I. Pitres cl Ri^gis, op. cil., p. g

lypnée, un homme qui a peur a également des palpitations, de l'irrégularité respiratoire, des troubles vaso-moteurs ; faut-il conclure que la colère normale, la peur normale sont identiques à l'angoisse d'une crise d'obsession ? Cette assimilation me paraît absolument fausse, l'angoisse du psychasthcnique, j'ai essayé de le montrer, est un état pathologique tout spécial, ce serait une grosse erreur que de la confondre avec une émotion normale. Les malades sont les premiers à nous avertir « qu ils n'éprouvent pas une peur naturelle, que leur angoisse, toujours la même, supprime et remplace la peur naturelle ». Comment pourra-t-on dans cette interprétation rendre compte de cette difterence psychologique considérable entre l'émotion normale et l'obsession?

On ne peut répondre qu'en alléguant une différence de quantité dons ces phénomènes viscéraux dont le contre-coup détermine dans la conscience les émotions et les angoisses. C'est leur exagération qui leur donne leur caractère pathologique et qui distingue l'obsession de la colère ou de la peur. Est-ce là une distinction suffisante ? N'y a-t-il pas des grandes colères, des élans d'enthousiasme, des grandes terreurs qui s'accompagnent de grandes modifications viscérales et qui cependant restent des colères, des enthousiasmes, des peurs, sans se transformer en phobies et en obsessions ?

Mais admettons cependant que cela soit vrai et que l'on puisse distinguer l'angoisse psychasthénique de l'émotion normale uniquement par la différence dans le degré d'intensité des réactions viscérales. N'y a-t-il pas infiniment d'autres états pathologiques qui s'accompagnent de grandes modifications viscérales du même genre sans être identiques à des crises d'obsession ? Des phtisiques, des cardiaques présentent des modifications respiratoires et circulatoires du même genre et bien plus graves sans avoir aucunement le même désespoir, les mêmes obsessions ; ils suffoquent, ils asphyxient réellement et ils continuent à s'intéresser à ce qu'on leur dit, à suivre même une conversation, ils disent bien qu'ils souffrent, mais ils ne se lamentent pas ainsi, ils sont loin d'avoir le même trouble mental. Dans d'autres maladies nerveuses on constate souvent des palpitations, des polypnées, des troubles vaso-moteurs et les malades restent calmes : Ar..., par exemple, un homme hystérique, a une polvpnée de 8S respirations par minute et il attend tranquillement sur sa chaise qu on l'examine, il dit en souriant qu'il est gêné pour respirer, mais il ne sent pas

474 THÉORIES PATHOGÉNIQUES

« sa volonté qui lui échappe et son âme qui clescent au tombeau dans un noir d'encre ». Yoa, une femme hystérique de 28 ans^ a des troubles vaso-moteurs si considérables qu'elle a de graves œdèmes aux mains et même à la lace : cela est plus grave que la rougeur superficielle de l'éreutophobe, et cependant elle est calme et n'a aucunement l'angoisse de celui-ci. Dans la plus simple attaque d'hysléiie, celle que nous avons appelée la crise émotionnelle de Briquet, on va constater des respirations rapides, des palpitations, des secousses du ventre, des rougeurs, des pâleurs plus considérables que dans, la plupart des agorapholiies, et cependant une hystérique pendant cette attaque ne présente aucunement l'état d'esprit d'un agoraphobe pendant l'angoisse. Je reviens alors à ma question: comment va t-on distinguer une crise d'obsession de l'angoisse d'un cardiaque, de la polypnée ou de la crise d'une hystérique, puisque le caractère considéré comme essentiel, les réactions viscérales, se trouve exagéré de la même manière dans tous ces syndromes si différents l'un de l'autre ?

