OBSERVATIONS

OBSERVATION I (inédite), due à l’obligeance du Dr Opin. Névrite optique bilatérale consécutive à la rougeole; guérison avec diminution de. l’acuité. Ultérieurement, choriorétinite disséminée. |

G... Jeanne, 6 ans. Père maladif, ayant eu à l’âge de 12 ans de nombreuses adénites suppurées. Récemment traité pour une ostéite suppurée du coude.

L'enfant n’a eu jusqu'ici aucune maladie grave, mais elle est chétive et peu développée. On la présente pour la première fois au Dr Opin le 24 mars 1921. Elle a eu quinze jours auparavant une rougeole qui a évolué normalement, sans complications, et s’est levée au septième jour. Or, le mardi 22 mars au soir, elle se plaint de voir mal. Elle vomit pendant son dîner mais n’accuse aucune céphalalgie. Le lendemain, le trouble visuel s’accentue; l’enfant, disent les parents, est devenue presque aveugle. La vision subit une lé gère amélioration le surlendemain, 24 mars, jour de l’examen.

L'enfant ne présente aucun trouble de 1a motilité oculaire; les pupilles sont égales et réagissent bien à la lumière. Du côté gauche, petite opacité polaire antérieure. A l’ophtaimoscope, on constate du côté des papilles optiques un peu de flou, surtout marqué du côté droit, mais pas de saillie papillaire, pas d’exsudats.

Vision: O7 D. — 02.

Vision: O. G: = 0,4.

Aucun symptôme méningé, pas de céphalée, pas de douleur; l'enfant se conduit sans hésitation. Très intelligente et

très précoce, elle s'exprime très bien. Les traces d’éruption rubéolique ont disparu. Elle est assez anémiée.

Etant donné que les symptômes semblent en voie d’amélioration et malgré l'intérêt que cela eut présenté pour le diagnostic, il n’est pas fait de rachicentèse, à laquelle les parents sont d’ailleurs très opposés.

Un examen rhino-pharyngé ne révèle rien d’anormal.

On institue un traitement dérivatif.

Le 27 mars: la vision est restée à peu près stationnaire: Vision: -OtD:="02; Vision:10.1G. 5108:

Rien à signaler de nouveau du côté de l’état général où l’on ne relève aucun symptôme d'irritation méningée. L’aspect ophtalmoscopique est toujours le même.

4 avril: Les parents sont allés consulter à Marseille le Professeur Aubaret, qui a l’obligeance de nous adresser la note suivante :

«Cette enfant est, en effet, des plus intéressantes; je crois «qu’elle fait une névrite rubéolique.

«Actuellement, l’acuité s’est améliorée; je trouve: UVISION 2 OND=-5710; (Vision: O0" G2=:6/10;

«Les troubles visuels paraissent plus accusés dans l’obscu- «rité et il existe un certain degré d’héméralopie. Les champs «visuels me semblent un peu concentriquement rétrécis, mais «cet examen est assez difficile. Le sens chromatique est par- «faitement normal.

«A l’ophtalmoscope, petit point de cataracte polaire anté- «rieure très nettement visible à l'éclairage oblique, à l'œil «gauche.

«Les papilles sont encore un peu floues maïs je n’ai pas vu «d’autres lésions apparentes des fonds d’yeux.

«Je ne crois pas nécessaire de faire une rachicentèse. Le «diagnostic me paraît assez clair du côté d’une névrite légè- «re infectieuse. Il n’y a donc pas lieu de songer soit à une «méningite, soit à une néoplasie.

«Néanmoins, le pronostic sera encore réservé tant que

«l’héméralopie persistera, ainsi que le rétrécissement du «champ visuel et la légère diminution de l’acuité.

«Au point de vue du traitement, je crois qu’il suffira de se «borner à un traitement général (toniques, reconstituants)».

25 avril: Pendant cet intervalle, l'enfant a eu la varicelle. L'état général est toujours bon. L'amélioration de l’acuité visuelle constatée par le Professeur Aubaret s’est maintenue. L'enfant n’est plus revue pendant une année.

LE 27 avril 1922: L'acuité visuelle a baissé: Vision: O. D. = 0,2.

Vision: O. G. = 0,4.

A l’ophtalmoscope, la papille droite est toujours un peu œdémateuse; à gauche elle a un aspect normal. On ne retrouve pas de rétrécissement du champ visuel. L’héméralopie a disparu; au contraire, la marche est un peu gênée à une vive lumière. Pas de dyschromatopsie. L'état général est toujours assez bon, chez une enfant qui reste peu développée. Les études ont été complètement interrompues, la lecture amenant une fatigue rapide. L'intelligence reste très vive.

