I. — Occlusions accidentelles
OBSERVATION N°1 (publiée par PASTIELS et STRAETMANS). — Occlusion intestinale par brides.
Mme G.., 36 ans. III° pare, un accouchement normal il y a 7 ans, une grossesse extra-utérine à droite, il y a deux ans.
Dernières règles le 24 juin 1934; la grossesse a évolué normalement; constipation depuis l2 deuxième mois de la grossesse; la - malade a soigné cette constipation.
Le 14 mars 1935, à 17 heures : la PA entre à la Maternité.
Etat général : bon — pas de température — pouls 76.
Se plaint de douleurs dans le bas-ventre; a eu quelques vomissements qui n’attirent pas spécialement l’attention; abdomen souple.
Examen gynécologique; pas d’effacement du col, pas de dilatation, sommet mobile au détroit supérieur; grossesse de 8 mois et demi.
On administre un lavement qui ramène deux selles.
Le 15 mars 1935, à 9 heures, les vomissements bilieux qui ont persisté pendant la nuit continuent; la malade n’a pas bien dormi, elle s’est montrée assez nerveuse. Intolérance aux liquides, fait difficilement des gaz. Température : 36°7, pouls 80 égal, régulier.
L'examen gynécologique montre que la malade n est pas en travail d'accouchement.
La palpation de l’abdomen, qui est plus ballonné que la veille au soir, est rendue difficile par l’utérus volumineux qui atteint les fausses-côtes droites. Pas de défense musculaire; pas d’hyperesthésie cutanée, pas de tension de la paroi. La palpation est assez douloureuse dans l’hypocondre et le flanc droits, régions tympaniques à la percussion. =
Pas de douleurs dans la région lombaire. Le “toucher rectal n’apporte aucun renseignement complémentaire.
Examen d’urine: urine normale, pas de pyurie.
Numération leucocytaire: 14.300 dont 80 % de polynucléaires.
Un examen radiographique direct ne fournit aucun renseignement.
Un deuxième examen radiographique, après lavement baryté, montre qu’il n’y a pas d’occlusion sur le trajet des côlons.
Le 15 mars 1935, à 11 heures: l’état général de la malade s’aggrave.
Transpiration abondante, angoisse, facies péritonéal.
Le pouls reste bon, bien frappé, langue encore humide.
Les vomissements augmentent, les gaz ne passent plus du tout, le flanc droit devient très douloureux et l’auscultation de cette région permet d’entendre un tintement légèrement métallique.
Nous écartons le diagnostic de pyélite; nous ne pouvons écarter le diagnostic d’appendicite mais nous pensons qu’il s’agit plus vraisemblablement d’obstruction intestinale siégeant au niveau de l'intestin grêle et nous décidons d'intervenir. É
Le 15 mars 1935, à 15 heures: intervention Doc:eurs Leunckens, S:raetmans.
Anesthésie générale: Chlorure d’éthyle-Balsoforme.
[ncision à droite, d’une dizaine de cms, le long du bord externe du grand droit, fortement rejeté vers l’extérieur par l’utérus gravide.
À l’ouverture du péritoine, un liquide louche, peu abondant, s'écoule: les anses grêles sont congestionnées, par places très dilatées et de coloration vineuse; deux anses grêles reliées entre elles par une bride conjonctive, de coloration normale, longue de 5 em., large de 1/2 cm. très résistante et très tendue, cachent le cæcum; l’incision de cette bride permet de dégager le cæcum et de repérer l’appendice; celui-ci, rétrocæcal, ne paraît pas très enflammé: appendicectomie. L'intervention se passe sans incident. Fermeture de la paroi en trois plans, crins à la peau. L’état général de la malade est relativement bon après l’intervention; injection tonicardiaque, de ehlorhydrate de M., dans le but d'éviter le déclenchement du travail, sérum hypertonique I. V.
Le 16 mars 1935, l’état général de la malade est amélioré.
À 8 heures : température 38°, pouls 110 égal, régulier.
Quelques gaz, les vomissements ont cessé, abdomen moins ballonné, langue humide. :
Thérapeutique: tonicardiaque, vaccin Bruschettini polyvalent, sonde rectale.
À 1i heures: la malade commence son travail d'accouchement: à ce moment, le col est en voie d’effacement; dilatation: 50 cm., sommet fixé au détroit supérieur. Les contractions se succèdent irrégulièrement, la malade ressent de fortes douleurs lombaires pendant le restant de la journée et pendant la nuit; Ja dila'ation n'avance pas.
Le 17 mars 1935: Etat général guère amélioré; malade très fati-
guée; l’abdomen est cependant de plus en plus souple; langue humide, gaz.
Température : 38°2, pouls : 104.
Toucher: col presque effacé; dilatation: 2 fr.; bruits fœtaux inaudibles; on décide de provoquer l’accouchement.
11 heures: mise en place selon le procédé habituel, de la sonde.
À 12 heures: début du travail.
À 15 heures: rupture artificielle de la poche des eaux.
À 16 heures: application de forceps en OIGA sur tête au détroit supérieur: naissance d’un enfant vivant pesant 2 kg. 650. Délivrance normale; écoulement sanguin minime. Etat général bon de suite après l’accouchement. Thérapeutique: Sérum chloruré hypertonique. Tonicardiaques, glace sur je ventre.
Le 18 mars 1935: malade va bien, même thérapeutique.
Le 19 mars 1935: la température monte: 38°9; les lochies ne s’écoulent pas; injection intra-utérine et gynergène.
Les suites de couches furent normales à partir de ce moment.
Rétablissement rapide de la malade qui est venue nous revoir un mois après sa soriie de la Maternité, complètement rétablie.
Un nouveau transit baryté s’est effectué normalement, à cette date.
OBSERVATION N° II (rapportée par VERMELIN, ROTHAN, RICHON. — Occlusion intestinale au cinquième mois de la grossesse; opération; guérison.)
