DES ANESTHÉSIQUES LOCAUX

Messieurs,

Dans la conférence précédente, j'ai déjà étudié deux groupes des médicaments calmants ou sédatifs, ceux qui provoquent le sommeil, les hypnotiques,, puis ceux qui s'adressent particulièrement à Télément douleur, les analgésiques. Il me reste maintenant à vous parler de ceux qui éteignent la sensibilité, les anesthésiques.

Etudier dans leur ensemble les nouveaux anesthésiques serait Des une tâche intéressante. On a suscité au chloroforme toujours ^^esthc^iques. tout puissant, de nombreux rivaux 5 mais c'est là une question qui ressortit bien plus au domaine de la chirurgie qu'à celui de la médecine; pour approfondir ce grand fait de l'anesthésie chirurgicale et pour discuter les avantages et les inconvénients que présentent les divers anesthésiques chirurgicaux, il me faudrait plus d'une leçon. Aussi, dans cette très courte conférence, je me propose d'aborder cette question des nouveaux anesthésiques par un de ses plus petits côtés, c'est-à-dire que je ne vais m'occupcr ici que de l'anesthésie locale, et vous verrez que, malgré les limites étroites dans lesquelles je me suis placé, ce fait de l'anesthésie locale n'en mérite pas moins quelque intérêt.

Depuis longtemps on a songé à diminuer ou à faire dispa- De raître la sensibilité de la peau, au point où devait porter l'action ^ ^lociîe^.^^^ chirurgicale, de manière à rendre peu ou pas douloureuses un certain nombre do petites opérations, 011 le bistouri n'atteint que la peau ou le tissu cellulaire. On insista d'autant plus sur ce procédé, que des accidents graves s'étaient produits à la suite des premières anestliésies générales. L'un des moyens les plus employés fut le froid.

Du froid. On savait en effet que, lorsque le froid atteint les parties découvertes de la peau, il produit un engourdissement et une perte de la sensibilité de la peau, et l'on eut recours non seulement aux applications locales de glace, mais encore à celles de mélanges réfrigérants. C'est ainsi que James Arnott, de Brighton, a conseillé le premier l'action combinée de la glace et du chlorure de sodium, qu'Adolphe Richard employait le mélange de chlorhydrate d'ammoniaque^ de sel et de glace. Des On peut arriver aussi à cette réfrigération par révai)oration

)ulverisiitioiis -j i i , i -i ,i ,

d'élher. rapide de substances volatiles, telles que 1 éther, et c'est Simpson qui conseilla l'un des premiers ce mode de réfrigération. Je me rappelle avoir vu il y a une trentaine d'années, au début de mes études médicales, un appareil fort ingénieux construit sur les indications du professeur Richet, et qui consistait dans un soufflet sur lequel était placé un réservoir d'éther; ce qui permettait de volatiliser l'éther dès que celui-ci tombait à la surface de la peau. Get appareil assez encombrant fut remplacé fort avantageusement par le pulvérisateur de Richardson, dont nous nous servons encore aujourd'hui.

L'emploi des pulvérisations d'éther, comme procédé d'anesthésie locale, présentait de grands avantages sur les anesthésies locales de glace ou de mélanges réfrigérants; mais cependant ces pulvérisations ne supprimaient pas les autres inconvénients de la réfrigération. Le froid, en effet, fait disparaître la sensibilité ; mais pendant l'application du froid la douleur est assez vive, et, lorsque l'anesthésie a disparu, la douleur reparaît plus vive que jamais. De telle sorte que, si l'on souffre peu ou point pendant l'opération, on éprouve des douleurs très vives après l'opération. De plus, des hémorrhagies en nappe peuvent se produire, lorsque la réaction succède à l'action réfrigérante. Ce sont là de sérieux inconvénients qui se sont opposés à ce que la méthode de l'anesthésie locale par le froid se généralisât. Du L'éther a été remplacé, dans certains cas, par d'autres corps ;

de^caibone. et c'cst ainsi qu'un professeur de Nancy, Delcomenele, a proposé, il y a quelques années, le sulfure de carbone comme moyen d'anesthésie locale. Ce fait nous intéresse, puisque nous nous sommes beaucoup occupé de cette • question du sulfure de carbone. Ce corps, grâce à son extrême volatilité, peut produire la réfrigération des tissus ; mais cette réfrigération est suivie si rapidement d'une rubéfaction tellement intense, que le sulfure de

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carbone doit cLi'o considéré non pas comme un aneslliésique local, mais bien au contraire comme un rubéfianl de premier ordre de beaucoup supérieur aux sinapismes.

On a aussi songé à employer certains gaz pour pi^uire Pa- De nestliésie locale, et c'est à cet effet que l'acide carbonique a été cJboniq°„e. conseillé dès 1772 par Percival. En l(So6, Simpson a repris ce moyen en le perfectionnant, et l'on vit alors dans les hôpitaux de Paris expérimenter les douches locales d'acide carbonique, plutôt comme analgésique que comme anesthésique ; on les utilisa surtout pour calmer les douleurs déterminées par le cancer de l'utérus. On vit même les établissements thermaux où l'on trouve des eaux très chargées d'acide carbonique, comme à Saint-Nectaire, employer ce gaz à la cure des névralgies. Enfin en 1883, notre ami, le docteur Gampardon^ suivant l'ancienne pratique de Percival et de Simpson, appliqua l'acide carbonique au traitement de la coqueluche.

