Ibid., p

6. Ibid., p. 5oa. O11 trouvera beaucoup de passages du mémo genre dans les OEuvrcs de Fénelon, p. 827, 3a8, 335, 338, 348, 356, 357, 358, 366, 879, 3g3, etc.

LE TRAITEMENT MORAL

nant souvent chargé de ce rôle de direction morale quand le malade ne trouve pas assez de soutien autour de lui.

Le médecin peut assez facilement réussir dans ce rôle : il a auprès du malade une grande autorité, il peut le menacer, lui parler des conséquences connues de sa maladie, de l’isolement qui la termine ou de l’internement que le sujet redoute, il peut lui faire espérer un traitement, et l’ordonnance médicale a encore du prestige. Enfin le médecin ne vit pas d’ordinaire auprès du malade et ne peut pas être harcelé de questions continuellement, aussi son autorité et son influence se conservent-elles plus longtemps.

Pour diriger ainsi ces personnes, le médecin doit d’abord leur faire sentir qu'il s’intéresse à elles et qu’il les connaît. Il faut les faire parler sur les détails curieux de leur maladie, analyser ces détails devant eux en devinant ce qu’ils n’ont pas dit, leur montrer doucement que leur interprétation, qui constitue leur obsession, n’est pas juste, etc. Puis quand on voit qu’ils sont intéressés, qu ils sont heureux de trouver une personne capable de les comprendre et de les plaindre sans se moquer d’eux, il faut leur commander avec beaucoup de netteté et sans l’ombre d’une hésitation et il ne faut jamais revenir sur un commandement, fût-il absurde. J’ai vu un médecin, avec d’excellentes intentions, provoquer une grande crise chez Jean parce qu’il hésitait entre deux villes d’eaux où il voulait l’envoyer et qu’il avait fini par laisser le choix au malade.

« Dans la thérapeutique. de beaucoup d’états psychopathiques, disait déjà Legrand du Saulle, l’absolutisme autoritaire est une nécessité que le succès couronne fréquemment et qui ne peut nuire à personne1. I^e malade se prête d’ailleurs très bien à cette direction autoritaire, il désire être dominé et cherche luimême à grandir l’influence que l’on prend sur lui, « je cherche toujours, me disait Gisèle à auréoler un peu celui qui me parle pour le mieux écouter ». Dans ces conditions, il n’est pas très difficile de réussir au moins pendant quelque temps à devenir le directeur de l’esprit du sujet. Ce n’est pas la guérison sans doute, c’est plutôt l’utilisation d’un symptôme. Mais c’est un procédé palliatif qui est souvent fort remarquable.

j. Legrand du Saulle, Agoraphobie, p. 7.3.

LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT

Pour réussir a calmer les malades par ces commandements et ccs affirmations qu’on leur impose, il y a une certaine difficulté qu il faut savoir surmonter et en môme temps un procédé qu’il faut bien connaître. N’oublions pas que le psychasthénique a perdu la volonté agissante et la crovance mais qu'il est loin d’avoir perdu l’intelligence proprement dite. Quand il vient nous dire que dans telle circonstance donnée il ne sait que faire, ni que croire, il ne faut pas le prendre complètement au mot. En réalité, comme il est intelligent, il sait fort bien quelle est l'action qui serait préférable, quelle est la croyance qui serait la plus juste. Il a presque toujours cette préférence intellectuelle'; mais ce qu il ne peut pas faire c est réaliser celte préférence, « croire sa croyance ou agir son acte » comme me disait très bien Qsa... Il en résulte qu il 11e faut pas faire a ces malades un commandement quelconque ou leur imposer une affirmation quelconque. Si nolie commandement tombe en opposition avec le désir secret du malade, cette contradiction ajoute à ses troubles au lieu de les dissiper. Sans doute on peut souvent l’imposer tout de même à foi ce d autorité et je crois même qu il 11e faut pas dans ce cas revenu en arrière. On perd son autorité quand 011 modifie ainsi lès commandements et 011 donne au malade l’exemple pernicieux de 1 oscillation. Mais il est évident qu’il vaut mieux éviter cetle contradiction quand elle 11’est pas nécessaire. « Je 11e veux pas, disent les malades, être traité comme un enfant a qui 011 impose une idée, je 11e tiens pas du tout a ce qu on 111e contredise, |e veux qu 011 m aide à agir mon acte, qu’on me pousse dans le sens où je veux aller ». Cela est très juste et a moins de nécessité, le médecin doit ordonner au malade I acte ou la croyance que celuici avait déjà conçu intellectuellement comme préférable.

