DÉFINITION ET DIVISIONS

1. Définition. — Avant de commencer l'exposition des formes diverses qu'affectent les névralgies et du traitement qu'il convient de leur opposer, il nous semble utile, nécessaire même, de bien savoir d'abord ce qu'on doit entendre par névralgie.

Une bonne définition de ce mot, c'est-à-dire une formule exacte et précise de son acception, peut seule nous guider dans cette étude en nous permettant de discerner les points qui doivent rester en dehors de notre cadre, de ceux, au contraire, qu'il est rationnel d'y faire rentrer.

Qu'est-ce donc qu'une névralgie ? Pour nous, c'est une affection dont le symptôme essentiel consiste dans une douleur paroxystique reconnaissant pour cause exclusive une altération spéciale encore indéterminée des éléments propres du tissu nerveux cérébro-spinal ou ganglionnaire. (1)

En raison de l'impossibilité absolue dans laquelle on se trouve de caractériser actuellement la nature de cette altération, la névralgie, telle

(I) Nous citei'ons pour mémoire quelques définitions récentes de la Névralgie.

Voici d'abord celle A^Anstie :

■' La névralgie est une maladie du système nerveux se révélant par des douleurs qui, dans la grande majorité des cas, sont unilatérales et semblent occuper le ti;-ajet de certains ^lerfs et se ramifier tantôt dans quelques-unes seulement, tantôt dans la- totalité des brandies terminales de ces nerfs. «

On voit que cette définition est purement symptomatique et qu'elle embrasse seulement les névralgies périphériques du système cérébro-spinal.

Celle de Rigal est la suivante : ■' La névralgie est une maladie du système nerveux caractérisée pa,r des douleurs paroxystiques, ré7nittentes ou intennittentes , vives et soudaines dams leur apparition, qui paraissent suivre exactement le trajet des troncs et des rameaux nerveïix sensitifs, qui ne sont d'abord accompagnées d'aucun changement appréciable dans l'état des tissus et qui surviennent sans /lèvre. » Mais cette définition est trop peu concise et fait intervenir des caractères de trop médiocre importance tels par exemple que la qualité apyrétique des douleurs.

que nous l'entendons, peut donc rentrer dans cette catégorie d'affections auxquelles on appliquait autrefois la qualification de dynamiques. Nous rejetons ainsi du cadre des névralgies proprement dites ces cas innombrables et variés où la douleur n'est que l'expression d'une lésion connue ou appréciable. En circonscrivant ainsi l'acception du mot, nous croyons lui donner une portée plus précise. Car si l'on admet qu'une névralgie peut, dans certains cas, n'être autre chose que le symptôme subjectif d'une lésion plus ou moins facile à déterminer, il n'y a dès lors aucune raison pour ne pas comprendre sous la même dénomination une infinité d'états morbides dont la douleur peut être le symptôme actuellement prédominant, mais dont elle n'est en réalité, ni le phénomène essentiel, ni celui qui fournit les indications principales : tels sont, par exemple, les maux de têtes qui accompagnent les fièvres éruptives et la pneumonie, ceux qui se font sentir dans les accès de fièvre paludéenne, etc. Telles sont encore les douleurs liées à une lésion anatomique locale, c'est-à-dire occupant le nerf lui-même ou les tissus circonvoisins : celles que déterminent, entre autres, les névrites ou les produits néoplastiques englobant des filets nerveux.

Ces douleurs, alors même qu'elles affectent le mode névralgique, ne nous paraissent pas mériter le nom de névralgies dans le sens strict du mot. Nous proposons de leur appliquer la qualification de pseudonévralgies ou doideurs névralgi formes symptomatiques.

Au point de vue d'une nosographie sévère, ces douleurs ne devraient même pas figurer dans une étude dont la névralgies est l'unique objet. Toutefois, nous ne les passerons pas complètement sous silence, attendu que ces états pathologiques fournissent des indications qui leur sont parfois communes avec les névralgies propres, et que ces dernières indications sont trop souvent les seules qu'il soit possible de remplir. — D'un autre côté, il est impossible, dans le domaine de l'art médical, de rien affirmer d'une manière absolue. Ici, comme partout ailleurs, des états mrjrbides dont les expressions symptomatiques sont ordinairement assez tranchées pour qu'il soit permis de les différencier aisément les uns des autres se présentent, dans certains cas, avec tant d'éléments communs , que les observateurs les plus expérimentés en arrivent à les confondre.

