I. Douleur

La douleur est le caractère essenliel, le phénomène indispensable de la névralgie; elle peut même en être la seule manifestation.

La douleur névralgique affecte ordinairement une forme spéciale (ju'il est assez difficile de rendre par des mots, mais qui laisse, pour ceux qui l'ont déjà ressentie, une impi-ession particulière qu'ils n'oublient jamais. L'impression est assez nette et reste assez vivace pour leur permettre à eux-mêmes de poser sans hésiter le diagnostic de leur mal lorsque la douleur névralgique vient à reparaître. Ce caractère propre se conserve ;\ travers les variétés les plus grandes, les sièges les plus différents, les degrés les plus divers : il réside particulièrement dans l'appréhension continuelle qui précède l'apparition de la douleur, la vive impatience avec laquelle on la supporte, une fois (pi'ellw est déclarée, et l'allure paroxystique qu'elle affecte : c'est là ce qui donne à la souffrance névralgique ce cachet spécial dont la mémoire du patient garde une empreinte pour ainsi dire ineffaçable. Les paroxysmes surtout empêchent de la confondre avec les autres douleurs. Chacun de ces paroxysmes est composé lui-même d'un certain nombre d'exacerbations inslantanées, de véritables chocs (loulou-

reux qui se manifestent sous deux formes différentes. Ou bien ils éclatent dans un ou plusieurs points du nerf où ils restent circonscrits; ou bien, ce qui arrive le plus souvent, ils parcourent une étendue plus ou moins considérable du trajet du cordon nerveux. C'est à ce dernier genre d'exacerbations qu'il conviendrait de réserver la dénomination d'élancemejits que la plupart des auteurs appliquent indistinctement aux deux variétés douloureuses.

La direction de ces élancements est presque toujours centrifuge, rarement centripète, moins fréquemment encore centripète et centrifuge à la fois [Bassereau).

Il arrive parfois qu'ils ne suivent pas le trajet d'un tronc ou d'un rameau nerveux tout en affectant une direction linéaire : c'est ainsi que dans un cas de névralgie faciale d'ailleurs parfaitement caractérisée que nous avons eu l'occasion d'observer, la douleur lancinante, au lieu de s'étendre le long d'une branche du trijumeau, suivait exactement les sinuosités de l'artère temporale. Nous n'avons pu obtenir la disparition de la douleur qu'en pratiquant l'excision d'un segment assez considérable du vaisseau.

Quand la douleur en question se localise dan^ iin point du nerf, elle revêt ordinairement le caractère compressif ou térébrant.

Si elle suit, au contraire, le trajet du nerf, c'est un éclair {fulgur doloris) traçant dans la partie malade un sillon douloureux. Il semble alors que le nerf soit tiraillé, tordu, comprimé, lacéré dans toute son étendue; d'autres fois, le malade ressent une vive brûlure ou plus rarement un froid glacial le long du trajet du nerf; quelquefois, la sensation est tout à fait indéfinissable.

Les mouvements de la partie les exagèrent d'une manière notable. Mais cette recrudescence est encore plus marquée si l'on exerce subitement sur les points malades une pression brusque et violente. Appliquée graduellement, elle a souvent pour effet, au contraire, d'atténuer la douleur.

Certains auteurs, Valleix entre autres {op. cit., p. 667), prétendent que la pression, quelle qu'elle soit, exaspère toujours les douleurs, — tandis que Trousseau, dans ses Leçons cliniques (1''' édit., 1862, t. II, p. 42), rapporte un cas de névralgie faciale où le malade éprouvait du soulagement en se frictionnant la partie douloureuse avec une énergie extraordinaire. Il a également observé, dans une autre circonstance où il a pratiqué l'ablation de la langue pour une névralgie linguale, que Vaura douloureuse a cessé de se faire sentir au moment

-If! LES NÉVRALGIES, LEURS FORMES ET LEUR TRAITEMENT.