Mme T. H..., 21 ans. I pare.
Réglée à 13 ans et toujours régulièrement. Elle entre au cours de lPannée 1936 dans le service du Pr Hamant, pour appendicite aiguë. Opération d'urgence, drainage et, après quelques jours inquiétants, la situation s’améliore et la femme quitte le service au bout de trois semaines en bon état.
Cette femme se marie en février 1937, et voit ses dernières règles du 5 au 10 avril.
La grossesse se développe normalement sans inciden:s.
Le 4 octobre à minuit, la femme est saisie brusquement de violentes douleurs abdominales avec vomissements alimentaires. Un médecin appelé, pense à un début d’avortement, fait une piqûre de morphine. j
Revue le lendemain par son médecin, et les douleurs abdominales persistant, la femme est dirigée sur la Maternité, dans l’aprèsmidi:
Le 4 octobre à 18 heures, à l’entrée, on constate une grossesse de 5 mois, normale, avec fœtus vivant. Le col est fermé, la femme
ne perd pas de sang. Le ventre est souple; points douloureux dans la région épigastrique et au niveau de l’ancienne cicatrice appendiculaire. Les douleurs se calment, la femme a une selle normale dans la nuit et ne souffre plus.
Le 5 octobre au matin, la femme est calme, reposée, le ventre est souple, non douloureux. Dans l’après-midi, nouvelle crise douloureuse qui dure 1 à 2 heures et qui s’amende dans la soirée. La femme a des gaz, va à la selle et urine normalement.
Dans la nuit du.5 au 6 octobre, vers 3 heures du matin, nouvelle crise douloureuse beaucoup plus intense, à tendance syncopale accompagnée de nausées et de vomissements.
Au matin, le ventre est ballonné, très douloureux, des contractions péristaltiques sont visibles sous la paroi. Vomissements continuels aqueux et bilieux, nez pincé, facies angoissé. On pose le diagnostic d’occlusion intestinale et on décide d’intervenir immédatement.
À 11 heures, intervention.
Laparotomie médiane sus et sous-ombilicale. On libère dans la région du cæcum des multiples adhérences et on sectionne plusieurs brides épaisses au centre d’un gâteau d’anses intestinales agglutinées tout autour du cæcum.
L’intestin grêle est distendu à partir d’une zone située environ à 50 em. du cæcum, mais garde une coloration rose normale.
On constate que le grand épiploon est ramassé en un cordon épais qui adhère à la paroi au niveau de l’ancienne cicatrice appendiculaire et forme une véritable corde autour de laquelle est venue s’enrouler une fois et demi l'intestin grêle.
Détorsion de ce volvulus. Les gaz passent de nouveau. Péritonisation à deux endroits sur une anse grêle. Sérum chaud sur l'intestin. Fermeture de la paroi en deux plans.
On fait une piqûre de morphine immédiatement. Dans l’aprèsmidi contractions douloureuses que l’on craint être des contractions utérines.
Spasmalgine toutes les deux heures. 1 cgr. de morphine dans la soirée. Su
Au cours de la nuit, agitation très grande qui cède au matin. Quelques gaz dans la matinée du 7 octobre et dans la journée. Deux selles dans l’après-midi du 8 octobre.
L'état général va ‘en s’améliorant et la femme quitte la Maternité au quinzième jour en très bon é:at.
Morte
OBSERVATION N° III (rapportée par MM. Fernand MASMONTEIL et Jean VAUTIER. — Occlusion intestinale au cours d’une gros-
sesse. Etranglement du sigmoïde dans une brèche du ligament large).
Histoire clinique. — Mme V.…, début par des douleurs à type expulsif le jeudi soir, soit trois jours et demi auparavant. Aggravation dans la nuit de dimanche. Douleurs de plus en plus vives. Deux vomissements. La malade entre à 8 heures à la Maison de Santé. Ven:re ballonné dans la région sous-ombilicale (zone du transverse), la fosse iliaque gauche. Toucher rectal : négatif. Le toucher vaginal montre l’existence d’une grossesse de
six mois apparemment normale. La malade n’a pas été à la selle
depuis le jeudi soir et n’a rendu aucun gaz depuis le dimanche SOIT
Une première radio en position verticale, sans préparation montre l’existence d’une anse distendue qui pourrait être une anse grêle et qui sera reconnue plus tard comme le sigmoïde. Le côlon ascendant et le transverse sont distendus et l’on perçoit déjà quelques niveaux de liquide. :
Le Dr Chomé, appelé en consultation, assiste à l’examen.
Lavemen: baryté. Celui-ci ne franchit pas le sigmoïde. Le cliché pris à ce moment monire en plus une anse volumineuse distendue qui semble étranglée à sa base. C’est le sigmoïde. Un nouvel examen fait après l’intervention montre que l’anneau d’étran-
-glement est parfaitement visible au bas de lanse sigmoïdienne.
Une nouvelle radio faite deux heures plus tard révèle également la présence. de niveaux de liquide, aussi l’opération est-elle décidée et pratiquée d’urgence.
Protocole opératoire. — Laparotomie médiane sous- -ombilicale. L’utérus est refoulé à droite, et l’anse cigmoïde très longue, distendue, un peu congestionnée et rouge, recouvre la partie antéro-latérale gauche de l’utérus. Cette anse s’est engagée à travers une brèche du ligament large gauche. L’anneau d’étrangiemen, très lâche, est constitué en haut par le ligament rond et la partie interne juxta-viscérale du pédicule ovarien gauche. Son bord interne est limité par l’utérus ; son bord inférieur, par le-bas du ligament large ; son bord externe, par la trompe qui adhère à la paroi pelvienne. Il semble que ce.soient les adhérences de cette trompe qui ont tendu le ligament et permis son effondrement par l’anse sigmoïdienne. Cet effondrement s’est produit progressivement et le dernier engagement est survenu au cours de la dernière nuit. L’anneau est peu serré, aussi peut-on agir sans le sectionner. L’anse est refoulée en arrière ef dégagée. On hésite
pour savoir si on sectionnera le pédicule ou si on aveuglera simplement la brèche. On se résout à cette dernière tactique, car on redoute que la section du pédicule très gros, entraîne un accouchement prématuré. Une sonde, poussée dans le rectum permet de vider PS iliaque qui peut alors reprendre sa place derrière Putérus.