Quel que soit le problème considéré, on est toujours forcé dans cette théorie émotionnelle de rester dans de grandes généralités. Le passage de l'émotivité did'use à la phobie systématisée qui est très important et qui est bien, comme on l'a dit, au moins dans certains cas, le point de départ de l'obsession ne peut être expliqué que par une violente émotion accidentelle qui détermine de violentes réactions viscérales; on ne peut tenir compte que de la grandeur de l'émotion. Comment expliquer alors tous les détails des observations ? Certains malades résistent parfaitement à de violentes émotions et ne succombent qu'à de petites émotions de nature très spéciale. D'autres sujets curieux ont besoin de deux émotions consécutives pour arriver à l'obsession. S'il ne s'agit que de la violence de l'émotion, les choses se passent donc tout à fait comme chez l'hystérique qui a vu un rat dans la cuisine et qui a des crises dans lesquelles elle court après le rat? Comment expliquer l'énorme dilTérence qu'il y a entre la crise de scrupule et cette crise banale d'hystérie ; Tous les deux cependant ont eu une forte émotion avec grande réaction viscérale. L'aliéniste, en passant trop vite à la considération exclusive de ces réactions viscérales qui sont banales et à peu près les mêmes dans toutes sortes de maladies, me semble avoir abandonné trop tôt

T. Névroses et Idées fixes, II, p. 5o5.

DISCUSSION DES THÉORIES EMOTIONNELLES 47^i

son domaine et ne plus pouvoir trouver les phénomènes proprement cérébraux qui caractérisent et distinguent les maladies les unes des autres.

Si cette théorie émotionnelle se montre ainsi trop gêné raie et trop vague, par un autre côté elle me parait beaucoup trop restreinte et je crois qu'elle laisse de côté bien des phénomènes essentiels de la maladie. Pour que cette théorie soit idmissible, il faudrait pouvoir démontrer que les réactions viscérales exagérées, considérées comme essentielles, se retrouvent comme point de départ dans tous les symptômes caractérisque^ de l'état psychasthénique et les accompagnent tous. En est-il réellement ainsi ? Pour répondre à cette question il suffit de passer en revue les symptômes énumérés dans les trois chapitres précédents.

Si l'on considère les obsessions proprement dites, il est certain que quelques-unes se sont développées à la suite de ces agitations viscérales sous forme systématique ou difl'use. Les idées obsédantes de Jean sur les crimes génitaux ont été précédées d'algies du gland qui étaient des phénomènes d'angoisse systématique. On pourrait citer bien des exemples de ce genre, cela est incontestable. Mais en est-il ainsi dans tous les cas? C'est ce qui me parait insoutenable. Beaucoup d'obsessions non seulement sont actuellement des phénomènes intellectuels, mais se sont développés à la suite de troubles intellectuels et non à la suite de Iroubles émotionnels. Les obsessions métaphysiques de Lise sur le dualisme, sur la puissance du diable opposée à celle de Dieu, sont la conséquence, le développement d'agitations mentales antérieures et non d'agitations viscérales. Ce sont les manies de la recherche, de l'expiation, du pacte, d'interminables ruminations mentales qui ont précédé pendant des années les obsessions actuelles ; jamais cette malade n'a été une phobique ou une angoissée, mais elle a toujours été une rêveuse. On pourrait citer bien des exemples de ce genre : des obsessions de folie ont pris naissance à la suite de manies mentales ou des sentiments rinsufflsance intellectuelle ; des obsessions amoureuses se sont développées à la suite des perturbations des sentiments, du besoin de direction, du besoin d'être aimé et du sentiment de l'aboulie, des obsessions d'indignité et de honte de soi ont été le développement naturel des sentiments d'incomplétude intellectuelle,

176 THÉORIES PATIIOGENIQUES

des sentiments d'étrangeté, des sentiments, d'incapacité et d'humilité. Il me paraît impossible de soutenir que tous les obsédés soient actuellement ou même qu'ils aient nécessairement été autrefois des phobiques ou des angoissés ; beaucoup d'entre eux ont débuté par de tout autres symptômes.

Si nous passons maintenant à la seconde catégorie de symptômes, aux agitations forcées, nous trouvons aussi un groupe pour lequel l'importance des perturbations viscérales est considérable. Un grand nombre d'agitations forcées sont des agitations émotionnelles sous forme de phobie ou d'angoisse. Même à ce propos il est essentiel de faire une distinction et de ne pas confondre les angoisses mentales caractérisées par des céphalées, par le vide dans la tête, par le sentiment de perte de la volonté et de l'intelligence avec les angoisses viscérales ; les deux phénomènes ne sont pas du tout identiques et on peut constater d'énormes angoisses mentales avec le calme le plus absolu du cœur et de la respiration.

