ETUDE CLINIQUE

Devant le nombre considérable des transfusions sanguines effectuées chaque jour en pratique médico-chirurgicale, ia proportion des accidents de cette thérapeutique reste extrêmement faible. Les chiffres les plus généralement admis oscillent entre 0,3 % (stastique de Goldring et Graef portant sur 2.000 observations) et 0,01 %. Une grande partie de ces complications revétent la forme rénale. Les néphroses qui nous occupent sont donc observées dans moins de 0,3 % (en prenant le chiffre maximum) de l’ensemble des transfusions, sans que l’on n'ait jamais pu établir une prédominance de sexe, d’âge, ou de maladie.

À la rareté de ces accidents s'oppose leur gravité. Nous avons pu rassembler 53 observations publiées dans la littérature, de gravité variable, allant de l’hémoglobinurie transitoire à l’urémie mortelle. Une issue fatale a été rapportée dans 29 cas (54 %) : on voit donc l'importance de la connaissance de ces accidents dont la gravité est ainsi démontrée.

Dans la description clinique des accidents rénaux transfusionnels, nous n’essayerons pas de distinguer les accidents bénins des troubles graves. Par accidents bénins en effet, on entend avant tout les douleurs iombaïres et l’hémoglobinurie qui, à l’état isolé et transi-

toire, constituent davantage des symptômes d’alarme que des complications en elles-mêmes redoutables. Mais ces signes, dont l’origine rénale est parfois contestée, annoncent souvent des accidents graves. C’est donc par leur ordre d'apparition chronologique que nous décrirons ces troubles dont la forme la plus fréquente est la néphrite azotémique sèche; seul le cas de Dingler concernait une glomérulo-néphrite hémorragique.

a) Réaction immédiate. Certains signes, objectifs mais surtout subjectifs, peuvent apparaître dès le début de la transfusion, alors que 20 ou 30 cc de sang sont injectés. Ces signes qui peuvent manquer, même dans. les cas évoluant ultérieurement sous forme de néphrose grave, sont tout d’abord des douleurs lombaires. Leur apparition commande de suspendre la transfusion. Si elles disparaissent ou s’atténuent, l’injection sera reprise avec prudence. Des douleurs persistantes en commandent la suspension définitive. Ces phénomènes douloureux présentent souvent un caractère pulsatile et peuvent s'étendre à la région épigastrique. En même temps, on note parfois un sentiment d’angoisse, une sensation de constriction cervicale et thoracique accompagnée de: dyspnée et de toux. La recoloration brusque du visage, la cyanose, les frissons, l’hyperthermie rapide, les. vomissements, doivent être considérés comme des symptômes graves faisant prévoir une atteinte rénale profonde.

L'hémoglobinurie, considérée par certains auteurs. comme un phénomène constant de la transfusion, apparaît soit immédiatement, soit quelques heures plus tard. L’hémoglobine, révélée par les réactions chimiques et spectroscopiques, ne s’accompagne pas d’hématies. Par-

Hors

contre, le culot de centrifugation renferme généralement des cylindres épithéliaux et granuleux que Achard et Feuillé, Chabrol, Bénard, considèrent, avec l’élévation de l’azotémie et de la constante d’Ambard, comme signant la participation du rein.

L’hémoglobinurie peut rester un symptôme isolé, disparaissant au bout de 24 ou 48 heures, prolongée parfois par de l’albuminurie. Elle peut s’accompagner des signes réactionnels associés aux hémoglobinuries d'autre origine : urticaire, érythème, œdèmes localisés fugaces, douleurs articulaires, permettant de poser l’hypothèse de l'intolérance.

A cette phase, qui englobe le temps de la transfusion et les premières heures qui la suivent, les divers symptômes que nous venons d’énumérer peuvent soit faire défaut, soit, frustres, disparaître définitivement à la suspension de la transfusion. Mais on ne doit pas oublier que leur atténuation n’a aucune valeur pronostique, et reste sans rapport avec la gravité et l’évolution ultérieure de la néphrose.

b) Réaction éloignée. Sous ce terme nous comprendrons trois phases distinctes, une période oligurique, ou anurique, une période hydrique, enfin une période de terminaison.

4° Période oligurique. La réaction précoce que nous venons de décrire est suivie, en cas d’atteinte rénale grave, et après une rémission faisant croire à un rétablissement complet, d’une période oligurique ou anurique pouvant s'étendre sur plusieurs jours. La période oligurique débute entre la 6° et la 24° heure après la

REX (ou

fin de la transfusion. Elle commence généralement par des signes urinaires pouvant débuter par une hématurie suivie d’une anurie parfois totale. Exceptionnellement, l’anurie survient immédiatement après la transfusion. L’examen des quelques gouttes d’urine recueillies par sondage montre la présence d’albumine, d’hémoglobine, d’hématies, de cylindres granuleux confirmant l'atteinte du parenchyme rénal. On constate en outre une notable diminution de l’urée et des chlorures urinaires. Ce blocage connaît des rémissions, avec émission spontanée de 400 à 509 cc d’urine très déchlorurée, et pauvre en urée, suivie à nouveau d’une anurie plus ou moins complète, ou d’une oligurie à 200 ou 300 ce. les quantités d’urée et de chlorures éliminées restant toujours très faibles. L’excrétion de la phénol-sulfophtaléine, pratiquée dans quelques cas, s’est toujours montrée très abaissée. |

À cette période des signes urinaires, qui s'étend rarement sur plus de 10 jours (maximum observé 16 jours, minimum 5 jours), correspondent peu de signes subjectifs, l’état général paraissant peu touché en dehors de la maladie initiale. :

Les. examens hématologiques pratiqués à cette période montrent une augmentation régulièrement progressive de lurée, pouvant atteindre 150 mmg par 100 cc., tandis que l’acidose se manifeste par une baisse de Ia réserve alcaline. Dans certains cas, des manifestations purpuriques s'associent à une chute des plaquettes sanguines. Goldring signale un cas d’épistaxis renouvelées.

On note parfois de l'hypertension, de l’œdème. Les symptômes de cette période paraissent atteindre leur

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point culminant vers le 8°-12° jour dans les cas évoluant favorablement, vers le 4°-18° jour dans les cas mortels (Goldring).

Certaines anuries restent bénignes et, bien que de nature néphritique, ainsi que le montre l'examen de l'urine, évoiuent spontanément et favorablement en quelques heures.

2° Période hydrique. Cette période n’est pas constante. Lorsqu'elle a lieu, elle se caractérise par l’élimination spontanée de grandes quantités d’urine claire pouvant atteindre le volume de 1.800 cc. par 24 heures. Mais il ne s’agit que d’une amélioration apparente si les urines restent pauvres en urée et en chlorures et que l’azotémie demeure élevée. Le pronostic de l’évolution de la néphrite ne pourra être porté que d’après les signes humoraux, taux urinaire de l’urée et des chlorures, taux de l’urée sanguine, qui ne s’abaisse généralement qu'avec un léger retard sur la réapparition de la diurèse. À cette période, c’est donc avant tout l’élimination urinaire d’urée qui importe.

Exceptionnellement, la participation du foie, sous forme d’ictère, peut donner le tableau clinique de l’hépato-néphrite de la transfusion.

3° Période de terminaison. Cette période débute du 12% au 15° jour après la transfusion. Selon Goldring, la durée moyenne de survie dans les cas mortels a été de 10 jours après la transfusion. Mais on a parfois observé des évolutions prolongées, où la mort n’intervenait qu’au 25° jour. Dans ces cas où la fonction rénale est définitivement compromise, les signes s’aggravent, pour