PATHOGÉNIE

L’étude de la palhogénie des névroses traumatiques a donné lieu à d’intéressantes discussions, comme on a pu s’en rendre compte dans l’exposé historique de la question.

Erichsen, Westphal, Leyden, Lacassagne, Vibert et Wernicke pensent que les troubles nerveux consécutifs au traumatisme dépendent surtout de lésions organiques de l’axe cérébro-spinal. Il existe, en effet, deux autopsies dans lesquelles on a pu constater des lésions de la substance nerveuse à la suite de traumatismes : la première est due à Erichsen, la seconde à Wichmann (1).

Vibert croit que l’hystérie pure et simple est exceptionnelle à la suite des traumatismes; il pense que la névrose traumatique, dans l’immense majorité des cas, est produite par des accidents de chemin de fer, des chutes, des éboulements, des explosions, accidents se caractérisant par un ébranlement physique plus ou moins violent des centres nerveux.

En sa qualité de médecin légiste, il a eu l’occasion d’examiner plus d’un millier d’individus ayant reçu des coups de couteau, des balles de revolver, des contusions, ayant subi un commencement de strangulation, ayant tenté de se suicider; jamais il n’a observé chez eux la névrose traumatique, affection grave, tenace. Au contraire, sur à peine quatre cents individus victimes de grands accidents, s’accompagnant de chocs violents, il en a vu un certain nombre présenter des phénomènes de névrose traumatique. « Or, dit-il (2), les individus qui ont été blessés au cours d’une rixe, qui ont subi une attaque nocturne, une tentative

(d) Wichmann. Berliner klin. Wochenschrift, n» 26, d889 (2) Vibert. Loc. cit., 1893, p. 145.

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dWsinat, qui ont lutté ou fui longtemps et parfois au milieu des circonstances les plus dramatiques, éprouvent vraisemblablement une émotion égale à celle que peuvent ressentir les victimes d un accident de chemin de fer. On peut admettre que, d’une manière générale, l’émotion est à peu près la même dans les deux cas. G est seulement la nature du traumatisme qui diffère » Le traumatisme provocateur de la névrose, qu’il soii produit par un accident de chemin de fer ou de voiture, par une chute par un éboulement, par une explosion, est caractérisé, je crois’ pai ce fait qu il occasionne un ébranlement physique plus ou moins violent des centres nerveux.

» Cet ébranlement nerveux n’est pas douteux chez des individus qui ont reçu un choc violent à la tête et il est à remarquer que ce sont précisément ceux-là qui sont atteints dans la plus forte proportion de névrose traumatique. »

L’auteur appuie son opinion sur de nombreuses observations personnelles; il a vu des individus, surpris à l’improviste par un traumatisme localisé à la tête ou au rachis, tomber immédiatement dans le coma pendant plusieurs heures ou plusieurs jours et présenter les symptômes de la névrose traumatique. « 11 est certain, dit-il (1), qu’il y a eu un ébranlement physique, une commotion des centres nerveux chez tous ces individus^ qui figurent dans une forte proportion parmi les cas de névrose traumatique. »

En ce qui concerne les autres cas, ceux dans lesquels les malades n’ont reçu aucune blessure directe à la tête ou au rachis, Vibert croit également qu’ils ont subi la commotion. Cette hypothèse lui paraît nécessaire pour expliquer ce fait que la névrose se développe presque exclusivement chez les individus qui ont subi un accident considérable, tel que accidents de chemin de fer, de voiture, chute d’un lieu élevé, choc produit par la chute d’un corps pesant, explosion, éboulement, etc.

Vibert croit que l’on a beaucoup exagéré le rôle de l’émolion; il a remarqué que la gravité de la névrose traumatique n’est nu/lement en rapport avec le degré de l’émotion. Parmi les cas les plus graves, on trouve en effet des individus qui assurent n’avoir pas été effrayés, alors que d autres sont restés emprisonnés dans les débris dun wagon sans présenter aucun trouble nerveux grave.

(I) ViUEliT. Luc. III., p. IBB.

DES NÉVROSES TRAUMATIQUES.

Quâni au rôle de la prédisposiliou,y\herl croit qu’il n'est pas indispensable ; « Le traumatisme et 1 émotion suffisent, dit-il (l), à provoquer la névrose tra umatique. 11 n est pas besoin que, pour être efficaces, ces causes agissent sur un individu paraissant prédisposé aux affections du système nerveux, par son hérédité, ses antécédents personnels ou certaines particularités qui caractérisent les sujets dits névropathes. »

Dans la plupart des cas observés par lui-même et par d’autres, on ne trouve aucune prédisposition.