Grâce aux propriétés anesthésiantes non douteuses de l'acide carbonique, il fait disparaître la sensibilité exagérée de la glotte et diminue, par cela même, les quintes chez les coquelucheux. Le moyen employé par Gampardon est des plus simples : il consiste à se servir des siphons d'eau de Scltz; bien entendu, dans ces siphons il n'existe pas de tube plongeant dans le liquide; le gaz seul sort par l'ouverture de l'appareil. Un tube en caoutchouc adapté au siphon et que le malade prend entre les lèvres conduit le gaz jusque dans la bouche. L'enfant fait quelques inspirations, et le docteur Gampardon (1) affirme que par ce moyen on voit décroître rapidement le nombre des quintes.

Mais j'arrive maintenant à un mode d'anesthésie locale beaucoup plus nouveau et qui est appelé à nous rendre de grands services : je veux parler de la coca et de la cocaïne.

Depuis un temps immémorial, les Péruviens font usage des De la coca, feuilles d'un arbrisseau appartenant à la famille des Erythroxylécs^ V Erijtliroxylum coca. Pour eux, cette feuille a des avantages multiples et, comme l'a dit fort élégamment le docteur Beugnier-Gorbcau, a la plante sacrée des Incas était une promesse de vie pour le moribond qui pouvait en boire la sève.

(l) Gampardon, Du traitement de la coqueluche par V acide carbonique (Soc. (le lliérapeuliquc, séance du 24 octobre 1883 et Bull, de la Soc. de tkérap., 1883, p. 1G2).

un viatique incomparable pour le voyageur, dont clic trompait la faim; un cordial pour relever les forces, réchauffer les sens engourdis par le froid des neiges ou des glaces, une source d'oubli pour l'homme abreuve de chagrin et une source de plaisir pour les caresses de l'amour (1). »

Dca Lorsque, il y a une vingtaine d'années, en 1862, on essaya

deia"coca. ^'iiitroduire la coca dans la thérapeutique, ce furent surtout ses propriétés toniques et excitantes qu'on s'efforça de mettre en lumière, et vous ne trouverez dans la thèse de Demarle (2) et dans les travaux de Reis (3) que des indications relatives à ces propriétés toniques. Cependant, en 1860, Niemann découvrait dans ces feuilles de coca un alcaloïde cristallisé ayant pour formule G"H^^AzO*, auquel on donna le nom de cocaïne; et deux ans après, en 1862, Wolher et Lossen trouvaient un autre principe actif de consistance sirupeuse, ayant une odeur ammo niacale très prononcée, c'était Vhygrine.

Ces découvertes chimiques ne modifièrent pas nos connaissances sur la coca; aussi, lorsque Koller (4) fit connaître, le 16 octobre 1884, à la Société de médecine de Vienne l'action aneslhésique merveilleuse de la cocaïne sur la muqueuse oculaire, l'étonnement fut-il général, et il s'éleva même à cet égard quelques signes d'incrédulité. Mais bientôt les faits de Koller furent confirmés dans toute l'Europe (5). Abadie et Darier, Trousseau, Panas et tous les ophthalmologistes en France, montrèrent les grands avantages que l'on pouvait retirer dans la thérapeutique oculaire de la découverte de Koller, et les propriétés anesthésiques de la cocaïne furent définitivement admises. Par quel enchaînement d'idées Koller a-t-il été amené à faire cette grande découverte qui marquera dans l'histoire thérapeutique de notre époque, et comment la coca, de médicament

(1) Beugaier-Corbeau, Recherches historiques, expérimentales et théra peutiques sur la coca et so7i alcaloïde {Bull, de ihérap., 188^, GVII, p. 529).

(2) Deraarle, Sur la coca {Thèse du doctorat), 1862.

(3) Reis, Note sur l'emyloi de la coca [Bidl. de thérap., 1866).

(4) Koller, Wiener Medicinische Wochenschrift, 1884.

(5) Darier, De l'emploi de la cocaïne daiis la thérapeutique oculaire {Bull, de thérap., 1884, t. CVIl,p. 395).— Panas, De l'anesthésie de l'œil obtenue par le chlorhydrate de cocdine [Bulletins de l'Académie de médecine, séance du 18 novembre 1884, no 47). — Trousseau, U?iion médicale,

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tonique et antidéperditeur qu'il était, s'est-il transformé en anestliésiquG local? Le fait est assez curieux pour que vous me permettiez d'y insister un peu longuement.

Moreno yMaïz(i), dans sa thèse de 1868, la première que Historique, l'on ait écrite sur cet alcaloïde, signalait déjà le fait suivant : a A hautes doses, disait-il, la cocaïne amène chez les animaux la diminution, puis l'épuisement du sentiment, sans que la motricité soit abolie complètement; dans tous les cas, ajoute-t-il, la pupille reste dilatée. »

En 1870, Gazeaux émet quelques doutes sur les propriétés toniques et antidéperditrices de la coca, et pense que peut-être ce médicament agit en calmant le sens de la faim et de la soif et cela en anestliésiant les muqueuses linguale et stomacale. En effet, les médecins qui s'occupaient particulièrement des affections du larynx, avaient noté cette action anesthésique spéciale de la coca et, dès 1869, Fauvel appliquait la coca aux affections laryngiennes.

En 1877, Saglia insistait de nouveau sur les avantages que l'on retire de la plante sacrée du Pérou dans les affections douloureuses du pharynx, et cette action anesthésique était si bien démontrée, qu'en 1881 du Gazai, à la Société médicale des hôpitaux, s'exprimait ainsi à propos d'un cas d'ulcération tuberculeuse du larynx présenté par notre collègue Millard : « La teinture de coca est un excellent médicament pour obtenir l'anesthésie du pharynx, et il suffit de badigeonner la muqueuse pour obtenir l'anesthésie de cet organe. » Goùguenheim (2), en 1882,

(1) Voir et comparer : Moreno y Maiz, Sur la cocaïne {Thèse de Paris, 1868). — Lippmann, Sur la cocaïne {Thèse de Paris, 1868).— Fauvel, De la coca, 1869. — Saglia, la Coca, ses applications thérapeutiques {Gaz. des hop., 10 et 12 mai 1877). — Laborde et Coupard {Tribune médicale, no 732, 27 octobre 1881). -- Du Cazal, Société méd. des hôp,, séance du Il novembre 1881, et Comptes rendus de la Société, 1881, p. 283). — Beugnler-Corbeau, Recherches histo7Hques, expérimentales et thérapeutiques sur la coca et son alcaloïde {Bull, de thévap., 1884, CVII, p. 529.

