AIS

24 février. — Le malade accuse des fourmillements dans les deux pieds, principalement aux orteils ; les fourmillements irradient à la face postérieure des jambes et ne dépassent pas l’arti-

culation du genou ; pas de douleur, mais sensation de jambe endormie.

25 février. — Les fourmillements persistent toujours dans les pieds et les jambes. Apparition de fourmillements dans les deux mains, nettement localisés et ne dépassant pas l'articulation du poignet. Pas de douleurs nettement caractérisées, sensation de doigt mort. Gêne de la préhention manuelle.

26 février. — Persistance des troubles aux membres inférieurs. Troubles plus accentués que la veille aux mains et aux doigts. Légère douleur dans les articulations du poignet ; rien au niveau des avant-bras et des bras. Léger engourdissement du maxillaire inférieur avec fourmillements ; le malade ne sent plus son maxillaire inférieur ; toutefois on ne note pas de gêne au niveau de l'articulation temporo-maxillaire*; pas de troubles de la parole ni de la mastication.

27 février. — Etat stationnaire. Le malade accuse en plus de violentes douleurs dans toute la masse musculaire de la face postérieure des deux jambes.

28 février. — Mâchoïire inférieure un peu douloureuse ; la mastication est assez pénible, pas de troubles de la parole. Membres supérieurs : légère difficulté dans les mouvements de préhension des deux mains ; pas de troubles sensitifs aux mains ni aux avantbras. Membres inférieurs : pas de douleurs articulaires, mais douleurs légères dans la masse musculaire de la face postérieure des deux membres et douleurs assez vives à la pression. Réflexe rotulien aboh des deux côtés ; pas de clonus du pied ; Babinski négatif. Légère hypoesthésie des deux membres. La marche est difficile, le malade ne peut soulever les jambes.

10 mars. — Amélioration. Le malade reprend ses occupations, mais marche encore avec un peu de difficulté. La préhension manuelle est encore difficile. Réflexes rotuliens lents. Plus de fourmillements.

Fin mars. — Plus de gêne dans la marche ; préhension ma-

ose

nuelle facile. Part en convalescence et à son retour reprend son travail de jardinier.

Février 1925. — Revient à l'hôpital pour légère congestion pulmonaire. Il ne subsiste rien de sa polynévrite dont les troubles n'ont pas reparu depuis deux ans.

Comme Cot et Pasteur nous croyons à la nécessité d’un terrain favorable ; mais pourquoi serait-il le même dans chaque cas ? Pourquoi plutôt l’arthritisme que l’alcoolisme ou la déficience nerveuse ?

Quoi qu’il en soit, il n’en reste pas moins que s’il faut au sérum un terrain propice pour provoquer des névrites, il Séarde tout au moins son rôle de cause déterminante.

Pathogénie

« Les poisons les plus dissemblables par leur nature chimique ou par les réactions que l’organisme oppose à leur absorption massive, peuvent, sur un terrain prédisposé, engendrer des polynévrites que celles-ci soient leur complication fréquente, qu’ils aient l’habitude de provoquer plutôt des lésions centrales ou encore que leur action ne s'exerce que rarement sur le système nerveux. » (Perrin.)

Le sérum doit-il donc rentrer dans la catéésorie des toxiques ou bien a-t-on affaire à une nouvelle modalité du choc anaphylactique ?

Or, sur nos 39 observations, 9 fois l’anaphylaxie pourrait être mise en cause puisqu'il s’agit de sujets réinjectés et que, chez les animaux, nous dit Flandin, les phénomènes parétiques et les paralysies durables font partie du tableau clinique du choc anaphylactique.

Mais, dans les 31 autres cas, les accidents ont débuté après le premier traitement, et devons-nous avec Goujard parler d’anaphylaxie alimentaire ?

Pour arriver à cette conception, Goujard s'appuie sur l'opinion très autorisée de Richet que « dans certains cas,

ro

la première injection de sérum de cheval est parfaitement capable de déterminer des accidents anaphylactiques » quand, par exemple, les individus ont été soumis, pour une cause thérapeutique, à l’alimentation de viande crue de cheval.

C’est une hypothèse très ingénieuse, mais dont nous n'avons trouvé la preuve palpable dans aucune observation, p:s même dans celles rapportées par l’auteur.

D'ailleurs Lhermitte et Durand interprétant ces mêmes observations concluent à la toxicité du sérum, et nombreux sont aujourd’hui ceux qui nient l’anaphylaxie pour ne voir dans les accidents consécutifs à la sérothérapie que l'effet de la toxicité du sérum affectant une allure plus ou moins grave suivant que le sujet est sensibilisé par son allergie propre ou acquise du fait d’injections antérieures.