5 mai 1923: L'enfant est présentée de nouveau au Dr Opin, les parents trouvant que la vision a diminué.

DuacOot droit AV AOED "07; Du côté gauche: V. O. G. — 0,2.

L'aspect ophtalmoscopique s’est modifié beaucoup depuis un an; les papilles ont toujours des bords un peu flous, sans décoloration; mais à droite comme à gauche on trouve des lésions discrètes de chorio-rétinite à peu près également réparties sur tout le fond d'œil, aussi bien sur les régions maculaires qu’à la périphérie. Il s’agit de petits ilots pigmentés n'ayant cependant pas l'aspect caractéristique de ceux que l'on observe dans la rétinité pigmentaire. Nulle part on ne trouve les larges placards arrondis du type de la chorio-rétinite aréolaire. L'aspect se rapprocherait beaucoup plus de celui décrit sous le nom de «fond d’œil poivre et sel» dans la syphilis héréditaire. Les lésions sont plus marquées à droite qu’à gauche. Il n'existe d’ailleurs aucun trouble du vitré. Il semble qu’on se trouve là en présence d’une dystrophie choroïdienne à marche extrêmement lente.

rep

Les troubles fonctionnels sont presque uniquement caractérisés par la baisse de l’acuité visuelle. Le champs visuel a toujours ses limites normales; il n’y a pas d’héméralopie.

Les parents, très inquiets, vont consulter à Paris; l’enfant est examinée dans divers hôpitaux. Le Dr Morax préconise un traitement par injections intra-veineuses de cyanure. Ce traitement a été poursuivi pendant près de trois mois sans aucun résultat.

L'enfant est revue pour la dernière fois il y a deux mois, en mars 1924. L’acuité visuelle n’avait pas diminué. L'aspect ophtalmoscopique était resté le même. L'enfant continue à ne pas se développer beaucoup au point de vue physique; malgré ses neuf ans, elle a l’aspect d’un enfant de six ans. Elle ne présente jamais cependant de céphalées ni de poussées fébriles. Son intelligence reste toujours des plus vives et lui permet de suivre les cours des enfants de son âge, bien qu’elle ne puisse plus lire et fasse son instruction par des leçons orales.

Si nous résumons les principaux faits qui ressortent de notre observation, nous voyons que la névrite optique a débuté au décours de la rougeole, comme dans la majeure partie des observations L’acuité visuelle brusquement abaissée dès le début, au point que pendant vingt-quatre heures l’enfant ne pouvait plus se conduire, a remonté les jours suivants sans qu'aucun traitement ait été institué. Les signes ophtalmoscopiques étaient, il est vrai, peu marqués; cependant l’existence d’une double névrite optique n'était pas contestable. Si l’on considère qu’il n’a existé à aucun moment de la dyschromatopsie, on voit que l'hypothèse de névrite rétro-bulbaire doit être éliminée. Notons d’ailleurs que l'examen rhinologique n’a rien révélé d’anormal. -

Nous étions donc en présence d’une papillo-névrite; mais alors nous devons nous demander si cette papillite était due à une imprégnation directe par les toxines de la rougeole, si l'on était en présence d’une névrite infectieuse, ou bien si la papillite était la conséquence d’une poussée méningitique. La seconde hypothèse ne nous paraît pas probable; sans doute, en raison de certaines difficultés élevées par la famille, nous n’avons pu pratiquer la rachicentèse, dont les ré-

sultats eussent présenté un grand intérêt; mais nous remarquerons qu’à aucun moment notre jeune malade n’a présenté de symptômes méningés. Elle a eu seulement un vomissement le jour où la névrite optique s’est installée, mais ce symptôme ne s’est jamais reproduit. Elle n’a jamais eu de céphalée, de troubles de 1a motilité oculaire, de contractures; on peut dire que cette névrite optique a évolué avec un bon état général.

Une autre question présente un grand intérêt: c’est l'évulution ultérieure de l'affection. Cette névrite n’a pas évolué vers l’atrophie optique; elle ne se traduisait plus, dans la suite, que par un peu de pâleur des papilles. Mais ce qui est remarquable, c’est l’apparition à une époque très éloignée du début de la maladie, d’une chorio-rétinite bilatérale à début insidieux, à marche lente, ressemblant beaucoup par l'aspect ophtalmoscopique à celles que l’on peut observer dans la sy- - philis héréditaire. Une constatation analogue a été faite par Marcel Rollet, dans une des observations que nous rappor- > tons plus loin. Dans son cas, après une névrite optique rubéolique, s’installèrent des lésions ayant l’aspect de celles de la rétinite pigmentaire.