Suture en trois plans au lin avec deux bourdonnets.
Après l’opération : vomissements noirâtres.
Suites opératoires sans incident ; la malade quitte la clinique le seizième jour.
OBsERVATION N° IV (inédite) (Service du Professeur GREGOIRE). —
Invagination aiguè de l'intestin grèle chez une femme enceinte de 8 mois.
Madame R.., 25 ans II pare, entre dans le service le 24 février 1937 pour un syndrome abdominal aigu à type occlusif datant de la veille, survenant au 8° mois d’une grossesse jusque là très bien supportée.
Dans ses antécédents, on trouve des accidents de tuberculose pulmonaire, avec hémoptysies récentes.
Le début de l'affection a été marqué par une doHièue extrémement brutale dans la région épigastrique, douleur ayant persisté avec des alternatives d’accalmie et d’exacerbations. É
En même temps survenaient des vomissements d’abord alimentaires, mais qui à l’arrivée de la femme dans le service avaient un caractère nettement fécaloïde.
À l’entrée : on trouve cette femme en état de collapsus algide extrêmement marqué, n’ayant ni selles, ni gaz, vomissant abon- ‘damment.
A l’eramen : grossesse de 8 mois, mais dans la région paraombilicale gauche, on note l’apparition d’ondulations péristaltiques visibles sous la paroi.
Le diagnostic d’occlusion est porté sans plus de précision et l’on intervient immédiatement.
Intervention (Dr Baumann). Anesthésie locale.
Médiane sus et sous-ombilicale.
On trouve des lésions de péritonite tuberculeuse (granulations sur le péritoine et sur le grêle).
Mais surtout, une invagination de la partie moyenne du grêle, sur une longueur de 30 cm. environ. Désinvagination facile par expression. Le grêle présente une zone menacée de splacèle, qu’on enfouit, Les granulations tuberculeuses sont particulièrement abondantes au niveau de l’anse invaginée.
Fermeture en deux plans. - La malade est décédée quelques heures après.
OBSERVATION N° V. (rapportée par VANVERTS et PALLIEZ. — Occlusion par volvulus du grêle chez une femme enceinte de 5 mois).
— Femme de 30 ans, secondipare.
— Pas d’antécédents pathologiques à signaler.
— Le début de la grossesse a été normal.
— Au 5° mois, en allant à la selle, la femme ressent notes ment des douleurs violentes dans la partie médiane de l’abdomen, s’accompagnant de vomissements.
Elle entre à l’hôpital quelques heures plus tard, à ce moment, le facies est pâle, la température à 37°5, le pouls à 85.
Il n’y a plus de vomissements, la femme accuse simplement une douleur dans le bas-ventre.
L’utérus est très douloureux à la palpation ; il remonte à 3 travers de doigts au-dessus de l’ombilic. Il est uniformément dur et tendu, sans périodes de relâchement. Les bruits du cœur ne sont plus perçus.
Il n'existe par ailleurs aucun signe appendiculaire, ni de ballonnement du ventre.
Au toucher vaginal : le col est ramolli, mais non modifié.
Le segment inférieur est très dur. Pas de pertes de sang.
On pense à un décollement prématuré du placenta et l’on fait une injection de morphine. La douleur diminue. La femme se sent mieux. Mais dans la nuit surviennent des vomissements abondants et une diarrhée fétide et profuse.
Le lendemain : facies terreux, pouls à 130, température à 37°7.
Les douleurs abdominales reprennent.
Le ventre est très ballonné, surtout dans la région sus-ombilicale. On note une disparition de Ja matité pré-hépatique. Tout l'abdomen est douloureux à la palpation.
On porte le diagnostic de péritonite sans en préciser l’origine.
Laparotomie médiane. Anesthésie générale à l’éther.
A l'ouverture du péritoine : issue de liquide louche en abondance, avec des fausses membranes.
L’appendice, l’es‘omac sont sains. L’utérus gravide est normal. La terminaison du grêle et le côlon sont rétractés tandis que le reste du grêle est dilaté.
En passant la main derrière l’utérus, on amène une anse grêéle violacée qui présente une torsion. La torsion étant supprimée, on constate, l’exis'ence d’un sillon d’étranglement sur les deux extrémités de l’anse. Celle-ci se contracte et laisse passer les gaz.
Cette anse paraissant avoir une vitalité relative, et d’autre part, étant donné l'impossibilité de l’amener au dehors du fait de la présence de l’utérus gravide du fait de la contre-indication à la résection chez cette femme a état général altéré, on se décide à refermer sans drainage.
Dans le courant de la journée, expulsion d’un fœtus mort de 5 mois. Plus de vomissements, ni de douleurs.
Le lendemain, les vomissements reprennent. L'état général s’altère, la température est à 38°, le pouls à 110. Une amélioration se produit cependant dans les jours suivants : plus de vomissements, mais une diarrhée fétide.
3 jours plus tard l’état général est meilleur, le ventre est souple, la diarrhée a cessé et cette amélioration persiste 4 à 5 jours.
Après ce temps de violentes douleurs abdominales surviennent, des vomissements réapparaissent, la température s'élève à 39°5, le pouls s’accélère à 120. On ne voit la femme que 48 heures après cette reprise.