A plus forte raison est-il impossible de confondre avec les angoisses viscérales, les agitations motrices et les agitations mentales. L'angoisse peut quelquefois accompagner les tics et les crises d'agitation motrice dans certains cas complexes, mais cette juxtaposition n'a rien de nécessaire. J'ai même montré à plusieurs reprises que ces diverses sortes d'agitation sont en antagonisme. Quand il y a beaucoup de mouvements physiques, des grandes marches, beaucoup de tics, le sujet ne souffre pas d'angoisse ; au contraire il va souffrir de l'angoisse si on le forc.e à arrêter ses tics. Quand Claire a une crise d'efforts et qu'elle fait dans tous les sens des mouvements excessifs, elle a sans doute une respiration rapide, des palpitations et des sueurs, mais ce sont des phénomènes d'essoufflement et non des phénomènes d'angoisse, elle ne se sent pas étouffée. Au contraire, si je veux arrêter ces grands mouvements, elle va souffrir d'une suffocation spéciale et elle va avoir de l'excitation génitale. L'agitation viscérale sous une forme, il est vrai, qui n'a guère été prévue par la théorie émotionnelle, se substitue à l'agitation motrice.

Cette discussion est encore plus frappante si on considère le groupe des agitations mentales. Comment passer sous silence ces mahules si curieux qui ont de la rêverie forcée, du mentisme, qui vivent dans le passé et non dans le présent, mais qui ne sont aucunement angoissés. Chez l'un deux, chezLib..., on détermine

l'angoisse qu'elle ne connaissait pas du tout en la forçant à lutter pour arrêter sa rêverie perpétuelle, et elle revient à sa rêverie en disant que « cela lui lait mal à la poitrine d'essayer de l'arrêter. » Il y a ainsi toute une catégorie de phénomènes dont, chose curieuse, MM. Pitres et Régis semblent ne pas aimer à-parler, ce sont les ruminations mentales.. Dans ces manies d'interrogation, de répétition, de retour en arrière, de réparation, de serment, etc., il n'y a pas une idée proprement dite que le malade aurait conçue comme explication il n'y a pas non plus de l'angoisse systématique ou diffuse, il y a uniquement un travail mental avec des caractères particuliers qui absorbe toute l'agitation du malade.

Observons Lise, quand elle radote sur ses pactes, sur ses enfants voués au diablc; sur le culte du démon, elle reste absolument immobile, elle ne pense pas à bouger, elle est envahie par une immobilité de plus en plus absolue, on voit sa tête qui s'incline de plus en plus jusqu'à toucher ses genoux et si on ne la trouble pas elle va. rester des heures dans cette position ; à ce moment elle respire avec le plus grand calme et son cœur bat tout à fait régulièrement, son visage présente sa coloration normale et les troubles vaso-moteurs restent tout à fait hypothétiques. Cependant pendant cette période elle souffre cruellement, elle a le sentiment de perdre la tête, de devenir folle, de mourir « il me semble que je dégringole dans un trou sans fin et qu'à mesure je perds quelque chose de mon existence ». Mais ce n'est qu'une angoisse morale qui n'est pas du tout identique à l'angoisse déterminée par le sentiment en retour des réactions viscérales. Ce même phénomène peut s'observer dans la plupart des cas de rumination : quand Ger... est debout dans son escalier en se demandant si elle scandalisera la fruitière, elle est tout aussi tranquille physiquement et physiologiquement et elle ne souffre que moralement. Il suffit de parcourir les longues descriptions que j'ai données de toutes les formes de rumination mentale, pour voir que presque toujours cette forme d'agitation est indépendante de l'angoisse physique et se développe plutôt en antagonisme avec elle.