— Koller, Action du chlorhydrate de cocaïne (communication à la Société império-royale de Vienne) (Semaine médicale des 23 et 30 octobre 1884). — Rigolet, Etude expérimentale sur les propriétés physiologiques et thérapeutiques du chlorhydrate de cocaïne {Thèse de Paris, 1885).

— Henri Nègre, Sur le chlorhydrate de cocaïne {Thèse de Montpellier, \ 885) (travail fait dans le laboratoire du professeur Grasset). — Yon Anrept, Pfluger's Arch. fur d. Ges. phys., Bd. XXI.

(2) Goùguenheim, Traitement local des lanjngites (Soc. de thérapeu- CONFÉREiSCES DE THÉRAP. 12

l'^f^ QUINZIÈME CONFÉRENCE.

à propos du trailcment local des laryngites, disait : « L'extrait de coca dilué dans l'eau, de manière à former une solution très concentrée, amène une véritable sédation ; j'ignore la cause de cette action thérapeutique. »

D'ailleurs les physiologistes, de leur côté, n'étaient pas restés inactifs; en 1880, von Anrcp insiste sur la dilatation pupillairc, mais n'a pas l'idée de constater l'état de la muqueuse. Enfin, l'année suivante, Goupard et Laborde constatent l'action anesthésique de la cocaïne ; malheureusement leurs expériences restent incomplètes, et les résultats n'en sont pas pubHés.

Ainsi donc, messieurs, comme vous pouvez le voir, ce qui a conduit Koller à sa découverte, c'est la connaissance des propriétés anesthésiantes locales de la coca sur la muqueuse linguale et pharyngienne ; il a pensé, avec juste raison, que toutes les muqueuses devaient répondre de même à l'action de ce médicament, et depuis nous pouvons ajouter que la peau elle-même subit cette action anesthésique.

Il est pénible de voir que la découverte des propriétés anesthcsiques locales de la cocaïne n'ait pas été poursuivie en France, où l'on avait fait déjà tant de travaux à ce sujet et où l'on avait signalé, il y a plus de quinze ans déjà, l'action anesthésique de la coca sur la muqueuse pharyngienne. Mais je crois que, si des travaux n'ont pas été continués dans notre pays sur la coca, c'est que la réclame industrielle s'était emparée trop hâtivement de cette coca, ce qui a éloigné les expérimentateurs de toute recherche à cet égard.

Action Mais revenons à notre sujet, et examinons maintenant les physiologique. pj,Qpj.-^^jîg physiologiques de la cocaïne au point de vue spécial où nous nous sommes placés. Gomme l'a très bien dit Laborde, il y a un rapprochement curieux à faire entre le curare et la cocaïne, l'un frappant la conductibilité nerveuse motrice et respectant la conductibihté sensitive, la cocaïne au contraire exaltant la propriété motrice et abolissant momentanément la sensibihté perçue ou consciente.

Lorsque l'on met sur une muqueuse une solution à 2 pour 100 de chlorhydrate de cocaïne, on obtient, cinq à dix minutes après, la perte de sensibilité de cette muqueuse, et cet effet se

tique, séance du 8 février 1882 et Bidl. de la Société de thérap., 1882, p. sa).

DES ANESTDÉSIQUES LOCAUX. 1 79

prolonge pendant une heure à deux. L'action ancsthésique ne paraît pas s'épuiser avec raccoutumance, c'est-à-dire aue l'on peut renouveler l'anesthésie, à condition de renouvelef*îft contact de la solution de cocaïne avec la muqueuse. La même insensibilité se produit, lorsqu'on introduit sous la peau la cocaïne, et, dans des expériences faites sous notre direction par le docteur Paul Gompain et que vous trouverez consignées dans sa thèse inaugurale (1), j'ai surtout étudié l'action ancsthésique des injections hypodermiques de chlorhydrate de cocaïne.

Voici un malade; nous allons lui injecter sous la peau de Action locale, l'avant-bras 1 gramme d'une solution au cinquantième. Cette injection, comme vous pouvez le voir, ne détermine aucune sensation douloureuse. Si, cinq minutes après, nous venons à explorer la sensibihté de la peau au niveau du point injecté, voici ce que nous constatons : la sensation de contact est obtuse, et le malade nous dit qu'il sent comme si la peau était recouverte en ce point d'une couche de -ouate très épaisse. La sensation à la douleur n'est plus perçue, et nous pouvons ainsi impunément traverser la peau avec une aiguille ; le malade n'a en ce point que la sensation de contact d'un corps étranger. Cet état ancsthésique de la peau ne se produit que dans une zone très peu étendue et qui correspond assez exactement aux portions du derme qui ont été directement en contact avec la solution de cocaïne, et, chez notre malade, elle représente assez bien un espace circulaire ayant l2 centimètres de rayon. Cette anesthésic complète de la peau va durer vingt minutes, puis disparaître peu à peu, et une heure après il ne restera plus trace de ces phénomènes anesthcsiques.