On se trouve alors devant un tableau de péritonite généralisée : le ventre est très ballonné, extrêmement douloureux au moindre contact. La matité hépatique a disparu. Les vomissements deviennent fécaloïdes, l’arrêt des matières et des gaz est absolu. La température attein: 39°5, le pouls devient petit, s’accélère à 140.
On réin:ervient. Boutonnière à la paroi : il s'écoule du liquide sale d’odeur fécaloïde. On se contente de drainer. Dans la journée du lendemain l’état général continue à décliner. Le pouls. est à 160. La mort survient dans la nuit.
OBSERVATION N° VI (obligeammen: communiquée par les Docteurs DUBROUCHET et JAHIER, d'Alger. — Volvulus du cæcum au début du 7° mois : réduction et fixation, puis cæcostomie ; avortement ; mort).
Femme de 28 ans, arrivée au début du 7° mois de la grossesse, qui depuis quelques heures souffre violemment du ventre a vomi et présente à droite de l’abdomen une « grosseur >» importante qui s’est développée ‘rès vite. Les selles et les gaz se sont arrêtés dès le début des accidents ; les vomissements ont cessé.
Le ventre présente, à droite, la déformation classique du volvulus du cæCum par mouvement de charnière sur l’angle droit ; volumineuse tumeur étendue de lhypocondre droit à l’hypogastre, ovoide à grand axe dirigé vers la cymphyse pubienne, sonore en son point culminant, mate en ses points déclives donnant le phénomène du clapotis et de la fausse ascite, couvrant la face droite d’un utérus gravide dont le bord disparaît derrière elle.
Ce volvulus est irréductible à la main, derrière une paroi tendue sous la douleur ; les variations de position de la malade n’ont pas davantage de succès. Le transport à la maison de santé et les mouvements nécessités par lui n’ont aucun effet de détorsion (à l'encontre de ce que j’ai observé une autre fois chez une femme non enceinte et dont le vyolvulus-charnière se réduisit pendant le transport). à k
A l’anesthésie générale, incision para-rectale droite, détorsion et fixation par quelques points de l’anse réduite. Celle-ci, en très bon état, se vide partiellement par expression douce.
Les suites opératoires <ont bonnes, l’utérus morphiné ne se contracte pas anormalement.
Mais le cæcum ne se vide pas et les gaz eux-mêmes ne sont pas rejetés par l'anus.
La situation se prolongeant et l’intestin grêle continuant à se distendre, on désunit partiellement l’incision pariétale, trouve immédiatement derrière le cæco-côlon à paroi saine mais encore très dis endu bien qu’il soit en position correcte, le suture à la paroi le ponctionne et le vide (sonde). =
24 heures après l’utérus reste quiescent ; l’état général est relativement bon ; le cæcum s’est complètement vidé et le ventre s’est affaissé : on palpe parfaitement l’u‘érus.
Dans la nuit suivante l’avortement se produit, rapide et spontané sans hémorragie ni rétention ; au matin l’état de la malade
s’est considérablement modifié. Elle est dans un état de choc qui,
bien que vigoureusement traité ne s’améliore pas et la mort se produit dès le lendemain, 36 heurês après l’avortement.
(L'absence de vidange du cæcum, après réduction était vraisemblablement due à l’existence, comme je l’ai constaté une autre fois, à l’intervention d’adhérences transversales épaisses et larges cravatant l’angle droit et le début du côlon transverse et affaissant la lumière intestinale. Les adhérences se développent au-dessus du point de charnière de l'intestin sous les tractions répétées par des tentatives antérieures nombreuses de volvulus-charnière).
OBsERVATION N° VII (publiée par MM. A. LAFFONT, R. GARES et Ed. LaFFONT. Infarctus du Mésentère au cours de la grossesse).
Indigène de 35 ans. A déjà présenté 4 grossesses ‘erminées par des accouchements normaux. Enfants vivants.
Adressée à la maternité pour sub-occlusion et grossesse, le 6 septembre à 10 heures du matin.
Grossesse au 7° mois ayant évolué jusque là normalement.
La nuit précédente (à minuit) la malade -a été prise brutale-
ment de douleurs abdominales intenses, ei de plus en plus violentes et rapprochées. A 7 heures du matin elle fait appeler un médecin qui ordonne son hospitalisation d’urgence.
A l’arrivée à l'hôpital : malade très fatiguée, pouls à 140, petit, mais régulier. T. 37°, sueurs profuses, extrémités refroidies, facies très altéré, légère dyspnée, cœur et poumons normaux.
Abdomen : distendu modérément ; tympanique, mais souple et permettant la palpation de l’utérus que l’on délimite bien et qui est de consistance normale.
Le toucher vaginal ne révèle rien de particulier.
On ne perçoit pas les bruits du cœur fœtal.
La malade nous signale alors que depuis la veille elle ne sentait plus les mouvements du fœtus. k
La malade présente des vomissements. Elle nous dit qu’elle
a absorbé avant son arrivée 30 gr. de sulfate de soude.
On réchauffe la malade, sérum physiologique : 1 litre, lavement purgatif qui ramène une selle copieuse, sans caractères particuliers.
Huile camphrée, péristaltine, sérum hypertonique intraveineux. Fout semble rentrer dans l’ordre.
Cependant à 15 heures, les douleurs réapparaissent, l’état général redevient alarmant.
L’abdomen est toujours ballonné.
On pratique des lavements de sérum hypertonique et des injections intra-veineuses de <érum hypertonique, puis à 18 heures un lavage d’estomac qui ramène une grosse quantité de liquide bilieux sale, non fétide. |
Légère amélioration.
À 21 heures : les douleurs reprennent plus violentes.
L’état général est de plus en plus alarmant. L’abdomen est très distendu par des an£es para-ombilicales, et par un cadre colique des plus nets.
On essaie encore de remonter la malade. R'en ne fait. Le pouls est imperceptible, la malade est glacée, dans le coma. La mort survient rapidement dans le collapsus.
