I,ES PHOBIES DE LA DÉGLUTITION

la phobie de la déglutition. Nous vous en présentons d'abord un exemple chez cette femme de 29 ans, Rib,.., puis à propos de son cas, nous vous raconterons l'observation remarquable d'une malade que nous ne pouvons pas vous présenter ici. Cette première malade Rib... toujours hypocondriaque et inquiète a eu au mois de juin de l'année dernière une congestion pulmonaire plus ou moins sérieuse; toujours est-il qu'elle s'est préoccupée à propos de sa respiration et est restée inquiète en pensant à des suffocations possibles. Plus tard quelques douleurs d'estomac qui semblent s'être développées, surtout après une chute de tramway, ont attiré également l'attention sur l'alimentation.

Ces deux inquiétudes se sont réunies et une fonction particulière dans laquelle la respiration et l'alimentation jouent un rôle est devenue difficile, c'est la déglutition, car on pourrait étouffer en avalant de travers. Au moment d'exécuter cet acte, les angoisses surviennent, ce qui rend la malade incapable d'avaler.

Nous aurions voulu vous montrer ici même les grimaces, les contorsions, les suffocations qui surviennent quand elle essaye d'avaler une gorgée, en essayant de lui faire avaler un verre de lait devant vous; mais l'expérience ne réussira pas, elle nous en prévient d'avance, parce que vous êtes des médecins. Devant des médecins elle avalera tout ce qu'on voudra, car elle se sent rassurée : c'est une confiance qui vous honore, mais elle vous montre la part énorme de l'idée dans ces phobies de déglutition.

Cette maladie singulière peut prendre des proportions invraisemblables et perdre toute une existence ; voici le cas que nous voulions vous rapporter à ce propos. Fok..., femme de 4i ans, appartient à une famille où l'on compte toutes les dégénérescences possibles, une grand'mère bizarre et obsédée, une tante aliénée, une cousine aliénée, un cousin tiqueur, un autre bec-de-lièvre, avec du rire spasmodique, etc.. Elle fut toujours très intelligente et d'un esprit très délicat. Il est bien intéressant de remarquer que ce développement intellectuel est très fréquent chez nos psychasthéniques : l'annihilation de la volonté, le défaut de toutes les fonctions du réel s'accorde très bien avec le développement des facultés abstraites et idéales. Nous reparlerons de ce curieux problème en étudiant des obsessions intellectuelles. Depuis son enfance, cette dame fut une hypocondriaque, toujours maladroite dans les actions pratiques, surtout dans celles qui concernaient

loi LES PilOBIËS

son propre corps; elle s'émotionnait pour mano'er, pour aller à la selle, pour avoir ses règles, etc. Par une sorte de malchance, il arrive en effet que ces personnes maladroites ont tous les accidents ; elle n'arrivait pas à prendre un lavement sans se blesser. Elle eut un accouchement à Tàge de 27 ans et, chose invraisemblable pour une personne de sa situation soignée comme elle l'était, une partie du placenta fut laissée dans l'utérus et amena une infection épouvantable qui certainement ne modifia pas heureusement l'état du système nerveux. Nous voyons ensuite commencer une foule de tics, en particuler des secousses de la figure et des tics de reniflement ; les plus curieux de ces tics sont des secousses localisées à certains muscles et même à des muscles qui ne fonctionnent pas d'ordinaire isolément sous l'influence la volonté, elle eut des secousses du deltoïde et du biceps et surtout des secousses étranges des muscles droits et obliques de de l'abdomen. Ces secousses étaient rythmées, elles se voyaient sous la peau, elles se rattachent à la maladie qui a été décrite sous le nom de paramyoclonus multiplex.

