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Lo

sion gravidique vraie ? Nous avons vu que c'était le plus souvent impossible. Dans quelques cas, on soupçonnera l’existence d’un tel iléus, chez une femme constipée opiniâtre ancienne, présentant un syndrome urinaire de pyélonéphrite. lorsque rien par ailleurs ne permet de penser à l’existence d’un obstacle mécanique. |

Mais, même dans la presque certitude du diagnostic de

ces formes d’iléus, le seul traitement logique qui sauvegardera au maximum les intérêts de la mère et de l’enfant, reste encore le traitement chirurgical, la laparotomie. . L’évacualion utérine apparaît alors comme une méthode également adjuvante et complémentaire du traitement chirurgical dans quelques cas: Son emploi exclusif est à rejeter de façon absolue.

Comment envisager cette méthode complémentaire ? Deux opinions sont en présence :

L’évacuation immédiate par voie haute au cours de la laparotomie ;:

L’évacuation par voie basse dans un second temps, lorsque la laparotomie n’aura pas permis de découvrir d’autre obstacle mécanique que la compression du sigmoïde contre le détroit supérieur.

Cette seconde solution a été proposée par Laffont et cet auteur l’envisage de la façon suivante :

« Entre la première intervention qui nous a donné la certitude de l’iléus gravidique vrai et la deuxième intervention qui sera l’évacuation ‘utérine, nous devons tenter des injections de sérum hypertonique à 20 Z : 20 cm* toutes les quatre heures, et employer en même temps d’autres moyens médicaux, lavements électriques en particulier. Ce n’est que devant l’échec de celte thérapeutique adjuvante et sans attendre que lévacuation ulérine sera proposée. Cette solution, dans les formes d’iléus gravidique, paraît être la meilleure conduite à tenir. »

Il nous semble au contraire beaucoup plus rationnel d’éva-

cuer l’utérus, si toutefois l’on juge nécessaire de le faire, par voie haule, lors de la laparoïomie.

Il est bien évident que le sérum hypertonique peut donner des résultats satisfaisants, mais comme nous l’avons vu, cette méthode rentre dans le cadre de ces thérapeutiques medicales que l’on emploie toujours et, en premier lieu, avant de se décider à une solution chirurgicale. Si donc ces injectioi,s de sérum n’ont amené aucune amélioration avant l’intervention, pourquoi en amèneraient-elles une après la laparotomie ? Toutes les chances nous semblent au contraire réunies pour qu’il n’en soit pas ainsi ; à l’atonie intestinale gravidique viendra s’ajouter en effet l’atonie post-opératoire, voire même un certain degré de réaction péritonéale qui va contribuer encore à paralyser cet intestin et à le rendre moins sensible à l’action de la médication chlorurée.

Et, d'autre part, cette manière de faire amène à pratiquer une seconde intervention, tout de même choquante, chez ‘une femme dont l'état général peut être très altéré du fait de son occlusion et de la laparotomie qu’elle a subie.

En résumé ces méthodes obstétricales ont des indications limitées.

L’évacuation utérine par voie basse, employée seule, est à rejeler systématiquement.

Sans doute, dans des cas exceptionnels où l’occlusion survient alors que le travail est commencé, on sera autorisé à y recourir mais dans le seul but d'accélérer l’accouchement et encore à condition de veiller de près, de ne pas trop escompter de la guérison spontanée et de ne pas perdre de temps pour recourir s’il y a lieu à l'intervention chirurgicale.

L’évacuation utérine considérée comme moyen complémentaire d’une intervention chirurgicale est à envisager dans certains cas dont nous préciserons plus loin les indications précises. Si l’on s’y décide, elle cst à pratiquer lors de la laparotomie el par césarienne immédiate,

3° Les méthodes chirurgicales.

C’est à elles que l’on aura donc presque toujours recours, après échec du traitement médical et de la rachi-anesthésie.

Avec MixuLicz, Rupp, HANSEN, LAFFONT, J. RAVINA et tant d’autres auteurs qui se sont intéressés à la question nous dirons que l’occlusion intestinale au cours de la grossesse, et nous ajouterons au cours du post-partum également, commande la laparotomie.

Ce premier temps opératoire permet d’abord d’avoir la cer- titude de l’existence et de la nature de l’obstacle et, par suite, d'adopter la ligne de conduite en conformité avec les lésions observées. À ce moment seulement pourra être envisagée l’éventualité de l’évacuation utérine.

Ces méthodes chirurgicales comprennent : 3

Des méthodes curatives variables selon les lésions découvertes au cours de la laparotomie.