Rapidement : laparotomie, incision de l’utérus qui permet d’extraire un enfant mort et légèrement macéré.
Surtout, l’abdomen est rempli de sang, noirâtre, filant, fétide.
Toute la masse intes‘inale, ainsi que le cadre colique et le sigmoïde sont le siège d’un infarctus typique qui déborde largement sur le mésentère. *
L'examen macroscopique des vaisseaux (mésentériques, coliques) ne montre aucune thrombose.
Il semble qu’il s’agisse d’un infarctus mésentérique sans lésions vasculaires, en outre : la rate, le foie, les reins sont normaux.
OBSERVATION N° VIII (inédite) (communiquée par les Docteurs Du- BOUCHET et JAHIER. Occlusion par néoplasme de l'angle gauche du côlon vers la fin du 7° mois : cæcostomie, accouchement près du terme ; traitement ultérieur, aussi rapproché que possible de la lésion intestinale. Mort).
Femme de 42 ans, constipée, qui présente des signes d’obstruction-occlusion depuis 35 heures. Le grêle est dilaté, modérément et le cæcum, volumineux, est palpable et percutable. Ni selles, ni gaz ; quelques vomissements après les tentatives d’alimentation. Toucher rectal négatif. Probabilité de néoplasme colique.
Cæcostomie à l’anesthésie locale avec ponction de l’anse retardée de quelques heures (sonde intestinale).
L’élimination des gaz amène une détente, L'ouverture large de l’anse 3 jours après l'intervention permet Ja vidange intestinale.
La grossesse suit son cours et l’accouchement se produit spontanément, un peu avant le terme. Suites normales.
Un examen radiologique montre un arrêt du lavement baryté à l’angle gauche des côlons et dès que la malade est rétablie de son accouchement elle subit à l’anesthésie rachidienne l’ablation, assez difficile, d’un épithélioma colique volumineux. Mort de chic postopératoire. :
OBsERVATION N° IX (inédite) communiquée par les Docteurs Du- BOUCHET et JAHIER. Occlusion aiguë du grêle par tuberculose entéro-péritonéale au début du 8° mois: entérostomie. Survie permettant l'accouchement. Mort rapide).
Une muitipare de 37 ans, au 8° mois d’une grossesse, souffrant depuis longtemps de phénomènes abdominaux sous forme de douleurs diffuses.et de syndrome de Kônig avec diarrhée irrégulière, voit son ventre brusquement augmenter de volume et la douleur devenir intense et continue. Des vomissements apparaissent presqu’aussitôt, alimentaires, aqueux, bilieux, non fécaloïdes.
Le ventre, trop gros pour une grossesse de 7 mois révolus, hypersonore et saillant dans la région péri-ombilicale, mat dans les flancs, laisse percevoir sous une paroi très amaigrie des anses grêles dilatées au-dessus du corps utérin. Au toucher rectal, signe de Hochneg. Pas de selles ni de gaz depuis plus de 24 heures ; pas de mouvements péristaltiques ; pouls rapide ; facies amaïigri et mauvais: occlusion aiguë du grêle à la phase asystolique de Pintestin.
EN TE pet
L’obstacle paraît localisable cliniquement vers la fin du grêle ; aucun examen radiographique n’est possible.
La nature de l’obstacie est imprécise ; l’état général diminué depuis longtemps, s’est aggravé du fait de la grossesse qui ne s’est accompagnée d’aucune phase floride, même au début. L’auscultation pleuro-pulmonaire, difficile, imprécise, n’apporte aucun élément d’appréciation. Les diagnostics envisagés sont ceux de tuberculose ou de cancer iléo-cæcal.
Après anesthésie locale une incision médiane sus et sous- ombilicale est pratiquée ; un liquide séreux abondant s’écoule et les anses grêles moyennement dilatées se présentent couvertes de granulations tuberculeuses (vérification histologique ultérieure).
Des ulcérations intestinales multiples siègent sur la ligne d’insertion mésentériques. Toute exploration large de l’abdomen est
impossible. Attirant l’anse grêle, la plus accessible, vers le bas,
on la fixe à la paroi et la fistulise sur une sonde (opération de nécessité).
Les suites opératoires sont relativement faciles et la grossesse suit son cours. Mais il faut bientôt lutter contre les altérations des téguments par les ferments alcalins de l'intestin.
La nutrition est mauvaise, l’état général décline d’autant plus vite qu’il existe des lésions pulmonaires importantes qui évolueni.
On discutait de l’accouchement provoqué quand celui-ci se produit spontanément au cours du 9 mois.
Les suites de couches sont normales quant à l’évolution locale mais elles sont désastreuses sur l’état Se La mort se produit cinq semaines après.
En somme tuberculose entéro-péritonéale et pulmonaire en évolution ayant conduit à l’occlusion du grêle et ne laissant aucun espoir maternel. La règle du tout pour l’enfant a été suivie et pour parer à toute éventualité une césarienne sub-terminale avait même été envisagée.
OBSERVATION N° X (publiée par BoHLEr. Occlusion par kyste de l'ovaire tordu au 4° mois d’une gestation).
Femme de 30 ans, prémigeste, sténose mitrale : grossesse au 4° mois, kyste du parovaire gauche, lésion cardiaque bien compensée. Depuis 2 mois, douleurs dans la fosse iliaque gauche.
Il y a 48 heures, à l’occasion d’un effort physique, apparition brusque de douleurs violentes au même endroit. A l’examen, on palpe une tumeur kystique douloureuse, de la taille d’une tête d’enfant, bloquée dans la partie supérieure gauche de l’abdomen.
Diagnostic : kyste tordu de l’ovaire gauche. grossesse au 4° mois.