OÙ la compression est devenue un peu énergique {op. cit., p. 50), Bretschneider admet, de son côté, qu'une pression faible augmente la douleur, tandis qu'une pression forte l'atténue.

La conclusion que nous croyons pouvoir tirer de ces faits divergents et de nos propres observations, c'est que les élancements augmentent ou diminuent suivant les cas, et suivant la manière dont on exerce la pression, sans qu'il soit possible de tracer une règle absolue à cet égard. On peut dire seulement qu'en thèse générale, la pression — surtout la pression circonscrite et modérée — augmente la vivacité des douleurs,

La durée, Vintensité et la fréquence des exacerbations sont variables.

La durée d'un ictus peut être celle d'un éclair ; elle peut aussi se prolonger jusqu'à plusieurs minutes. Elle est ordinairement en rapport avec son degré d'acuité, — La douleur est généralement vive; elle peut acquérir une telle violence qu'elle fait pousser au malade des gémissements et des cris; il arrive aussi, par contre, que l'impression est assez légère pour passer presque inaperçue; mais ce calme relatif ne s'observe guère qu'au début ou au déclin de l'accès. C'est dans la profondeur même des tissus, et non à la peau, que le malade ressent la douleur.

Leurs mtervaUes sont ordinairement irréguliers, mais très courts : ils dépassent rarement un quart d'heure. Dans certaines névralgies, les élancements sont isochrones à la diastole artérielle : ils affectent alors la forme pulsative; dans d'autres cas, ils sont tellement rapprochés qu'ils sont pour ainsi dire subintranls.

Lorsque les exacerbations sont à la fois très douloureuses, prolongées et fréquemment répétées, les souffrances deviennent alors réellement intolérables. Mais la loi physiologique qui veut que le repos succède à l'activité organique conserve encore, dans l'ordre pathologique, une partie de son pouvoir. C'est à cette heureuse nécessité que l'-on doit de voir rarement réunies ces trois funestes conditions.

Quant à leur nombre total, il varie nécessairement avec la durée de la crise névralgique elle-même.

Ils éclatent d'habitude spontanément, c'est-à-dire sans que rien en apparence ait provoqué leur manifestation. Mais des causes morales ou physiques peuvent aussi en susciter l'apparition : tels sont, par exemple une émotion vive, l'impression du froid, d'un changement de température, certaines positions données à la partie malade, un

simple mouvement, une pression exercée sur un point du nerf douloureux (1).

Cette dernière observation mentionnée, pensons-nous, pour la première fois par Bérard a conduit Valleix à faire de la pression pratiquée méthodiquement un procédé explorateur qui est devenu, entre ses mains, un précieux élément de diagnostic. Il est à remarquer, en eflfet, que des pressions portant indistinctement sur dilicrents points du trajet du nerf ne donnent pas des résultats identiques.

Appliquées sur certaines parties du nerf, elles ne réveillent que peu ou point de douleur; en d'autres points, au contraire, une compression môme légère donne lieu immédiatement, soit à l'augmentation de la douleur continue dont nous parlerons bientôt, soit à la manifestation d'une douleur aiguë, circonscrite ou linéaire. C'est également dans ces points d'élection que se produisent les exacerbations spontanées, soit qu'elles y restent concentrées, soit qu'elles parlent de là pour se propager dans une direction excentrique ou concentrique, le long des fdets nerveux. Ces foyers n'ont qu'une petite étendue (1 à 2 centimètres de diamètre) et ils présentent ceci de particulier que l'exacerbation ne se produit plus quand on presse, à plusieurs reprises et à de très courts intervalles, au niveau du point primitivement douloureux : il faut souvent attendre quelques instants avant que le nerf ait repris son excitabilité douloureuse.