Comme l'un de nous l'a montré souvent dans ses leçons cliniques, il n'y a guère lieu d'isoler ainsi tels ou tels spasmes. Toutes ces myoclonies forment une série ininterrompue. Ici ces secousses ont beaucoup d'analogie avec des tics et se rapprochent des tics de la face que la malade avait en même temps. La seule différence curieuse, c'est que d'ordinaire une femme ne remue pas à volonté les muscles droits de l'abdomen comme elle fait des reniflements. Il se peut d'abord qu'il y ait chez une personne de ce genre quelques anomalies musculaires. Mais il est beaucoup plus simple de croire à l'influence énorme de l'exercice continu pendant des années. Les acrobates et les prestidigitateurs arrivent h de bien autres transformations musculaires. D'ailleurs Fok... fait remarquer elle-même qu'elle est arrivée à remuer les muscles de la paroi du ventre, comme elle le veut, comme elle remue son petit doigt.

A la même époque, les préoccupations hypocondriaques qu'elle avait toujours eues s'aggravèrent et elle se mit à redouter une mort subite qui, disait-elle, était justifiée par son état de santé. Cette idée de la mort subite s'accompagnait d'angoisses de plus en plus grandes. Bientôt l'inquiétude s'étant portée sur l'alimentation, l'idée de mort subite se précisa et devint la mort par suffocation. II y avait déjà de ces craintes dans les tics perpétuels de reniflement. L'attention la plus grande fut dirigée sur toutes les

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actions où pouvaient se produire des suffocations et en particulier sur la déglutition. Ce temps de Talimentation devint d'abord difficile, puis l'effort se dissipa en dérivations diverses. Ce furent d'abord toutes sortes de tics, de grimaces, de reniflements, de crachements au moment d'avaler. Enfin les angoisses devinrent énormes au moment où la déglutition devait s'effectuer. Pour les diminuer, la malade étudia sa déglutition et en arriva à cette résolution singulière, c'est qu'elle voulait continuer à respirer et à respirer fortement pendant qu'elle avalait, bien entendu elle n'y parvient pas.

Aussi voyez à quelle situation lamentable cette dame intelligente se trouve réduite depuis plus de six ans. Etendue sur une chaise longe qu'elle ne peut guère quitter à cause de son extrême faiblesse, elle passe ses journées à essayer de se nourrir un peu. Avec une toute petite cuiller elle avale goutte à goutte quelques jaunes d'œufs délayés dans un peu de jus de viande, elle dépense cinq ou six heures pour prendre deux ou trois jaunes d'œufs.

Il est intéressant de remarquer que cette malade n'arrive pas cependant à l'inanition complète. Les psychasthéniques ne meurent pas aussi facilement d'inanition que les anorexiques hystériques. Quand Fok... a perdu une dizaine de kilogrammes de son poids déjà bien faible, elle mange un peu mieux et reprend quelque force. Puis la maladie peut recommencer sans trop de danger. Nous ferons plus tard la même remarque sur les délires des obsédés : ils s'arrêtent en général prudemment avant le délire complet et avant l'asile. Cela tient, croyons-nous, h un caractère de l'état d'esprit de ces malades : c'est qu'ils ne peuvent aller au bout de rien, qu'ils ne peuvent rien terminer. La mort véritable, le suicide réel demande une résolution ou une conviction dans le délire qu'ils n'ont pas. Quand ils s'effrayent réellement de la mort prochaine, ils se modifient de plusieurs façons. L'attention se détournant de la déglutition, celle-ci devient plus facile et peut être accomplie malgré l'aboulie ; il n'y a plus ces dérivations qui constituaient l'angoisse et l'alimentation se fait de mieux en mieux. L'amélioration se fait encore par un autre mécanisme : les émotions, cela est très curieux, ont chez ces malades une action excitante et relèvent le niveau mental. Quand ils ont peur de la mort, ils deviennent plus forts et peuvent accomplir des actes plus difficiles. Cela contribue encore à faire disparaître leurs angoisses de déglutition.

