DES INDICATIONS DE LA MÉDICATION ANTITHERMIQUE

actions sont multiples et s'adressent plutôt au système nerveux qu'à la température.

Telles sont les considérations que je tenais à vous présenter sur la médication antithermique. Dans la prochaine conférence je vous montrerai les progrès de la thérapeutique pour calmer et soulager les douleurs, c'est-à-dire que je vous exposerai les nouvelles médications analgésiques, anesthésiques et hypnotiques.

Messieurs,

Soulager la douleur est une œuvre divine, disait Hippocrate; vous m serez donc pas étonnés que de tout temps on se soit efforcé de calmer les'phénomènes douloureux qui se manifestent dans un si grand nombre de maladies, et qu'on ait tant fait pour rendre facile la lâche du médecin, qui peut se résumer en ces mots : « Guérir le plus souvent, toujours soulager. »

Aujourd'hui, les moyens propres à calmer les malades peuvent être divisés en quatre grands groupes : dans l'un, c'est en procurant le sommeil qu'on amène ce repos et ce calme, c'est le groupe des hypnotiques; dans l'autre, le médicament s'adresse plus particulièrement à l'élément douloureux, ce sont les analgésiques ; dans le troisième, c'est la sensibilité soit partielle soit générale que l'on éteint, ce sont les anesthésiques ; enfin dans le dernier groupe se placent les médicaments qui diminuent l'excitation du système nerveux, et que l'on décrivait autrefois sous le nom de sédatifs ou antispasmodiques.

Chacun de ces groupes a fait dans ces dernières années de précieuses acquisitions, et je me propose de les faire connaître dans des conférences successives, consacrées à chacun de ces groupes, et je commencerai aujourd'hui par^l'étude du premier, c'est-à-dire par l'étude des nouveaux hypnotiques.

Les hypnotiques (de UTwéw, j'endors) sont les médicaments Des qui provoquent le sommeil, et pour que vous compreniez bien ^yP'^o^'î^"l'action thérapeutique de ces substances^ il est nécessaire que je vous résume ici en quelques mots les phénomènes physiologiques qui se produisent dans le sommeil.

Bien des , théories ont été émises sur le sommeil, aujour-

Théorie du sommeil.

L'opium n'est pas un hypnotique.

d'hui cependant le plus grand nombre des physiologistes sont d'accord pour soutenir que le sommeil résulte d'une diminution dans la circulation cérébrale, d'une véritable anémie passagère et physiologique de l'encéphale. Vous savez, depuis les recherches de Quetelet, et surtout les recherches de Milne Edwards, dont la science déplore la perte récente, que la circulation générale se ralentit pendant le sommeil, que le nombre des pulsations s'abaisse etj que les combustions de l'économie se ralentissent. Cette diminution de la circulation porte sur le cerveau, et nous en avons une preuve certaine par les expériences diverses faites par Hammond et par Durham qui ont montré que pendant le sommeil;, chez le chien, l'examen du cerveau fait à travers une couronne de trépan permettait de noter une diminution considérable de la circulation intracrânienne.

Ces faits ont été confirmés en 1877 par Salathé, qui a montré dans sa thèse sur les mouvements du cerveau, que pendant le sommeil il y avait une diminution notable de l'expansion cérébrale^ expansion qui, vous le savez, est en rapport direct avec l'irrigation artérielle de Tencéphale. Enfin, ces faits ont été encore vérifiés par les remarquables expériences de Mosso ; cet expérimentateur a pu, en effet, chez une femme dont le crâne avait en partie disparu par suite d'une nécrose syphilitique, enregistrer les mouvements d'expansion du cerveau, et ces recherches ont montré les deux grands faits que voici : c'est que tout travail intellectuel augmente l'activité circulatoire du cerveau, et que c'est durant le sommeil que ces mouvements expansifs atteignent leur minimum.

Ainsi donc, tout médicament qui aura pour effet de ralentir la circulation cérébrale pourra devenir un hypnotique, tandis qu'au contraire tout médicament qui congestionnera l'encéphale ne pourra être rangé dans ce groupe. 11 est bien entendu que dans l'hypothèse que je viens de faire pour exphquer le sommeil, l'anémie et la congestion du cerveau ne doivent pas dépasser certaines limites, car lorsque l'anémie cérébrale est extrême, il se produit des phénomènes convulsifs et paralytiques, ou bien, lorsque la congestion est trop intense, il survient un état de sopor qui simule le sommeil physiologique.

Mais, me direz-vous, que faites-vous de l'opium et de ses alcaloïdes qui sont des médicaments congestionnants de l'encéphale? ce ne seraient donc plus des hypnotiques? Je répondrai,

messieurs, très nettement à cette question en vous disant que je considère l'opium bien plus comme un analgésique et un tonique que comme un hypnotique. Pour moi, l'opium ne fait pas dormir, et la fameuse virtus dormitiva dont l'affublait le bachelier dans la cérémonie du Malade imaginaire n'existe que dans l'imagination de l'immortel comédien. Je sais qu'en soutenant cette afiirmation, je heurte bien des croyances, mais plus j'étudie cette question de l'opium, plus je suis disposé à maintenir mon opinion .

L'opium et la morphine pris à dose thérapeutique ne déter- De^i'opium minent pas à proprement parler le sommeil, ils produisent un la morphine, état spécial d'assoupissement, de rêverie et même de béatitude, mais pendant lequel le cerveau, puissamment excité par la congestion que déterminent l'opium et ses dérivés, continue à j fonctionner, et cela même d'une façon exagérée. Ces propriétés d'excitatiop cérébrale sont un des plus puissants attraits qui poussent le plus à ce vice moderne que l'on décrit sous le nom de morphiomanie.

J'en appelle à cet égard à tous ceux qui ont usé de l'opium, et vous verrez que le plus grand nombre vous répondront qu'ils ont trouvé dans l'opium non pas le sommeil, mais cet état d'apaisement général qui a produit chez eux une période de calme et de soulagement. Aussi, je me permettrai de critiquer l'appellation de morphéomanie qu'a proposée Zambaco (de Constantinople), pour caractériser l'abus que l'on fait aujourd'hui de la morphine ; car, je le répète, ce n'est pas le sommeil que recherchent les individus adonnés à cette passion de la morphine, mais bien l'excitation que produit cet [alcaloïde. Je crois donc qu'il faudrait garder l'expression de morphiomanie proposée par Levinstein, qui a décrit le premier sous ce nom l'ensemble symptomatique déterminé par le morphinisme, ou bien adopter le nom plus grammatical de mor phinomanie, j^u'a proposé récemment le professeur Bail.

Deux nouveaux médicaments doivent être surtout étudiés Du chiorai. parmi ces hypnotiques : le chloral et la paraldéhyde. Je serai bref sur le premier de ces corps, et cela surtout parce que tous vous connaissez aujourd'hui cet admirable médicament que Liebreich introduisit dans la thérapeutique en 1869; aujourd'hui, c'est par milliers de kilogrammes que l'on consomme le chloral. Je dois cependant vous rappeler que ce corps est irritant, et en 1871, lors de mes recherches avec Hirne qui nous ont permis d'affirmer

CONFÉRENCES DE THÉRAP. 10

■•■46 TtlEtîSlilMË CONfÉRËNdË.

les propriétés antifermentesciblcs et antiputrides du cliloral, nous avons longuement insisté sur l'action caustique de ce corps ; vous ne serez donc pas étonnes de rencontrer chez les personnes qui abusent du chloral (car de même qu'il y a des alcooliques, il y a de véritables chloraliques), des accidents gastriques absolument analogues à ceux que déterminent les alcools.

Il est donc toujours nécessaire de dissoudre le chloral dans une grande quantité de véhicule ; aussi le plus souvent ai-je l'habitude d'ordonner le chloral soit dans du lait additionné d'un jaune d'œuf, soit dans un lait de poule. Malgré ces précautions, le chloral est souvent mal supporté ; dans ce cas, je vous conseille l'introduction du chloral par le rectum, introduction qui est généralement bien tolérée, [à condition de placer votre dose de chloral dans un verre de lait additionné d'un jaune d'œuf.