Cette recommandation parait fort simple en théorie, elle est cependant cl une application très difficile, car le malade se <jarde bien de nous indiquer quel est I acte ou la crovance qu'il préfère. Indiquer cet acte au médecin pour que celui-ci commande de le

faire, ce serait déjà choisir cet acte effectivement, ce serait déjà en

q ne Icj ue manière « agir cet acte » cl notre psvcli asthénique est presque toujours incapable de pousser jusque-là la fonction du réel. Ainsi arrive-t-il chez son directeur non seulement en montrant I indécision de sa volonté, mais en simulant une indécision intellectuelle qui 11 est pas dans son esprit. Plus il aura caché son véritable désir, plus il sera heureux de le voir confirmé, plus il

LE TRAITEMENT MORAL

sera entraîné à agir et à croire par une affirmation qu’il croira spontanée. Il en résulte que non seulement, le médecin, avantdc commander, doit rechercher ce qui est juste dans le cas donné, mais qu’il doit encore deviner ce que pense son malade et décider en conséquence. Sauf dans des cas particuliers où le sujet Irès malade n’a aucune idée relative à Faction, le directeur doit se ho ruer à préciser l’idée de l’acte, à en déduire les moyens d’exécution, à en diriger la réalisation. Il doit faire en un mot ce que le malade ne peut pas faire, effectuer le passage de l’inlelligihle au réel. C’est alors surtout que son autorité sera acceptée avec reconnaissance et qu’elle rendra le calme au malade en supprimant les dérivations.

Sans doute, dira-t-on, ce procédé ne peut pas réussir toujours, et l’influence d’un médecin doit finir par s’user. Celle remarque est très juste, mais qu’importe ? J’ai déjà vu une influence de ce genre se conserver pendant des années, pendant cinq, six et neuf ans dans certains cas et si l’on procure le calme au malade pendant tout ce temps, ce n’est pas insignifiant. Quand l’influence sera usée, le malade trouvera un autre directeur de conscience et arrivera ainsi à traverser les périodes dangereuses de sa vie. Il est vrai que cette direction force le malade à revenir régulièrement à l’hôpital : une infirmité permanente exige un traitement permanent. Nous ne sommes pas surpris de voir des malades qui ont besoin d’être sondés ou d’être pansés tous les jours pendant des années; il en est de même pour l’esprit et il vaut mieux se faire gronder et commander tous les quinze jours que de perdre la raison '.

4- — Le relèvement de In tension psychologique, la rééducation

de l’émotion.

Les obsessions des psychasthéniques ne sont pas comme les idées fixes des hystériques des systèmes isolés qui se développent automatiquement en dehors du reste de la conscience, ce sont des symboles, des expressions résumées auxquelles le malade s’attache d’une manière permanente parce qu’elles expriment un état

i . J’ai déjà décrit les caractères et les conséquences de cette direction permanente dans un travail précédent : Névroses cl hlécs fixes, I, chapitre xii, le besoin do direction, p. 423,

LE DIAGNOSTIC ET LE TH A ITEM EXT

permanent. Il en résulte que le traitement ne peut pas se borner à attaquer l’idée elle-même qui a au fond peu d importance et que le sujet remplacera facilement par un autre analogue, e est l’état sous-jacent qu’il faudrait pouvoir modifier. Si on y parvenait, le sujet n’ayant plus rien à exprimer renoncerait de luimême à son obsession; le traitement précédent ne se bornait pas à nier l’obsession, il donnait au malade sur tous les points une décision et une croyance, ce qui supprimait en partie l’incomplétude et la dérivation. Le succès n’était que partiel parce que le malade sentait bien que la décision ne venait pas entièrement de lui-même et qu’en définitive il n'apprenait pas à parvenir luimême à cette décision.

Pour aller plus loin dans le traitement, pour attaquer le mal à la racine il faudrait apprendre au malade à retrouver cette fonction du réel qu’il a perdue. Le véritable traitement serait une rééducation de la fonction du réel. Or, la perte de cette fonction est en rapport avec un abaissement de la tension psychologique, ce qu’il faudrait donc en définitive ce serait relever la tension du système nerveux central et par conséquent la tension psychologique. Nous ne savons pas encore relever directement cette tension; mais, en étudiant les oscillations du niveau mental, nous avons vu un certain nombre de conditions qui agissent sur elle d’une manière favorable. Le traitement doit s’efforcer de tirer parti de cette observation et de chercher à reproduire artificiellement ces conditions excitantes.