Oppenheim, Thomsen, Strümpell, Jolly soutiennent que les accidents nerveux consécutifs aux traumatismes constituent une maladie à part qu’ils appellent la « névrose traumatique ». Oppenheim, qui, en 1884, considérait tous les cas de névroses traumatiques comme se rapportant è cette maladie spéciale, s’est montré, depuis moins affirmatif; déjà en 1888, il admet que beaucoup de cas rapportés par lui à la névrose traumatique doivent être considérés comme dus à l’hystérie. En 1892, il renouvelle cette manière de voir : « 11 va de soi, et jamais je ne l’ai contesté, qu’il existe des cas qui sans scrupules peuvent être considérés comme hystérie ou neurasthénie traumatique. Toutefois, pour les formes mixtes, de même que pour les cas obscurs et difficiles à classer, dont le nombre est toujours considérable, il est bon de conserver le nom de névrose traumatique (2). »

Brodie, Bussel Reynolds, Hodges, Walton, Wilks, Putnam soutiennent que le traumatisme peut engendrer l’hystérie, et Charcot, Renard, Bataille, Berbez, Guinon, Bouveret, Page, Guillemaud, Levillain, Bychoffski, Patricopoulo, etc., établissent définitivement la doctrine de l’hystérie et de l’hystéro-neurasthénie traumatiques.

Contrairement à l’opinion émise par Vibert, l’Ecole française considère le traumatisme en lui-même comme peu important et en général peu en rapport avec la gravité des phénomènes nerveux consécutifs. Le plus souvent le traumatisme est léger, c’est une entorse insignifiante, une brûlure superficielle, une coupure peu profonde, etc. Le traumatisme n’imprime aucun caractère spécial à l’hystérie consécutive qui reste toujours identique à elle-même, de telle sorte qu’il serait impossible, sans connaître

(1) Vibert. I.oc. cii., p. 163.

(2) Oppenheim. Die traumatischen i\eui oseii. Bei'lin. 1892.

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les commémoratifs, de distinguer l’hystérie traumatique de l’hvstérie vulgaire. C est ainsi que, d’après Charcot, le traumatisL peut provoquer l’hystérie convulsive classique.

Les auteurs allemands ont objecté à la théorie française l’état mental spécial à la névrose traumatique; Charcot leur a répondu que souvent l’hystérie ordinaire s’accompagne de phénoLnes semblables, surtout chez l’homme.

Ils ont encore insisté sur la ténacité, la fixité des symptômes de névrose traumatique; Charcot a répondu que la ténacité et la hxité des symptômes peuvent aussi se rencontrer dans l’hystérie à cause quelconque. Pour prouver ce fait, il a montré dans ses eçons deux vieilles pensionnaires de la Salpêtrière chez lesquelles les troubles sensitivo-sensoriels persistaient depuis quinze et trentequatre ans.

Charcot s’est efforcé d’expliquer par l’autosuggestion la paralysie et la contracture, deux phénomènes fondamentaux de l’hystérie traumatique; le choc local produit des sensations d’engourdissement, de faiblesse dans le membre atteint ; ces sensations arrivant à un cerveau affaibli par l’émotion, dont la faculté de contrôle est absente, deviennent le point de départ de l’autosuggestion de I impotence du membre, de son absence. Cette idée s’implante dans ce cerveau affaibli, et la paralysie, l’anesthésie se développent par segment de membre; si le traumatisme a porté sur une articulation, la jointure est immobilisée par un état de rigidité musculaire ; cet état se transmet au cerveau suggestible qui réalise un véritable état de contracture.

^ Blum se rallie aux idées émises par Charcot, mais il ne peut s’empêcher d’avouer que le doute est possible : « Tout en me ralliant aux idées de M. Charcot, dit-il (1), je pense que dans 1 état actuel de la science et en l’absence d’autopsie bien avérée, il est impossible de fournir des arguments péremptoires en faveur de l’une ou l’autre de ces hypothèses, n Enfin Grasset adopte une théorie personnelle : il admet que le traumatisme provoque l’hystérie, mais il croit qu’il s’agit alors d’une hystérie spéciale, ayant ses caractères propres, k 11 n’est pas utile, dit-il (2), de créer une névro.se spéciale, mais il ne faut pas

(U üi.uil. Luc. cil., p. 103.

(2j OllASSET. Loc. cil.