Quant à l'administration du chloral par la méthode hypodermique, elle doit être uniquement réservée aux cas d'urgence extrême, comme les empoisonnements par la strychnine ou les faits d'éclampsie, car l'action irritante de ces injections détermine fréquemment des eschares plus ou moins étendues. De Bien des hypothèses ont été faites pour expliquer l'action du

l'action i i • i i i <

hypnotique chloral ; Ics uus ont soutenu en se basant surtout sur les expedu chloral. j,jgjj(.çg Personne, qui trouvait dans le sang des animaux chloraliscs du chloroforme, que c'était en se décomposant en acide formique et chloroforme qu'agissaitle chloral. D'autres, au contraire, ont prétendu que c'était par lui-même que le chloral agissait sans subir de décomposition. J'adopte entièrement cette manière de voir, et je crois que c'est par une action directe d chloral en nature sur les éléments nerveux du cerveau et de moelle que ce médicament détermine ces effets hypnotiques et anesthésiques et j'invoque surtout, à l'appui de cette manière de voir, les expériences que j'ai faites il y a une quinzaine d'années et que je vais reproduire sous vos yeux.

Yoici un lapin, nous allons lui injecter sous la peau une solution contenant 3 grammes de chloral. Après avoir jeté quelques cris déterminés par l'action caustique locale de cette solution, ce lapin va tomber rapidement dans un état d'anesthésie absolument comparable à celui déterminé par le chloroforme, et cet état durera tant que la dose de chloral n'aura pas été éliminée en nature par les poumons et les urines. Gomment expliquer la prompte anesthcsie totale de cet animal, si on adopte la théone

m NôUVËAÛit ilYt»NOTtQUËS. Ul

(le dé doublement du cliloral en chloroforme eten acide formique; dédoublement qui demande longtemps à se faire et amène un dégagement si faible de chloroforme que l'anesthésie de l'animal serait impuissante à se produire avec de pareilles doses?

JVlais, tout en agissant comme chloral sur les éléments nerveux, ce corps a la même action que le chloroforme, c'est-à-dire qu'il amène l'anémie du cerveau. A cet égard, les expériences d'IIammond sont absolument démonstratives ; le chloral doit donc être rangé parmi les véritables hypnotiques, c'est-à-dire parmi les médicaments qui produisent le sommeil en anémiant l'axe cérébro-spinal.

Mais à côté de ces propriétés hypnotiques, il ne faut pas oublier que le chloral paraît agir sur le cœur, et, comme l'a dit Gubler, c'est un poison cardiaque à haute dose, et chez les animaux ch.oralisés, on trouve le cœur en diastole. Ces trois grands effets du chloral : décongestionnant de Paxe cérébrospinal, et par cela même hypnotique, action sur le cœur, et enfin effets irritants sur l'estomac, doivent nous servir de guide dans l'application thérapeutique de cet admirable médicament.

Dans toutes les pyrexies fébriles à forme congestive, le chloral Des se montrera supérieur à l'opium pour produire le sommeil ; th?rapïSues aussi dans la fièvre typhoïde, dans la pneumonie, dans le délire "^"^ alcoolique, c'est au chloral que vous devez avoir recours pour calmer l'agitation de vos malades. Dans les cas d'insomnie rebelle chez les névropathes, le chloral encore devra être employé.

Au contraire, ce médicament devra être repoussé chezles malades atteints d'affection cardiaque et, en particulier, chez ceux où il existe des désordres de l'orifice aorlique ; ici, Topium est de beaucoup supérieur. Vous devrez aussi ne pas user du chloral chez les individus atteints d'affection de l'estomac, car son action irritante locale aggrave singulièrement les dyspepsies surtout celles à forme irritative. Enfin, dans les affections du pharynx et du larynx, l'administration du chloral par l'estomac devient très difficile, à cause de la sensation de brûlure que déterminent les potions chloralées à leur passage dans l'arrièregorge ; mais ici vous pouvez employer le lavement de chloral, qui est un des meilleurs modes d'administration de ce médicament.

Le chloral se montre aussi un bon médicament contre certaines formes d'intoxication et, en particulier, dans l'empoison-

nement par la strychnine, dans le delirium Iremens, dans l'empoisonncmcnt urémiquc à forme cclamptique. Le chloral, dans toutes ces maladies, donne de bons résultats, mais inférieurs cependant à ceux obtenus par la paraldéhyde, dont je vais maintenant vous parler, aldéhydes aldéhydes constituent aujourd'hui, pris dans leur en-

semble, un groupe spécial très considérable à l'étude duquel notre collègue et ami, le docteur Bourgoin (1), a consacré un volume tout entier. Ce sont, comme vous le savez, des alcools déshydrogénés ou mieux les hydrures des radicaux acides alcooliques. Ici, nous ne nous occuperons que de l'aldéhyde éthylique ou, comme on le dit, acétique, ou mieux encore hydrure d'acétyle ayant pour formule C"^H*0, la formule de l'alcool éthylique étant G^H'O.

De la La paraldéhyde est un corps qui est constitué par la réuparaidehyde. ^.^^ ^ atomes d'aldéhyde et qui a pour formule

ou, si vous aimez mieux, 3 (C-H*0). La paraldéhyde est, comme vous pouvez le voir par les échantillons que je mets sous vos yeux et que nous avons maintenus à la température de 10 degrés, un corps solide cristallisé qui fond au-dessus de cette température; ce point de fusion permet de distinguer les aldéhydes pures de celles qui ne le sont point. Dans le commerce, en effet, vous trouverez deux espèces de paraldéhydes, l'une liquide à 0 degré, l'autre au contraire solide à 10 degrés ; c'est à cette dernière seule que l'on doit attribuer, selon Yvon, le nom di& paraldéhyde pure. AdminiB- Cette paraldéhyde pure est soluble dans l'alcool et dans l'eau ; ^dï'îT 10 grammes d'eau dissolvent 1 gramme de paraldéhyde, et ce paraldéhyde. ^^^^.^ solubilité permet de formuler les diverses préparations dont je vais vous parler, et parmi lesquelles je vous signalerai ici surtout deux formules qui ont été proposées par Yvon, l'une d'une potion, l'autre d'un élixir. Voici la potion :

Paraldéhyde 2 grammes.

Eau de tilleul 70 —

Teinture de vanille xx gouttes. ■

Sirop de laurier-cerise 30 grammes.

Voici, d'autre part, la formule de l'élixir :

Paraldéhyde -10 grammes.

Alcool à 90 degrés 48 —

(1) Bourgoin, Des aldéhydes {Encyclopédie chimique, 1885).

Teinture de vanille 2 grammes.

Eau 30 -

Sirop simple 60 —

Une cuillerée à bouche de cet élixir renferme 1 gramme de paraldéhydc. Pour moi, j'use le plus souvent de la formule suivante qui est la même que celle des solutions d'iodure de "potassium ou de bromure de potassium :

Paraldéhyde 15 grammes.

Eau 250 —

Chaque cuillerée à bouche de cette solution contient 1 gramme de paraldéhyde et je fais prendre cette solution dans un grog, soit au rhum, soit, ce qui est préférable, au kirsch. La paraldéhyde, comr^e vous pouvez en juger, a une odeur désagréable toute spéciale et qui rappelle absolument l'haleine des buveurs, et c'est en la mélangeant avec des liqueurs alcooliques à goût prononcé que l'on fait disparaître rapidement cette odeur et ce goût désagréables. Le docteur Desnos se sert comme véhicule d'un julep gommeux édulcoré avec du sirop de groseilles.

On s'est aussi servi de la voie rectale pour introduire la paraldéhyde, chez les aliénés en particuher. Kéraval et Nerkam ont employé la formule suivante :

Paraldéhyde 2 grammes.

Jaune d'œuf n» 1.

Eau de guimauve 120 grammes.