Valleix s'est attaché à localiser d'une manière rigoureuse ces diverses circonscriptions auxquelles il a donné le nom de points douloureux. Il est arrivé aux résultats suivants :

1" Il existe sur le trajet d'un nerf névralgie des points déterminés, points douloureux, où se concentre pour ainsi dire la douleur, et d'où vont retentir au loin les élancements.

2" En l'absence de la production spontanée de ces douleurs lancinantes, la pression digitale peut les développer instantanément,

3" Les points douloureux sont soumis, quant à la position qu'ils occupent sur le trajet du nerf, à des règles générales que Valleix a formulées de la manière suivante dans ses Considérations anatomiques :

« Les points douloureux sont situés :

» l" Au point d'émergence d'un tronc nerveux (névralgie trifaciab à la sortie des trous sous- et sus-orbitaire et mentonnier).

(1) Il faut bien remarquer qu'ici, nous ne parlons plus d'une pression appliquée sur le nerf au moment même où l'élancement se fait sentir, mais d'une pression pratiquée dans l'intervalle des élancements.

-18 LES NÉVRALGIES, LEURS FORMES ET LEUR TRAUfEMENT.

» 2" Dans les points où un filet nerveux traverse les muscles pour se rapprocher de la peau dans laquelle il vient se jeter (parties où se rendent les branches postérieures des nerfs spinaux).

)) 3'^ Dans les points où les rameaux terminaux d'un nerf viennent s'épuiser dans les téguments (extrémité des nerfs collatéraux des doigts).

» De ces derniers points, on peut rapprocher ceux dans lesquels plusieurs rameaux, appartenant à des branches différentes, viennent se joindre par leurs extrémités : le plus remarquable est le point qui siège aux environs de la bosse pariétale, et qui est commun aux névralgies trifaciale et cervico-occipitale.

» ¥ Enfin, dans un point qu'on pourrait rapprocher du premier, et qui se trouve aux endroits où des troncs nerveux, par suite du trajet qu'ils ont à parcourir , deviennent très superficiels. Les deux principaux sont ceux dans lesquels le nerf cubital et le nerf péronier contournent, l'un i'épitrochlée, l'autre la tête du péroné. Les points d'émergence sont le plus fréquemment et le plus violemment atteints. »

Nous venons de transcrire littéralement l'énumération que donne Valleix des différents endroits où se montrent de préférence les points douloureux. II faut y ajouter encore les points de division des nerfs et ceux où le cordon nerveux repose sur un plan très résistant.

Examinons maintenant si ces points sont constamment et exclusivement l*s lieux d'élection de la douleur.

II faut admettre tout d'abord que ces foyers ont une existence oh}ective, — s'il est permis de s'exprimer ainsi — puisqu'on les rencontre même chez le cheval. Abadie, qui a démontré le fait, a vu qu'ils occupaient constamment les extrémités des membres, dans les points où la peau est appliquée immédiatement sur les os.

On doit convenir en outre que les lieux indiqués par Valleix sont, en thèse générale, ceux où l'on peut réveiller le plus facilement la douleur endormie; mais il nous est arrivé, plus d'une fois, de provoquer des élancements bien caractérisés en appuyant le doigt sur une partie du nerf placée en dehors des conditions formulées plus haut. Souvent aussi, nous avons pressé le nerf au niveau même de son émergence sans obtenir le moindre élancement. Nous avons encore rencontré beaucoup de malades qui ne pouvaient indiquer que d'une manière très vague les endroits où ils ressentaient les chocs douloureux, à cause dc^ leur diffusion ou de leur extrême mutabilité.

Anslie (1) affirme, de son côté, que les tender spots ne se montrent pas au début, mais seulement dans les névralgies qui ont eu déjà une certaine durée. Ce qui est vrai, c'est que les points douloureux sont en général d'autant mieux marqués que le mal est plus intense et plus ancien. Eidenburg dit aussi qu'il ne les a rencontrés que dans un peu plus de la moitié des cas.