Cette dernière remarque est particulièrement vraie pour la distinction que nous avons établie plus haut, car le fondement de cette distinction se trouve tout entier dans un seul mot, le mot indéterminé, et l'on voit tous les jours de nouvelles découvertes en circonscrire l'appli-

LES NÉVRALGIES, LEURS FORMES ET LEUR TruiTEMEN'l . 7

tion. A cause donc des liens étroits qui rattachent aux névralgies pures nos douleurs névralgiformes, nous donnerons à la fin de notre travail un bref aperçu de ces dernières.

Les viscéralgies, rejetées par Valleix comme n'appartenant pas à la classe des névralgies, rentrent pleinement, au contraire, dans le cadre que notre définition nous a tracé.

Les raisons pour lesquelles cet auteur avait exclu les affections douloureuses des viscères étaient d'abord le trouble des fonctions de l'organe affecté, — ensuite et surtout l'absence de points douloureux superficiels.

Or, certaines névralgies cérébro-spinales s'accompagnent souvent, comme Valleix Fa noté lui-même, d'une extrême difficulté dans les mouvements, ou d'altérations dans la circulation et les sécrétions de la partie douloureuse : par exemple, le tic douloureux, la sciatique, la névralgie intercostale, la névralgie de la branche ophthalmique du trijumeau; — tandis que certaines viscéralgies, primitivement au moins, ne s'opposent nullement à l'accomplissement des actes physiologiques de l'organe qui en est le siège : angine de poitrine essentielle, certaines formes de gastralgie idiopathique.

Quand à l'absence de points douloureux superficiels, on ne doit pas s'étonner de l'importance que leur accorde celui qui les a pour ainsi dire découverts. La névralgie est pour lui « une douleur plus ou moins violente ayant son siège sur le trajet d'un nerf, disséminée par points circonscrits : véritables foyers douloureux d'où partent, par intervalles variables, des élancements ou d'autres douleurs analogues, et dans lesquels la pression, convenablement exercée, est plus ou moins douloureuse » (1).

La présence des points douloureux est donc, au yeux de Valleix, le caractère essentiel, pathognomonique.

Mais nous croyons qu'on aurait tort d'en faire, comme lui, un élément sine quâ non de la névralgie. Quoiqu'en dise Valleix, nous avons cherché plus d'une fois en vain, malgré tout le désir que nous avions de les trouver, et le soin que nous mettions dans notre recherche, les points douloureux qu'il signale, et cela, dans des névralgies d'ailleurs parfaitement caractérisées. — Il est hors de doute, d'un autre côté, qu'il existe des points douloureux dans la névralgie ganglionnaire : témoins les points cardiaque, pylorique et dorsal dans la gastralgie.

(1) Op. citât., page 2.

Ceci une fois admiS; que les points douloureux ne constituent pas essentiellement la névralgie, les affections douloureuses idiopatliiques des ramifications musculaires et cutanées des nerfs, ainsi que celles des centres nerveux, réclament, au même titre que les autres, une place dans notre étude.

Nous aurons encore à considérer, comme formes névralgiques particulières, celles que l'on voit naître sous l'inlluence de causes générales déterminées qui cependant ne produisent aucune altération primitive locale directement appréciable. C'est ainsi que nous décrirons les névralgies qui sont liées à Vhystérie, aux diathèses rhumatismale, syphilitique, dartreuse, etc., à Yintoxication paludique, saturnine, etc.

Parmi ce dernier genre de névralgies, il en est qui coexistent avec des lésions appréciables; mais celles-ci ne sont presque jamais locales, et dans les cas même où elles se produisent loco dolenti, elles ne sont pas la cause primitive des douleurs névralgiques ; elles- ont, au contraire, une pathogénie commune ; elles dérivent d'une même diathèse. Ce qui le prouve, c'est que les altérations anatomiques amenées par cette disposition générale n'accompagnent pas nécessairement les manifestations névralgiques. Ces dernières peuvent, en effet, ou les précéder ou les suivre.