Or, la toxicité des sérums n’est plus à démontrer (Besredka) et Dopter a déterminé des névrites expérimentales par injection de sérums toxiques.

Mais le sérum est-il toxique par lui-même ou par ses produits de composition ?

Les travaux de Richet, Besredka, Rosenau, Anderson, Otto, Friedberger ont vite démontré qu'il ne s'agissait pas d’une substance toxique contenue dans le sérum, et Richet et Friedberger émettent l’avis que c’est le sérum du sujet qui devient toxique par contact avec le sérum hétérogène : ce qui donnerait naissance à un produit nommé par Richet apotoxine, par Friedberger anaphylotoxine.

Or Besredka a montré que ni l’anticorps, ni l’antigène, ni l’alexine n'étaient indispensables pour donner de l’anaphylotoxine.

Not

Marfan, Lemaire, expliquaient les accidents sériques par des thromboses capillaires en s’appuyant sur la théorie chimique des précipitines basée sur les expériences de Hamburger et Moro.

Cette hypothèse, d’ailleurs sans fondement, fut vite abandonnée pour une théorie physique assimilant les troubles des injections sériques à ceux causés par les albumines étrangères, la théorie du choc colloïdal et de la floculation de Lumière et Kopaczewski qui devait conduire à la fabrication de sérums désalbuminés. Les floculats, formés par contact de l’antigène et de la sensibilisatrice produiraient une excitation mécanique sur les terminaisons nerveuses endovasculaires des centres nerveux qui sont des filets du système vago-sympathique ; d’où déré- £slement profond de ce système se traduisant par des perturbations fonctionnelles des appareils vaso-moteurs, glandulaires, musculaires et par des lésions hémorragiques dues à une vaso-dilatation excessive (Lumière et Couturier).

Et, «en effet, Laumonier a constaté, dans des cas mortels de maladie du sérum de la dilatation vasculaire, des thromboses capillaires, de la congestion de la plupart des organes, de l’hyperémie cérébrale avec piqueté hémorrasique, et Claude, dans les névrites oxycarbonées, a noté que l’altération des plexus et des nerfs résultait d’hémorragies interstitielles, de troubles hyperémiques ou de compression mécanique des nerfs par hémorragies ou œdèmes de voisinage.

Tandis que Sézary et Dessaint parlent d’œdème interfasciculaire, pour Sicard et Cantaloube, la lésion consisterait en une névrodocite par œdème profond, sorte d’ur-

ticaire des troncs nerveux déterminant une paralysie par compression quand cet œdème sièsge en des endroits rétrécis, telle la souttière radiale, tel le rétrécissement physiologique du canal vertébral. Aïnsi s’expliquerait la plus Srande fréquence des accidents localisés au plexus brachial. Il n’y aurait pas destruction du parenchyme nerveux, mais simple œdème hémoclasique dont le siège serait péritronculaire, funiculaire, radiculaire ou même médullaire selon le cas : ainsi s’expliqueraient les différentes formes cliniques, les fibres sensitives plus sensibles subissant les premières la $gêne de la compression, d’où les douleurs du début, puis la forme sensitive ; les fibres motrices ne subissant cette $êne que lorsque l’œdème est plus appréciable ; ainsi s’expliquerait la localisation comme la généralisation des symptômes et particulièrement les observations de Sainton, Descouts et Le Clerc (obs. XXVI), de Morichau-Beauchant (obs. XXIX) qui semblent bien reconnaître une atteinte médullaire secondaire, l’une par la présence de contractions fibrillaires, l’autre par son issue fatale.

Mais tout ceci n’est qu’hypothèse !

Cette théorie verrait-sa confirmation dans le fait que l'emploi du sérum désalbuminé a diminué sinon supprimé les accidents sériques.

Mais nous ferons les objections suivantes :

D'abord cette méthode qui tendrait à prouver l’exactitude de la théorie est trop nouvelle pour qu’il nous soit permis de conclure : ce n’est que vingt ans après la naissance de la sérothérapie que l'attention a été attirée sur les névrites qu’elle pouvait causer.

De plus, la théorie n’est pas admise par tous et Bordet

MT Les

a déterminé des troubles identiques avec le liquide surnageant les floculats.

Enfin, bien que tous les flacons d’un même lot aient la même composition, les cas de névrites postsérothérapiques sont isolés.

Jousset pense à une auto-intoxication de l’organisme secondaire à l’altération des parenchymes humains par le sérum.