Des méthodes palliatives, c’est-à-dire, les différentes entérostomies. Ces dernières n’apparaissent que comme une solution de nécessité, dans les cas d’occlusion avancée, alors que l’état général très altéré ne permet pas d’envisager d’intervention plus complète.

a) LES MÉTHODES CURATIVES :

Le premier temps en est donc la laparotomie, seule intervention rationnelle, véritable laparotomie exploratrice, en l'absence de tout diagnostic exact de cause el de siège.

On fera cette laparotomie médiane, quel que soit le siège présumé de l’obstacle ; l’incision d’abord sous-ombilicale <era plus tard agrandie vers le haut s’il y a lieu. La présence d’un utérus gravide très développé oblige le plus souvent à une incision à la fois sus et sous-ombilicale, si l’on veut avoir un jour suffisant sur les lésions.

Le ventre ouvert, deux obstacles se présentent immédiatement : les anses dilatées et l’utérus gravide.

Pour supprimer ces difficultés, la ponction préalable d’une

anse à l’aide d’un trocart ou d’une canule reliée à un appareil aspirateur, sous couvert d’une bourse séreuse qu’ on fermera par la suite est un moyen précieux sur lequel OKINZYCK a insisté à plusieurs reprises.

Quant à l'utérus gravide, il sera manipulé avec le plus grand soin. Les injections préalables de morphine ont d’ailleurs été pratiquées et diminueront les contractions utérines conséculives à ce traumatisme opératoire.

Ces précautions prises, il faut découvrir l'obstacle. Ce n’est pas toujours facile dans cet abdomen surdistendu. Une première exploration intra-abdominale à la main peut être utile et, praliquée avec prudence, cette recherche préalable peut déjà donner des renseignements utiles, s’il s’agit de volvulus ou d’invagination par exemple.

La manœuvre est, par contre, fort malaisée et souvent négative, s’il existe un météorisme considérable, ce qui, au cours de la grossesse est loin d’être rare.

Ii faut alors chercher le cæcum, ne pas se borner à le sentir, mais le voir (LEJARS).

Est-il aplati, vide ? l'obstacle siège sur l'intestin grêle ei en remontant le long de l’iléon et du jejunum, on l’atteindra facilement.

Est-il au contraire distendu ? le barrage porte sur le gros in-testin qu’il faut inspecter à son tour sur tout son trajet et particulièrement au niveau du sigmoïde, puisque c’est là que le plus souvent, le transit est interrompu.

Toutes ces recherches sont faites avec la plus grande douceur et en évitant au maximum les manœuvres utérines brutales. |

Dans quelques cas d’ailleurs, l’examen est grandement facilité et dès l'ouverture du péritoine, l’anse énorme et violacée d’un volvulus du côlon pelvien se présente directement entre les lèvres de l’incision, faisant hernie hors de l’abdomen et masquant tout le champ opératoire. La ponction immédiate de cette anse constitue alors une précaution préliminaire indispensable. |

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| L’obstacle, une fois trouvé, il sera traité suivant la manœuvre qu’il comporte, et ce second temps de l'intervention, c’està-dire le rétablissement de la perméabilité intestinale résume une série d’actes opératoires plus ou moins complexes, suivant le type de l’occlusion et la nature des lésions découvertes. Dans l'ensemble, ces diverses manœuvres ne diffèrent Pas de celles que l’on pratique en dehors de la grossesse.

Cependant dans quelques cas que nous préciserons en étudiant la conduite à tenir, l'évacuation de l’utérus apparaît comme nécessaire pour mener à bien et sans danger le rétablissement de la perméabilité intestinale. La césarienne constitue alors un temps complémentaire prémonitoire au traitement proprement dit de l’occlusion. Nous y reviendrons.

Les différentes méthodes de rétablissement de la perméabilité intestinale varient suivant la lésion en cause.

Brides ou anneaux d’étranglement. — La conduite à tenir est simple et se résume à la section de ces brides ou à la libération d’un de leur point fixe ; opération facile dans la plupart des cas, mais qui peut par contre devenir extrêmement délicate si cette bride est constituée par un appendice en position anormale ou par un diverticule de Meckel.

Les difficultés se présentent encore plus grandes en cas d’étranglements intestinaux dans certains orifices internes (hiatus de Winslow, orifices mésentériques) où la proximité d’éléments vasculo-nerveux importants rend la libération particulièrement délicate.

L’obstacle levé, encore faut-il juger de la vitalité de l’anse coudée ou étranglée, avant de la réintégrer dans l’abdomen.

Volvulus et torsions du côlon pelvien. — Plusieurs opérations sont possibles. La détorsion simple, opération la moins choquante, mais qui n’est possible que si la vitalité de l’anse n’est pas en cause. On lui fait deux reproches. Le premier est de ne pas empêcher la récidive et certains auteurs ont proposé de la compléter par une colopexie, opération actuellement abandonnée ; le second est de laisser subsister un méga-