ÉTUDE CLINIQUE ET ÉTIOLOGIQUE DE LA NÉVRITE OPTIQUE ARSÉNICALÉ

La névrite optique de l’arsenic pentavalent s’installe toujours d’une façon très rapide ; elle apparaît géuéralement au cours ou après la fin d'une série d'injections, parfois même après deux ou trois injections, si les doses ont été par trop massives.

Les symptômes se précisent très vite et sont déjà très accusés quelques jours après son début. La gravité de cette complication impose au cours de tout traitement par les arsénicaux pentavalents la recherche répétée des premiers signes qui peuvent faire redouter son apparition, Ceux ci sont de trois ordres : subjectifs, fonctionnels, objectifs.

Les troubles subjectifs sont des plus variables ; leur intensité n’est nullement en rapport avec la gravité des lésions en cause. Ils consistent en lueurs fulgurantes, en taches sombres ou scintillantes, immobiles ou tremblotantes, parfois exagérées par un effort musculaire. Ils peuvent très bien manquer et leur absence ne doit pas détourner la recherche

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des symptômes fonctionnels de beaucoup plus importants.

Ces troubles fonctionnels se traduisent par des modifications de l’acuité et du champ visuel, dont l'exploration minutieuse s'impose à la moindre alerte.

On note une baisse de l’acuité visuelle, d’intensité variable pouvant aller d’une diminution de quelques dizièmes à la cécité complète, baisse généralement assez marquée ; d’où l’excellente précaution de toujours faire lire au malade avant chaque nouvelle injection un texte en caractères fins.

Beaucoup plus importantes sont encore les modifications du champ visuel qui peuvent exister seules ou précéder la lésion de lacuité. Elles consistent en un rétrécissement plus ou moins accusé dont la seule constatation sera suffisante pour faire interrompre un traitement.

Plusieurs particularités sont-à signaler. D'abord il n’y a pas de scotome central comme dans beaucoup d’autres névrites toxiques; ce qui s'explique par ce fait que les lésions atteignent surtout les fibres périphériques du nerf. En second lieu les lésions portent à la fois sur les deux nerfs optiques et évoluent d’une façon parallèle.

Nous avons vu dans les observations V et VI du Dr Carlotti le caractère symétrique de réduction du champ visuel ; pour cet auteur l'apparition d’une hémianopsie très nette semblait témoigner que

l’intoxication n'’atteint peut-être pas seulement les

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fibres optiques mais provoque sans doute aussi une irritation des centres encéphaliques.

Quant aux signes objectifs, ils sont nuls au début. À l’époque des premiers symptômes fonctionnels le fond de l'œil est normal : ce n’est que très tardivement que s’observe la décoloration des papilles témoignant de l’atrophie définitive ; il n'y a pas de décoloration si les: symptômes restent purement fonctionnels.

Tel est le tableau schématique de la névrite optique de l’arsenic pentavalent ; cette symptomatologie permet de la différencier des névrites rétrobulbaires et tabétiques.

Dans Ja névrite rétro-bulbaire toxique düe à l'alcool, au tabac, au suifure de carbone, à l’arsenic minéral, le symptôme essentiel est le scotome central que nous ne retrouvons pas ici.

Plus difficile est le diagnostic qui se pose avec la névrite optique des tabétiques. Mais celle-ci s’installe plus lentement, progressivement, son évolution est entrecoupée de rémissions que l’on n'observe pas dans la névrite arsénicale. Les lésions ne sont pas bilatérales et symétriques et n'évoluent pas parallèlement. De plus dans le tabès il existe déjà de la pâleur de la papille quand le malade s’apercoit de ses troubles visuels,

Le pronostic de la névrite arsénicale doit toujours être réservé, mais il est difficilement prévisible. Les phosphènes guérissent, généralement, mais

l’amblyopie, le rétrécissement du champ visuel

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peuvent soit rétrocéder, soit persister, soit augmenter jusqu'à la cécité. La nature du composé arsénical influe sur ce pronostic, les complications les plus graves ont été provoquées par l’atoxyl.

| D'après les observations de MM. Sézary et Barbé (1) concernant les paralytiques généraux il ne semble pas que le fait d’apparaître tardivement soit un indice constant de gravité. Cinq de leurs malades ont été frappés tardivement : trois fois l'évolution a été grave, deux fuis les troubles se

sont amendés.

