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côlon. Les indications en restent donc limitées au cas où l’on est obligé d’aller vite à cause de l’état de faiblesse de la femme.

Les autres méthodes sont applicables par contre à tous les cas où l’état général est suffisamment conservé pour permettre d’envisager une thérapeutique radicale. Elles consistent uniquement en: |

L’extériorisalion suivie de la résection immédiate ou secondaire : opéralion bénigne qui évite toute récidive et supprime Pexistence du mégacôlon.

S’il s’agit seulement d’une simple coudure avec torsion incomplète de l'intestin sur la corde du ligament infundibulocolique, sans que la vitalité de l’anse soit compromise, la section pure et simple de ce ligament amènera la cessation des accidents.

Autres formes d’occlusions. — Nous n'insisterons pas sur les méthodes chirurgicales s’adressant aux occlusions par invagination intestinale, par infarctus du mésentère ou par néoplasme colique. Elles n’ont rien de particulier au cours de la puerpéralité, sinon que l’état général plus rapidement altéré qu’en dehors de la grossesse, imposera plus souvent peut-être . lemploi de méthodes simplement palliatives.

b) LES MÉTHODES PALLIATIVES :

Elles consistent essentiellement en la fistulisation intestinale, opération de nécessité à laquelle on ne recourra qu’exceptionnellement et seulement dans les cas d’occlusion avancée avec ballonnement considérable et altération profonde de l’état général.

Cette fistulisation, procédé de drainage intestinal, se fera de diverses façons :

— soit sur l'intestin grêle : entérostomie à la Witzel,

— soit sur le cæcum : cæcostomie ou appendicostomie.

Si donc, pour des raisons tenant, comme nous l’avons vu, à l’état général de la femme, on se décide à cette solution de nécessité, en l’absence de tout diagnostic de siège et de nature, ce qui est le cas le: plus fréquent, on pratiquera au niveau de

la fosse iliaquè droite une incision assez longue permettant d’aborder directement le cæcum. ,

Si celui-ci esl dilaté, c’est sur lui que l’on créera l’orifice.

S il est vide et aplati, la fistulisation se fera sur une anse grêle dilatée, la dernière avant l’obstacle si possible.

A la suite de ces fistulisations intestinales, si toutefois la malade survit, les phénomènes généraux graves d’occlusion rétrocèdent. Il est alors possible d'envisager par une intervention secondaire la suppression de lobstacle, si celui-ci existe.

Dans certains cas (occlusion paralytique du post-partum en particulier), au bout de quelques jours les selles réapparaissent, la défécation par l’anus devient de plus en plus abondante et l’orifice de fistulisation intestinale donne passage à une proportion de matières de moins en moins considérable. Il peut arriver que cet orifice se ferme seul; sinon il faut recourir à sa fermeture ultérieure, opération du reste assez simple en général, si cet orifice est étroit.

Telles sont ces différentes méthodes, chacune d'elles a ses indications respectives. Ce sont ces indications que nous allons tenter de préciser maintenant.

Conduite à tenir

Le diagnostic étant posé de façon certaine, c’est à la laparotomie qu’on aura recours immédiatement. ;

Le diagnostic, au contraire, restant hésitant, incertain, c’est seulement après échec du traitement médical et sous couvert d’une rachi-anesthésie, qu’on interviendra.

Dans un cas comme dans l’autre, en dehors des cas où une altération grave de l’état général impose la fistulisation intestinale de nécessité, c’est à la laparotomie médiane que l’on aura recours.

Le problème de la conduite à tenir varie cependant selon le type d’occlusion envisagé. Nous l’étudierons aux différentes phases de la puerpéralité et particulièrement à la fin de la

grossesse ; c’est à cette période en effet que se discute l’éventualité d’un traitement obstétrical associé.

1° Conduite à tenir en présence d'une scclusisr de la première moitié de la grossesse.

Il faut alors considérer comme négligeable la présence de l'utérus gravide, c’est-à-dire que la ligne de conduite à adopter ne différera en rien de ce qu’elle est en dehors de la gestation, d’autant plus qu’à cette période, c’est le plus souvent à une forme d’occlusion accidentelle que l’on a affaire.

Par ailleurs, le diagnostic à cette époque étant en général posé assez précocement et avec assez de certitude, c’est le plus souvent à des interventions radicales que l’on aura recours ; puisqu’aussi bien l’état général sera bien conservé et permettra de faire le maximum.