A côté des névralgies dont nous venons de parler viennent se ranger les douleurs dépendant d'une altération circonscrite bien appréciable, mais occupant une région éloignée du point douloureux, alors qu'il existe entre les deux points des connexions anatomiques ou physiologiques préétablies ou accidentelles. Ce sont les névralgies sympathiques auxquelles nous conservons le nom de névralgies, parce qu'il n'existe pas non plus ici de lésion matérielle locale, c'est-à-dire, intéressant le point où se fait sentir la douleur. Nous citerons comme exemples les névralgies intercostales liées à une affection de l'utérus, les douleurs faciales provoquées par la présence du ténia, etc.

On voit, par ce qui précède, que nous nous renfermerons autant que possible dans les termes de notre détinition, tout en faisant observer qu'elle n'est autre chose qu'une formule trop brève pour être complète, et que la lecture attentive de ce qui va suivre est seule en état de la préciser davantage.

il. Divisions. — Nous établirons d'abord dans les névralgies deux grandes classes: la première comprendra les névralgies idiopatliiques; la seconde, les névralgies symptomatiques.

Cette division nous semble la plus pratique, car c'est elle qui fournit, pour le traitement, les plus précieuses indications.

La névralgie idiopathique est celle qui se développe spontanément ou sous l'influence d'une cause occasionnelle, mais en l'absence, ou au moins indépendamment de tout état général morbide actuel ou préexistant, — et de toute altération anatomique déterminée.

La névralgie symplomatique est celle qui se trouve liée à l'existence d'une disposition générale particulière morbide, — ou d'une lésion pathologique plus ou moins éloignée.

Les névralgies idiopathiques, au point de vue de leur cause, ne peuvent être l'objet d'aucune division. Mais les névralgies symptomatiques se divisent naturellement en deux catégories : dans la première se rangent les névralgies dépendant de Y état général (névralgies holopatlilques) ; dans la seconde, celles qui dépendent d'un état morbide localisé.

L'état général morbide peut être inhérent à l'organisme (tout en étant héréditaire ou acquis), — ou le résultat d'une intoxication.

Dans le premier cas, on aura les névralgies hystériques, goutteuses, dartreuses, scrofuleuses, syphilitiques, diphtéritiques, chlorotiques, diabétiques, celles qui surviennent dans la convalescence ou à la suite de la fièvre typhoïde, de la fièvre jaune, du choléra et de plusieurs autres maladies aiguës, celles qui résultent de la suppression spontanée ou provoquée d'un flux physiologique ou pathologique (menstrues, leucorrhée, catarrhe pulmonaire, sueur des pieds, ancien exutoire, etc.

Dans le second cas, lorsque la névralgie est causée par une intoxication, le poison peut être métallique (colique saturnine), ou organique (névralgies alcooliques, nicotiques), ou organisé (fièvres larvées).

L'état morbide localisé peut être plus ou moins éloigné du point douloureux : parfois même la distance entre les deux points est considérable et leurs connexions sont très diflîciles à saisir. Ce sont alors les névralgies sympathiques ou réflexes.

Nous avons dit déjà que les lésions intéressant le nerf lui-même ou le tissu qui l'environne ne donnent pas naissance à de véritables névralgies, mais à de simples douleurs névralgiformes ou pseudo- névralgies.

Au point de vue de leur siège, qu'elles soient.idiopathiques ou symptomatiques, les névralgies sont de deux genres : 4" les névralgies du système cérébro-spinul ; 2" les névralgies du système ganglionnaire.

Cette distinction n'est pas uniquement fondée sur la différence de siège ; elle repose aussi sur ce double fait que leur asjiect symptomatique présente des oppositions frappantes et que leurs indica-

tions thérapeutiques sont la plupart du temps très dissemblables.

Dans l'un comme dans l'autre de ces deux genres, la douleur peut occuper, soit le trajet des rameaux nerveux, soit leurs extrémités périjihériques (muscles et téguments), soit les centres nerveux. D'où les névralgies rauiiciilaii'es ou névralgies communes, névralgies proprement dites, les névralgies mii.'^ciilairefi et téfiiimentaires, et les névralgies cen- Irales-. Les névralgies tégumentaires sont cutanées ou muqueuses, et les névralgies centrales intéressent Vaxe encéphaln-rachidieu, ou les vonijlomérals de cellules nerveuses appartenant au sympathique .

