CRAN

D’autres affections abdominales aiguës pourront parfois en imposer pour une occlusion : au premier chef les torsions pédiculaires des kystes de l’ovaire.

La distinction n’est pas toujours possible, d'autant plus que cette torsion peut s’accompagner de phénomènes d’iléus réflexes, ou même de coudures intestinales avec occlusion réelle : dans une observation de BOHLER, que nous rapportons d’autre part, le sigmoïde était fortement attiré vers le pédicule du kyste et coudé de façon à oblitérer complètement la lumière intestinale.

Le toucher vaginal permettra parfois de déceler la présence de cette masse annexielle douloureuse. Il ne faut pas trop y compter, surtout si la grossesse est avancée. L'erreur n’a d’ailleurs pas de conséquence fâcheuse puisque dans un cas comme dans l’autre la laparotomie qui s’impose la redressera rapidement.

2° Bien souvent les signes ne sont pas au complet, ou s'ils existent ils ne sont pas nets: on se trouve en présence d’un syndrome clinique plus ou moins bâtard chez une femme ayant présenté des accidents considérés comme banaux pendant l’évolution de sa grossesse, et les difficultés se trouvent réalisées au maximum lorsqu'il s’agit d’une constipée ancienne chez laquelle l’iléus apparaît progressivement et à bas bruit.

On peut se demander, en effet, devant un arrêt prolongé des évacuations intestinales, si l’on a vraiment affaire à "une occlusion chirurgicale ou simplement à une constipation opiniâtre, justiciable de moyens médicaux. Il n’est pas rare, en effet. qu’une constipation prolongée entraîne de l’anorexie, du ballonnement du ventre, des pesanteurs et même des douleurs abdominales violentes, de la fièvre, quelquefois même des vomissements.

Bref, peut se trouver réalisé un tableau de « pseudo-iléus » sur lequel les auteurs allemands et, en France, KELLER, ont insisté tout particulièrement. Dans de tels cas seulé l’épreuve du traitement, à condition de ne pas la prolonger outre mesure, fournit la solution du problème.

Le RAVSE

S'il s’agit d’un de ces pseudo-iléus, l’administration d’un laxatif judicieusement choisi, de lavements de bile, de belladonne ou d’antispasmodiques quelconques, l’application locale de cataplasmes et de compresses chaudes laudanisées, et surtout les injections intra-veineuses répétées de sérum hypertonique permettront à l’intestin de reprendre son fonctionnement normal.

S’il s’agit au contraire d’une occlusion vraie, l’échec de ce traitement médical est constant mais, comme le dit très justement Morroup, on ne doit pas prolonger cette thérapeutique empirique : « savoir poser à temps l'indication de l'acte chirurgical est une question d’expérience clinique et d'observation attentive des malades PS

Les vomissements peuvent être confondus également avec les vomissements simples ou incoercibles que l’on observe parfois pendant la gestation.

Cette confusion doit être en réalité bien rare, si l’on recherche avec quelque soin d’autres signes possibles d’iléus, en particulier un certain degré de météorisme abdominal et surtout l’absence d'émission de gaz et de matières.

Le diagnostic apparaît par contre beaucoup plus délicat si l’on se trouve en présence d’un syndrome essentiellement douloureux.

Nous avons vu l'importance et l’extrême variété de ces phénomènes douloureux dans le tableau clinique de l’iléus. De nombreux problèmes doivent alors se poser :

Problèmes d’ordre médical, d’une part,

Problèmes d'ordre chirurgical ou obstétrical, d’autre part.

a) AFFECTIONS MÉDICALES.

La colique hépatique est en général facilement éliminée : le

siège, l’irradiation bien caractéristique de la douleur et surtout la persistance normale du transit intestinal sont des symntômes bien différents de ce que l’on voit au cours de Piléus.

COX *| ee

Par contre la colique néphritique réalise parfois chez la femme enceinte un syndrome occiusif et diagnostic délicat. On peut en effet observer au cours de ce syndrome douloureux : une absence absolue de gaz et de matières avec météorisme abdominal très marqué, des vomissements, le tout pouvant persister 24 heures et même plus.

Certes, les douleurs de la colique néphrétique sont classiquement bien particulières : leur localisation d’un côté, côté droit le plus souvent, leur caractère continu, leur irradiation à la région génitale et aux membres inférieurs ont une importance de premier ordre. Mais pour peu que la femme ait présenté durant sa grossesse des accidents de pyélonéphrite, pour peu qu'il existe une ascension thermique plus ou moins importante, le problème va se poser de façon toute différente : la possibilité d’une association d’iléus et pyélite, dont nous avons vu la relative fréquence pendant la puerpéralité, rend particulièrement délicate la discrimination entre ces accidents occlusifs vrais et la simple occlusion réflexe de la colique néphrétique.

b) AFFECTIONS CHIRURGICALES.

Le diagnostic de l’iléus et des accidents d’ordre chirurgical, s’il se heurte parfois à de sérieuses difficultés, comporte cependant moins de risques : à la moindre hésitation, en effet, on intervient.

L’appendicite aiguë au cours de la grossesse revêt facilement une allure occlusive, avec arrêt des matières et des gaz, vomissements et péristaltisme important. L'élévation de température qui l’accompagne n’a pas non plus de valeur absolue : il existe des iléus avec hyperthermie.

L'étude des commémoratifs, la notion des crises antérieures et surtout la localisation iliaque droite des signes locaux sont cependant autant d'éléments évocateurs de l’appendicite. « Il s’agit souvent, dit LARDENNOIS, d’appendicite en situation juxta-iléale et juxta-mésentérique, avec réaction plastique déformat la partie terminale de l’iléon. »

c) AFFECTIONS D'ORDRE OBSTÉTRICAL.

L'apparition dans les derniers mois de la grossesse, d’un syndrome abdominal aigu, douloureux, peut faire penser à divers accidents obstétricaux et en premier lieu à l’apoplexie utéro-placentaire. L'erreur nous semble cependant facile à éviler, si l’on recherche avec un peu de soin, l’existence des signes propres à celte complication, et l’albuminurie importante qui l’accompagne. AS

De même, chez une femme enceinte et tout spécialement à

la fin de la grossesse, présentant des phénomènes abdominaux douloureux, la première idée qui vient à l’esprit est celle d’un début de travail.

Un examen attentif suffira cependant à faire rejeter cette hypothèse. En effet, l’absence de douleurs intermittentes apparaissant à intervalles réguliers au moment d’une contraction utérine et surtout l’absence de modifications du col constatée par le toucher vaginal permettront d’éliminer cette éventualité. Mais si la femme est à terme si le col présente déjà des modifications caractéristiques du travail, le diagnostic est alors rempli de difficultés.