L'ÉCOLE DE LIMOGES

La présence à la consultation de l’Institut de Puériculture de l'Hôpital Lariboisière de quelques nourrissons, dont la courbe de poids était bonne et le développement normal, mais qui étaient atteints d'un coryza persistant, nous a amené à rechercher les enfants porteurs de germes diphtériques venant à cette consultation.

Qu'il me soit permis de remercier Mile Lori, Assistante au Laboratoire de la Maternité, pour sa dévouée collaboration aux nombreux examens bactériologiques nécessités par ce travail.

LES NOURRISSONS PORTEURS DE GERMES DIPHTÉRIQUES LEUR FRÉQUENCE DANS LES CONSULTATIONS

Sans vouloir retracer dans tous ses détails l’histoire de la diphtérie, il nous a paru difficile de ne pas rappeler brièvement les découvertes qui amenèrent à nettement caractériser cette entité morbide.

Ignorée pendant des siècles en tant que maladie générale, la diphtérie a été observée dès l'antiquité par ses localisations à la gorge et au larynx. Au début de l’ère chrétienne, Arétée de Cappadoce indique l’origine orientale de la maladie, mentionne sa fréquence en Syrie et en Egypte, d’où le nom d’ulcère syriaque ou égypliaque sous lequel il l’a décrit. Puis sous forme d’épidémies meurtrières, la diphtérie ravage l’Europe et l'Amérique, et les auteurs la décrivent sous les noms de : garotillio, morbus sufjocans, afjectus strangulatorius, pestilanlis gutturis affeclio, pedancho maligna, anginosa passio, mal de gorge gangréneux, angina polyposa, croup, etc... ; termes rappelant soit un symptôme dominant de la maladie, soit l’opinion qui avait cours au sujet de sa nature, ou le pays dans

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lequel elle sévissait. Mais tous ces états morbides étaient considérés comme de nature différente. Il faut arriver à Bretonneau (1778-1862) pour voir la diphtérie conquérir son autonomie Lors de l’épidémie de Tours qui, en 1818, fit un grand nombre de victimes, il arrive à prouver de manière irréfutable l’identité de nature des différentes maladies connues à cette époque sous le nom d’angine gangréneuse, de croup ; il démontre que la diphtérie n’est pas une inflammation banale, mais une maladie spécifique et contagieuse ; que le processus anatomique n’est pas la gangrène et que le croup est la localisation laryngée de l’angine maligne. Il dénomme diphitérile cette maladie. Son élève Trousseau montre que l’inflammation n’est pas le phénomène initial, mais une cause de l'infection, et que la mort peut résulter de l’empoisonnement de l’organisme ; il fait adopter, par Bretonneau le terme de dyphlérie, se rapportant mieux à l’idée de maladie générale : lolius substantiae.

L'ère bactériologique confirme la doctrine de Bretonneau et de Trousseau combattue par l’école allemande. En 1874, Klebs découvre le bacille diphtérique. En 1884, Lœæffler arrive à l’isoler et à le retrouver dans toutes les diphtéries ; et, découverte du plus grand intérêt, il trouve le bacille dans la gorge de sujets sains, et constate ses propriétés virulentes pour l’animal, révélant ainsi l’existence des porteurs de germes sains. Roux et Yersin notent la fréquence notable du bacille chez les convalescents de diphtérie constituant aujourd’hui la catégorie des porteurs de

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germes convalescents ; et, fait d’une importance capitale, ils découvrent la toxine diphtérique, point de départ de la sérothérapie antidiphtérique, qui, grâce aux travaux de Froenkel, de Behring, de Kitasato, de Roux, de Ramon, a permis une réduction considérable de la morbidité et de la mortalité diphté-

riques.

Si l’angine pseudo-membraneuse est la forme habituelle de la diphtérie dans la première enfance et chez l’adulte, elle constitue chez le nourrisson une rareté. Dernièrement, encore, Bleckmann n'en comptait qu’une vingtaine de cas en quinze ans. C’est surtout de manière atypique, sous la forme larvée ou occulte, qu'on l’observe ; et ceci explique que l’importance du bacille diphtérique dans la pathologie du premier âge ait pu longtemps passer inaperçue.

Pour Parot, la diphtérie du nourrisson était une rareté. En 1898, A. Grenet et Lesné firent une communication importante sur la présence de bacilles de Lœæffler dans l'écoulement purulentde certains coryzas ; malgré cette publication, toutes les statistiques font ressortir le peu de fréquence des diphtéries observées chez le nourrisson.

C’est surtout ces dernières années que la diphtérie du nourrisson a fait l’objet de nombreuses études, et que ses caractères cliniques spéciaux ont été bien connus, grâce aux travaux du Professeur Marfan et de ses élèves, de Ribadeau—-Dumas et Chabrun. Dans une leçon clinique faite en décembre 1929, le Professeur Lereboullet a exposé comment on pouvait concevoir les différents problèmes soulevés par la diphtérie du

nourrisson.