Ces médecins prétendent que les lavements à la paraldéhyde sont supérieurs aux lavements au chloral et pour eux la dose active paraît être moitié moindre que par la voie gastrique. Ces mêmes médecins ont employé, toujours chez les ahénés, la paraldéhyde en injections.sous-cutanées ; ils se servaient de la formule suivante :

Paraldéhyde 5 grammes.

Eau distillée de laurier-cerise 5

Eau distillée 15

Chaque gramme de cette solution contient 20 centigrammes de paraldéhyde.

Ces injections auraient été toujours inofifensives, mais elles seraient très douloureuses; les expériences que j'ai faites de la paraldéhyde en injections sous-cutanées ont presque toujours

déterminé chez nos malades non seulement de la douleur, mais encore des indurations inflammatoires et même des abcès; je crois donc qu'il faut absolument repousser de la thérapeutique les injections sous-cutanées de paraldéhyde.

A quelle dose doit-on administrer la paraldéhyde ? Le plus ordinairement vous obtiendrez l'effet désiré en donnant de 2 à 3 grammes de paraldéhyde et cela d'un seul coup. Mais, avant d'aller plus loin, il nous est nécessaire de connaître l'action physiologique de cette substance.

En 1878, dans nos recherches expérimentales entreprises sur la puissance toxique des alcools avec Audigé (1), nous n'avions eu garde de laisser dans l'oubli les aldéhydes et, reprenant des recherches déjà faites par Lussana et Albertoni, en 1874, nous avons montré que, chez le chien, on déterminait la mort avec une extrême rapidité lorsqu'on introduit sous la peau de cet animal 1^,60 à 2 grammes, par kilogramme du poids du corps, de paraldéhyde, et qu'à dose moindre on produisait une ivresse très rapide et très profonde; aussi avons-nous fait jouer un rôle important à cette paraldéhyde dans les empoisonnements produits par les alcools mal rectifiés ou impurs qui contiennent toujours des proportions notables de ce corps.

Depuis l'introduction de la paraldéhyde, j'ai voulu reprendre à nouveau cette étude et voir si on pouvait l'appliquer à la thérapeutique. L'aldéhyde acétique par elle-même ne peut être employée, ce corps est tellement volatil que, lorsqu'on introduit une cuillerée à café de paraldéhyde dans la bouche, elle se vaporise immédiatement et ne peut pénétrer dans l'estomac. J'ai alors songé à employer une combinaison soHde et stable d'aldéhyde, l'aldéhydatc d'ammoniaque, corps sohde et cristallisé et parfaitement soluble; mais l'aldéhydate d'ammoniaque est un corps irritant et caustique et, administré sous la peau ou bien introduit par l'estomac, il a produit par sa causticité de tels désordres que j'ai dû renoncer à son emploi.

La paraldéhyde a été introduite dans la thérapeutique par Ccrvcllo, en 1883, puis sont venus successivement les travauv (l'Albertoni et de Morselli, en Italie; de Gugl, de Peretti, en Allemagne; de Masius, en Belgique, et enfin en France j'ai

(1) Dujardin-Beaurnetz et Audigé, Recherches expérimentales sur la puissance toxique des alcools. — Lussaua et Albertoni, SulValcool, suW aldeide a sugli eleri vinici {lo Sperimentalc), décembre l57/i, p. 753.

DES NOUVEAUX HYPNOTIQUES. i51

étudié ce corps et vous retrouverez dans la remarquable thèse de rnon élève, le docteur Coudray, soutenue le 25 avril 1884, les l)rincipaux résultats auxquels nous' sommes arrivés. Enfin, tout récemment notre collègue et ami, le docteur Desnos, a communiqué à l'Académie de médecine les résultats de ces expériences (i).

Nous avons expérimenté la paraldébyde sur différents ani- De l'action

... , . , , , . , /. . physiologique

maux: grenouilles, lapins, cobayes et chiens, et pour taire ces deia expériences, nous'avons introduit cette paraldéhyde sous la peau. P'^^^i'^'^Me- Lorsque chez le chien on atteint la dose de 2 grammes par kilogramme, on détermine la mort très rapide chez l'animal avec une anesthésie complète et une perte de tous les réflexes, et si l'on suit attentivement les phénomènes qui se manifestent, on voit que successivement la paraldéhyde atteint le cerveau, la moelle et le bulbe. Cette perte des réflexes produit une double action sur la circulation et sur la respiration, il y a ralentissement dans les mouvements du cœur et diminution dans la tension artérielle ainsi qu'une diminution dans les mouvements respiratoires. La paraldéhyde rentre donc, comme vous le voyez, dans les corps analogues au chloral et au chloroforme qui produisent le sommeil et l'anesthésie en anémiant l'axe cérébro-spinal, c'est donc un hypnotique dans le véritable sens du mot.

Le sommeil déterminé par la paraldéhyde est très analogue à celui produit par le chloral. Ce sommeil est le plus souvent calme, mais, dans bien des cas, il est précédé d'une période

(1) CeeveWo, Paraldeide corne antagonista délia Stricnina (Arch . per le Scienze mediche,L "VII, G); Ueôer die physiologische Wirkung des Paraldehyds und Beitrag zu den studien ueber dus Chloralhydrat [Arch. f. experim. Pathol. und Pharmacologie, t. XVI, calu 3 et 4); Sull'nzione fisiologica délia ParaUleide e contributo alla studio del Cloraiio idrato {Arch. per le Scienze mediche, t. VI, 11° 12). — Alberloni, Archives italiennes de biologie, t. III, fasc. 2. — Morselli, Irrenfreund, t. XXVI, 3, 1883. — Bergesio, Rivista sperimentale di freniatria e di medicina légale, 3« fascicule, 1882. — Peretti, Ueber die ichlafmachende Wirkung des Paraldehyds {Berl. Klin. Wochenschrift, no 40, 1883). — GugI, Ueber Paraldehyds als Schlafmittel [Zeitsclirift f. Thérapie, 1883, 1" août). — Berger, Bresiauer /Erztl. Zeitschr., t. V, 6, 1883. — John Brown, Sur l'emploi thérapeutique et hypnotique de la paraldéhyde [Brit. Med. Journ., raay 19, p. 9o6, 1883). - LangreuLer, Arch. f. Psijch. Nervenkrankheiten, XV, fasc. i. - Coudray, De la paraldéhyde [Thèse de Paris, 1884). - Desnos, De la paraldéhyde [Bull, de thér., t. CIX, 1885, p. o2).

d'excitation ou d'agitation très analogue à celle que détermine l'ivresse.

La paraldéliyde s'élimine presque exclusivement par les poumons, et l'extrême volatilité de ce corps exprime suffisamment ce fait; aussi l'haleine des malades auxquels on donne des doses un peu élevées de 3 à 4 grammes de paraldéhyde conserve-t-elle l'odeur répugnante et désagréable des personnes adonnées aux alcools.

Pour revenir à l'action physiologique, malgré les affirmations de Quinquaud et deHénocque, qui avaient soutenu que la paraldéhyde agissait sur l'hémoglobine et déterminait toujours la production de la méthémoglobine, les expériences de Hayem tendent à montrer que cette action est erronée et que la paraldéhyde a peu ou pas d'action sur le principe colorant des globules sanguins.

De Mais il est un point de ces études physiologiques qui est

^ des plus intéressants et qui avait déjà été bien mis en lu-

^e7fie°iT lïîière par les expérimentateurs italiens et que les expériences de paraldéhyde. Goudray out pleinement confirmé : c'est l'antagonisme qui existe entre la strychnine et la paraldéhyde. L'expérience que je vais faire sous vos yeux va bien vous faire saisir cet antagonisme.