Une des plus intéressantes de ces conditions est 1 émotion, non l’émotion vague et élémentaire qui à son dernier terme constitue l anguisse de la phobie, mais l’émotion plus précise en rapport avec les circonstances et bien appréciée consciemment par le sujet. Parvenir à déterminer des émotions de ce genre chez les psychasthéniques, c’est un des plus remarquables moyens de traitement. Déjà la première visite chez le médecin, l’examen fait d’une manière qui étonne le sujet en lui montrant que sa maladie est bien connue, la démonstration qu’on lui a faite que son état est une maladie et non un état diabolique ou un remords moral et que cette maladie est en général curable, tout cela a déterminé une émotion heureuse ‘et a fait remonter le niveau mental. C’est pourquoi presque toujours le malade est amélioré pendant les jours qui suivent la première visite chez un médecin nouveau.

Dans les succès obtenus par les séances d’hypnotisme, il est

LE TRAITEMENT MORAL

bien probable qu’une grande part doit être attribuée à la même cause, l’émotion. Le sujet désire l’hypnotisme et il en a peur: il se figure qu’il va se passer des choses extravagantes. Il lui faut du temps et des préparatifs pour qu’il se décide à affronter une opération aussi grave. Si le médecin par ses commandements et par ses encouragements est arrivé à le décider, c’est comme s’il l’avait amené a faire une action très dillicile et le sujet a en plus l’émotion de la difficulté vaincue. Il est content de lui pour s’ètre décidé à commencer un traitement aussi sérieux, de là une oscillation en hauteur qu’il est inutile de rattachera la suggestion hypnotique et qui s'explique très facilement par l’effet excitant de l’émotion.

Puisque nous connaissons ce mécanisme, il faut en tirer le maximum d’effet. Quand nous voulons hypnotiser une hystérique, nous prenons toutes les précautions possibles pour lui présenter 1 hypnose comme très insignifiante, car nous ne désirons pas l’effet émotif et nous redoutons une crise convulsive. Avec le psychasthénique il ne faut pas trop prendre ces précautions ; le malade ne verra que trop tôt combien l’hypnotisme est chez lui insignifiant, il faut au contraire lui montrer ce traitement comme important et préparer son émotion.

Quand on connaît cette valeur de l’émotion, il faut chercher à la produire de toutes manières même en dehors de ces séances d hypnotisme. Malheureusement il n’y a guère pour cela de procédés techniques a indiquer et le succès dépend beaucoup de 1 habileté individuelle. Il faut deviner le point qui est encore resté sensible chez le malade et agir sur ce point pour déterminer des émotions réelles. Chez les uns il faut se servir de l’affection, de la sympathie, chez les autres de la honte ou de la crainte. Lise a caché sa maladie à une partie de sa famille, on obtient beaucoup en lui faisant entrevoir que sa maladie mentale va être connue de tous, en lui faisant peur de l’asile de fous :

« c’est désolant, disait-elle, quand elle se sent transformée par ces menaces, je n’agis que par la peur ». Claire est sensible à l’affection, il faut la traiter avec douceur, lui montrer qu’elle n’est pas aussi isolée quelle le croit ; si l’on parvient à la faire pleurer elle estguérieau moins pour quinze jours.- Érasme Darwin réclamait pour les malades tourmentés par une obsession amoureuse « l’émotion du saut deLeucade 1 » ; ce serait peut-êlre un peu excessif,

i. Érasme Darwin, Zoonoinic, IV, p, 92.

LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT

mais il faut leur recommander tout ce qui les excite et détermine chez eux mie émotion.