Il ne faut donc point accorder aux points douloureux de Valkix une valeur pathognomonique puisqu'ils manifestent, en ce qui regarde leur siège et leur existence même, une aussi grande inconstance. Mais il n'en reste pas moins acquis que leur présence constitue une forte présomption en faveur de l'existence de la névralgie.

Si nous reconnaissons, au point de vue du diagnostic, la valeur relative des points douloureux, nous leur refusons, par contre, toute signification alors qu'il s'agit de découvrir le siège anatomique du mal. On trouvera plus loin, dans la pathogénie des symptôm»^s, l'exposé des arguments qui justifient cette proposition.

Quelle est maintenant révolution naturelle de la douleur névralgique ?

On peut dire que la soufïrance névralgique se décompose en une douleur permanente qui subit à certains moments des recrudescences spontanées. La douleur permanente varie beaucoup d'intensité. Au [)lus fort de l'atteinte, elle peut offrir une grande acuité ; mais pendant la plus grande partie du temps, elle est modérée, sourde, analogue à celle que produirait une tension ou une compression un peu trop fortes des tissus. La pression digitale, ainsi que nous l'avons déjà dit à propos des points douloureux, peut l'élever au diapason d'un élancement. Elle se fait ordinairement sentir dans toute l'étendue du nerf; mais il arrive parfois qu'elle se réfugie dans les points douloureux.

Cette douleur dure autant que l'attaque elle-même dont elle constitue pour ainsi dire le fond uniforme. C'est elle qui nous semble être la cause de Vimpatience ([u'éprouvent d'habitude les sujets névralgiques; (!n occupant les intervalles des élancements, elle no laisse au malade ({u'un calme relatif et ne lui permet de jouir d'un repos complet que lorsque l'attaque a définitivement cessé.

Le début du paroxysme est presque toujours marqué par l'aggravation progressive delà souffrance continue. Puis, tout-à-coup, apparaît le premier éclair douloureux. D'autres ne tardent pas à lui succéder,

(1) Op. aY., pp. 23 et 43

et au fur et à mesure qu'ils se répètent, ils prennent un caractère de plus en plus aigu; la douleur continue augmente elle-même d'intensité dans les intervalles des ictus. Après une série plus ou moins nombreuse de ces chocs douloureux, un changement en sens inverse commence à se dessiner. Les exacerbations perdent de leur violence et se renouvellent à de plus longs intervalles : puis, peu à peu, les ictus cessent de se produire et le paroxysme prend fin. 11 ne reste plus alors que la douleur permanente qui tend elle-même à s'atténuer.

3Iais bientôt, après un intervalle variable mais habituellement court, le mal reprend avec une nouvelle énergie. Un deuxième, un troisième paroxysme se déclarent et le patient, comme emporté dans une tourmente douloureuse, passe sans cesse d'une accalmie relative à une nouvelle bourrasque. — Ces terribles poussées finissent cependant par devenir moins fréquentes et plus supportables; quelquefois même elles s'interrompent presque subitement. Le patient peut alors respirer ; il est délivré de son accès. La douleur continue persiste seule. Dans les cas exceptionnels où l'accès est unique, cette dernière disparaît elle-même insensiblement et le malade ne garde plus de l'insulte névralgique qu'un souvenir pénible auquel se joint habituellement un sentiment d'anxiété insurmontable résultant de l'appréhension d'une nouvelle atteinte. — Mais dans les cas les plus ordinaires, après un intervalle de quelques heures, de nouveaux accès surviennent et constituent, par leur ensemble, une attaque de névralgie.

La persistance d'une douleur assez vive après le premier ou les premiers accès nous a toujours paru être l'indice certain d'un retour otfensif du mal. C'est en etîet seulement quand Vattaqiie est terminée que la douleur continue disparaît pour ne plus revenir.

On peut représenter par le schéma ci-dessous la manière dont la douleur se comporte pour constituer une attaque typique de névralgie.