En dehors de ces phénomènes d'agitation forcée il y a encore toute une grande catégorie de faits dont la théorie émotionnelle ne me semble pas tenir assez compte : ce sont toutes les insuffi

178 TIIKORIKS PATllOfiKMQUES

sances psychologiques, les troubles de perception, fes troubles de la volonlé, les troubles de l'attention. Je sais bien que l'on pourr;t , essayer de rattacher ces troubles à l'émotion en disant que celle-ci -' a une iniluence inhibitrice. Mais c'est déjà compliquer la théorie de l'éinotion telle qu'on l'avait présentée, la théorie de l'émotion simple conscience des réactions viscérales, c'est déjà introduire dans léniotion des modllications cérébiales d'une tout autre nature. Mais cela même est-il bien suffisant? Comment se fait-il que Témotioii j)cndant des années ne trouble aucunement l'action ou l'attention des malades et qu'à partir d'un certain moment elle les rende incapables d elVectuer ces mêmes opérations. Il faudrait au moins nous dire en quoi consiste l'augmentation d'émotivité et de quoi elle dépend, on sera donc forcé de remonter au delà de l'émotion. 11 y a des cas où cette action inhibitrice de l'émotion devient tout à l'ait incompréhensible. Nous avons cité des jeunes cens qui à la suite d'une petite émotion se sentent étonnés d'euxmêmes, ne se reconnaissent plus, disent qu'ils sont changés, qu'ils ont perdu leur personne ou bien que le monde est tout diflerent et qu'il n'a plus de réalité. Est-ce là un effet ordinaire de l'émotion, simple conscience en retour des réactions viscérales, des troubles de la respiration et de la circulation ? En outre les sentiments singuliers de ces sujets se prolongent et durent des années pendant lesquelles ils vont répéter qu'ils n'ont plus de moi ou que le monde est un rêve ? Cela est-il d'accord avec la conception de l'émotion qui est par essence une modification brusque de peu de durée?

D'autre part, est-il bien certain qu'il y ait réellement un trouble émotif avec réactions viscérales violentes au point de départ de toutes ces insuffisances? Je crains qu'il n'y ait ici une erreur de méthode malheureusement bien commune en psychiatrie. On croit que la théorie exige la présence d'un certain phénomène et on admet que ce phénomène existe sans chercher autrement à vérifier son existence. Si la théorie exige qu'une hystérique ait une anesthésie viscérale, on affirme qu'elle l'a : « car, sans cela, dit-on, on ne comprendrait pas les altérations de sa cœnesthésie ». En réalité cette anesthésie viscérale est très difficile à vérifier et si quelqu'un se donne la peine de faire le travail, il verra souvent qu'elle n'existe pas. Je suis étonné de voir que dans certains travaux sur l'obsession on parle sans cesse d'énormes réactions viscérales, de troubles caidiaques, respiratoires, intestinaux. J'ai déjà

dit comment j'ai éprouvé h ce sujet bien des déceptions, combien ces phénomènes m'ont paru difficiles à vérifier et comment il m'est arrivé trop souvent de constater leur absence. En, réalité je crois qu'il y a un très grand nombre de ces troubles, de ces insutfisances psychologiques qui ne peuvent pas être considérées comme secondaires à des modifications viscérales, mais qui résultent primitivement d'un trouble cérébral constitutionnel ou accidentel, dans lequel l'émotivité ne joue qu'un très petit rôle.

Enfin, n'y a-t-il pas des troubles de l'émotion elle-même ? A côté de l'émotivité excessive, se présente, plus souvent qu'on ne le croit, l'absence d'émotion et l'indifférence. On pourrait s'amuser à soutenir ce paradoxe : c'est que certains malades arrivent à l'obsession en cherchant à interpréter non pas leurs émotions excessives, mais leurs froideurs. Va-t-on dire que c'est l'émotion qui inhibe l'émotion et l'empêche de se développer, on arrive al ors à concevoir l'émotion d'une manière tellement confuse que cette conception ne peut plus servir à rien expliquer.

Ces réflexions nous montrent que le second groupe de théories qui considèrent l'angoisse et l'émotion comme le phénomène principal n'arrivent pas à une interprétation précise et complète de tous les phénomènes observés. Sans avoir aucune*Bent la prétention de chercher la cause dernière de ces faits il faut essayer de présenter une interprétation un peu plus précise et un peu plus complète^ qui explique l'angoisse et l'émotivité elle-même ainsi que les autres phénomènes.