Après avoir ainsi retracé les principaux caractères de la névrite optique de l'arsenic pentavalant nous allons essayer d'en préciser les conditions étiologiques. C’est là un point essentiel car de l'étude de celles ci découleront aisément les précautions à prendre si l’on veut préserver des complications oculaires les malades traités par l’arsenic pentavalent.

MM. Sézary et P. de Font-Réaulx dans la séance du 9 décembre 1932 de la Société médicale des hôpitaux de Paris (n° 32) ont fixé avec précision à l’aide d’un grand nombre d’observations les conditions étiologiques de cette névrite arsénicale,

La plupart des cas observés se réfèrent à deux grands facteurs principaux. Tantôt la névrite est

1, Sézary et Barbé. Séance du 6 décembre 1932. Société médicale des hôpitaux, n° 32.

te Gen due à une posologie que nous savons aujourd’hui incorrecte.

Tantôt elle est favorisée par une cause prédisposante inhérente à l’état organique du malade. Nous sommes alors en présence d’une des contre-indications qui auraient dû interdire la médication et que

nous étudierons tout au long.

Rappelons tout d’abord le contraste entre les arsénobenzènes rarement toxiques pour le nerf optique et les arsénicaux pentavalents dont la nocivité est redoutable. Par ailleurs les différents dérivés pentavalents de l'acide arsinique ne sont Fe tous également dangereux.

Avec l’atoxyl, l’arsacétine, les complications oculaires sont non seulement plus fréquentes mais aussi plus grave qu’avec l’hectine, le stovarsol, la tryparsamide, l’acétylarsan, l’arsanine, |

La névrite optique due à l’atoxyl évolue vers la cécité dans la moitié des cas tandis que celle causée par la tryparsamide n’y aboutit qu'une fois sur dix.

Nous avons dans un chapitre précédent déjà indiqué les doses actuellement admises pour chacun des dérivés pentavalents ; nous revenons ici sur cette question de posologie car elle joue un rôle capital dans la production des névrites optiques.

Trois éléments doivent être envisagés :

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lo Il y a pour chaque composé une dose maxtmum par injection ;

20 I] faut aussi tenir compte du rythme et du nombre des injections;

30 Il ne faut pas dépasser pour la série d'injec-

tions une dose totale fixée par l’expérience.

1° Rappelons rapidement les doses maxima par

injections que l’on ne peut dépasser sans risques

graves, , Pour LPatoxyie net 10 pr00 Pour le stovarsol sodique.... 1gr.

Pour l’orsanine...... NA RE LR Pour la tryparsamide........ 3 gr.

Sur 43 paralytiques généraux, qui avaient reçu des doses trop élevées de 1 gr. 50 de stovarsol par injection, rapportent MM. Sézary et Barbe, 5 ont eu des accidents oculaires, par contre les mêmes auteurs en se basant sur une statistique qui porte sur 250 cas ont pu dire que: « La dose de 1 gramme « de stovarsol sodique répétée trois fois par semaine « en injections sous-cutanées est généralement « inoffensive pour le nerf optique à la condition « que les malades ne présentent aucune contre-

« indication à l'emploi de ce médicament » (1).

20 S'il existe une dose maxima par injection, il importe aussi de ne pas rapprocher les injections 1. Sézary et Barbé, La posologie et le mode d'emploi du sto-

varsot sodique dans la paralysie générale. Bull. et Mém de la Soc. Méd. des H6p. de Paris, 1932, n° 10, p. 388.

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en deçà d’un certain intervalle que l’expérience a fixé pour chaque composé.