Tl ne faudrait cependant pas se fier à ce mécanisme naturel de la guérison par excès du mal. Les psychasthéniques ne se tuent guère en le faisant exprès, mais ils arrivent à se faire mourir sans s'en apercevoir et ils sont les premiers surpris de ce qui arrive. De tels affaiblissements sont très dangereux et permettent le développement de toutes les maladies. Aussi est-il bon de chercher à les effrayer, de les ramener à la réalité par tous les moyens, de diriger leur attention pour détourner le plus tôt possible cette angoisse qui est particulièrement dangereuse.

Observation 70. — Phobie de la déglutition. — Dyspepsie acide, maladie de Reichmann, phobie de la déglutition.

Vous remarquez que cet homme de /io ans, Les..., marche h petits pas, et qu'il paraît très faible ; vous remarquez aussi son teint pale et sa très mauvaise mine. Son aspect était si mauvais, son teint si jaune, surtout il y a huit jours, car il est déjà un peu mieux, que nous avions tout d'abord pensé à l'existence d'une tumeur. Nous avons été heureux d'apprendre qu'un examen chirurgical avait été pratiqué à ce point de vue par M. Tuffier, et qu'il avait été absolument négatif. En réalité, cet aspect maladif provient en partie de ce que son estomac digère mal, et en majeure partie de ce que le malade ne mange pas suffisamment.

Voyons d'abord le premier point qui nous intéresse le moins ici, le trouble de l'estomac ; le malade ne souffre pas dans l'estomac au moment où il mange, au contraire il est plutôt soulagé par l'alimentation. Mais deux heures après, l'épigastre se gonfle, le malade sent des gaz qui s'agitent, qui montent, qui descendent. Les douleurs commencent horriblement pénibles : « Cela me ronge, me brûle, m'étouflPe, un poids me serre en travers de la poitrine. » Ces douleurs durent plusieurs heures, jusqu'au repas suivant, souvent toute la nuit : le premier symptôme est donc constitué par des crises de douleurs gastriques tardives, survenant quelque temps après le repas.

Parmi les autres symptômes relatifs h l'estomac, nous remarquerons que la région épigastrique est sensible à la pression, le creux épigastrique est ballonné. L'estomac est distendu et l'on perçoit très facilement le clapotage classique; il nous semble qu'il y a un peu d'augmentation du volume du foie, qui en tous

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cas est sensible à la pression. Enfin, notons une très grande constipation avec dureté de la région du cœcum. Cet ensemble de signes est très net, il s'agit d'une maladie bien connue que Gubler appelait autrefois la dyspepsie acide, Germain Sée la dyspepsie hyperchlorhydrique, que l'on appelle encore souvent aujourd'hui le premier degré de la maladie de Reichmann. Il s'agit de spasmes du pylore, de fermentations acides et peut-être d'hyperchlorhydrie. Cette maladie trouble profondément la nutrition et pourrait, si elle était grave, expliquer l'état de déchéance de l'organisme. Son explication est loin d'être bien connue, aussi n'est-il pas sans intérêt de noter qu'elle s'associe ici avec d'autres troubles nerveux et mentaux.

Ce malade mange très peu et se nourrit très difficilement ; ce n'est pas uniquement à cause des souffrances de l'estomac : celles-ci ne surviennent, nous l'avons dit, que deux ou trois heures après le repas et le malade pourrait les affronter, s'il le savait nécessaire. La vérité, c'est qu'il ne peut pas avaler ; les aliments ne peuvent pas pénétrer dans l'estomac. Sommes-nous donc en présence d'un spasme de l'œsophage comme nous vous en avons montré bien des cas. M. Tuffier a sondé le malade avec soin, sans rencontrer nulle part de résistance ; d'ailleurs, le malade sait bien que les aliments ne s'arrêtent pas en descendant. C'est dans la gorge, dans la bouche, qu'il y a une gêne pour avaler : cette gêne consiste en ce que le malade sent qu'il étouffe, ou qu'il a peur d'étouffer pendant le passage de l'aliment, il s'arrête tout court au moment d'avaler, il sent qu'il tomberait sans connaissance, s'il continuait à avaler. La tète lui tourne, il a des saisissements, des tremblements, des terreurs de mourir, et il faut qu'il cesse de manger. Aussi avale-t-il les aliments liquides par toutes petites gorgées, en respirant bien entre chaque petite cuillerée.