La femme est préparée à la laparotomie qui doit être exécutée
AT
le lendemain. Mais au début de la nuit, les douleurs s’accentuent brusquement et peu de temps après la femme commence à vomir : vomissements biliaires et copieux qui se répètent jusqu’au lendemain matin. Arrêt complet des gaz etdes matières. Dans la fosse iliaque gauche, on constate la présence d’une anse intestinale, fortement dilatée et animée de légers mouvements péristaltiques.
Diagnostic : occlusion intestinale en Frappe direct avec la ‘orsion d’un kyste ovarien.
A l’intervention, on trouve, logé dans la moitié gauche de l’abdomen, un kyste des dimensions d’une tête dont la surface est parsemée de grands placards de nécrose verdâtre. Le pédicule tor- - du est court, massif. et comprend la trompe, de ligament large et
le pédicule spermatique.
L’ovaire œdématié, de la taille d’une mandarine, est couché sur la surface antérieure du pédicule. La torsion s’est effectuée du dehors vers le dedans. Le sigmoïde au croisement de la ligne innominée, est fortement attiré vers le pédicule de la tumeur et coudé de façon à oblitérer complètement la lumière intestinale.
L’anse sigmoïde dilatée jusqu'aux dimensions d’un bras d’adulte, est couché entre la tumeur et l’utérus gravide.
La paroi intestinale, à part de nombreuses hémorragies sousséreuses, ne présente pas de lésions. Le reste du côlon et la portion distale de l’iléon sont nettement dilatés à leur tour.
Intervention. — Ablation de la tumeur et des annexes gauches. Elle est compliquée par le fait que vers le haut, la tumeur a contracté des adhérences étendues avec l’épiploon, et par la circonstance que la dissection du pédicule exige de grandes précautions à cause du rapprochement du sigmoïde.
Suites opératoires simples.
La grossesse continue à évoluer normalement à la sortie de la malade.
Il. — Volvulus du côlon pelvien
OBsSERVATION N° XI (rapportée par J.-Ch. BLOCH et R. KOHN. Gestation compliquée de phlébite et d’occlusion intestinale aiguë par volvulus du côlon pelvien. Laparotomie. PDétorsion. Résection secondaire du côlon. Guérison).
Mme K.., au 7° mois 1/2 d’une grossesse compliquée depuis 10 jours d’une phlébite droite immobilisée, présente brusquement le 10 novembre 1931 des signes d’occlusion intestinale : aiguë.
À 10 heures du soir ces signes d’occlusion sont au complet : arrêt absolu des matières et des gaz, vomissements bilieux, état gé-
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ABS néral touché avec hypothermie relative, 38° et accélération du pouls
à 120. È | L’abdomen est très fortement météorisé, il existe des mouvements
péristaltiques visibles sous la paroi abdominale. Bref le diagnos-
tic s'impose, mais la cause de l’occlusion reste mystérieuse et com-
me il existe des antécédents plus ou moins nets d’appendicite, on
pense qu’il s’agit d’un iléus par bride et avec des précautions dues à la possibilité d’embolie, on décide l'intervention d’urgence. Celle-ci est pratiquée le soir même sous-anesthésie générale à l’éther. Incision médiane sous et latéro-ombilicale.
Dès l’ouverture de l’abdomen on découvre des anses très fortement météorisées. La dilatation porte sur, la totalité des anses, côlon y compris.
Extériorisation de l’utérus et on cons'ate alors que le descen-.
dant lui-même est dilaté. On se porte vers le côlon pelvien et on le trouve tordu sur lui-même de deux tours, sans lésion importante de la zone stricturée.
Détorsion du volvulus. Une sonde introduite par lanus permet l’issue d’une quantité considérable de gaz et de matières.
Vu l’état général de la femme on s’en tient là et l’on ferme en un plan aux crins.
Le lendemain, la situation s’est aggravée, la femme est dans un état septicémique : la température est à 39°5. Une nouvelle phlébite se déclare à gauche et l’on immobilise le membre gauche.
Le 12 au soir la température monte à 40°5. Le pouls est à 160- 180. La situation paraît désespérée et une immunotransfusion (streptocoque) est pratiquée le 13 au matin, une seconde le 13 au soir.
Cette double transfusion n’a produit qu’une amélioration passagère. Le pouls est mieux frappé mais toujours à 170, la température se maintient à 40°5.
M. Devraigne, appelé en consultation, pense que la grossesse est interrompue et que l’évacuation de lutérus va se faire spontanément. Dans la nuit du 13 au 14, en effet, accouchement d’un enfant mort. =
Cet accouchement est suivi d’une véritable résurrection. La malade se sent immédiatement beaucoup mieux, le pouls se ralentit, elle reprend immédiatement connaissance.
Le 14 : le pouls est à 100, la température à 39°.
L’abdomen s’aplatit et la femme rend des gaz.
48 heures après, le pouls est à 80. La température est tombée à 37°5 et la convalescence commence sans incidents.
Au 40° jour, la femme se lève, l’amélioration se poursuit de jour en jour.
Vers le début d’avril une petite crise douloureuse inquiète la
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femme. Une radiographie après lavement baryté montre que le Le côlon n’est pas tordu et qu’il n’existe pas d’occlusion. Malgré tout on préfère ne pas attendre et le 12 is 1932 on décide de pratiquer la résection colique.
Incision de Mac Burney gauche. Extériorisation du côlon pelvien e: adossement des deux pieds de l'anse en canon de fusil sur une longueur de 5 cm. environ:
Le 15 avril : résection extra- onu de lanse extériorisée.
Le 23 : pose de l’entérotome de Dupuytren. AE .-Le 30 : chute de cet entérotome. :
Le 2 mai : apparition de selles par l'anus.
Le 23 mai : pose d’un nouvel entérotome pour section d’un petit 5 éperon auer
Le 13 juin : fermeture extra- Déritouéale de l’anus. Guérison en primam sans incidents.
La femme revue depuis ne présente plus aucun trouble.