La ligne horizontale la plus basse représente Vélat iiunnul; les autres lignes horizontales ou se rapprochant de l'horizontale figurent la douleur pennaneulc, intervallaire; les traits à direction plus ou moins verticale correspondent aux ictus douloureux. — Les gnippetli que produisent ces ictus sont des paroxysmes ; une série de paroxysmes

constitue un accès ; plusieurs accès successifs forment une attafjue.

Vacuité des symptômes varie d'ailleurs d'un individu à l'autre et d'un accès à l'autre chez le même individu. Elle ditlere aussi suivant le nerf malade, et se ressent même des variations atmosphériques et surtout de l'abaissement de la température; cette dernière action, indiquée déjà par les anciens auteurs, a été confirmée par Valleix (1), qui fait remarquer avec raison que les douleurs névralgiques acquièrent, dans les temps de neige, une violence inusitée.

11 est également difiicile de rien dire de constant quant à la durée et à Viiitervalle des paroxysmes. Leur durée augmente ordinaireiment à mesure qu'ils se répètent; elle est ordinairement de quelques minutes. Quant à l'intervalle, il dépass*; rarement un quart d'heure et l'on a vu des paroxysmes se répéter jusqu'à cent fois dans les vingt-quatre heures.

La durée de Vaccès est proportionnelle au nombre des paroxysmes et à la durée des intervalles qui les séparent. Elle est ordinairement de plusieurs heures, parfois même de plusieurs jours. Les accès se reproduisent à des intervalles variables dépassant rarement un jour quand la névralgie est vraiment idiopathique.

Leur retour serait franchement périodique, d'après Vcdleix, dans un dixième environ des cas. Le public lui-même n'est pas sans connaître cette particularité. C'est même, aux yeux de la plupart des patients, le signe le plus positif de la nature névralgique de la douleur. — 11 faut dire pourtant que la proportion indiquée par Valleix est quelque peu exagérée. Elle serait exacte' si l'on parlait seulement d'une périodicité approximative.

Même dans les névralgies nettement périodiques, c'est-à-dire dans celles dont les accès reviennent exactement à la même heure, il persiste toujours, ainsi que nous l'avons déjà dit, une impression pénible de pesanteur ou de tension dans les points qui ont le plus souffert; cette sensation avertit le malade que ses tourments ne touchent pas encore à leur terme. La névralgie est alors périodique sans être intermittente. — Cela s'observe surtout quand les accès ont présenté de nombreuses récidives.

11 est enfin une dernière catégorie de patients — heureusement peu nombreuse — où cette rémittence elle-même fait défaut. Durant des journées entières ils sont soumis à d'incessantes tortures, et cette véritable question infligée à l'homme par la douleur ne prend fin que

(1) Op. cit., p. 682.

lorsqu'elle l'a réduit au dernier degré de la faiblesse et du désespoir.

Dans les conditions habituelles, le cycle complet des accès, c'està-dire Valtaque dure plusieurs jours. Puis le malade est délivré pour plusieurs semaines , plusieurs mois ou plusieurs années , souvent même pour toujours. Mais il est des cas exceptionnels — et nous en avons rencontré un certain nombre — où pendant des années, les attaques se succèdent pour ainsi dire sans interruption; elles sont véritablement subintrantes. Le patient est comme martelé sans trêve ni merci. La vie devient alors pour lui un supplice intolérable dont rien ne peut atténuer la cruelle horreur.

Nous avons omis à dessein, dans le tableau que nous finissons de tracer, l'indication des causes qui ramènent les accès et les attaques. C'est ici le lieu de nous en occuper.

La plupart du temps, les paroxysmes renaissent spontanément, sans la moindre cause occasionnelle.

D'autres fois, ils se reproduisent à l'occasion d'une émotion, d'un mouvement de la partie malade, d'un effort, d'une pression un peu forte, d'un refroidissement, — Les accès se répètent sous l'intluence des mêmes causes. Le retour des attaques a lieu sous l'action des circonstances qui déterminent la première apparition du mal, — circonstances que nous étudierons plus loin, au chapitre de l'étiologie.