Yoici deux lapins : à l'un nous allons injecter dans le tissu cellulaire 2 grammes de paraldéhyde; l'autre, au contraire, ne recevra aucun médicament, puis nous allons introduire à ces deux apins de la strychnine; cet animal est extraordinairement sensible à ce médicament, et il suffit de 2 dixièmes de milligramme pour entraîner la mort. Nous allons donc injecter au lapin qui n'a pas reçu la paraldéhyde 1 milligramme de strychnine, il va éprouver immédiatement les convulsions tétaniques qui caractérisent cet empoisonnement et va succomber ; au lapin paraldéhydé, nous allons injecter 4 milligrammes, on pourrait même aller jusqu'à 6 milligrammes sans déterminer d'accidents mortels. Dételle sorte que le lapin paraldéhydé peut recevoir des doses trente fois plus grandes que la dose toxique mortelle. Il en est de même chez le chien. Un animal de taille moyenne succombe lorsqu'on lui administre 2 milligrammes de strychnine; lorsqu'il est paraldéhydé, on peut lui administrer 1 centigramme sans produire la mort. Comment expliquer cet antagonisme ?

La réponse à cette question mérite de nous arrêter quelques instants. Déjà dans mes Leçons de clinique thérapeutique j'ai signalé une expérience capitale de Thénard qui me paraît expliquer d'une façon fort nette cet antagonisme. Thénard, après avoir anesthésié un lapin au moyen de l'éther, lui administrait une dose mortelle de strychnine, et tant que l'animal restait sous l'influence de l'éther, les symptômes dus à la strychnine n'apparaissaient pas. Mais une fois l'anesthésic disparue, l'animal succombait à l'empoisonnement strychnique. La même expérience peut être reproduite avec le chloral, le chloroforme, et nous venons de voir qu'avec la paraldéhyde les résultats sont les mêmes. Il y a plus, on peut encore trouver entre l'alcool et la strychnine le même antagonisme, et les expériences d'Amagat, de Luton, de Jaillet ont prouvé que si par la strychnine on pouvait empêcher les accidents graves de l'alcoolisme aigu de se produire, réciproquement aussi on prévenait les accidents strychnés en donnant des doses suffisantes d'alcool.

Les recherches physiologiques ont montré que tous ces mé- ^ De dicaments : chloroforme, cther, chloral, alcool, agissaient di- en général, rectement en nature sur la cellule nerveuse, et, pour ma part, j'ai démontré, au sujet de ce dernier corps, d'une façon indubitable, chez l'homme comme chez les animaux, la présence de l'alcool en nature dans la substance cérébrale. Nous savons aussi que la strychnine a une action active sur les éléments nerveux de l'axe cérébro-spinal, de telle sorte que l'on peut dire que, lorsqu'un élément nerveux est imprégné par un médicament, il se refuse dans une certaine limite à recevoir l'impression d'un autre médicament, et c'est ainsi que Ton peut expliquer d'une manière physiologique et scientifique l'antagonisme qui existe entre les différentes substances que je viens d'énumérer et la strychnine.

Mais il me semble que l'on peut aller plus loin et expHquer l'intolérance et la tolérance d'un certain nombre de sub- ^'^ tolérance

, . des

stances médicamenteuses. Les médicaments qui ont une ac- médicaments, lion élective sur le système nerveux doivent, pour produire leurs effets, agir sur des éléments nerveux parfaitement sains, et il suffit soit d'une imprégnation intérieure d'un autre médicament, soit d'une modilication moléculaire à peine appréciable, pour empêcher cette action, et c'est de cette façon, à mon sens, que l'on doit expHquer la tolérance étonnante que présentent

TREIZIÈME CONPÉUENCE.

ccrlams alcooliques aux substances les plus toxiques; c'est ainsi que dans le delirium tremens on a pu donner des doses colossales d'o|)ium, de strychnine, etc. De mùme aussi, les aliénés pre'sentent, par le même fait, une tolérance souvent étrange à certains poisons; j'en prendrai comme exemple le traitement de certaines formes de folie par le chlorhydrate de morphine, où l'on voit certains médecins ne pas hésiter à injecter d'emblée de 75 centigrammes à 1 gramme de chlorhydrate de morphine et cela sans inconvénient.

J'expHquerai de même aussi la tolérance et l'intolérance aux médicaments que présentent les névropathes et que Huchard a caractérisées du mot heureux à'ataxie thch^apeutique. Nous voyons en effet de nos hystériques éprouver, avec des doses absolument minimes et presque homœopalhiques de certains médicaments, des phénomènes toxiques et supporter, sans accident, des doses fort considérables de médicaments très actifs. Mais revenons à la paraldéhyde et voyons maintenant les applications les plus profitables que vous pourrez faire de cet agent médicamenteux. Des paraldéhyde comparée au chloral a sur ce médicament les

ih£peuti°ques suivants : il est moins irritant et, par cela même, il

P fd'ÎTde milieux supporté par l'estomac et le pharynx ; ce n'est pas un poison du cœur; enfin il agit mieux contre l'empoisonnement strychné ; mais il est moins analgésique que le chloral, c'està-dire qu'il calme moins la douleur; aussi, toutes les fois que l'insomnie est provoquée par des manifestations douloureuses, la paraldéhyde se montrera inférieure au chloral et surtout à la morphine. En revanche, dans les insomnies nerveuses et surtout dans celles provoquées par les abus alcoohques, la paraldéhyde est de beaucoup supérieure au chloral et vous avez pu voir maintes fois dans le service le grand bénéfice que nous tirions toujours de la paraldéhyde chez nos éthyliques.

On s'est beaucoup servi de la paraldéhyde dans les différentes formes d'ahénation mentale ; en France, c'est le docteur Kéraval et le docteur Nerkam qui ont fait à cet égard le plus grand nombre d'essais (1). Us ont montré que la paraldéhyde était un excellent hypnotique dans certaines formes d'insomnie avec agitations qui se montrent si fréquemment dans le cours des affections céré-

(1) Keraval et Norkam, Action hypnotique et sédative de la paraldéhyde dans les différentes formes d'aliénation mentale (Soc. médico-psyciiol., mai 18S4). — Nerkam, Thèse de Paris, 1884.

l)i ;:K s. Ils ont aussi noté de bons elfets dans les névroses convulsives et en particulier dans les crises épilepLiques et les manifestations multiples de l'hystérie. J'ajouterai que, dans plusieurs cas de raorphiomanie, j'ai pu remplacer l'habitude de l'abus des injections morphinées par la paraldéhyde à la dose de 3 à 4 grammes par jour.

On a soutenu que le chloral était supérieur à la paraldéhyde, parce que l'accoutumance avec ce premier corps était beaucoup moins grande qu'avec le second. Mes observations ne sont pas a])solument conformes à cette manière de voir et j'ai vu des malades qui, pendant 4es mois, ont toujours obtenu les mêmes ellets avec les mêmes doses ; je puis citer, par exemple, l'observation d'un Mexicain atteint d'ictère chronique qui obtient depuis près d'un an un sommeil réparateur avec une dose de 3 grammes de pai'aldéhyde, et c'est le seul agent que nous ayons trouvé pour combattre sans danger les démangeaisons qui le privent de sommeil; tous les autres hypnotiques ayant échoué en déterminant des accidents du côté du foie ou de l'estomac. Je pense donc que l'assuétude avec la paraldéhyde n'est pas aussi grande qu'on a voulu le dire, et même parmi les hypnotiques, c'est un de ceux dont on peut le mieux prolonger l'emploi sans trop d'inconvénients. La paraldéhyde me paraît indiquée, bien entendu, dans l'empoisonnement par la strychnine, mais je la crois aussi parfaitement applicable au traitement de l'éclampsie.

Tels sont les développements dans lesquels je voulais entrer à propos de ces nouveaux hypnotiques. Dans la prochaine conférence, nous étudierons les analgésiques.

DES NOUVEAUX ANALGÉSIQUES.

Messieurs,

Dans la dernière leçon, ie me suis occupé des médicaments Des

' '■ . . analgésiques.

qui amènent le sommeil, des médicaments hypnotiques; je me propose aujourd'hui de vous entretenir des analgésiques, c'est-à-dire des substances médicamenteuses qui agissent plus particuhèrement sur la douleur (àv privatif et àX^oç). J'insisterai plus particulièrement dans cette leçon sur les nouveaux analgésiques, c'est-à-dire sur les aconitines, sur la napelline, sur le gelsémium et la gclsémine, sur le Piscidia erythrina et enfin sur les anesthésiques locaux, tels que les injections sous-cutanées de chloroforme et les pulvérisations de chlorure de méthyle.