OBsERVATION N° XII (rapportée par HAMANT et VERMELIN. Volvulus d’un mégacôlon au 8 mois de la gestation. Intervention. Mort).
Mme M.., 30 ans, ne présente rien dans ses antécédents héréditaires qui soit digne d’intérêt. Toujours en bonne santé, elle a été réglée à 14 ans, sans douleurs, mais chaque 21 jours : règles assez abondantes non douloureuses.
; Mariée en 1935, elle voit ses dernières règles du 20 au 25 février é 1937, toutefois le 12 avril elle perd un peu de sang pendant deux jours et c’est cela même qui la fait consulter.
L'examen général de cette femme grande et mince démontre l'existence d’une augmentation notable du corps thyroïde. Elle a toujours été d’une constipation opiniâtre et considérée comme une aérophagique en raison d’une distension permanente de son intestin.
Le 17 avril on porte le diagnostic de grossesse utérine de 5 semaines environ, bien en accord par conséquent avec la date des dernières règles. La gestation évolue sans incident jusqu’au 4° mois et l’intestin fonctionne relativement bien à l’aide de laxatifs légers. Vers cette époque on constate que l’utérus est plus développé que normalement et l’on se demande s’il ne s’agit pas d’nne grossesse gémellaire.
Au début d’août, alors que cette femme est en vacances, elle est prise de douleurs abdominales, qui à ce moment furent rattachées à une menace d’avortement, douleurs ayant cédé à la spasmalgine.
ciao
En septembre en raison de l’excès de volume de l’utérus elle est radiographiée et cette radiographie confirme l'hypothèse de grossesse gémellaire.
Au début d’octobre on note l'existence d’un excès de liquide paraissant localisé à l’un des œufs. Le premier fœtus est en présentation du sommet amorcé, le second est en présentation longitudinale avec siège dans la fosse iliaque gauche. On recommande le repos le plus grand possible, une alimentation lacto-végétarienne. L’intestin se libère à peu près régulièrement soit par laxatifs légers, soit plutôt par lavements répétés.
Le 6 novembre vers 11 heures, un examen obstétrical, se pratiqué, la hauteur utérine est de 33 cm. au-dessus du pubis, l’utérus assez large est fortement rejeté vers la droite, à gauche la masse intestinale est logée dans le flanc, mais il existe un météorisme localisé à la branche horizontale du côlon. |
L’intestin a bien fonctionné le maiin même. La situation des 2 fœtus s’est sensiblement modifiée : le premier a commencé l’engagement de sa tête, quant au second il a évolué, sa tête est, en bas au-dessus de la symphyse, directement en avant de son jumeau. Pas d’œdème, pas d’albuminurie. È
Dans l'après-midi, vers 16 heures, la femme éprouve quelques douleurs abdominales irrégulières durant une heure environ.
Dans la soirée vers 20 heures, des douleurs abdominales violentes reparaissent espacées de 5 à 10 minutes.
Appelé à ce moment, on est de suite frappé de la violence de ces douleurs à localisation exclusivement sacro-lombaire gauche, il n’y a aucune contraction utérine, par contre on note que depuis le matin le météorisme intestinal s’est accentué. Depuis midi il n’y a eu ni selles, ni gaz. On songe done à des phénomènes de subocclusion et l’on fait une injection de spasmalgine en même temps que lon conseille le décubitus latéral et ventral.
Après environ une heure de calme, les douleurs reprennent avec une violence extrême et le transfert à la maternité est décidé. A l'examen d’entrée vers 21 h. 30 on rote mieux encore l’énorme météorisme de l’abdomen localisé à tout le côté gauche jusque daus la région dorsale. L’utérus est repoussé vers la droite et se trouve bordé au-dessus et latéralement par l'intestin dilaté, les douleurs sont intenses et toujours avec la même localisation sacro-lombaire. On pense à la possibilité d’un syndrome abdominal aigu, et l’on fait une injection d’adrénaline qui n’apporte aucun soulagement. Le diagnostic s’oriente alors plus franchement vers celui d’occlusion intestinale et il est d’ailleurs confirmé par l'apparition de mouvements péristaltiques visibles sous la paroi abdominale.
L'intervention est alors décidée et pratiquée à 22 h. 30. Lapa-
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rotomie médiane sus et sous-ombilicale. Dès l'ouverture du pé- - ___ritoine l’intestin fait hernie : en réalité il s'agit d’un mégacôlon descendant et sigmoïde tordu 3 fois sur lui-même, la torsion ayant
comme point de départ le mésosigmoiïde. Le côlon est énorme, gros comme un tuyau de poële, il est rosé, mais au niveau du méso la circula‘ion veineuse est interrompue et la coloration à ce niveau est plus foncée. ; Après détorsion, on essaie sans succès de faire passer une son- 7e de rectale jusque dans le sigmoïde, on pense alors à extérioriser ‘a une anse assez volumineuse pour réaliser secondairement une-colectomie. Toutefois en raison de la proximité de l’accouchement 2 . et de la po:sibilité d’un déclenchement prématuré de celui-ci, on préfère réintégrer le tout après ponction à l’aiguille du côlon de manière à en favoriser la réintégration.
On verse 40 cc. de sérum anticolibacillaire dans le péritoine et on ferme la paroi en 3 plans.
: Quelques heures après l’intervention des gaz sont évacués en assez grande quantité par l’intermédiaire de la sonde rectale, Intections intra-veineuses de sérum salé hypertonique à 20 %.
Dans l’après-midi du 7 novembre, il y a eu une petite selle - spontanée, malheureusement l’état de shock qui a suivi l’intervention s’accentue dans la soirée, le pouls est incomptable et cette femme meurt le 8 novembre à 2 heures du matin soit un peu plus de 24 heures après l’intervention.
-OBSERVATION N° XIII (rapportée par BANZET. Voloulus du côlon __ pelvien ef grossesse).
Mme S.., 42 ans, est enceinte de huit mois.