Vous pouvez rapprocher ce cas d'autres semblables : l'année dernière vous avez vu un pauvre garçon qui portait sans cesse avec lui une petite bouteille d'eau, car il lui fallait humecter sa langue d'une goutte d'eau entre chaque bouchée, entre chaque parole, et même, disait-il entre chaque respiration pour ne pas étouffer'. 11 était répugnant à voir manger, car il cherchait à

I Névroses et idées fixes, II, p. 385.

faire un rot entre chaque petite bouchée, toujours pour assurer sa respiration.

Vous remarquerez qu'il y a ici à propos de la déglutition et à propos de l'œsophage, trois maladies, ou plutôt trois symptômes qui sont très voisins : i° Les dysesthésies, douleurs bizarres ou sensations de boule, de marron, etc. ; 2° les spasmes qui siègent à diverses hauteurs de l'œsophage ; 3° les phobies de déglutition dont nous vous citons des exemples. Les trois phénomènes amènent le même résultat : il ne faut pas les confondre avec les anorexies qui arrivent au même résultat par un autre mécanisme. Ces trois phénomènes dépendent d'une fixité maladive de l'attention sur les sensations qui proviennent du pharynx ; on peut dire si vous voulez, qu'il y a un trouble dans la circulation ou dans le fonctionnement du centre cortical du pharynx. Ce langage n'ajoute pas grand'chose à nos connaissances précises.

Ce qui est plus intéressant, c'est d'abord de remarquer l'association de cette phobie avec la maladie de l'estomac. Il serait très commode de pouvoir dire que la phobie en résulte : le malade aurait souffert de l'estomac, ensuite les toxines fabriquées dans l'estomac auraient influencé son cerveau, enfin, il aurait craint de manger. Malheureusement, il est absolument certain que la préoccupation du pharynx, la phobie de déglutition, a précédé de plus de six mois la maladie d'estomac. C'est la même dysesthésie, le même spasme qui a peu à peu envahi l'estomac et le pylore comme le pharynx. Il est intéressant de remarquer aussi que cet homme ressemble, par toute sa vie antérieure, à tous nos malades obsédés, c'est un inquiet, un agité, un scrupuleux. A une époque où il avait beaucoup d'ennuis, une petite gêne dans la gorge, un grattement qu'il éprouvait, a été le point de départ de toute cette histoire.

Nous traitons un peu sa maladie d'estomac par le régime, les alcalins, le carbonate de chaux plutôt que le bicarbonate de soude, pris deux heures après le repas, et nous espérons qu'en souffrant moins de l'estomac, il pourra se rassurer et manger avec moins de précaution.

Observation 71. — Phobie de la défécation. Voici une phobie singulière sur laquelle il n'y a pas lieu d'in-

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sister, il vous suffît d'en constater la possibilité. Cette femme de 35 ans, Hil..., a toujours été une timide, une inquiète, une grande aboulique. Elle a eu et elle a encore des tics divers : elle tord son cou à droite et à gauche; cela est, paraît-il, nécessaire pour lui permettre de digérer. Elle a eu des phobies d'alimentation, de déglutition, etc. Mais depuis quelque temps la phobie s'est localisée sur un autre point. Elle a eu, il y a six mois, des coliques et des diarrhées causées, dit-elle, par une émotion en rencontrant un aliéné, c'est possible. Elle a souffert en allant à la selle, elle s'est impressionnée à la pensée de perdre ainsi trop vite ses aliments, enfin elle a associé son angoisse avec l'acte de la défécation. Vous ne pouvez vous figurer les scènes bizarres que produit une phobie semblable. Elle souffre du besoin d'aller à la selle, elle le dit à tout venant, elle aspire à la délivrance ; mais dès qu'elle se lève pour aller aux cabinets, elle a des terreurs, des angoisses et elle se rasseoit. Toute la famille en pleurs la supplie de vouloir bien aller aux cabinets, le mari l'y porte dans ses bras, il reste auprès d'elle et l'on réussit quelquefois à obtenir au milieu des contorsions et des cris de terreur, le résultat souhaité. Il sera peut-être nécessaire d'isoler cette malade de sa famille, qu'elle a pris l'habitude de tourmenter : une discipline un peu plus sérieuse nous paraît nécessaire.