Le type des médicaments analgésiques est représenté par la De la morphine, et si l'opium et ses dérivés sont considérés comme "^°^P^'°'^hypnotiques, c'est qu'ils amènent le calme en faisant disparaître toutes les manifestations douloureuses. Je ne veux pas vous exposer ici tout ce qui a trait à ces injections de morphine, je l'ai fait, et cela à maintes reprises, dans mes Leçons de clinique tké7'apeutique, je n'y reviendrai donc pas. Ce que je dois vous dire, cependant, c'est que plus je vieilUs dans la carrière, plus je suis ménager dans l'emploi de la morphine, car, malgré les merveilleuses propriétés de ce corps qui est de beaucoup le plus actif des analgésiques, je ne réserve son emploi que pour les cas exceptionnels.

La supériorité en effet de la morphine constitue un de ses plus sérieux inconvénients. Je m'exphque : lorsqu'un malade a usé de la morphine, désormais tous les autres analgésiques lui paraîtront inefficaces et il demandera toujours au même médicament le soulagement qu'il en a éprouvé, et lorsque les dou-

^38 OUAtûRiilÈMË CûNt*ÉRËNCË.

leurs aui'ont disparu complètement, raccoutumailCû à la inol'phine sera telle, qu'il ne pourra se débarrasser de l'hahitudc qu'il a prise. C'est là l'histoire de presque tous les morpliiomanes; au début, c'est pour une névralgie, même bénigne, que l'on a eu recours aux injections de morphine, et peu à peu )c malade s'est habitué au poison et, une fois dans cette voie, il vous sera bien difficile de vous opposer à cette nouvelle passion.

Ne recourez donc à ces injections de morphine que lorsque vous aurez affaire aux douleurs si graves provoquées par le cancer ou bien aux périodes ultimes des maladies pulmonaires. Ici la morphine n'a que des avantages, elle nous permet ainsi de prolonger la vie de ces malheureux sans trop de souffrance. Dans tous les autres cas, ne laissez jamais au malade la latitude de faire lui-même ses injections et ne les pratiquez vous-mêmes que lorsque la douleur devient trop considérable et après avoir employé contre ce symptôme tous les autres moyens mis à votre disposition.

De l'aconit. L'aconit cst, après la morphine, l'un des plus puissants analgésiques^ et cette question de l'aconit et de l'aconitine mérite de nous arrêter quelques instants, elle vous montrera combien est complexe l'application des plantes médicinales à la médecine et combien il faut nous entourer de précautions lorsque nous voulons tirer de ces applications des conclusions vraiment scientifiques.

Pendant longtemps en France on s'est servi de préparations de[feuilles d'aconit et le résultat qu'on en obtenait était des plus problématiques. Oulmont, en nous montrant que les principes actifs de la plante étaient variables selon son origine et les parties que l'on utilisait, nous expliqua les causes de cette inefficacité, puisque les feuilles contiennent bien peu de ces principes actifs, tandis que les racines, au contraire, en renferment de très grandes quantités. Aussi en Angleterre, où la Pharmacopée employait exclusivement les racines pour les préparations officinales, on obtenait de ces dernières des résultats très actifs. Puis Duquesnel, en retirant de ces aconits un principe cristallisé défini, fit faire encore un pas à cette question. Enfin, dans un travail d'ensemble fait avecLaborde(l), ces deux expérimentateurs

(1) Laborcle et Duquesnel, Des aconits et de l'aco7iitine, Paris, 1883.

oui porrrlîs (lu résoudre à peu pi'W enlièremcut cette c|iiestioa si controversée des aconits et des aconitincs.

Il existe deux grandes variétés d'aconit, les unes croissent Des aconits, dans notre pays, l'autre au contraire fleurit en Asie, les variétés françaises sont au nombre de quatre, ce sont : VAconilum anthora et YAconitum pijrenaicum à fleurs jaunes, VAconilum napelliis et VAconilum napellus neomontanum à fleurs bleues; le type des aconils asiatiques est représenté par VAconilum ferox.

Lorsqu'on examine ces dif :;-entes plantes, on trouve qu'elles De l'aconiUae. renferment une aconitine cristallisée, une aconitine amorphe insoluble et une aconitine amorphe soluble à laquelle Duquesnel a donné le nom de napelline. De plus, dans les aconits asiatiques, on trouve un autre alcaloïde cristallisé, la pseudo-aconitine et un alcaloïde amorphe, la pseudo-aconitine amorphe. Enfin, ce qui est encore plus étonnant, c'est que, selon l'origine des aconits, ces alcaloïdes se comportent différemment par rapport à la lumière polarisée.

Ainsi, voici deux solutions au cinquantième de nitrate d'aconitine cristallisé : l'une provient d'un Aconitum napellus recueilli dans le Dauphiné, elle dévie à gauche de 3°,4 ; l'autre est extraite d'un aconit provenant de la Suisse, elle dévie toujours à gauche, mais cette fois de 4°, 8.

Vous voyez combien est complexe cette question des aconitines et combien doivent être différents les résultats selon la plante que l'on emploie. Il existe dans le commerce des aconitines anglaises, allemandes, une aconitine de Morson, une aconitine de Duquesnel, etc., et toutes ces aconitines ont des actions thérapeutiques et physiologiques variables et cela, parce qu'elles sont tirées de plantes d'origine diifércnte. Il sera donc ici absolument nécessaire, lorsque vous voudrez prescrire soit l'aconit, soit Taconitine, de préciser la partie de la plante et son lieu d'origine, s'il s'agit d'aconit, et le laboratoire où elle a été extraite, s'il s'agit d'aconitine.

Actuellement nous nous servons presque exclusivement de l'alcoolaturc de racine d'aconit et vous devez môme ajouter de racines d'aconit des Vosges ou du Dauphiné. Duquesnel pense que la teinture est préférable et il propose les deux préparations suivantes : la teinture de racines d'aconit et l'extrait, ce dernier de beaucoup le plus actif (3 à 4 centigrammes d'extrait représentant 1 gramme de teinture). Quant à l'aconitine, c'est le ni-

trate d'aconiiinc cristallisée que vous devez formuler en ajoulanL le nom de Duquesnel et sous forme de granules renfermant un quart de milligramme de principe actif.

Pour les doses, elles sont des plus vai'iables et vous devez toujours vous rappeler que certaines personnes présentent une véritable intolérance pour ce médicament. J'ai vu, pour ma part, des phénomènes d'empoisonnement d'une haute gravité déterminés parles doses extraordinairement minimes d'aconitine cristallisée : à peine un demi-milligramme.

Aussi faut-il avoir soin d'espacer les doses surtout lorsque vous vous servirez de l'alcaloïde, et ordonner par exemple de prendre un granule d'un quart de milligramme toutes les six heures et de ne pas dépasser quatre granules dans les vingtquatre heures. Il faut même cesser le médicament quand le malade éprouvera les premiers symptômes d'intoxication, qui sont caractérisés par des picotements de la langue et par cette sensation si étrange de la perte d'élasticité des orifices musculaires, bouche, yeux, nez ; il semble au malade que la peau de la face est rétrécie.

Si vous vous servez de la tcmture ou d'alcoolature de racine, les dangers d'intoxication sont moindres et vous pouvez donner 10 gouttes, et même 20 gouttes, trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures; pour l'extrait c'est 1 centigramme que vous pouvez renouveler une à deux fois dans la journée, ^gtjojj L'aconit et l'aconitine ont une sphère d'action des plus limitées, physiologique q^q^ agissent presque exclusivement, au point de vue doulou-

de 1 aconitine. o r i '

reux, sur le nerf trijumeau ; son action est beaucoup moins marquée sur les autres nerfs sensibles.