C’est sa 5° grossesse. Elle a eu jusqu’à présent quatre grossesses qui ont évolué sans le moindre incident, et se sont terminées par des accouchements normaux. La grossesse actuelle s’est déroulée normalement jusque là, lorsque le 16 avril à 2 heures du matin la malade est prise de douleurs adbominales violentes à type de coliques. Elle pense à un début de travail, bien que ces douleurs ne
- ressemblent pas aux douleurs d'accouchement auxquelles elle était accoutumée.
Elle est vue par le Dr Laënnec qui la fait transporter en clinique.
A 16 heures l’état de la malade est le suivant : les douleurs n’ont pas cessé depuis le matin. Elles ont une allure continue, mais sur
= ce fond de douleurs :upportables, se détachen: des crises paroxystiques atrocement douloureuses. Depuis le début des accidents il n’y a eu aucune selle, ni gaz. Pas de vomissements, mais depuis ure heure ou deux s’est installé un état nauséeux accentué,
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Aucune modification de l’état général : bon facies. :
L'examen de J’abdomen permet de recueillir des signes extré- : ? mement fructueux : ce qui frappe à l’inspection, c’est une énorme distension asymétrique du ventre ; il existe une grosse tuméfaction arrondie latéro-médiane droite et la-surmontant, une tuméfaction allongée obliquement de haut en bas et de droite à gauche, Ne dessinant assez bien, sous les ‘éguments soulevés, une anse intes- Le tinale extrêmement distendue.
La palpation permet de sentir que la tumeur inférieure et droite est l’utérus gravide refoulé vers la droite. La seconde tuméfaction est sonore à la percussion, non douloureuse à la palpation qui déclenche des ondulations péristaltiques visibles sous les téguments. L'auscultation de l’abdomen est négative, ce gros ventre distendu est absolument silencieux. £ |
Le toucher rectal ne fournit aucun renseignement.
Les bruits du cœur sont un peu affaiblis.
Les antécédents ne permettent de relever aucun trouble antérieur du transit intestinal, en dehors d’une légère constipation chronique d’allure banale.
Dans ces conditions le diagnostic d’occlusion intestinale s’impose, avec possibilité de volvulus du côlon pelvien et l’on intervient.
Intervention le 16 avril à 16 h. 30. Anesthésie générale à l’éther.
Longue incision médiane sus et sous-ombilicale,
Immédiatement fait issue du ventre une anse intestinale formidablement distendue du diamètre d’une cuisse d’enfant.
Cette anse est le côlon pelvien volvulé mais la présence de l’uté-rus gravide empêche absolument une bonne exploration des lésions et l’on décide de faire une césarienne.
Incision de l’u‘érus : extraction d’un enfant en état de mort apparente pesant 2,800 gr. Suture de l’utérus en 2 plans au catgut chromé.
A ce moment, l’utérus rentré dans l’abdomen, on distingue nettement le volvulus du côlon pelvien : l'intestin est tordu d’un tour et demi environ, dans le sens des aiguilles d’une montre, il n’y a pas de lésions pariétales au point de torsion, le mésocôlon est long, sans mésentérite rétractile, il existe un repli péritonéal qui prolonge en haut et en arrière le ligament large et vient se fixer sur la branche gauche de l’anse pelvienne et qui semble avoir amorcé la torsion.
Détorsion du volvulus.
Le volume du côlon distendu par les gaz est très gênant. On fait introduire un tube de Faucher par le rectum jusque dans le côlon pelvien et l’on parvient facilement à évacuer les gaz qui encombrent l’intestin.
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Section du repli péritonéal qui paraissait avoir favorisé Je vol- . vulus et on termine par une suture de la paroi en un plan à la soie.
Suites opératoires sans incidents. La température reste normale. Les gaz sont évacués avec quelques difficultés et peu à peu le fonctionnement de l’intestin redevient normal.
Au 15° jour, la mère et l’enfant quittent la clinique en excellent état.
OBSERVATION N° XIV (rapportée par MATRY. Voluulus d’un méga-
côlon sigmoide. Première cure : détorsion. Cure radicale après une deuxième crise. Résection. Anastomose termino-terminale. + Fistulisation large. Fermeture de l’arius. Guérison).
Première torsion : octobre 1925
Mme S.., 36 ans, mère de trois enfants, Cire à l'hôpital de Fontainebleau le 9 octobre. À
Enceinte de 7 mois, elle a souffert brusquement et pour la première fois le 7 octobre à minuit de coliques violentes avec suppression complète des matières et des gaz. Son médecin lui a fait prendre en ville de la poudre de réglisse et sultate de magnésie, sans autre résultat qu’une augmentation marquée des douleurs.
À l’entrée, le 9 octobre, vers midi, température rectale 37°3. Pas de vomissements. Pas de début de travail.
Ventre très ballonné, uniformément douloureux. Gargouillement 5. intestinal faisant songer à une occlusion portant sur la terminai-
son du grêle. Les anses contractées se dessinent sous la peau : lavage d’intestin sans résultat.
Intervention. — Le 9 octobre à 15 heures.
Rachi-scurocaïne, laparotomie médiane, sous-ombilicale.
Une anse très volumineuse se présente : sigmoïde présentant une double torsion.
Détorsion pénible en raison du volume de l’anse. Evacuation de gaz en grande abondance.
Fermeture en un plan.
Suites opératoires. — Accouchement prématuré le 10 octobre. Pas d'incidents.
Le 29 octobre la femme sort de l’hôpital en état de santé satisfaisant.
L'opération a été réduite à une simple détorsion, sans fixation de l’anse, en raison de l’état précaire dans lequel se trouvait la femme, en occlusion depuis 48 heures. On conseille donc à cette femme de venir une fois bien remise réclamer une intervention définitive. Conseil qui ne sera pas suivi.
Deuxième épisode : novembre 1928.