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Parmi les formes larvées, le coryza représente la localisation la plus fréquente de la diphtérie du nourrisson. Bretonneau, le père de la diphtérie, avait jadis attiré l'attention sur la diphtérie clandestine du nez, mais 1l la croyait toujours pseudo-membraneuse.

C'est un coryza d’aspect banal, sans individualité clinique, muqueux ou muco-purulent, à prédominance unilatérale. L'enfant ne paraît pas souffrir, on n’observe ni fièvre, ni hypothermie, ni perte de poids ; l'intégrité de la gorge est complète.

À la longue, des érosions sous-narinaires peuvent apparaître ; mais on les remarque également dans le coryza syphilitique et chez l’enfant scrofuleux.

Le coryza peut guérir spontanément ; mais la rhinite, méconnue dans sa nature, détermine souvent des complications, soit générales : traduisant l'infection toxique, telles que troubles gastro-intestinaux, paralysie du voile, et même, mort subite par syndrome malin secondaire fruste ; ou locales : comme la broncho-pneumonie, l’otite suppurée, la méningite suppurée à bacilles de Læffler dont Montz en a rapporté un cas.

Des conjonctivites banales, des otites, souvent considérées comme étant dues à une infection secondaire, peuvent parfois être la localisation urique de diphtéries larvées.

A côté de ces formes, il en est d’autres où rien ne peut faire songer à la diphtérie, et où pourtant c’est le bacille diphtérique qui est en cause ; ce sont les

formes occultes.

PACS

Décrites par Ribadeau-Dumas, Lacomme et Loiseau, il n’existe ni coryza, ni localisation, seulement des signes généraux. L'enfant présente parfois un syndrome cholériforme : vomissements, diarrhée, déshydratation ; ou bien il maigrit et se cachectise plus ou moins rapidement.

Le Professeur Lereboullet en a observé plusieurs cas aux Enfants-Malades, heureusement modifiés par la sérothérapie antidyphtérique.

Caussade et Haushalter ont récemment insisté sur des faits semblables remarqués à Nancy.

On voit combien il est difficile de faire le diagnostic de ces formes, seul l’examen bactériologique peut révéler le germe qui est en cause.

Quant au danger, il est double : d’abord par possibilité d'accidents graves, (il n’est pas exceptionnel de faire rétrospectivement le diagnostic de diphtérie au moment d’une paralysie) ensuite par risque de diffusion de la maladie, faute d’isolement.

De nombreuses publications sur la diphtérie du premier âge ont, depuis, vu le jour, et l’ensemencement du nez ou de la gorge des enfants entrant à l'hôpital a permis de mettre en évidence que très fréquemment les nourrissons hébergent des bacilles diphtériques ; ils sont porteurs de germes; et il semble bien que la notion de porteurs de germes peut s’appliquer à la pathologie du nourrisson car, dans un grand nombre de cas cliniques, elle trouve sa signification.

Cette question de porteurs de germes a soulevé de nombreuses controverses, et l’on s’est demandé si des nourrissons pouvaient héberger des bacilles diphtériques sans souffrir de leur présence,

La constatation d’un pareil fait est relativement fréquente.

Les statistiques, très variables suivant leurs auteurs, indiquent, en moyenne, une fréquence de 10 DEA

Saquepée note 12% de porteurs de germes dans les hôpitaux d'enfants, 50 % dans l’entourage d’un malade.

Graham Smith : 10%.

Lesné indique 7 résultats positifs sur 144 examens.

Ribadeau-Dumas et Chabrun trouvent un pourcentage de 12,8 %.

J. Caussade 2

eo Marfan et Chevalley, aux Enfants Assistés, 5 à 12%, selon les époques.

Maillet donne le chiffre de 9%.

Vinante, en Italie, trouve 10% de nourrissons normaux porteurs de germes.

Letondal, 1 % seulement.

En 1929, le Professeur Lereboullet fait rechercher

aux Enfants Malades les porteurs de germes sains

parmi les nourrissons entrant à la crèche. Suivis pendant plusieurs mois, ces enfants n’ont en aucune façon souffert de la présence dans leur nez de bacilles diphtériques et leur développement s’est fait normalement. Même à l’occasion d'incidents pathologiques, l'influence du bacille de Lœæffler n’a pu être mise en évidence.

Il s’agit bien de porteurs de germes immunisés à l'égard de ces bacilles.

La recherche de la réaction de Schick permet de démontrer la réalité de ces porteurs de germes.

Dans les tous premiers mois, la réaction se montre négative dans 93%. À partir de 6 mois, la proportion de réactions positives est de 43%, augmentant de un à cinq ans, pour atteindre 64 %.

Or, les statistiques nous apprennent que les nourrissons, au-dessous de 6 mois, sont rarement atteints de diphtérie.

Rolleston, à Londres, note un pourcentage de HO

Musy, à Lyon, signale 0,4 % seulement.