A côté de cet effet analgésique, l'aconit jouit d'une propriété spéciale sur la circulation, c'est un médicament vasculaire anticongestif et dont vous tirerez de bons effets, surtout dans les congestions pulmonaires accompagnées de toux dont l'un des types est la grippe. Vous savez que dans cette affection j'ai l'habitude d'ordonner le mélange suivant :

Dans un verre de lait tiède j'ajoute deux cuillerées à bouche de sirop de Tolu, une cuillerée à dessert d'eau distillée de lauriercerise, dix gouttes d'alcoolature de racines d'aconit, et je renouvelle ce mélange trois fois dans la journée. Mais revenons à l'action analgésique de l'aconit et de l'aconitine.

L'aconitine, vous ai-je dit, a une action spéciale sur le triju-

DES NOUVEAUX ANALGÉSIQUES. IGI

nicau, elle abolit la sensibilité consciente et douloureuse et agit aussi sur la sensibilité inconsciente ou réflexe. Elle modifie la tension sanguine, diminue cette tension et abaisse la température. Ce sont là surtout les effets physiologiques que l'on utilise en thérapeutique.

L'aconitine a encore un autre effet que je dois vous rappeler, Applications

, , ,• 1 tliérapeuliques

car il a donné lieu à quelques erreurs : c est son action sur la do raconitine. pupille. Administrée à l'intérieur, l'aconitine dilate la pupille ; aussi quelques médecins, en voyant cette mydriase, ont-ils pensé que le pharmacien s'était trompé et qu'au lieu de granules d'aconitine il avait donné des granules d'atropine; c'est donc là \^ne cause d'erreur qu'il est important de connaître.

C'est dans la névralgie faciale que l'aconitine produit le summum de ses eff'ets thérapeutiques et, pour ma part, je connais peu de névralgies qui n'aient été soulagées par ce moyen. Lorsque la prosopalgie se présente sous forme intermittente, vous avez grand avantage à associer alors le sulfate de quinine au nitrate d'aconitine. Vous pouvez dans le même cachet médicamenteux réunir 25 ,centigrammes de sulfate de quinine avec un quart de milligramme de nitrate d'aconitine cristallisé ou, ce qui vaut mieux encore, faire prendre en même temps un cachet de 25 centigrammes de sulfate de quinine avec un granule d'un quart de milligramme de nitrate d'aconitine, et cela toutes les six heures, jusqu'à disparition des phénomènes douloureux.

L'aconitine n'est pas, vous ai-je dit, le seul principe actif que De la l'on retire de l'aconit napel, on y trouve aussi deux principes amorphes, l'un soluble, l'autre insoluble. C'est au premier de ces corps que Duquesnel a donné le nom de napelline; grâce à sa solubilité, la napelHne peut être introduite en injections souscutanées. Laborde et Daudin (1) ont expérimenté cette napelHne et ont montré que ce principe était beaucoup moins actif que l'aconitine cristallisée et que^ de plus, au lieu d'être purement analgésique, cette napelline possédait des propriétés hypnotiques très appréciables. Ils ont ainsi employé en injections souscutanées la napelline à la dose de 5 centigrammes dans les vingtquatre heures et cela sans jamais produire de phénomènes

(1) Laborde et Daudin, De la napelline (Soc. de biol,, 1884). — Laborde et Duquesnel, Des aconits et de Vaconitine, Paris, 1883, p. 299. CONFÉRENCES DE THÉRAP. li

QUATORZIHME CONFKIUÎNCE.

toxiques. Aussi pensenl-ils que la napelline, à cause de son action toxique moins intense, ce qui la rend plus maniable csl un médicament que l'on pourrait employer utilement dans le traitement des névralgies.

Si vous voulez renouveler ces tentatives, je vous conseille do suivre la méthode suivante : faire des injections sous-cutanées d'une solution de 1 centigramme de napelline dans 1 centimètre cube d'eau, et renouveler ces injections trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures. Grognot (de Milly) (1) a employé la napelline en granules de deux milligrammes et demi, et avec la dose de 3 centigrammes il a guéri une névralgie faciale rebelle qui avait résisté à l'action du nitrate d'aconitine cristallisé. Je ne veux pas m'étendre davantage sur l'aconit et ses alcaloïdes, et je passe maintenant à l'étude du gelsémium. Gehemium Gelsemium sempervirens ou jasmin de la Virginie a surtout

sempervirens. été employé par les Américains. C'est un arbuste grimpant, à fleurs jaunes, qui croît dans les terrains humides de la Virginie et de la Caroline ; on emploie surtout la teinture de racines et de tiges de gelsémium que l'on administre par goutte à la dose de 10 gouttes toutes les deux heures, et l'on obtiendrait ainsi des résultats remarquables dans les névralgies faciales, surtout celles qui se montrent sous la forme intermittente.

J'ai expérimenté le gelsémium il y a bien des années, en 1877, et mon élève, le docteur Eymeri, a consigné dans sa thèse les résultats auxquels nous sommes arrivés (2). Ces résultats sont assez conformes à ceux qu'avaient obtenus auparavant les différents expérimentateurs qui ont étudié l'action thérapeutique, toxique et physiologique de ce gelsémium. C'est que ce gelsémium est un poison énergique et que cette action toxique est variable selon les préparations, de sorte que telle teinture faite avec les tiges aériennes vous donnera peu d'effet, tandis que telle autre, au contraire, faite avec les racines, produira, aux mêmes doses, des accidents toxiques. J'ai vu, pour ma part, une malade qui, avec 2 centimètres cubes de teinture, a éprouve des symptômes toxiques de la plus haute gravité. D'ailleurs, on a recueilli un certain nombre de cas d'empoisonnement par le

(1) Grognot, Action de la napelline sur un cas de névralgie faciale Bull, de thér., 1883, t. CV, p. 221).

(2) Eymeri, Sur le Gelsemium sempervirens {Thèse de Paris, 1877, Qo 362).

DES NOUVEAUX ANALGÉSIQUES. 163

gclsemium; aussi, tout en reconnaissant l'action analgésique de» pirparations de gelsémium, action inférieure à celle des préparations d'aconit, j'ai pensé qu'il était prudent, vu l'incertitude (les préparations de gelsémium, d'être très ménager dans l'emploi de ce médicament.

On pourrait remédier à cet inconvénient en employant la De la

1 ' • 1 ' , -n ' 1- I • 'i 1' gelsémil

gcisemme découverte par Iredigke, mais on sait peu sur 1 action de ce principe actif, et il faudrait être bien fixé sur son action physiologique et surtout toxique avant de lui donner droit de cité dans la thérapeutique. D'ailleurs, le gelsémium et ses alcaloïdes produisent non seulement la paralysie de la sensibilité, mais encore celle du mouvement et, comme l'a très bien démontré Rouch (I), le gelsémium est surtout un poison du système nerveux moteur. D'ailleurs, dans ses recherches expérimentales, Rouch a montré, comme nous l'avons déjà fait par les observations cliniques, que les effets obtenus variaient suivant la préparation employée.

Ainsi donc, en résumé, infériorité comme effet thérapeutique sur les préparations d'aconit et d'aconitine, variabihté des effets suivant les préparations et suivant la partie de la plante employée, symptômes toxiques très intenses, ce sont là les circonstances qui ont fait que, malgré les tentatives faites en Amérique, en Angleterre et en France, le gelsémium n'occupe qu'un rang des plus secondaires parmi nos analgésiques.

Le Piscidia erythrina est d'introduction toute récente dans la du thérapeutique; les premiers travaux faits sur cette substance enftîirim datent de 1881 ; ils sont dus à J. Ott (de Philadelphie) et à Nagle, qui le considèrent comme un narcotique pour les différents animaux ; cependant bien des années auparavant, en 1844 , Hamilton (de Plymoulh) avait déjà signalé les propriétés analgésiques de ce piscidia, et Ford, en 1880, avait conseillé ce médicament dans les névralgies. Depuis les travaux de Ott et de Nagle, les expériences sur le piscidia se sont mullipliécs, et nous voyons Firth, James Scott et Mac Grolz , Siefert (de Berlin) , Yanlair (de Liège), publier des observations sur les effets thérapeutiques de cette substance. C'est Laudowski qui, en France, a signalé le premier, en 1883, les propriétés narcotiques et analgésiques

(1) Rouch, De l'action physiologique du Gelsémium sempevvirens (Soc. le bioU, 1882).

du piscidia. Hucliard l'a ulilisé associé au Viburnum prunifolium, et moi-môme j'ai fait, dans cet hôpital et dans mon laboratoire, à ce sujet, un grand nombre de recherches thérapeutiques et expérimentales avec l'aide de mon élève, le docteur Legoy [do Houilles) (1).

