simple bouchon de cérumen.

La présence fréquente et simultanée d’amas cérumineux rend la distinction encore plus subtile et