Mais le fait d'introduire du sérum dans l’or$ganisme ne détermine pas chaque fois des accidents et nous revenons à la conception de la nécessité d’un terrain propice. Rosenau et Anderson n’ont-ils pas parlé de la sensibilité individuelle variable des récepteurs ?

Les névrites seraient donc le résultat d’un conflit entre le sérum et le terrain.

Mais devons-nous penser que la toxicité du sérum réveille un état allasique spécial (Cot et Pasteur) ou au contraire que cette toxicité est exacerbée par le terrain favorable, arthritique, alcoolique, nerveux ou autfe ?

Bezançon signale le rôle important du métabolisme nucléo-protéinique des $outteux : on a vu des injections de sérum réveiller des accès de g$outte.

Cot et Pasteur, s'appuyant sur ce fait, font jouer au sérum le rôle d’une substance protéinique incomplètement élaborée qui occasionnerait des perturbations physico-chimiques et biologiques dont les crises plus ou moins typiques, cutanées, articulaires, névritiques ou viscérales seraient les manifestations cliniques : la maladie sérique ne serait que l’extériorisation d’une goutte

latente (obs. XXXVT).

Nous pourrions de même admettre que le sérum a réveillé chez d’autres (obs. XXXVII, XX XVIII, XXXIX) une polynévrite alcoolique, diagnostic qui eût été certainement posé pour le malade d’Etienne si on avait omis de mentionner l’injection de sérum (obs. XXXVIII).

C’est peut-être aller un peu loin et nous pensons plutôt que le sérum, mal supporté parce que le terrain ne s’y prête pas, agit alors comme un poison et détermine des névrites suivant le même processus que les toxiques.

Quant à la localisation, elle trouverait son explication dans la nature des occupations professionnelles du sujet : Ainsi presque tous les hommes ont été atteints aux bras et les cinq cas concernant des militaires (obs. I, II, II, V, XXXV) sont typiques par la localisation au bras droit ; ainsi trois femmes, qui toutes relevaient de couches et par conséquent avaient eu les nerfs des membres inférieurs plus ou moins comprimés et tiraillés durant plusieurs mois, ont été atteintes aux membres inférieurs (obs. XIV, XVII, XX).

Mais, la rapidité d'apparition et les réactions sériques concomitantes sembleraient au premier abord nécessiter la conception d’une théorie de choc. Or nous savons que les névrites de cause toxique ou infectieuse ont très souvent un début aussi brusque et qu’elles s’accompagnent de symptômes £Sénéraux ; et si ceux-ci sont d’un ordre un peu spécial, la nature du toxique nous en fournit la cause.

Les névrites postsérothérapiques sont donc engendrées par l’élément sérum agissant comme un toxique, sur un terrain prédisposé.

Anatomie pathologique

L’incertitude pathogénique est bien due, en partie, à l’iénorance des lésions anatomo-pathologiques et, au point de vue scientifique pur, il est d’autant plus regrettable que Morichau-Beauchant et Fagart n’aient pas pu faire suivre leur observation clinique (obs. XXIX) d’un rapport de nécropsie qu’il s'agissait d’un cas si rare qu’il est pour nous le cas unique.

Personne jusqu’à ce jour n’ayant constaté à l’autopsie les lésions des nerfs et des muscles atteints, nous sommes réduits à admettre qu’elles doivent être les mêmes que dans les différentes névrites et polynévrites arsenicales, alcooliques ou autres.

Pronostic

et question médico-légale

Tandis que les troubles sensitifs et trophiques, douleur, éruption urticarienne, disparaissent rapidement, la paralysie et l’amyotrophie régressent avec lenteur au minimum un mois après le début des accidents ; les phénomènes parétiques s’atténuent les premiers, l’amyotrophie persiste plus longtemps, le membre atteint gardant une impotence fonctionnelle partielle mais réelle et des mois de traitement ne parviennent pas toujours à obtenir la restitutio ad integrum.

Ainsi le lieutenant de Marchal (obs. XVIIT) n’a récu- . péré complètement ses mouvements qu’au bout d’un an, le malade d’Etienne (obs. XXXVII), qui a vu sa polynévrite débuter en décembre 1922, n’est pas encore guéri ; l’ouvrier de Martin-Sisteron est, semble-t-il, arrivé à son maximum de récupération

OBSERVATION XXXIX (inédite)

Due à l'’obligeance de : M. le docteur MARTIN-SISTERON, médecin d. hôpitaux de Grenoble; M. le docteur CLEU, de l’Argentière ; et M. le docteur PETIT, de Briançon.