La douleur névralgique, telle que nous venons de la décrire, constitue dans tous les cas la manifestation essentielle, l'expression propre du mal. Mais il est rare qu'elle représente à elle seule tout l'appareil symptomatique. Il existe habituellement des épiphénomènes locaux plus ou moins caractérisés ressortissant aux domaines sensitif, moteur, vaso-moteur, sécrétoire et trophique, dont plusieurs n'ont été découverts que dans ces derniers temps. La plupart de ces accidents se nKHitrcnt dans le cours même des accès et disparaissent avec eux ; d'autres, plus rares el plus diffus, se manifestent à la suite des névralgies de longue durée et alfecteiit eux-mêmes une certaine permanence. Ces derniers pourraient preiidre le nom d'accidents tardifs, ou mieux iVdcculents postnévralfjiques, ■àilemlu qu'ils présentent de l'analogie avec ceux qu'on observe fréquemment dans les mêmes conditions après l'hémiplégie cérébrale. Les premiers se désigneraient, au contraire, sous le nom A' accidents immédiats.

Indépendamment de ces deux catégories de manifestations secondaires — qui sont plus ou moins locales, — la névralgie donne lieu

à des désordres généraux que nous aurons également à décrire.

a. Troubles sensitîfs.

Les troubles sensitifs qui accompagnent la névralgie peuvent être distingués au point de vue de leur nature en pareslhésiques, algésiques et anesthésiques.

i" Les paresthésies consistent en des fourmillements, des picotements , des sensations d'engourdissement , de lourdeur dans la partie desservie par le nerf névralgie. On observe parfois aussi de véritables métesthésies.

Ces troubles sont d'ailleurs loin d'être constants.

2" Ualgésie est caractérisée par une sensibilité douloureuse de la peau qui fait qu'une excitation du tégument, anodine dans les conditions ordinaires, est perçue comme douloureuse.

3" Vanestliésie se révèle par une dépression plus ou moins marquée, quelquefois même par une abolition totale de la sensibilité tactile.

Dans le premier cas, ce ne sont que les pressions légères qui cessent d'être perçues et l'écartement des pointes de l'esthésiomètre doit être seulement un peu plus considérable pour que la sensation soit double. Les excitations normalement douloureuses , les impressions thermiques et les fortes pressions sont encore parfaitement saisies.

Au point de vue de leur localisation les troubles sensitifs se divisent en deux groupes :

Les troubles directs ou locaux proprement dits qui occupent la région cutanée desservie par le nerf malade, — et qui sont d'ordre positif ou négatif; ce sont en effet tantôt des algésies et tantôt des aneslhésies.

Les troubles à distance qui se manifestent dans des régions plus ou moins éloignées du domaine ressortissant au nerf névralgie.

Qu'ils appartiennent à la première ou à la seconde de ces catégories, les désordres sensitifs peuvent survenir pendant l'accès et pendant l'accès seulement, — ou bien ils surviennent en dehors et indépendamment de l'accès dans le cours de la névralgie. Les premiers sont le plus souvent, sinon toujours, des troubles positifs de la sensibilité : ce sont les irradiations douloureuses proprement dites. Les seconds sont tantôt positifs et tantôt négatifs. Quand ils prennent le signe positif, on peut les considérer comme des propagations du mal névralgique, comme des névralgies échotiques. Lorsqu'ils affectent le caractère négatif, ce sont des aneslhésies dites réflexes.

i24 LES NEVRALGIES, LEURS FORMES ET LEUR TRAITEMENT.