Ces injections hypodermiques peuvent-elles s'accompagner symptômes de symptômes généraux? Oui, dans certains cas. Dans les seneraux. premières recherches qui ont été faites dans ce laboratoire par MM. les docteurs Bardet et Meyer, ces expérimentateurs avaient ressenti sur eux-mêmes ces efFels généraux. Ils éprouvèrent, une demi-heure après la piqûre, une dilatation notable de la pupille et des symptômes syncopaux, tels que l'un d'eux perdit complètement connaissance et tomba sur le sol du laboratoire, le faciès absolument pâle, et le pouls imperceptible; symptômes qui se

(1) Paul Compain, Contribution à l'étude des injections hypodermiques de chlorhydrate de cocaïne [Thèse de Paris, 1885).

reproduisaient toutes les fois qu'il voulait quitter la position horizontale.

Depuis, nous avons retrouvé ces mômes symptômes chez quelques-uns de nos malades. Dans un cas, il s'agissait d'une femme à laquelle nous avions injecté autour de l'anus du chlorhydrate de cocaïne pour pratiquer la dilatation digitale de cet orifice. Il survint chez elle de la syncope, des nausées et des phénomènes convulsifs fort étranges du côté des ailes du nez.

Le même fait s'est reproduit en ville, chez un malade auquel j'avais conseillé des injections sous-cutanées de chlorhydrate de cocaïne pour combattre une névralgie intercostale des plus douloureuses. Le médecin voulut essayer sur lui-même l'effet du médicament et se fit une injection, après l'avoir pratiquée à son malade. Il se produisit chez tous les deux des phénomènes fort accusés. Le médecin eut une syncope, tandis que le malade éprouvait des sensations fort étranges ; il lui semblait, disait-il, qu'il était plus léger et qu'il allait s'élever dans les airs comme un ballon.

Dans tous ces cas, les injections ont été pratiquées avec une solution à 2 pour 100, et la dose n'a pas dépassé de 1 à 2 centimètres cubes. J'ajouterai aussi que toujours ces malades étaient assis ou debout, ce qui favorise singulièrement la production de ces phénomènes. Aussi, depuis que j'ai la précaution de faire toujours coucher le malade lorsque je dois pratiquer des injections de cocaïne, ces phénomènes ne se sont plus reproduits.

A quelles causes faut-il rattacher de pareils effets ? Probablement à de l'anémie cérébrale produite par l'action de la cocaïne sur les vaso-moteurs. En effet, outre le rôle considéra])le que joue le décubitus dans l'apparition ou la non-apparition des efléts généraux de la cocaïne, il faut noter que ces symptômes généraux surviennent d'autant plus facilement que le sujet est plus anémié, et qu'ils n'existent pas au contraire lorsque le malade est fort et vigoureux. C'est ainsi que le docteur Compain n'a jamais vu se produire de pareils accidents à la suite des nombreuses injections de cocaïne qu'il a pratiquées sur luimême.

D'ailleurs, lorsque l'on expérimente la cocaïne sur les animaux, et en particulier chez le singe, comme l'ont fait le professeur Grasset et le docteur Henri Nègre, il se produit des phénomènes convulsifs caractérisés par des attaques de convul-

DES ANESTDÉSIQUES LOCAUX. 181

sions cloniques, et cela lorsqu'on atteint les doses de 6 centimètres cubes d'une solution de cocaïne à 2 pour 100.

De plus, la cocaïne a une action évidente sur la température. Elle élèverait la température et serait un agent liyperthermique. Cependant cette action serait très variable, suivant les espèces d'animaux; car, tandis que chez le chien la cocaïne élèverait la température, elle l'abaisserait chez le singe.

Enfin mon élève, le docteur Rigolet, aurait constaté de visu les modifications apportées sur le système capillaire par l'action •de la cocaïne. Quelques gouttes d'une solution au centième de chlorhydrate de cocaïne détermine chez la grenouille d'abord un agrandissement du calibre des vaisseaux, puis un resserrement considérable des mêmes vaisseaux, et, pour lui, la cocaïne a une action vaso-constrictive manifeste. Toutes ces expériences nous donnent l'explication physiologique des symptômes généraux que peut déterminer chez l'homme l'alcaloïde de la coca.

D'ailleurs, jusqu'ici les- accidents généraux n'ont jamais présenté de gravité, et, pour déterminer des phénomènes toxiques, il faudrait employer des doses considérables de cet alcaloïde ; ainsi Rigolet a pu injecter, sans aucun inconvénient, dans les veines d'un chien pesant 18 kilogrammes, 43 centigrammes de chlorhydrate de cocaïne. De plus, Bignon (de Lima) a constaté que les Indiens peuvent absorber jusqu'à 40 centigrammes de cocaïne en mâchant de la coca, sans éprouver de phénomènes toxiques.

Le plus ordinairement, pour obtenir des effets anesthésiques. Des on se sert d'une solution à 2 pour 100 de chlorhydrate de co- ^KcS.' caïne. D'après les recherches que j'ai faites, l'augmentation de l'anesthésie n'est pas proportionnelle avec l'augmentation des doses, de manière que nous pouvons nous en tenir à cette solution à 2 pour 100.

Dans certains cas, on peut employer les pommades de cocaïne, et ici il n'est pas nécessaire de transformer la cocaïne en chlorhydrate. Bignon (de Lima) nous a montré, en effet, que les alcaloïdes de la coca étaient solubles dans les pommades minérales telles que la vasehne ; la dose est ici la môme que pour les solutions ; enfin, on peut ne pas recourir à la cocaïne et utiliser les préparations de la plante elle-même. Delpech, en particulier, a fait un extrait de coca selon la méthode de la Pharmacopée américaine, c'est-à-dire dont il a déplacé l'alcool, et qui

peut rendre des services dans les afFccLions du pharynx.

Avant d'aborder ce qui a trait aux applications de la coca et à ses indications thérapeutiques, je dois vous dire quelques mots de son prix de revient.