Nous ferons remarquer en passant que les lésions choriorétiniennes n’existaient pas, très certainement, lorsque la névrite optique est apparue; en effet, la malade a été observée à cette époque non seulement parle Dr Opin, mais aussi par le Professeur Aubaret, et celui-ci a été très affirmatif: toutes les constatations ophtalmoscopiques se réduisaient à la présence de la papillo-névrite. La papillite et la chorio-rétinite ont donc été deux manifestations absolument indépendantes.

Si la papillite est manifestement la conséquence de la rougeole, nous n’en sommes que réduits aux hypothèses en ce qui concerne la chorio-rétinite. Trouvait-on chez notre malade une cause générale, une diathèse pouvant en expliquer l'apparition? Nous sommes ramenés ici à l’étiologie générale des choroïdites, et deux hypothèses peuvent nous solliciter: syphilis ou tuberculose. Nous ne pouvons malheureusement, en l'absence de constatations de laboratoire, nous prononcer d’une façon ferme à cet égard. Aucune des réactions caractérisant la syphilis n’a pu être faite. Il s'agissait d'une enfant chétive, peu développée, mais chez laquelle au-

SR

cun stigmate d’hérédo-syphilis n’a pu être relevé. En ce qui concerne la tuberculose, nous sommes tout aussi peu fixés. Nous relevons seulement dans les antécédents paternels l'existence d’une ostéite vraisemblablement bacillaire. Mais l'enfant n’a jamais présenté de déterminations pulmonaires; elle est peu développée il est vrai, mais depuis sa rougeole elle n’a jamais été malade. Tout ce que l’on peut dire, c’est que l’aspect ophtalmoscopique rappelle assez ce que l’on observe dans les chorio-rétinites hérédo-syphilitiques: pigmentation très fine, très uniforme, due à des lésions de la chorio capillaire.

I est un point sur lequel nous devons attirer l’attention: c’est l'existence, sur l’œil gauche, d’un point de cataracte polaire: cela indique qu'il existait un état dystrophique héréditaire. Il est donc logique d'admettre qu’il peut exister une débilité congénitale de l’appareil oculaire permettant de comprendre comment, chez notre jeune malade, les infections générales se. localisent de préférence sur l’œil: névrite optique lorsqu'elle a eu la rougeole, et ultérieurement chorio-rétinite. Bien queg l’étiologie des cataractes congénitales soit encore bien incertaine, il n’est pas douteux qu’elles soient sous la dépendance d’une dystrophie générale (tuberculose héréditaire d’après les recherches de Nathan Larrier et Monthus).

OBSERVATION II. —— Névrite optique, suite de rougeole. (DE GRAEFE).

De Graefe rapporte un cas où la cécité, survenue rapidement dans la convalescence, a duré huit semaines pour disparaître ensuite. L'examen ophtalmoscopique montrait un faible degré de névro-rétinite. Il n’y eut pas de signes méningés.

OBsERVATION III. — Névrites optiques post-rubéoliques. (NA- GEL).

Ces trois cas observés dans une épidémie où les complications méningées étaient fréquentes, étaient eux-mêmes sous la dépendance de la méningite, et l’un de ces cas, qui présentait à l’ophtalmoscope les signes de la névrite, s’est terminé par l’atrophie optique.

bb] PROONESE

OBSERVATION IV. — Névrite optique bilatérale consécutive à la rougeole. Guérison. (GALEZOWSKI).

Le 27 avril 1878, on amène à Galezowski un garçon de six ans et demi, bien constitué, qui avait eu vers le 10 mars de la même année une rougeole très intense, avec beaucoup de fièvre, et qui guérit pourtant en huit jours. Quinze jours après la fin de sa maladie, l'enfant se plaint de voir mal (à noter que pendant toute la durée de sa rougeole, il lisait à haute voix pour se distraire).

À lexamen extérieur: les pupilles ne se contractent pas bien, elles sont larges, peu mobiles, la droite un peu plus que la gauche. L’acuité est diminuée: à quatre mètres, l’enfant peut à peine distinguer le numéro 100; il ne lit qu'avec peine le numéro 8 de l'échelle.

Examen ophtalmoscopique: névrite optique double, semblable sous tous les points à celle qu’on trouve dans les méningites. [1 n’y a pourtant pas de signes de cette dernière affection.

On applique des vésicatoires aux tempes et on fait prendre au malade de l’iodure de potassium. Amélioration: le 15 juin suivant, la névrite a complètement disparu et Fenfant peut lire les caractères les plus fins de l'échelle. Le champ visuel reste entièrement libre, S = 1. 2

A l’examen ophtalmoscopique: papilles un peu pâles, mais contours nets. Les pupilles se contractent régulièrement.

OBSERVATION V. — Coma post-rubéolique, avec cécité et surdi-mutité. Epilepsie. Mort. (CALMEIL).