On peut s’étonner que le médecin réussisse par son attitude, par sa parole, à déterminer des émotions intenses, tandis que les événements réels qui devraient avoir bien plus d influence sur le malade le laissent indifférent. On peut demander surtout comment cette émotion déterminée artificiellement peut être utile au malade tandis qu’il souffre d’ordinaire d’une émotivité excessive qui rend les autres émotions dangereuses. C’est la différence de l’art et de la réalité, l’art est capable de déterminer des émotions plus fortes que la réalité elle- même et surtout des émotions mieux adaptées et plus élevées. Voici une observation qui m’a beaucoup frappé et qui me parait fort instructive. Af..., jeune homme de 28 ans, déjà neurasthénique et engourdi, indifférent à tout si ce n’est à ses préoccupations hypocondriaques, s’est trouvé mêlé à une triste aventure. Il est entré le premier dans la ch a mbre d’un voisin qui, à la suite d’un délire, venait de se pendre. Af... connaissait le désir de suicide de ce voisin et sa triste situation, il s’attendait à ce suicide connues les autres personnes de la maison, aussi resta-t-il très indifférent. Il coupa la corde, étendit la cadavre sur le plancher et sortit très calme, sans aucune émotion. Toute la journée suivante, il continua à gémir sur son propre sort et sur ses maladies imaginaires sans se préoccuper une seule fois du triste spectacle qu’il avait vu le matin. Le lendemain, il lut dans 1 & Petit Journal le récit de ce suicide : le journaliste avait décrit la chambre en désordre, la corde fatale, 1 a figure convulsée du malheureux et son récit était très dramatique. Af... fut stupéfait en lisant cet article: « Comment c’était là la scène à laquelle il avait assisté la veille le premier de tous, il ne se doutait pas que ce fût si affreux. » Cette lecture l’impressionna d’une manière très vive, lui enleva sa torpeur, le rendit plus actif et lui fit oublier pendant plus de deux mois son hypocondrie. Ce petit exemple montre d'une manière saississante comment les psychasthéniques ont besoin qu'011 les aide pour parvenir a l’émotion précise et comment il est possible de les aider dans ce sens.

Le médecin ne se borne pas à exciter l’émotion, il la dirige et la développe; il en surveille les manifestations pour arrêter et empêcher les dérivations. C’est, une véritable rééducation de 1 émotion qui cherche à substituer aux ruminations, aux agita-

LE TRAITEMENT MORAL

lions, aux angoisses élémentaires des émotions hiérarchiquement supérieures. Le malade doit se prêter à ce travail et, quoique cela semble singulier, faire des efforts pour arriver à des émotions précises.

5. — La direction des efforts, la rééducation de V attention.

Je viens de dire que le malade doit faire effort. Il ne faut pas se figurer, en effet, comme on le croit trop souvent et comme les sujets sont les premiers à le croire, que la volonté personnelle du malade soit sans action sur ces phénomènes dont on a très mal compris à mon avis la prétendue irrésistibilité. Les obsédés ont beaucoup plus d’action sur leur maladie que n’en ont les hystériques précisément parce qu’il y a chez eux beaucoup moins d’automatisme. En étudiant les oscillations du niveau mental nous avons vu cette inlluence considérable des efforts de la volonté eide l’attention, il faut encore faire servir cette influence au traitement.

Dans des cas particulièrement heureux et rares, il suffit, de faire comprendre au malade quelle est au fond sa maladie et comment il peut en sortir. La guérison de Wy..., jeune homme de ao ans, après une simple indication de ce genre, m’a causé une réelle surprise. Ce jeunehomme est venu me raconter scs misères : depuis plus de cinq ans il était accablé par des scrupules génitaux insensés. Tourmenté par la pensée des organes génitaux, il croyait les voir chez les hommes et chez les femmes, il s’imaginait assister à des scènes lubriques même dans sa famille et il prenait en horreur son père et sa mère. Effrayé par ses propres organes, il leur trouvait une grosseur, une odeur toute particulière que tout le monde devait remarquer: il avait pris peu h peu une foule de tics qui primitivement avaient pour but de dissimuler ses parties et qui amenaient des contorsions perpétuelles du tronc et des jambes. Je lui expliquai ce que je pensais de cette maladie, son point de départ dans le défaut d’énergie de l’attention et de la volonté, la perte du contact avec le réel, la rêverie et la rumination, l’inquiétude et le mécontentement, puis une interprétation quelconque qui donnait un prétexte aux ruminations et aux angoisses. Après avoir réfléchi il finit par me dire : « Il y a longtemps que je me doutais de tout cela, mais j’ai fini par écarter cette idée, d’abord parce qu’on m’a répété

LF. DIAGNOSTIC F.T LE TRAITEMENT

que j’étais neurasthéni(|ue et ensuite parce que cette idée m'aurait imposé des efforts pénibles. » En raison de sa situation, ce garçon ne pouvait suivre un traitement régulier et je ne l’ai revu qu’un an après. « En vous quittant, me dit-il, j’ai voulu guérirel je me suis mis au travail : cela a été dur, mais j ai réussi et depuis plus de six mois je ne pense plus du tout à mes bêtises ». Il se peut qu’il y ait plus tard des rechutes, c’est même probable ; mais cette guérison d’une longue crise par les efforts du malade seul et livré à lui-même est bien remarquable.