DES NÉVROSES TRAUMATIQUES.

aller trop loin dans ce sens ; si c’est de l’hystérie, c est du moins de l’hystérie distincte et bien spéciale par son étiologie, ses symptômes, sa marche, sa durée et même son traitement. »

Laquelle de ces quatre interprétations faut-il admettre? Faut-il, avec Erichsen, Vibert, etc., attribuer à la commotion physique et aux lésions organiques le rôle principal dans le développement des névroses traumatiques? Doit-on, avec Oppenheim, considérer la névrose traumatique comme une entité morbide à part? Est-il logique d’envisager les troubles nerveux consécutifs aux traumatismes comme étant de nature hystérique ou neurasthénique, selon les vues de Brodie, Charcot, etc.? Ou bien est-il plus rationnel de dire, avec Grasset, que les névroses traumatiques sont bien des formes d’hystérie, mais d’une hystérie spéciale, ayant ses caractères propres?

Eh bien, à mon avis, de ces quatre théories, deux doivent être rejetées et deux doivent être acceptées. Celles qu’il faut écarter sont celles d’Oppenheim et de Grasset; au contraire, celle d’Erichsen et Vibert et celle de Brodie et Charcot me paraissent fondées.

11 peut sembler étrange, à première vue, que l’on puisse défendre à la fois deux manières de voir aussi contradictoires. En y réfléchissant un peu, il est facile cependant de s’expliquer cet éclectisme.

11 est bien évident que, si l’on admet à la fois le rôle prépondérant de la commotion physique avec lésions organiques et le rôle non moins important de l’émotion morale, c’est dire que certains cas de troubles nerveux consécutifs aux traumatismes doivent être rapportés à une perturbation organique, tandis que d’autres doivent, au contraii’e, être envisagés comme des troubles purement psychiques, hystériques ou neurasthéniques.

On pourrait s’étonner que, dans une étude sur les névroses traumatiques, nous nous occupions de maladies organiques, et cette objection nécessite la définition de ce qu’il faut entendre pai' névroses traumatiques.

Doit-on considérer comme tels tous les accidents nerveux consécutifs aux traumatismes, ou bien ne faut-il y rapporter que les troubles purement fonctionnels, véritablement névrosiques? 11 est évident que, théoriquement, on ne devrait considérer comme névroses traumatiques que des affections nerveuses purement fonctionnelles, se manifestant à la suite des trauma; mais en

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pratique, la tâche n’est pas facile lorsqu’il s’agit de discerner si tel cas se rapporte à des troubles fonctionnels, tel autre à des lésions organiques. 11 sera certes possible d’écarter du groupe des névroses traumatiques une myélite ou une encéphalite aiguë, consécutives à un trauma, mais pourra-t-on diagnostiquer sûrement des lésions chroniques diffuses des centres nerveux, s’établissant insensiblement et s’accompagnant de troubles fonctionnels très marqués? Non, car, dans ces cas, le plus souvent les symptômes organiques seront masqués par la prédominance des phénomènes fonctionnels, qui pourront faire croire à l’existence d’une névrose pure là où il y a réellement un point de départ organique. Aussi ne sera-t-il pas toujours possible, pratiquement, de discerner si un individu, à la suite d’un traumatisme violent, est ou non atteint d’une névrose traumatique véritable, ou si ses centres nerveux sont le siège de perturbations organiques. C’est ainsi que l’on trouve dans les auteurs qui ont écrit sur les névroses traumatiques des observations dont l’interprétation offre de grandes difficultés au sujet de savoir si elles se rattachent à des individus ayant ou non des désordres organiques des centres nerveux.

De cette impossibilité de diagnostiquer sûrement l’état des individus traumatisés, il résulte que, bien qu’il faille écarter de l’étude des névroses traumatiques toutes les affections nerveuses organiques bien caractérisées, on ne peut restreindre ce terme au groupe idéal des névroses pures, essentiellement psychiques.

Le terme de névroses traumatiques n’est donc pas scientifiquement exact ; il est bon cependant de le conserver en pratique pour indiquer le groupe de maladies médico-légales tant étudiées dans ces dernières années.

11 est quelquefois impossible, ai-je dit, d’atfirmer que l’on est en présence de troubles nerveux fonctionnels consecutifs aux traumatismes ou de phénomènes dérivant d une lésion organique. Afin de montrer l’importance que peuvent acquérir les divergences des appréciations médicales à ce sujet, je vais lelatei trois observations inédites dans lesquelles les troubles nerveux consécutifs au trauma ont été considérés par les uns comme purement fonctionnels, par les autres comme résultant des lésions organiques des centres nerveux.

DES NÉVROSES TRAUMATIQUES.

Observation I (inédite), affaire B....