La différence entre les irradiations et les névralgies échotiques n'a pas toujours été nettement établie même dans les ouvrages tout à fait spéciaux. Il y a cependant ici deux accidents bien distincts. Virradiation s'observe dans les cas où la névralgie restant bien localisée dans un nerf, la douleur s'étend, se propage durant le paroxysme à d'autres nerfs ou à des branches d'un autre nerf. Ce sont les échos douloureux de Gubler, les douleurs échotiques. La névralgie échotique se rencontre dans les cas où une névralgie s'étant établie d'abord dans un nerf entreprend ensuite — sans abandonner son siège primitif — un autre nerf en connexion avec le premier, et que, dans chacun d'eux, il se produit des paroxysmes indépendants les uns des autres, c'est-à-dire non synchroniques pour les deux nerfs. Il y a là autre chose qu'une névralgie multiple : dans cette dernière en ell'et, il s'agit de deux ou de plusieurs névralgies mutuellement indépendantes, pouvant se développer simultanément et occupant des points parfois très distants les uns des autres.

Quant aux névralgies réflexes ou sympathiques, nous les avons antérieurement définies; elles n'ont rien de commun avec nos névralgies échotiques.

Il n'est pas possible de présenter un exposé dogmatique de ces troubles en se plaçant successivement à chacun des points de vue sous lesquels on aurait à les considérer. Les nombreuses combinaisons qui peuvent s'établir entre eux ne permettent point non plus d'en tracer une description parfaitement méthodique. Nous nous contenterons donc d'exposer les données que l'on possède actuellement sur les irradiations observées dans les paroxysmes et sur quelques accidents qui s'y rattachent.

Irradiations sensitives.

Ces irradiations sont habituellement en rapport avec l'intensité de la névralgie et avec la nervosité du sujet.

Les unes — ceJles que l'on observe le plus communément — semblent n'être qu'une extension discontinue de la névralgie et aifectent comme elle le caractère douloureux. Les autres, beaucoup moins communes et qu'on pourrait appeler irradiations négatives, se traduisent au contraire par des phénomènes anesthésiques dans des régions plus ou moins éloignées.

Les irradiations douloureuses offrent généralement moins d'acuité que la douleur primitive; elles ne débutent pas en même temps que

l'accès, mais se montrent seulement quand celui-ci atteint son acmé, et cessent d'habitude avant même que l'accès n'ait pris fin. C'est en cela que les irradiations diffèrent des névralgies géminées.

Assez souvent l'irradiation n'atteint que les régions animées par d'autres branches du nerf; mais, dans certains cas, les projections douloureuses s'étendent au loin. Des douleurs névralgiques intercostales peuvent aussi retentir jusque dans le domaine du trijumeau; nous avons vu de même une névralgie sciatique donner lieu à des douleurs fugitives occupant le sciatique de l'autre côté.

Il est encore une autre catégorie d'irradiations que nous appellerions volontiers latentes, parmi lesquelles nous signalerons les points apophysaires qui accompagnent des névralgies d'ailleurs parfaitement caractérisées. Trousseau en a le premier signalé l'existence, lis ont été plus récemment étudiés par Annaingaiid (1) et Moritz Meyer (2).

On sait qu'on désigne par là des points de la colonne vertébrale correspondant ordinairement aux apophyses épineuses, où la pression exercée même en dehors des névralgies éveille une sensation douloureuse plus ou moins vive, laquelle, d'habitude, ne se manifeste pas spontanément. Si le siège du point apophysaire était toujours en corrélation directe avec la localisation de la névralgie, on pourrait et on devrait considérer le point en question comme un simple point douloureux occupant à peu près l'émergence du nerf; mais il est loin d'en être toujours ainsi. Dans la plupart des observations d'Annainçiaud, il s'agissait de névralgies faciales et les points apophysaires se trouvaient au niveau des vertèbres cervicales. Dans un cas d'hémicranie, le point rachidien descendait même jusqu'à la première dorsale et la pression exercée en cet endroit non-seulement exaspérait la douleur hémicranienne, mais encore réagissait sur la coloration de la face.