Le Piscidia erythrina est un arbuste de la famille des légumineuses qui croît dans l'Amérique du Sud, aux Antilles et à la Martinique; son nom lui vient de la couleur éclatante de sa fleur rouge et de l'action stupéfiante de son écorce sur les poissons, action très analogue à celle de la coque du Levant. En Amérique, on désigne cette ccorce sous le nom de bois de chien ou de Jamaica Dogwood.

C'est de l'écorce de la racine dont on se sert exclusivement, et, d'après les recherches de mon élève Carette, on trouverait dans cette écorce de piscidia les corps qui suivent : une résine, une substance térébenthineuse , une fécule, une ammoniaque composée et enfin un alcaloïde, que Bruel et Tanret ont retiré, après Hart, de cette racine. Mais ici les mêmes difficultés se présentent pour le gelsémium et, suivant la provenance des racines, on trouve ou on ne trouve pas cet alcaloïde, et l'on comprend combien les résultats thérapeutiques vont être incertains en présence de la composition différente du médicament que l'on doit administrer.

Outre cette composition différente résultant des diverses origines de l'écorce de piscidia, il est wn autre fait qui obscurcit son action physiologique, c'est son effet différent sur les animaux à sang chaud et à sang froid: tandis que chez les premiers l'action physiologique, même à haute dose, a été presque nulle, elle a été au contraire très active chez les seconds. Lorsqu'on administre à une grenouille du piscidia, on observe des mouvements convulsifs, une exagération de la fréquence de la respiration et des battements cardiaques, un état tétanoïde et enfin la^ mort. Le piscidia paraît agir presque exclusivement sur les élé-

(1) Hamilton, Pharmaceuiical Joum. and Transactions, — Ott, The phys. action of tlie active principle of Piscidia erytiirina {Seguin' Arch. of Med., 1881, vol. V, p. (iO ; Revue hebd. de thérapeutique). Firth, Union pharm. — Ford, Therapeutic Gazette. — Vantai r, les Névralgies, Bruxelles, 'J882. — Landowsl(i, Congrès de Rouen, 1883. — ^ Legoy, Du Piscidia erythrina {Bull, de thér., 1885, t. CVIII, p. 72, el^ Thèse inaug., 1884). J

DES NOUVEAUX ANALGÉSIQUES. 165

mcnts gris du bulbe et du centre médullaire ; il agirait aussi sur le système nerveux ganglionnaire.

C'est sous forme de poudre ou d'extrait fluide, ou de teinture qu'on administre le Piscidia erythrina, et c'est surtout cette dernière dont nous nous sommes servis. Vous ].^ovvqz user des formules suivantes :

Extrait fluide de Piscidia erythrina.., 15 grammes. Sirop d'écorces d'oranges amères 250 —

Chaque cuillerée à bouche contient 1 gramme d'extrait; on donne de 3 à 4 cuillerées à bouche de ce sirop par jour.

On peut aussi employer la teinture et on l'administre alors à la dose de 40 à 50 gouttes par jour. Huchard associe le piscidia au viburnum de la façon suivante :

Teinture alcoolique àe Piscidia erythrina... ) ^ outtes

Teinture de Viburnum pnmifolium i

A prendre dans les vingt-quatre heures.

Jusqu'ici la plupart des médecins qui se sont occupés du piscidia ont considéré ce médicament comme un hypnotique. Les applications thérapeutiques que j'ai faites de ce corps ne me permettent pas de partager cet avis ; je regarde le piscidia comme un analgésique très analogue comme action au gelsémium, et qui n'amène le sommeil que parce qu'il calme la douleur.

D'ailleurs, la première apphcation tentée en 1844, par Hamilton, est parfaitement confirmative de cette manière de voir. Hamilton souffrait d'une douleur de dent que rien ne pouvait soulager, il appliqua d'abord sur la dent de la ouate imbibée de teinture de piscidia ; le soulagement fut marqué. Il songea alors à prendre à l'intérieur quelques gouttes de cette même teinture, et il put ainsi faire disparaître la douleur et dormir profondément. C'est donc à l'élément névralgique que s'adressent surtout les préparations de piscidia, et dans plusieurs cas de névralgies brachiales et faciales rebelles^ nous avons fait disparaître rapidement le symptôme douleur, grâce à ce médicament; mais comme le gelsémium, c'est un analgésique infidèle, et cela surtout à cause des différentes origines de Técorce du dogwood. Aussi, quand vous voudrez vous servir du piscidia, il faudra indiquer l'origine même de la plante, et vous servir

IGO QUATORZIÈME CONFÉRENCE.

exclusivement des racines provenant de la Jamaïque qui est de tous les piscidias le plus actif.

Je vous conseille d'user de la teinture et d'en donner par jour au malade 40 à 50 gouttes. Si vous vous servez des extraits fluides américains ou de celui prépare en France par Limousin, vous pouvez en administrer 3 à 4 grammes par jour soit pur, soit mélangé à une potion.

Je désire terminer cette leçon sur les analgésiques en vous entretenant de deux moyens locaux qui ont été employés dans ces derniers temps pour calmer la douleur. Je veux parler des injections sous-cutanées de chloroforme et des pulvérisations de chlorure de méthyle.

Des Les injections de chloroforme ont été préconisées pour la pre-

soiîa-ciuanéea ^"161*6 fois par Robcrt Bartholow (1) il y a une dizaine d'années, ., en 1874, mais leur emploi en France est de date beaucoup plus

chloroforme. i i

récente. C'est Ernest Besnier qui, en 1877, fit connaître les bons effets qu'il obtenait de ces injections comme anal|^ésiques ; l'année suivante, un de mes élèves, le docteur Fournier (2) (de Boiscommun) publiait les expériences que j'avais faites à ce sujet dans mon service à l'hôpital Saint-Antoine. Dans ces recher- . ches, j'ai démontré que si l'on élève chez l'homme la dose de chloroforme introduite sous la peau et qu'on la porte àdO grammes, on détermine le sommeil sans pouvoir toutefois produire de l'anesthésie.

J'ai donné pour expliquer ce fait une explication que Cl. Bernard avait déjà invoquée dans ses études sur les anesthésiques. J'ai montré qu'en introduisant le chloroforme sous la peau, ce médicament, avant d'atteindre l'axe cérébro-spinal où il doit produire son action élective, traverse le poumon, et que là, grâce à son extrême volatilité, il s'échappe au dehors avec l'air expiré, et que la quantité qui reste dans le sang est trop minime pour impressionner d'une façon suffisante les éléments nerveux de l'axe cérébro-spinal. Mais, à chaque inspiration, le malade reprenant une certaine quantité d'air ainsi

(1) Bartholow, On the deep mjeciion of chloroforme for thc. relieve of the dolùur [the Practitioner, juillet 1854). — Besnier, Des injections souscutanées de chloroforme et particidièrement de leur emploi dans le traitement de la dou'eur {Ridl. de thér., t. XCIII, p. 'm).

(2) Fournier, Des effets généraux du chloroforme en injections hypodermiques [Thèse de Paris, 1878).

DES NOUVEAUX ANALGÉSIQUES. 167

chargé de chloroforme, cela suffit pour produire chez lui le sommeil, mais sans ancstliésic.

Le professeur Bouchard (1) a repris ces expériences à un autre point de vue qui m'avait absolument échappé. Tous les animaux, et en particulier les lapins auxquels on injecte sous la peau du chloroforme, succombent en présentant de l'albuminurie, l'explication de ce fait n'est pas encore trouvée.