Nous ne pensons pas qu'il soit possible, en ce qui concerne les névralgies centrales, d'adopter ici la distinction admise pour les anestliésies ceitlrales par les névropathologistes modernes et qui consiste à séparer les anesthésies centrales proprement dites, reconnaissant pour cause la suspension de l'excitabilité des centres récepteurs, des anesthésies pseiido-cenlrales dans lesquelles la lésion causale, tout en occupant l'encéphale ou la moelle, n'intéresse dans ces organes que les filets conducteurs qu'ils renferment. Il serait tout aussi impossible de déterminer, pour les névralgies musculaires et cutanées, la part respective (jui, dans la production de la douleur névralgique, revient aux appareils ])ériphériques proprement dits tels que les formations terminales tégumentaires de Pacini, de Meissner, de Langerhans et les terminaisons nuisculaires sensitives de Raiivier, et aux réseaux microscopiques répandus dans la peau, les muqueuses et les muscles.

En achevant d'établir cette classification, nous sentons la nécessité d'avertir le lecteur qu'il ne doit considérer ce qui précède que comme un exposé sommaire destiné à faire un peu d'ordre dans l'étude de notre sujet. La nature ne se prêtant pas à ces divisions arbitraires, nous serons obligé plus d'une fois d'abandonner la voie que nous nous sommes tracée d'avance, sous peine de sacrifier à la méthode quand même l'observation rigoureuse des faits.

C'est ainsi qu'il nous arrivera peut-être, dans le cours de notre travail, de confondre, ou du moins de réunir des névralgies séparées dans notre classification, comme de traiter isolément certaines formes névralgiques groupées cependant sous le même titre nosographique. Mais ces apparentes aberrations auront toujours pour but de conserver aux faits leur véritable originalité, souvent si dédaigneuse des règles dogmati([ues que l'esprit humain cherche sans cesse à leur imposer.

Nous donnons ci-dessous le tableau synoptique des névralgies d'après la clâssificalioii que nous venons de faire connaître. Notre intention

LES NÉVIIALCWES, LEURS EOIl.MES ET LELl! TKAITEMENT. H

n'est pas pourtant de faire l'étude de chacune de ces aftections en particulier, c'est-à-dire d'indiquer, en même temps que la topographie de la douleur, les différences d'origines, de fréquence, d'intensité, de durée, etc. que présentent les névralgies suivant que tel ou tel réseau se trouve atteint. Les données anatomiques suffisent en effet dans la grande majorité — nous ne disons pas dans l'universalité — des cas, pour établir à priori la distribution de la douleur. Quant aux autres indications spéciales, celles qui présentent quelque intérêt trouveront leur place incidemment dans les chapitres généraux auxquels elles se rapportent et les autres seront toujours faciles à recueillir dans les ouvrages didactiques traitant des névralgies périphériques : ceux, par exemple, de VctUeix, de Romberg, de Sandras, (YEulenburg, de Rosenthal, iVErb et même àWxeufeJd et de Jaccoud.

Pour les uévraUjies en particulier, nous renverrons de même à la S[implomaloloi)ie de Spriiuj oi\ se trouve exposée avec une incomparable érudition et une méthode parfaite l'histoire de chacune d'elh's.

N. sus-orbitaire.

— frontale-palpéljrale-nasale.

— bulbaire ou ciliaire.

— durale.

N. sous-orbitaire.

— dentaire supérieure.

— naso-palatine.

N. auriculaire antérieure.

— temporale.

— buccale, re inférieure \ — linguale.

I — dentaire inférieure.

^ — mentonnière.

20 N. faciale proprement dite (1).

N. occipitale.

10 N. trifa- / ciale.

(Px'osopal-

gie.)

Branche

opbthalmi-

que.

I Br. maxillaire supérieui'e

Br. maxillai-

A. N. ramiculaires, ou ' névralgies proprement dites.

|3o N. du plexus cervical.

'40 N. du plexus brachial.

J50 N. diaphragmatique (2 16° N. dorso-intercostale.

mastoïdienne.

— cervicale antérieure.

— sus-claviculaire.

N. circonflexe.

— sus-scapulaire.

— cubitale.

— radiale.

— médiane.

— musculo-cutanée.

|7o N. du plexus lombaire.

8° N. du plexus sacré.

dorsale.

— intercostale.

— mammaire.

N. lombaire.

— hypogastrique.

/ l -, , , , ,. ) — iléo-inguinale.

— scrotale ou labiale

— crurale.

— obturatrice.

N. sciatique.

— anale.

— périnéale.

\ ' — "pénienne.

9" N. du plexus coccygien ou coccygodynie.

B. N. musculaire ou myalgie.