En répétant chaque jour des doses mêmes faibles on risque de provoquer la névrite optique. L’arsenic pentavalent ne doit pas s’injecter quotidiennement. Dans ces conditions il exerce en effet une action d’une façon permanente sur les fils du nerf

optique. Aussi faut-il s’en tenir à :

une seule injection d’atoxyl ou de tryparsamide par semaine ; deux injections d’acétylarsan ;

trois injections de stovarsol.

Dans l'observation VII du Dr Carlotti que nous avons rapportée dans le chapitre précédent, la malade avait reçu tous les jours durant le premier mois une ampoule d’acétylarsan, au total : 21 gr. de sel, dix fois la dose normale. Le deuxième mois deux ampoules par’jour c’est à dire vingt fois la dose normale,

De même MM. Sézary et Barbé signalent (1) l’apparition des accidents survenus chez deux tabétiques, ayant reçu 6 injections en deux semaines. (Le rythme normal étant de deux injections par semaine).

3° Enfin il est prudent de ne pas dépasser pour la série d’injections une dose totale fixée également par l'expérience :

1. Sézary et Barbé, séance du 3 décembre 1932 Soc. Méd. des Hôp. de Paris, p. 1617, n° 32.

ER «RSR 3 à 6 gr. d'atoxyl.

21 gr. de stovarsol.

24 gr. de tryparsamide.

La dose totale de médicament donné dans une série a moins d'importance que la dose par injection ; aussi quand l'amélioration ne se fait sentir qu'à la fin d’une série peut-on être autorisé à faire un certain nombre d’injections supplémentaires, sans toutefois exagérer le nombre de ces dernières.

Notons également qu'une pause d’au moins un mois doit être ménagée entre chaque série d’injections pour permettre l'élimination compiète du toxique. |

Contrairement à ce qu’ont écrit certains auteurs à propos des accidents dus à la tryparsamide dans la maladie du sommeil, MM. Sézary et Barbé trouvent imprudent de poursuivre le traitement, même après un long intervalle, chez les sujets atteints une première fois de névrite arsénicale. De plus l'emploi de deux dérivés pentalavents différents semble plus vulnérable pour le nerf optique, il est donc préférable de ne pas varier les composés arsiniques au cours du traitement. La voie d'introduction du médicament a aussi son importance ; on n’observe pratiquement pas d'accident par voie buccale ; par contre la voie intra-veineuse, même à dose normale, peut être dangereuse, aussi M. Sézary déconseillet-il nettement ce mode d'administration et n'utilise

que la voie sous-cutanée ou intra-musculaire.

Nous avons insisté longuement sur l'importance de ce premier facteur que constitue une posologie incorrecte dans la production des névrites optiques arsénicales, mais la nocivité de l’acide ärsiniqué ne dépend pas uniquèment de son mode d’émploi, il tient aussi à des causes prédisposantes liées à l’état organique du malade que nous classerons sous

trois chefs :

lo L'existence d’une lésion antérieure de la rétine ou du nerf optique est une Contre-indication formelle, ainsi qu’en témoignent les statistiques de

Wood et Moore, de Gady et Alvis ;

20 L'existence d’une lésion rénale est aussi une cause prédisposante car elle favorise la rétention de l’arsenic dans l'organisme ; ainsi qu’en témoigne l'observation de MM. Louste et Griffiths, que nous avons rapportée äau chapitre précédent.

Il semble aussi que l'insuffisance hépatique puisse prédisposer à la névrite optique. Ces divers facteurs expliquent la fréquence de cette complication chez les sujets débilités, les vieillards, les

alcooliques ;

80 Il existe enfin une troisième contre-indication moins absolue que la précédente, c'est la notion

J. Lapeyre A

PE PR ARTS Lo

PERS t EAU

d'une lésion antérieure du système nerveux. Les

neuro-syphilitiques d’après Wood et Moore sont

beaucoup plus sensibles aux dangers de la trypar-

samide que les syphilitiques indemnes de lésions nerveuses. De même dans la trypanosomiase la

complication oculaire est très rare à la première période où les centres nerveux ne sont pas envahis

et elle est plus fréquente à la période tardive où les

centres nerveux sont parfois atteints.