R. C.., 49 ans, entre dans le service le 26 janvier 1925 avec un certificat du docteur Cleu, de l’Argentière, pour « parésie flasque des membres supérieurs. »

Atteint le 27 décembre 1924 d’une plaie du médius gauche avec section partielle de la phalange unguéale, le docteur Cleu fait le 6 janvier 1925 une injection de 10° de sérum antitétanique, la plaie s'étant infectée. Le 15 janvier 1925, érythème prurigineux autour du point d'injection ; fièvre. Trois heures après, sensation de piqûre dans la région de la nuque et des épaules, puis apparition brusque d’une parésie flasque des membres supérieurs : le malade est incapable de s'habiller, de manger et il faut le nourrir comme un enfant. En même temps, douleurs dans le genou gauche avec zone d'hypoesthésie prérotulienne. Vu le 20 janvier 1925 en consultation avec le docteur Petit, de Briançon. La parésie s'accompagne de douleurs musculaires à prédominance nocturne, entraînant! céphalée violente et insomnie complète et ayant leur maximum au membre supérieur droit. Dans la région de la nuque, le malade ressent une douleur sourde. Le malade compare toutes ces douleurs à une sensation de brûlure avec par intermittences des secousses légères qui semblent partir de l'épaule pour aller jusqu'à la main. Massages, chlorure de calcium, noix vomique, sans résultat.

Examen à l'entrée au service de neurologie : 26 janvier 1925 (docteur Martin-Sisteron).

Mouvements des membres supérieurs très réduits ; élévation du moignon de l'épaule impossible des deux côtés ; abduction du bras impossible à gauche, très dimiruée à droite ; projection du bras en avant nulle des deux côtés, en arrière nulle à gauche, diminuée à droite ; flexion de l’avant-bras sur le bras, de la main sur l’avantbras nulle des deux côtés ; pronation et supination, nulle des deux côtés ; flexion des doigts nulle à gauche, très diminuée à droite ; extension des doigts nulle des deux. côtés.

Atrophie de tous les muscles du bras et de l’avant-bras ; en outre atrophie du deltoïde, des sus- et sous-épineux, surtout à gauche.

Réflexes : rotuliens, abolis à droite et à gauche ; achilléens, normaux ; radiaux et olécrâniens inégaux, plus faibles à droite.

Sensibilité. — Subjective : douleurs plus violentes à droite qu'à gauche ; objective : zone d’hypoesthésie très marquée dans la région deltoïdienne des deux côtés ; violente douleur à la pression

Fes

le long du trajet des nerfs radial et musculo-cutané : sensibilité aux trois modes, augmentée aux bras et aux avant-bras, surtout à droite.

Le malade présente en outre : céphalée fréquente, douleurs intermittentes dans les membres inférieurs, douleurs violentes et continues aux membres supérieurs et dans la région de la nuque à maximum nocturne entraînant une insomnie totale.

On ne note rien dans les antécédents héréditaires et personnels ; pas d'injection antérieure de sérum. Par contre, le sujet est un éthylique invétéré : 2 litres et demi à 3 litres de vin et 2 litres de bière par jour.

Traitement : strychnine, hydrothérapie : bains complets de trois-quarts d'heure à 38° tous les jours.

1% février. — Disparition des douleurs des membres inférieurs. Réapparition du mouvement d’élévation du moignon de l'épaule.

5 février. — Augmentation d'amplitude des mouvements d’extension du bras, à droite ; à gauche, légère amélioration.

26 février. — Diminution de l'intensité et de la fréquence des douleurs.

8 mars. — Extension à peu près normale des bras ; augmentation de l’abduction à droite et à gauche.

15 mars. — Réapparition de la flexion des doigts à gauche, augmentation à droite.

1% avril. — Disparition de la douleur ; le malade arrive à se servir de ses membres ; il soulève une chaise, ouvre la porte,

porte un verre à ses lèvres, mais en s'aidant de points d'appui et en faisant mille contorsions.

1% juillet. — Membre droit, réduction. des atrophies, mais persistance pour le deltoïde et le biceps surtout à droite. Le bras peut être élevé horizontalement, projeté en arrière et sur la tête. Flexion de l’avant-bras sur le bras possible. Abduction et extension de la main et des doigts impossibles. Les fléchisseurs de la main agissent.

Membre gauche, atrophie de l'épaule et de l’avant-bras surtout. Le biceps se contracte bien ; la flexion de l’avant-bras est plus facile qu'à droite ; pronation possible pour l’avant-bras, impossible pour la main; extension des doigts nulle.