Le plus souvent, il nous faut diriger et exciter perpétuellement l'effort du malade. Dans quel sens doit-on le diriger ? D’abord, je ne crois pas que l’on doive pousser le sujet à lutter directement contre son idée fixe : il n’arriverait qu à des ruminations semblables à celles qu’il fait depuis longtemps. Il faut redouter énormément les efforts faux, les crises d’efforts qui ne sont que de l’agitation physique et morale stérile, qui ne sont que des dérivations, et non de la véritable tension mentale. Il faut amener le sujet à faire des efforts physiques ou moraux quelconques en dehors du sujet ordinaire de leurs méditations, en ne se proposant qu’un seul but qui est de se rapprocher du réel autant que possible.

L’effort pour un exercice physique est excellent, j'ai déjà signalé quatre malades guéris pendant plusieurs années par les exercices militaires aussi bien que par la discipline du régiment. Le jardinage, la bicyclette chez Bow..., les travaux du ménage chez Al..., I a gymnastique chez beaucoup ont eu d’excellents effets : voici plus de dix ans que j’ai eu l’occasion de guérir des tics physiques aussi bien que des tics moraux en forçant le malade soit à maintenir l’immobilité, soit à faire des mouvements précis, des actes physiques énergiques ou délicats avec attention et avec effort. Il se peut comme le dit M. Lagrange, que la gvmnastique permette à ces malades d’éliminer leurs toxines1 2, il est possible qu’elle contribue ii l’augmentation du tonus musculaire, élément important de la cœnesthésie comme le remarque M. Ilartenberg A Mais à ces influences physiques s ajoute une influence morale énorme, qui joue un rôle infiniment plus consi-

1. Lagrange, Les mouvements méthodiques et la mccanothcrapie, 189g, j>. iiâ (Paris, F. Alcan).

2. Hartenbcrg, Les tiinitles cl la timidité, ]>. 233 (Paris, F. Alcan).

LE TRAITEMENT MORAL

dérable et qui est en rapport avec l’exercice de l’attention, avec le sentiment de l’énergie morale dépensée utilement, avec le sentiment du danger surmonté. M. C. Th. Ewart dans un article curieux avait déjà remarqué « les bons effets du vélocipède dans 1 aliénation mentale1 ». Mais il ne parle que de la distraction que cette exercice procure. Quand j’ai remarqué à mon tour les bons effets de l’exercice de la bicyclette chez les obsédés, chez les tiqueurs ou les angoissés, j’ai noté que ce bon effet se manifeste surtout au début, quand ils commencent cet exercice et n’y sont pas encore trop habitués ; je crois que cet exercice vaut surtout par l’effort d’attention qu’il exige, par la difficulté qu’il faut vaincre et par la satisfaction d’avoir traversé un petit danger qu’il procure à ces timorés.

En dehors des efforts physiques proprement dits, il faut exciter tous les efforts moraux, en premier lieu il faut essayer de restaurer graduellement le travail et surtout le travail professionnel. M. Marro a écrit quelques pages remarquables sur l’influence du travail et surtout du travail rémunéré chez les neurasthéniques dégénérés 2. Arriver à leur faire gagner quelque chose par leur travail personnel, c’est souvent déterminer chez eux une excitation extraordinaire de la volonté. On ne se figure pas ce que l’on peul obtenir de Jean, en lui faisant (aire, pour une revue, un petit compte rendu payéquelqtiessous : il est si heureux de gagner quelque chose qu’il en oublie la méningite et le diabète.

Un autre effort essentiel doit être dirigé vers les actions sociales, si importantes chez les abouliques. Il faut arriver à faire parler les malades renfermés, les habituer à exprimer leurs pensées et surtout a démêler leurs sentiments confus pour en faire part à d’autres personnes. Plusieurs auteurs ont justement noté l’amélioration que présentent les malades quand ils réussissent à se faire comprendre: M. A. de Jong3, M. Tuczek 4 5 remarquent combien l’aveu précis est pour les obsédés un soulagement, M. Claparède :1 estétonné de voirque sa malade éreutophobe guérit

1. C.-Th. Ewart, Le vélocipède dans l’aliénation mentale. Journal of mental Science, juillet 1890.