On aurait tort d'ailleurs de considérer le point apophysaire comme propre à la névralgie. On le rencontre en effet dans l'irritation spinale et chez un grand nombre d'hystériques et d'hypochondriaques en l'absence de toute affection névralgique.

Les accidents négatifs se bornent d'habitude aux régions voisines de celles que dessert le nerf malade. L'agueusie observée par Anstie dans certaines névralgies épilepti formes de la face, l'amaurose qu'on

(1) Armaingaud. Dîc point apophysaire clans les névralgies et de l'io-ritation spinale. Paris, 1872.

(2) M. Meyer. Uebet^ die diagnostische und therapeutische Bedentung sdrmerzhat'ter Druchp^mkte der Wirbelsaiile. Berlin. klin.Woch. 1873, no 1.

a rencontrée dans la névralgie ciliaire et dans rhémicranie, la dépression de l'odorat dans d'autres cas de névralgie faciale, l'anesthésie observée par Eidenhurg dans la sciatique sont autant d'exemples bien authentiques de ce genre d'irradiation.

La connaissance des algésies et des anesthésies accompagnant les névralgies est de date relativement ancienne. Briquet et Tûrk (18o0) avaient déjà vu, dans certains cas, l'anesthésie cutanée coexister avec (les douleurs occupant les parties profondes. Le fait a été vérifié par Trousseau, par Traube, par Anslie et par la plupart des névropathologistes qui ont fixé leur attention sur ce point. Anstie prétend même que dans la sciatique, l'anesthésie cutanée est constante. Aothnngel, qui a récemment étudié la question, considère également l'anesthésie cutanée comme inséparable de la névralgie des nerfs des extrémités. Seulement, elle n'est pas toujours très accentuée, et elle serait constamment précédée d'un état algésique assez prononcé de la peau. Ces troubles de la sensibilité cutanée persistent dans l'intervalle des accès, — circonstance qui ne permet pas de les ranger parmi les irradiations proprement dites.

Des recherches ultérieures ont apporté aux propositions de Nothnayel de notables amendements. Erh, entre autres, a vu les troubles de la sensibilité cutanée faire défaut dans un assez grand nombre de cas; il n'a pas observé non plus que l'anesthésie fût toujours un phénomène consécutif à l'algésie. Notlinagel lui-même, dans sa dernière publication (1), penche vers cotte opinion que les divers troubles de la sensibilité qui se manifestent dans les affections névralgiformes sont plutôt le fait d'une névrite que d'une véritable névralgie.

Si nous nous en rapportions à nos propres recherches, nous serions tenté d'admettre que les états algésiques et anesthésiques ne se montrent guère que dans les affections douloureuses d'une certaine intensité et intéressant des rameaux nerveux superficiellement situés, — qu'il s'agisse d'ailleurs d'une névrite ou d'une névralgie pure.

Quant à la Ipcalisation de ces altérations sensitives, on a constaté qu'elles se bornaient le plus souvent à la circonscription cutanée du nerf malade. Hubert-VaUeroux (2) a pu s'assurer que les zones d'anesthésie sont toujours très limitées; elles ne dépassent guère i centi-

(1) NoTHNAGEL. Uebev Neitritis in cliagnostischer uncl pathologischer Beziehuny . Samml. hlin. Vortrâr/c. 1876, no 103.

(2) Hubert — Valleroux. Des altérations de la sensibilité cntanée dans la sciatique. Thèse de Paris, 1870.

mètre de diamètre. Il a cru observer de plus qu'il existait pour chaque espèce de névralgie une localisation invariable des circonscriptions anesthésiques. Il est cependant des cas exceptionnels où l'anesthésie embrasse une surface considérable et va même jusqu'à occuper toute une moitié du corps. Ces différences paraissent dépendre, au moins dans certaines circonstances, de la nature originelle de la névralgie. {llubert-Valleroîix).