480 THÉORIES PATIIOGÈNIQUES

DEUXIÈME SECTION

LE PUINCIPE DE LA THEORIE PSYCHA.STHEMQUE

En présence de ces difiTicultés que l'on peut opposer aux théories i itellectuelles et aux théories émotionnelles,* ne pourrait-ou pas grouper les symptômes d'une autre manière autour d'un autre groupe de phénomène? Au lieu de considérer comme fait essentiel et primitit l'idée obsédante du premier groupe de symptômes, au lieu de prendre comme point de départ l'angoisse émotionnelle, c'est-à-dire l'une des agitations forcées du second groupe déjà plus profond, il faudrait étudier le rôle joué par les troubles décrits dans le troisième groupe de phénomènes, ceux que j'ai proposé d'appeler les « stigmates psychasthéniques ». Il faudrait rechercher si ces affaiblissements cérébraux et psychologiques ne se présentent pas d'une manière générale chez tous les sujets en même temps que les agitations forcées, que l'émotivité elle-même, s'ils ne persistent pas sous les crises d'obsession et s'ils ne peuvent pas en expliquer la formation. Ce serait encore ohercher dans un trouble élémentaire la raison des phénomènes complexes plus apparents, mais ce serait choisir pour lui faire jouer ce rôle une altération plus élémentaire et plus profonde.

Comme ces théories piennent pour point de départ un certain affaiblissement psychologique, on peut les désigner en général sous le nom de tJiéoi-ies psychasthéniques. Depuis longtemps déjà j avais adopté ce terme de psychasthénie pour désigner la faiblesse mentale particulière des obsédés en l'opposant à celle que l'on observe dans l'hystérie. « Ces malades fort nombreux, sur les frontières delà folie, disais-je en 1894, qui présentent des symptômes en apparence très variés mais ayant entre eux d'incontestables rapp )rts, le délire du doute, la folie dite consciente ou raisonnante, 1 -s obsessions, les impulsions, les phobies, etc.. ontété presque t »ujours désignés en France sous le nom de dégénérés ; en Allem:igne on appelle ces malades des neurasthéniques délirants. Pour ne pas prendre parti dans les querelles que soulèvent ces

RÉSUMÉ HlSTOaiQUE DKS TMÉOHIES PSVCII ASTHÉMQUES 481

appellations, n'ous désignerons toutes ces personnes par un nom qui leur convient bien, nous les appelerons simplement des jyyschasthéniqiies'^ . » Depuis j'ai souvent opposé les obsessions de forme hystérique aux obsessions de forme psychasthénique, les tics de forme hystérique aux tics de forme psvchasthénique -. C'est pourquoi je conserve ici ce mot pour désigner les théories qui prennent pour point de départ les phénomènes caractéristiques de cet affaiblissement spécial de l'esprit, de la psychasthénie.

i. —Résumé historique des théories psychasthé~

niques.

Des théories de ce genre ont déjà été indiquées h plusieurs reprises, mais, il est juste de le remarquer, d'une manière excessivement vague. Plusieurs auteurs choisissaient un phénomène do ce groupe, le plus souvent les troubles de la volonté pour v rattacher tous les autres accidents de la maladie.

Benedict considérait la peur des espaces comme une variété du vertige et se demandait s'il n'y avaitpas lieu de supposer quelque trouble oculaire. Cordes, cité par Legrand du Saulle^, fait de l'agoraphobie un symptôme d'épuisement du système nerveux moteur avec perturbation du sens musculaire et Leofrand du Saulle lui-même en fait « une paralysie fonctionnelle svmptomatique de certaines modifications survenues dans les fovers centraux moteurs et capables de faire naître en nous des impressions de peur*. » Hack-Tuke disait formelloraent : « Il n'est pas nécessaire de supposer une prédominance dans les passions, il suffît d'admettre que les plus hautes fonctions volontaires sont affaiblies, les chevaux sont bons, mais le cocher estivre^. n Lavcock, cité par Hack-Tuke, fait entendre d'une manière assez vague qu'il s'agit là d'un phénomène de régression des fonctions du cer-