Un enfant présente un accès convulsif avec coma vers le déclin de la rougeole. Au sortir du coma, le malade est aveugle, sourd et muet. L’ouïe se rétablit après quinze jours. Après une année, l'enfant apprend à prononcer quelques mots. Il resta ‘aveugle, devint épileptique et hémiplégique à droite. Imbécilité prononcée. Mort après des années.

A l’autopsie, on trouva un crâne petit, de l’æœdème de la

pie-mère, un hémisphère cérébral gauche plus petit que le

AR

droit, et surtout le lobe occipital gauche atrophié et sclérosé beaucoup plus que les autres lobes gauches. Le lobe occipital droit était atrophié et sclérosé par endroits. Les nerfs optiques étaient sclérosés, probablement d’une manière secondaire, la lésion primitive étant évidemment celle des hémisphères. :

OBSERVATION VI. — Otite moyenne et névrite optique dans la rougeole. (KELLER). |

Un enfant de sept ans, pendant la convalescence d’une rougeole, présente simultanément une otite moyenne suppurée gauche, une paralysie de l’oculo-moteur externe gauche et une névrite optique bilatérale.

OBSERVATION VII. — Rougeole. Amblyopie d'origine cérébrale. (BOUCHER).

Un homme de vingt-cinq ans contracte, le 30 août 1887, une rougeole d'intensité moyenne, mais accompagnée d’une conjonctivite catarrhale assez intense qui disparut avec l’exanthème. Guérison le 7 septembre. Pendant deux jours, vers le 15, un peu de diarrhée après refroidissement. Dans la nuit du 26 au 27 septembre, le malade est agité pendant son sommeil: il se lève comme en état de somnambulisme, puis se recouche et se rendort profondément, avec ronflement. Le 27, pas de fièvre; il paraît dormir d’un sommeil calme. Si on l'appelle, on le secoue, il entr'ouvre à peine les paupières, sans répondre, et se rendort. Pas de paralysie; sent la piqûre. On applique des révulsifs: il se réveille, se plaint un peu, urine volontairement, demande à boire et dort sans agitation dans la nuit du 27 au 28.

Le 28, bien éveillé, il semble normal, n’a pas de fièvre, demande à manger; mais il se plaint d’avoir un brouillard devant les yeux et ne peut lire. L’après-midi, on l’examine: acuité visuelle réduite à 1/100. (La vue était excellente avant le sommeil). Pas de changement extérieur; pupilles moyennes, réagissent, mais plus lentement que normalement. A l’examen ophtalmoscopique, rien d’anormal, ni dans les mi-

lieux, ni dans le fond de l’œil. Pas de vice de réfraction. Les jambes sont faibles, le malade serre la main avec moins de force qu'avant. Hésitation dans les mouvements, mais tous peuvent être exécutés. La sensibilité est normale, la marche n'est pas plus incertaine dans l'obscurité. Le sujet n’est ni alcoolique ni gros fumeur. Ni glycosurie ni albuminurie. Il existe un rétrécissement concentrique du champ visuel, plus accentué en bas et en dedans. L’acuité visuelle est si mauvaise qu’on ne peut pas s'assurer avec certitude de l’existence d'un scotome central.

Vision des couleurs: le rouge vif est bien reconnu; il y a confusion pour les autres couleurs.

On administre de l’iodure de potassium et de la strychnine. Le 10 octobre, les forces reviennent. A l’ophtalmoscope, on trouve sur tout le fond de l’œil comme un très léger nuage grisâtre, transparent, accentué davantage en dedans et en haut de la papille. Les veines sont noires, non flexueuses. L'état général est excellent. On donne de la pilocarpine, de l’iodure de potassium et on institue le traitement électrique.

Le 8 novembre, acuité à droite — 7/200.

acuité à gauche — 3/200.

Le”1Y/décembre asuité:a droite — 1/28.

acuité à gauche — 1/50.

Lésions ophtalmoscopiques peu prononcées à cette date: le nuage grisâtre de la rétine a disparu, laissant le côté interne et supérieur de la papille mal limité. La papille est pâle mais non atrophiée. Les pupilles sont mobiles.

Le malade quitte l’hôpital le 17 mars sans tendance à l’amélioration.

En l'absence de lésions ophtalmoscopiques et en présence de troubles cérébraux, l’auteur attribue l’amaurose à une lésion corticale des lobes occipitaux par troubles de la circula-

tion cérébrale.

OBSERVATION VIII. —— Trois cas de névrite optique dans la rougeole (WADSWORTH).

Un de ces cas, accompagné de complications méningitiques, fut suivi de cécité par atrophie papillaire.