Lorsque la découverte de Koller fut connue, la cocaïne atteint rapidement un prix très élevé, et ce fut un premier obstacle à ses applications. On vit, en effet, des médecins, ignorant cette circonstance, prescrire des gargarismes, des lavements, des pommades dont le prix dépassait 100 francs. Aujourd'hui, cette exagération de prix s'est fort calmée, et l'on peut trouver sur le marché de Paris une cocaïne impure, il est vrai, mais très suffisante pour les apphcations anesthésiques, sauf celles de l'œil, et dont le prix varie de 4 à 6 francs le gramme. Et je passe maintenant à l'étude si intéressante des apphcations de la cocaïne. Applications La cocaïnc, comme nous venons de le voir, est un ancsthé-

thérapeutiques • i i j , i i , • •

sique local des muqueuses et de la peau, et je vais passer en revue brièvement devant vous les nombreuses applications que l'on peut faire de ses propriétés anesthésiques. Commençons d'abord par la peau.

Il faut, pour que l'action anesthésique se produise, ou que la peau soit dépouillée de son épiderme, ou que l'on introduise la cocaïne dans le tissu sous-dermique; jamais je n'ai obtenu le moindre effet anesthésique soit par l'action prolongée des solutions de cocaïne sur la peau saine, soit par des frictions aussi intenses que possible de pommades de cocaïne. Action Lorsque la peau est découverte de son épiderme, la cocaïne a

sur la peau. . n ' ■ i ^ ti i t-

une action anesthésique très nette, et vous pouvez en tirer un merveilleux parti dans le traitement des brûlures, par exemple, où les solutions de cocaïne et mieux encore les pommades font disparaître les atroces douleurs qui accompagnent les brûlures au premier et au second degré. Vous obtiendrez aussi les mêmes effets anesthésiques dans cette affection si douloureuse des crevasses du mamelon, et Audhoui nous a fourni à cet égard des résultats importants. Enfin, dans quelques affections prurigineuses de la peau, on pourrait user aussi de ce médicament. Injections Administrées sous la peau, les solutions de chlorhydrate de cocaïne à 2 pour 100 permettent de pratiquer sans douleur un très grand nombre de petites opérations. C'est ainsi que je pratique aujourd'hui la pleurotomie et que j'évite au malade les premiers temps de l'opération, qui sont les plus pénibles; pour

sous-cutanées.

DES ANESTHÉSIOBES LOCAUX.

arriver à ce résultat, j'injecte, comme je vous le disais dans une récente conférence, aux deux extrémités de la ligne que doit parcourir mon bistouri, une seringue entière de solution de chlorhydrate de cocaïne à 2 pour 100.

C'est ainsi que l'on peut sans douleur ouvrir tous les abcès peu profonds ; c'est ainsi que l'on peut extirper des loupes ; c'est ainsi môme que l'on peut pratiquer presque sans douleur la trachéotomie; c'est ainsi, en un mot, que l'on peut éviter la douleur dans toutes les opérations où l'incision de la peau constitue l'élément le plus pénible"; vous trouverez dans la thèse de mon élève Compain un grand nombre de ces faits, ainsi que dans un excellent travail fait par l'un de mes internes, le docteur Gourtade et dans une revue que le docteur Campardon a publiée récemment (1).

Dans tous ces cas, l'anesthésie locale par la cocaïne se montre bien supérieure à celle produite par le froid. Il est bien entendu que vous devrez toujours, dans ces cas, opérer le malade dans son lit pour éviter les vertiges qui peuvent se produire, et que vous devez attendre dix minutes au moins après l'injection souscutanée pour procéder à l'incision de la peau.

A l'aide de ce moyen, j'ai fait pratiquer par mes internes l'opération du phymosis ; mais ici est survenu un inconvénient, que nous n'avions pas prévenu, c'est la difficulté que l'on a h adosser les points sectionnés avec les serre-fines, par suite de l'œdème artificiel produit par l'injection de la solution de chlorhydrate de cocaïne dans le tissu cellulaire du prépuce.

Je passe maintenant aux apphcations de la cocaïne aux Action afïections des muqueuses. Je laisserai ici tout ce qui a trait à la ^«'YuT"'"^ muqueuse oculaire ; c'est là un point qui ressort plus particuliè- muqueuses rement à l'art de l'oculiste, et j'examinerai très rapidement les avantages que vous pouvez tirer de la cocaïne dans les afïections des muqueuses, et commençons par celle du tube digestif.

Les muqueuses buccale et pharyngienne sont très rapidement Muqueuse anesthésiées par la cocaïne ; c'est même là, comme je vous l'ai digesUve. déjà dit, une des premières applications de la coca ; aussi, dans toutes ces douleurs si vives que déterminent les ulcérations

(I) Coiirtade, De la cocaïne {Bull, de thér., 1885, t. CVIII, p. 488). — Campardon, Etude générale sur l'emploi thérapeutique de la cocaïne, les Nouveaux Remèdes, 1885, n» 14 et 15, p. 33 4 et 338.

du pharynx, de l'épiglotte ou du larynx, on peut employer la cocaïne, et vous avez pu voir maintes fois dans mon service des tuberculeux, qui ne pouvaient s'alimenter, manger désormais en profitant de l'aneslhésie déterminée par l'application locale, soit de solutions de chlorhydrate de cocaïne, soit de l'extrait fluide de coca prc'paré selon la formule de Delpech.

Il est bien entendu qu'il faut pratiquer ce badigeonnage quelques minutes avant le repas que le malade doit faire, et comme l'action anesthésique se prolonge pendant près de trois quarts d'heure on comprend que ce temps soit très suffisant pour permettre au patient de prendre ses ahments.