La technique opératoire de ces occlusions accidentelles s’inspirera de lx cause de l’iléus et s’adaptera à chaque cas, section des brides ou libération d’adhérences, désinvagination, résection intestinale dans certains cas.

Si, malgré tout, le début des accidents remonte à plusieurs jours, si l’état général est grave, il conviendra de s’en tenir au strict minimum : sous-anesthésie locale, une incision iliaque droite permettra d’explorer dans une certaine mesure la cavité abdominale et de s’assurer en particulier qu’it n'existe pas de volvulus.

Si te cæcum apparait dilaté on RE une cæcostomie avec mise en place de sonde.

Si le cæcum est plat, on explorera le grêle et on pratiquera une entérostomie à la Witzel sur la dernière anse dilatée.

Quoi qu’il en soit, le pronostic de ces occlusions opérées tardivement et.incomplètement est particul:èrement sombre.

Deux problèmes un peu particuliers sont à envisager pouitant pendant cette première moitié de la grossesse:

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— le volvulus d’un mégacôlon pelvien,

— l’occlusion par rétroflection d’utérus gravide.

Le volvulus du côlon pelvien. — a) Si l’état général est mauvais et ne permet pas d’envisager de solution radicale, la conduite la plus sûre constitue à détordre le volvulus et à s’en tenir là après avoir poussé une sonde de gros calibre jusque dans le sigmoïde. Une intervention radicale sera proposée par la suite ; ;

b) Si l’état général est bien conservé, une intervention plus complète peut être envisagée d'emblée. On fera le nécessaire, mais cependant le minimum, c’est-à-dire la détorsion avec extériorisation simple de l’anse. La résection ne sera pratiquée que secondairement.

c) Si, par contre, l’anse présente des lésions de sphacèle plus ou moins accentuées, l’extériorisation s'impose et la résection immédiate, si l’on veut éviter des accidents de résorption toxique. Il faut bien savoir que, dans de tels cas, le pronostic opératoire est désastreux, La mortalité atteint 72 à 75 %.

Dans tous les cas donc, quand on le peut, il est préférable de différer l’entérectomie.

La rétroflexion incarcérée d’utérus gravide. — Elle impose, elle aussi la laparotomie, c’est pas voie haute seulement qu’on peut en effet libérer les adhérences qui existent presque toujours en pareil cas et redresser l’utérus. « Sans doute, dit LAR- DENNOIS, il faut redresser l’utérus par manœuvres externes, si vous n’avez pas la possibilité immédiate de faire autrement. Mais ces manœuvres externes de réduction d’un utérus gravide comprimant l'intestin sont aveugles et risquées. Des adhérences peuvent exister qui arracheront peut-être la paroi intestinale œdématiée. La reposition par laparotomie méthodique est indiscutablement plus sûre. Elle permettra de détacher les adhérences et de dégager les organes sous le contrôle de la vue. L'opérateur se rendra compte de l’état de l'intestin et pourra prendre les précautions indiquées par la prudence ».

En résumé, dans ces occlusions du début de la grossesse:

— traitement radical en cas d’occlusions accidentelles, sans s'occuper de la grossesse,

— détorsion simple ou avec extériorisation en cas de volvulus du côlon pelvien, en remettant l’entérectomie à plus tard.

— libération des adhérences et reposition de l’utérus par voie haute en cas de rétroflexion incarcérée.

Cette manière de faire permet dans bon nombre de cas de laisser la grossesse évoluer jusqu’à terme.

Et, d’autre part, même si Pévacuation utérine spontanée se produit, celle-ci n’est pas dangereuse, car le travail n’entraîinera pas de désordres abdominaux importants susceptibles de compromettre la sécurité de l'intervention que l’on a pratiquée.

2° Conduite à tenir en présence d’une occlusion de la seconde moitié de la grossesse.

Le problème thérapeutique se complique singulièrement à cette époque : |

Du fait que le diagnostic est parfois posé tardivement et sans certitude absolue ; :

Du fait également des difficultés techniques qu’entraîne la présence dans l’abdomen d’un utérus gravide volumineux. L’évacuation de celui-ci sera parfois nécessaire.

a) S'il s’agit d’occlusion rentrant dans le cadre des occlusions accidentelles, la levée de l'obstacle ne présente pas en général de difficultés particulières ; le problème reste ce qu’il était pendant la première moitié de la gestation :

— opération radicale si l’état général est conservé,

— cæcostomie ou entérostomie dans le cas contraire, après s’être enquis de l’absence de volvulus ;

b) Mais, le plus souvent à cette période, il s’agit de volvulus du côlon pelvien.