Malgré leur action analgésique, non douteuse, les injections sous-cutances de chloroforme ne se sont guère employées et je crois que cet abandon résulte surtout des phénomènes inflammatoires qui résultent de ces injections lorsqu'elles sont mal faites. Lorsque vous voudrez, messieurs, employer ces injections de chloroforme n'oubliez pas qu'il faut les faire pénétrer bien profondément. Aussi est-ce en piquant perpendiculairement l'aiguille dans les parties charnues et en faisant pénétrer cette aiguille jusqu'à la garde, que vous devez procéder à l'injection de chloroforme sous la peau. D'ailleurs, c'est ainsi que l'on procède aujourd'hui pour la plupart des injections hypodermiques; autrefois, on faisait un pli à la peau et on faisait pénétrer parallèlement à ce pli l'aiguille à injections sous-cutanées ; on a abandonné ce procédé pour prendre celui-ci plus rapide et plus commode.

Il est bien entendu que les injections sous-cutanées de chloroforme doivent être appliquées in loco dolenti, ce qui fait que leur application est assez limitée par la crainte de voir se produire des eschares et des abcès. Aussi est-ce surtout dans les sciatiques ou bien encore dans le lumbago, dans les névralgies lombaires et intercostales, enfin dans tous les cas où le tissu cellulaire permet l'introduction profonde du médicament, que l'on peut pratiquer ces injections. On injecte le plus ordinairement l centimètre cube de chloroforme, mais, on peut aller, comme je l'ai fait moi-même, jusqu'à 10 grammes dans la journée.

L'application du chlorure de méthyle à la thérapeutique est de du chlorure date toute récente, et c'est l'année dernière, en 1884, que le «^eméthyie. docteur Debove nous a fait connaître les bons résultats qu'il obtenait des apphcalions externes de ce corps au traitement des névralgies.

(l) Bouchard, De l'albuminurie déterminée par les injections souscutanées de chloroforme (Acad. de méd., 188^0 .

puivéSations cliloFure de mcthyle, que l'on appelle aussi éther mcthyl-

de chlorure cklorhijclrique ou formène chlorique, est à la température nor-

de méthyle. i • ■ ,

maie un gaz incolore, ayant une odeur spéciale. Ce gaz peut être liquéfié et cela soit par le froid, soit par la pression ; c'est

Fig. 7.

cette dernière qu'on emploie le plus souvent. Lorsqu'il est liquéfié, le chlorure de méthyle devient un liquide incolore qui bout à la température de — 23 degrés. Aussi s'évapore-t-il immédiatement lorsqu'il est mis en contact avec l'air ambiant et^ par

DES NOUVEAUX ANALGÉSIQUES. 1G9

ce changement moléculaire, il produit un grand abaissement du froid qui peut atteindre et même dépasser 40 degrés.

Jusqu'ici ces propriétés réfrigérantes n'avaient été employées par Malassez que pour congeler les pièces histologiques. Cette facile gazéification du chlorure de méthyle liquéfié nécessite de maintenir ce liquide dans des récipients résistants. On avait songé d'abord à utiliser les siphons d'eau de Seltz; mais on a dû y renoncer, car il est arrivé que, sous l'influence de l'élévation de la température, ces siphons se sont brisés, ce qui n'est pas sans inconvénients ni sans danger. Aujourd'hui donc on emploie des réservoirs métalliques assez comphqués et assez coûteux, et c'est là, il faut le reconnaître, une des circonstances qui a fait que la méthode ne s'est pas généralisée. Cependant, aujourd'hui, grâce à un prix de location très modéré, tout le monde peut faire usage de cet appareil que l'on trouve chez la plupart de nos fabricants d'instruments et même chez les marchands de produits chimiques.

L'appareil que je vous présente (voir fig. 7 ) a été^construit par Galante; c'est l'un des mieux établis. Il se compose, comme vous pouvez le voir, d'une bouteille métallique qui présente, h son extrémité supérieure, deux ouvertures fermées par des écrous. A l'aide de la clef C, vous retirez l'écrou B, et vous le remplacez par un autre écrou E, auquel est fixé un tube métalhque, terminé par une ouverture filiforme par oii s'échappera le chlorure de méthyle. Puis, toujours avec la même clef, vous retirez l'écrou A, et vous placez la partie centrale de la clef sur une sailHe métallique située en M et qui fixe la clef horizontalement, et il vous suffira de faire tourner cette clef pour que le chlorure de méthyle sorte par l'ouverture filiforme que je vous ai montrée. La manœuvre de l'instrument est alors des plus faciles, et vous promènerez pendant quelques secondes ce jet de chlorure de méthyle sur les points douloureux.

La peau ainsi touchée par le chlorure de méthyle, qui se congèle, pâlit et durcit, et le malade éprouve une sensation de cuisson et de brûlure provoquée par le froid intense qui vient de se produire. Si l'effet local est trop prolongé, il se fait une mortification qui consiste, soit en une simple vésication, soit en de véritables cschares. Le plus ordinairement et lorsque l'action du froid a été de courte durée, la peau rougit, puis elle prend

QUATOnZIICME CONFÉRENCE.

les jours suivants une teinte brune qu'elle peut garder plus ou moins longtemps.

Aussi je ne saurais trop vous recommander de ne pas trop prolonger l'action du chlorure de méthyle et de ne jamais dépasser quatre à cinq secondes sur la môme partie de la peau. Car la production de la vcsication et des escharos n'ajoute rien à l'etTet thérapeutique que l'on doit obtenir. Lorsque vous aurez affaire à des surfaces trop velues, il est nécessaire de raser la peau avant de faire agir le chlorure de méthyle.

L'action thérapeutique de ces pulvérisations de chlorure de méthyle est des plus intéressantes, et, si l'on s'en rapporte aux faits signalés par Debove et par plusieurs de nos collègues des hôpitaux (1) et en particulier par le docteur Tenncson, les avantages du traitement par le chlorure de méthyle dans certaines névralgies seraient incontestables. Vous avez pu voir aussi dans ce service les grands bénéfices que nous tirions de cette méthode, et lorsque, dans les sciatiques rebelles, les vésicatoires et les pointes de feu ne nous ont pas donné de bons résultats, nous employons le chlorure de méthyle. S'il s'agit de véritables sciatiques, la douleur cesse le plus souvent après une ou deux applications de chlorure de méthyle. Il n'en est plus de môme lorsqu'on a affaire aux douleurs sciatiques résultant d'affections de la moelle ou des compressions des nerfs. Ici la méthode échoue le plus souvent; cependant, dans certains cas de névralgies symptomatiques, déterminées par exemple par le cancer utérin, Desnos (2) a obtenu des succès.

On a même été plus loin, et l'on a appliqué le chlorure de méthyle au phénomène douleur, quelle qu'en soit la cause. C'est ainsi que Tenneson a fait disparaître les points de côté déterminés par les affections pulmonaires aiguës ou chroniques. Je crois qu'il ne faudrait pas étendre outre mesure cette action analgésique du chlorure de méthyle, et qu'il faut la réserver presque exclusivement aux névralgies rebelles. L'application du chlorure de méthyle est donc des plus importantes; c'est un véritable progrès thérapeutique, et vous devrez toujours user de

(1) Tenneson et Bègue, Sur le chlorure de méthyle cojitre l'élément douleur dans les affections diverses (Soc. méd. des hôp., séance du 27 février 1885 et Bull, de la Société méd. des hôp., 1885, p. GC).

(2) Desnos, De l'action du chlorure de méthyle {Bull, de la Société méd. des hôp., 1885, p. 11).

DES NOUVEAUX AXALGHSIQUES. 171

cctle méthode, nullement dangereuse par elle-même, dans les cas de névralgies rebelles.

Je viens d'examiner dans cette conférence les nouveaux analgésiques. Dans la procliainc leçon, en suivant le plan que j'ai adopté, nous nous occuperons des nouveaux anesthésiques.

QUINZIÈm CONFÉRENCE