C'est encore les mêmes applications locales de cocaïne qui permettent de pratiquer des opérations du côté du pharynx et qui permettent surtout de rendre si facile aujourd'hui, par l'aneslhésie qu'elle procure, l'examen au laryngoscope.

On peut aussi, par le même moyen, pratiquer sans douleur l'amygdalotomie ; j'avais proposé dans ces cas de faire des injections dans l'amygdale, mais Lermoyez a montré qu'il suffisait de badigeonner quatre ou cinq fois de cinq en cinq minutes les deux amygdales avec un pinceau imbibé d'une solulution de chlorhydrate de cocaïne au trentième (1). De même aussi le temps si pénible du gavage ou du lavage de l'estomac, qui résulte des contractions qui se passent dans l'isthme du gosier, peut être rendu indolore par le même badigeonnage et j'ai soin de recourir à ce moyen toutes les fois que les malades éprouvent des difficultés trop grandes à faire pénétrer le tube de Faucher.

Mais l'action anesthésique locale et superficielle de la cocaïne ne peut être d'aucun service, soit pour calmer les douleurs dentaires, soit pour rendre indolore l'extirpation des dents. Un de nos confrères de Bergerac, le docteur Dunoyer, s'est beaucoup élevé contre cette opinion ; je crois la devoir maintenir d'une façon complète et absolue et les renseignements qui m'ont été fournis par Galippe et par Magitot me permettent d'affirmer devant vous que l'on ne peut tirer aucun bénéfice de la cocaïne dans les affections dentaires.

Certaines maladies de l'œsophage, telles que les rctrécisse-

(1) M. Lermoyez, De V anesthésie par la cocaïne sur l'amygdalotomie [Bull, dethér., 1885, t. CVIII, p. 108).

auale.

DES ANESTnESrOUES LOCAUX. 185

ments spasmodiques, sont absolument tributaires de l'action aneslbésiante de la cocaïne, soit en faisant pénétrer cette cocaïne à l'aide d'une sonde, soit en faisant avaler au malade des solutions de cocaïne.

Quant à l'estomac, la cocaïne est appelée aussi à rendre des services et cela surtout dans les affections spasmodiques de cet organe, comme les vomissements incoercibles. On peut aussi guérir, comme le montre Beugnier-Corbeau, certaines perversions de l'estomac et surtout combattre la boulimie. Il est même certain que si la cocaïne était d'un prix plus abordable, on pourrait combattre avec avantage les douleurs si vives qui se montrent dans certains cas d'ulcération de l'estomac et cela surtout en portant directement à l'aide du siphon stomacal les solutions de cocaïne sur la muqueuse de l'estomac.

Les grands bénéfices que nous avons tirés des propriétés anes- Muqueuse Ihésiantes delà cocaïne dans les affections douloureuses de la partie supérieure du tube digestif nous sont encore fournis pour la cure de certaines affections anales. C'est Obissier, l'un des premiers, qui a fait cette application et, dans un cas de fissure anale, il put pratiquer la dilatation de l'anus en injectant en deux points opposés du sphinter deux injections interstitielles représentante centigrammes de cocaïne (1).

Vous m'avez vu recourir ici, avec le même succès, au même moyen et j'ai pu, chez une de nos malades atteinte de fissure anale, pratiquer sans douleur la dilatation grâce à des injections sous-cutanées de cocaïne. Il faut dans ces cas pratiquer des injections sous-cutanées autour des sphincters et, dans ce fait dont vous avez été témoins, c'est quatre injections d'une seringue entière d'une solution au cinquantième, que nous avons pratiquées autour de l'anus. Les lotions ne peuvent suffire, c'est ce qui exphque l'insuccès du docteur Clémente Ferreira (2).

Vous aurez aussi recours à la cocaïne dans les cas d'hémorrhoïdes douloureuses et vous pourrez ici employer des suppositoires renfermant de 1 à 2 centigrammes de cocaïne. Voibà pour la muqueuse du tube digestif. Passons maintenant à celle des organes génito-urinaires.

(1) Obissier, Note sur l'emploi de la cocaïne dans la fissure à l'anus {Bull, de l/iér., 1885, t. CVIII, p. 10).

(2) Clémente Ferreira, Un cas de fissure à l'anus traité sans succès par le chlorhydrate de cocaïne {Bull, de thér., 1885, t. CIX, p. 216).

Muqueuso vaginale.

Muqueuse urélhrale.

Muqueuse respiratoire.

C'est dans cet hôpital que nous avons fait une des premières api)licalions de la cocaïne au traitement du vaginisme. Il s'agissait d'une femme placée dans le service do notre collègue M. Théophile Angcr, et qu'une dilatation faite dans le sommeil anesthcsique n'avait pu soulager. Il suffit de quelques badigeonnages faits par M. Lcjars, avec la solution de cocaïne pour rendre désormais l'examen facile et faire disparaître toute manifestation douloureuse, et, le mari de cette malade, quelques temps après, nous expliquait dans un langage fort imagé que, grâce à sa solution, sa femme, disait-il, pouvait subir les approches de l'homme sans douleurs (1).

Presque en même temps Cazin faisait connaître à la Société de chirurgie un cas analogue, et depuis, les faits se sont tellement multipliés, que l'on peut dire aujourd'hui que, si l'on ne guérit pas le vaginisme, on supprime les plus grands inconvénients de cette affection, en rendant possible les rapports sexuels à l'aide soit d'onction avec des pommades de cocaïne, soit de lotions avec des solutions de cet alcaloïde.

La gynécologie a fait plus, et par des injections sous-cutanées et par des badigeonnages sur le col, Doleris a soutenu que l'on pouvait, dans une certaine mesure, Jaire disparaître une partie des douleurs de l'accouchement, soit celles qui résultent de la déchirure du col, ou bien encore celles que provoque le passage de la tête par l'orifice vulvaire.