Nous avons vu d'autre part que les arsénicaux pentavalents trouvent précisément leurs indications majeures dans les formes nerveuses de la trypanosomiase et de la syphilis. Ceci est la conséquence de leur neurotropisme qui porte à la fois sur le tissu nerveux et sur les lésions qui s’y développent.

Mais cette propriété à la fois utile et dangereuse ne nous paraît pas constituer une contre-indication absolue dans tous les cas. Les tabétiques avérés sont particulièrement exposés, sans doute à cause de la fréquence des lésions latentes de leurs nerfs optiques et MM. Sézary et Barbé rangent le tabès parmi les contre-indications de l’arsenic pentavalent.

Cependant quelque fréquente que soit l'atteinte du nerf optique au cours du tabès, elle est loin d’être constante ; aussi ne devrait-on pas se priver systématiquement chez tout tabétique de l’aide que

peuvent apporter les arsénicaux pentavalents ; mais

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avant de les mettre en œuvre il faudra procéder à un examen ophtalmoscopique très complet (examen du fond de l’œil, recherche de l’acuité visuelle du champ visuel) et s'abstenir à la moindre sugpicion. Nous avons relaté une observation du D'Cossa (observation n° 1) ayant trait à un cas de tabès et de paralysie générale associés ; considérablement améliorés par l’impaludation suivi du traitement au stovarsol. L'examen systématique du champ visuel fit interrompre le traitement au stovarsol sur un simple rétrécissement de celui ci et il n’y eut point de complications oculaires graves. On aurait donc tort d'éliminer totalement l’emploi des arsénicaux pentavalents dans de pareils cas ; mais il faudra chez les tabétiques redoubler de précautions et en particulier surveiller de très près par des examens répétés l’état du champ visuel.

Tels sont les principaux facteurs étiologiques : posologie incorrecte d’une part, tares organiques antérieures d’autre part, que l’on retrouve à l'origine du plus grand nombre de névrites optiques observées. Nous rapporterons pour terminer les diverses hypothèses émises par les auteurs qui ont étudié cette question, pour expliquer la nature de ces névrites.

Le Professeur Terrien (1) range schématique-

1. Prof. Terrien, Des complications oculaires après emploi des arsenobenzols. Archives d'ophtalmolog'ie, sept. 1929, n° 9.

. S ds e ‘os ment ces accidents sous trois chefs suivant qu'il

s'agit :

: d'une réaction purement toxique consécutive à la seule action du médicament ; ë

D'une reaction d'Herxheimer, également d'ordre toxique et généralement précoce ;

Enfin de réactions tardives, véritables oculorécidives apparaissant quelquefois plusieurs mois après le traitement arsénical et très proches des neuro-récidives avec lesquelles

elles sé rencontrent fréquemment.

Plus récemment MM. Sézary et de Font-Réaulx (1). admettent que dans l’immense majorité des cas des névrites sont d'origine toxique. Cette origine scrait prouvée tout d'abord par des argüments histologiques. Ghez divers animiaux intoxiqués par l'atoxyl on a retrouvé des lésions histologiques de la rétine et du nerf optique analogues à celles que l’on a décrites chez l’homme, D'autre part cétte névrite s’observe souvent chéz des sujets indemnes de toute lésion nervéuse ; par ailleurs l’altération du nerf optique constitue un fait exceptionnel dans la trypanosomiase non traitée et elle ne s’observe pas lorsque la maladie est réactivée par un traitement insuffisant, M. Sézary fait également rermarquer que contrairement à ce qui ne s'observé pas dans les accidents par réactivation les fortes dosés

1: Sézary et de Font-Réault. Soë. Méd: des Hôp. de Paris, Séance du g décembre 1932, n° 3»,