Là encore, il faut faire le nécessaire, mais également le minimum et le minimum tant au point de vue chirurgical qu’au point de vue obstétrical. mi

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Nous ne reviendrons pas sur les indications thérapeutiques propres à ces volvulus ; elles sont celles que nous avons déjà vues :

— détorsion simple si l’état général n’est pas satisfaisant, — détorsion avec extériorisation dans le cas contraire, en ne tentant la résection qu’en cas de sphacèle avancé de l’anse volvulée. £

Qu'il s'agisse d’occlusion accidentelle ou de volvulus, un second problème se pose à cette période; faut-il évacuer l’uté- Trus ou non ?

La tendance actuelle tendrait à faire pratiquer systématiquement cette évacuation, afin de se donner un jour suffisant pour déterminer avec certitude la cause de l’iléus et la traiter correctement.

Nous pensons qu'il faut envisager le problème d’une façon plus éclectique et que cette évacuation systématique n’est pas de mise.

On ne touchera pas à l’utérus : :

— chaque fois qu’on peut faire une intervention qui ne soit pas rendue trop techniquement difficile, du fait du volume de l'utérus ;

—- chaque fois également qu’on peut faire une intervention pour laquelle on peut affirmer avec certitude que l’entrée immédiate en travail n’en compromettra pas les résultats.

C'est-à-dire : ,

— lorsque l’on verra bien l’obstacle,

— lorsque l'on pourra pratiquer une cure facile de l’occlusion : section de brides ou même détorsion simple d’un volvulus; sans résection, sans extériorisation, c’est-à-dire sans établissement de sutures intestinales ou intestino-pariétales, que le jeu des contractions utérines pendant le travail pourrait arracher ou dissocier.

Par contre, si l’utérus gêne l’abord de l’obstacle, si l’existence d’une anse suspecte ou déjà en voie de sphacèle impose l’extériorisation et à plus forte raison la résection immédiate

avec abouchement des deux pieds de l’anse à la paroi, l’évacuation de l’utérus par césarienne devient une nécessité absolue.

c) Reste la question des occlusions gravidiques vraies.

Avant d'affirmer au cours de la laparotomie qu'il s’agit d’une telle forme d’occlusion, due uniquement à la compression du sigmoïde par l'utérus, il importe de s’assurer qu’il n’existe pas un état de prévolvulus, une légère coudure de l'intestin sur un ligament infundibulo-colique ascensionné, auquel cas la simple section de ce ligament ou ‘une simple amorce de décollement mésocolique suffirait à rétablir le transit intestinal.

Le diagnostic d’iléus vrai étant ainsi posé, et seule la laparotomie peut donner cette certitude, l’évacuation de l’utérus par césarienne entraînera la cessation immédiate des accidents occlusifs.

Faut-il pratiquer alors, comme le voudraient certains auteurs, en faisant état de l’atonie intestinale si marquée dans de tels iléus, un anus cæcal de décharge ? Là encore on ne peut être systématique. :

Une solution logique consisterait à pratiquer pendant l’intervention une injection intra-veineuse de post-hypophyse et à constater de visu la façon dont l'intestin réagit à cette injection.

Si des contractions intestinales apparaissent, on ne prolongera pas l’intervention et l’on s’en tiendra à l’évacuation de l'utérus.

Si l'intestin ne réagit pas ou réagit mal à l’hypophyse, il peut être prudent d'établir une soupape de sûreté sous forme d’un anus cæcal.

En résumé

— dans tous les cas laparotomie avec traitement aussi complet que possible de l’occlusion,

— évacuation utérine dans certains cas seulement lorsque il y aurait danger à laisser en place l’utérus gravide,

— ce n'est que lorsque l’état général par trop déficient constilue une contre-indication absolue à cette facon de faire

qu'on se bornera à pratiquer la simple fistulisation intestinale.

3° Conduite à tenir en présence d'une occlusion du postpartum.

Là encore il convient de ne pas faire systématiquement d’intervention minima, sous forme de fistulisation intestinale, sous peine de laisser passer un volvulus ou une coudure intestinale consécutif à l’accouchement.

Ea laparotomie médiane s’impose donc : véritable laparotomie exploratrice, entreprise après échec de la rachi-anesthésie et de la médication chlorurée. ;

Ce n’est qu’en l’absence de tout obstacle visible qu’on sera autorisé à se contenter d’une fistulisation intestinale sous forme d’une cæcostomie.