La muqueuse urélhrale est aussi modifiée heureusement par les sels de cocaïne. Pour ma part, j'en ai tiré de grands bénéfices pour pratiquer la cautérisation de ces végétations si douloureuses qui se produisent chez la femme autour du méat urinaire. Guyon l'a employée chez l'homme avec succès pour faire disparaître les spasmes et les douleurs qui accompagnent le cathétérisme.

Enfin la muqueuse respiratoire et nasale a aussi bénéficié de cette action anesthésiante, et cela, soit pour l'extraction des polypes de ces deux muqueuses, soit pour les attouchements à pratiquer sur le larynx. Mais, cependant, il faut ici rappeler l'action paralysante de la cocaïne et, dans un cas signalé par Ayssaguier, on voit celte action paralysante déterminer des phénomènes asphyxiques assez graves chez une malade.

(1) Dujardin-Beaumelz, Surim cas de vaginisme traité avec succès par le chlorhydrate de cocaïne {Diiil. de thér., 1884, t. CVII, p. 489).

DES ANESTnÉSIQUES LOCAUX. 187

Enfin, pour compléter ce sujet, je vous dirai que les otologistes, à leur tour, ont utilisé la cocaïne pour tout ce qui concerne les afTections de l'oreille.

En résumé, toutes les fois qu'il s'agira d'obtenir une anesthésie superficielle, passagère et de peu d'étendue de la peau et des muqueuses, vous pourrez utiliser la cocaïne. Existe-t-il d'autres substances pouvant ainsi amener l'anesthésie locale des tissus? C'est une question que l'avenir seul peut juger ; pour ma part, j'ai essayé la caféine et, si elle diminue la sensibilité de la conjonctive, elle le fait d'une façon très incomplète. On a soutenu que le mentbol pouvait avoir le même effet, mais les tentatives que j'ai faites à ce sujet ne m'ont donné aucun résultat satisfaisant. La cocaïne reste donc, jusqu'à nouvel ordre, le seul anesthésique local des muqueuses, et c'est là un fait qui doit désormais compter parmi les plus précieuses découvertes thérapeutiques de cette époque.

Et puisque je vous ai parlé- des hypnotiques, permettez-moi de terminer les conférences de cette année par la découverte que nous venons de faire, M. Bardet et moi, d'un puissant hypnotique.

Dans les différents produits de la grande série aromatique que do rhyp; nous étudions en ce moment en fonction de leur composition chimique, se trouve une acétone mixte ayant pour formule G'H*, CO,CH', c'est la phényl-méthyl-acétone ou acéto-phénone. Ce corps avait déjà été étudié par Popof (de Varsovie) et Nencki, qui avaient constaté que cette acétone se transformait dans Téconomie en acide carbonique et en acide benzoïque, et s'éliminait par les urines à l'état d'hippurates.

Nous avons trouvé à cette acétone des propriétés hypnotiques remarquables; aussi proposons-nous de substituer à son nom composé, l'appellation plus courante d'hypnone.

Administrée chez l'adulte à la dose de 2 à 4 gouttes, ce (jui correspond à 5 et 15 centigrammes, cette hypnone détermine le sommeil, et chez les alcooliques elle a semblé se montrer supérieure au chloral et à la paraldéhyde.

Lorsqu'on injecte sous la peau des cobayes 50 centigrammes à I gramme de cette hypnone à l'état pur, on détermine de l'engourdissement, puis un état comateux dans lequel l'animal succombe au bout de cinq à six heures. Cette hypnone est, comme vous pouvez le voir, un corps hquide à la température ordinaire, ayant une odeur très forte qui rappelle à la fois celle du laurier-

cerise et celle du foin coupe; elle n'est pas soluble dans l'eau, aussi est-ce dissoulc dans la glycérine et cnfcrmcc dans des capsules que nous l'avons administrée.

Nos malades n'en ont éprouvé aucun effet fâcheux, sauf toutefois l'odeur désagréable de l'haleine, qui résulte de l'élimination de l'hypnonc parle poumon.

Quel avenir est réservé à cet hypnotique ? Nous l'ignorons absolument^ mais je tenais cependant, en terminant, à vous signaler cette découverte, qui résulte de recherches auxquelles la plupart de vous ont assisté.

TABLE DES MATIERES

Acide carbonique comme anestliésiqiie, 175.

Acide fluor hydrique, 99.

Acide phénique {De V) comme antithermique, 120.

Acide salicylique (De 1') comme antithermique, 119, 139.

Aconit (De 1'), loS.

Aconiline (De 1"), 159.

— (Action physiologique de 1'),

— Application thérapeutique de 1'), 161.

Aérothérapie (De F), 79.

Air (Microbes de 1'), 92.

Aldéhydes (Des), 148.

Analgésiques (Des nouveaux), 157.

Anesthésie, sa découverte, 4.

-- rectale, 50.

— (De 1') dans la pleurotomie, 107.

Anesthésiques locaux, 174.

Antarjonisme de la paraldéhyde et

de la strychnine, 151.

— en général, 153.

Antipyrine (De 1'), 128.

— (Action physiologique de 1'),

— (Action thérapeutique de 1'), «30.

— ses applications, 138.

Antiseptique (Médication), 67.

— (Médicaments), 68.

— (Recherches expérimentales sur les), 68.

— (Division des), 71.

Antiseptique (Médication pulmonaire), 88.

— (Inhalations), 99.

— (Pulvérisations), 101.

— (Injections parenchymateuses),

— (Médication interne), 102.

— (De la médication pleurale), 105.

— (De la pleurotomie), 108.