Observation 72. — Phobie génitale. — Incontinence d'urine, masturbation, impuissance, angoisse.

Vous connaissez les algies génito-urinaires qui sont si banales ; il est évident qu'il suffît d'une légère transformation dans les sentiments ou les idées du malade pour qu'il y ait plutôt une phobie de ces fonctions. Rien n'est plus fréquent que les phobies génitales, elles jouent souvent un grand rôle pour le plus grand malheur des jeunes ménages.

Voici un pauvre homme de 82 ans, Tnd..., qui a envie de se marier, et qui songe avec juste raison qu'il ferait bien de se guérir au préalable d'une singulière maladie qui ne serait pas très agréable en ménage. Sa mère avait des attaques d'hystérie, une de ses sœurs est une obsédée. Il eut de l'incontinence d'urine nocturne jusqu'à l'âge de i4 ans ; il abusa de la masturbation jusqu'à l'âge de 25 ans. Remarquez la similitude des antécédents

dans ces phobies avec ceux que nous avons observé dans les algies urinaires, ce sont des troubles du même genre chez des malades qui ont toute leur vie une évolution spéciale.

Tnd... ressentit bientôt une foule de troubles qui augmentèrent surtout après son retour du service militaire : « Je ne pouvais pas travailler parce que je ne pouvais pas faire attention, je n'avais plus de mémoire du tout, je ne pouvais pas me rappeler ce que j'avais fait la veille ; il m'était impossible, malgré mes efforts, de penser à une chose déterminée, ma tête pensait toujours vaguement à une foule de choses étrangères. » D'après quelques conseils, il se mit en tête, non sans quelque apparence de raison, que beaucoup de ces troubles étaient en rapport avec la masturbation, il voulut essayer de se guérir, et il résolut d'avoir avec les femmes des rapports normaux.

Ce fut une grave résolution à laquelle s'opposait sa timidité naturelle et un sentiment de pudeur tout à fait étrange. Remarquez, en effet, que nos psychasthéniques, hommes et femmes, présentent souvent une pudeur énorme : sans doute ce n'est pas un grand mal, quoique, même pour la vertu, il ne faille pas d'excès. Cette pudeur nous paraît être en rapport avec un défaut d'énergie, une crainte des relations sociales, une terreur de l'autre sexe, une épouvante à la pensée des conséquences de l'acte et d'une famille possible. Il y a là un signe d'impuissance morale excessivement intéressant. Cette impuissance morale va très souvent avec l'impuissance physique, c'est ce qui est arrivé à ce pauvre garçon. 11 s'était résolu à cette tentative pour se guérir de la masturbation et pour sauver sa santé. Il n'avait pas l'excitation nécessaire, au moment du coït ; il se sentit gêné, honteux, il voulut aller au delà, ses efforts amenèrent comme dérivation une angoisse qui le fit horriblement souffrir. Il a recommencé plusieurs fois cette tentative malheureuse, toujours avec le même résultat et avec une angoisse croissante ; maintenant il lui suffit de penser aux rapports avec une femme pour avoir une crise d'angoisse. Ce qui l'étonné le plus, dit-il, c'est qu'il se trouve très normal dans la masturbation et tout à fait froid et impuissant près d'une femme. Voici encore un exemple curieux de cette différence sur laquelle nous insistions tant entre l'acte solitaire et l'acte social. Que voulez-vous mon garçon, ce n'est pas absolument la même chose dans les deux cas que vous comparez, l'un est beaucoup plus simple que l'autre.