Antithermiques (Des médicaments),

— (Des nouveaux médicaments),

— (Indication des), 137.

Asepsie (Loi de D, 73.

Bacille (Du) tuberculeux, 94.

— (Recherches expérimentales sur les) de la tuberculose, 94.

hains froids comme an ti thermique,

Bromure de potassium, historique,

Caféine (De la), 18.

-- Ses préparations, 19.

— Son action physiologique, 20.

— Ses applications thérapeutiques,

Cardiaques (Nouvelles médications), 13.

Cascara sagrada, 60.

Charbon, 61.

Chloral (Du) 145.

— (Action hypnotique du), 146.

— Application thérapeutique, 147.

TABLE DES MATIÈRES

Chloroforme (Injeclious sous-cutanées de) 160. Chloroformisation, 5.

Chlorure de méthyle, 168.

Coca (De la), 175.

Cocaïne (De la), 176.

— (Action anesthésique delà), 176.

— (Historique de la), 177.

— (Action physiologique de la).

— (Action locale de la). 179.

— (Symptômes généraux de la),

— (Préparations de), 181.

— Applications thérapeutiques ,

— Action sur la peau, 1S2.

— Action sur les muqueuses, 183.

— (Injections sous-cutanées de),

Convallaria maialis (Du), 14.

Désinfection (De la), 76.

Digitale (De la) comme antitherthermique, 118.

Eau chloroformée, 34.

Eau sulfocarbonée, 35.

— Sa préparation, 62.

— Son action toxique, 62.

Electrisation de l'estomac, 44.

— dans l'étranglement intestinal,

Entérochjse (Del'), 48.

Erxjthrophléine (De 1'), 23.

Ether (Pulvérisation d'), 174.

Ethérisation, 4.

Etranglement (Electrisation dans

1") intestinal, 46.

Euphorbia pilulifera, 85.

Fièvre (De la), 114.

— (Théories de la), 114.

— (De;ia régulation de la), 115. •

— Théorie nerveuse, 115.

— Théorie humorale, 116.

Gastrectomie, 30.

Gastrostomie, 30.

Gastrotomie, 29.

Gavage (Du), 38.

Gelsémine (De la), 153.

Gelsémium (Da), 162, Gymnastique respiratoire, 83.

Ilamamelis virginica, 51.

Ilyperthermie (Des dangers de 1'),

— Preuves cliniques, 134.

— Preuves anatomo - patholo giques, 135.

— Preuves expérimentales, 136.

— (L') n'est pas l'ennemie, 137.

— (De 1') dans la fièvre typhoïde,

Hypnone, 187.

hihalations antiseptiques, 99.

Injections parcnchymateuses antiseptiques, 101.

Injettion hypodermique , historique, 6.

— de cocaïne, 182.

Intestinales (Nouvelles médicatious

gastro-), 43.

— (Médication) antiseptique, 55.

— (Fermentations), 55.

— Microorganismes intestinaux ,

— (Putréfaction), 58.

lodo forme, 61.

lodure de potassium dans l'asthme,

KaiiHne^De la), 125.

iCo/a (De la), 22.

Lavage stomacal, 31.

— Manuel opératoire, 32.

- (Solutions pour), 33.

— (Des indications du), 37.

Laveme7its alimentaires, 49.

— antiseptiques, 61.

Médications (Nouvelles) cardiaques,

— stomacales, 29.

— (Nouvelles) gastro-intestinales,

TABLE DES MATIÈRES

Médication intestinale antiseptique,

— purgative, 59.

- antiseptique, 07.

— pulmouaire, 79.

— pulmonaire antiseptique, 88.

- interno-autiscptique, 102.

- (De la) "pleurale antiseptique,

— antithermique, 137.

Microbe de l'air, 92.

Morphine (De la) comme hyuoptique, 145.

— (De la), comme analgésique, 157.

Napelline (De la), 161.

Niirite cVmmjle (Du), 24.

Opium (De 1') comme hypnotique,

Paraldéhyde {De la), 148.

— (Administration de la), 148.

— (Action phj-siologique de la),

— (Antiorganisme de la) et de la strychnine, 132.

— (Applications thérapeutiques de la), 154.

Phénols, historique, 10.

Piscidia erythrina (Du), 163.

Pleurotomie (De la), 106.

— (De l'anesthésie dans la), 107.

— (De la) antiseptique, 108.

— (Règles de la) antiseptique, 109.

— (Résultats de la) antiseptique,

Plèvre. De la médication pleurale

antiseptique, 103.

-- (De la fonction de la), 103.

Ptomaïnes (Des), 57.

Pulmonaires (Médications), 79.

Pulmonaire (Médication) antiseptique, 88.

Pulvérisation antiseptique, 101, Purgatif, médication, 59.

Quinine (De la) comme antithei'mique, 117, 139.

Résorcine (De la), 123.

Respirateur élastique, 82.

Saignées (Des) comme antithermique, 117. Stercoréine, 58.

S^OTOaca/i?s(Nouvellesmédications),

Stomacal (Lavage), 31.

Stomacale (Electrisation), 44.

Strychnine (Antagonisme de la pa-

raldéhyde et de la), 152.

Sulfure de carbone, 62.

— comme anesthésique local, 194.

Suralimentation (De la), 102.

Tartre sttbiê comme antithermique,

Terpine, 86.

Terpinol, 88.

Thalline (De la), 127.

Thérapeutique, ses découvertes depuis cinquante ans, 3.

Trinitrine (De la), 25.

— Ses préparations, 25.

— Son action physiologique, 26.

— Ses applications thérapeutiques,

Tuberculose (Du hacille de la), 94.

— (Recherches expérimentales sur les bacilles de la), 94.

— (Traitement antiparasitaire de la), 98.

Viande (Poudre de), 38.