OBSERVATION SUR, BEXPRLCPIONS OUN POLYPE

Qui occupait la narine gauche et qui pendail dans la bouche

derrière la luette.

M. l'abbé de Rib..., âgé d'environ vingt ans, d’un tempérament très délicat, avait été attaqué, dans sa Jeunesse, d’obstruction dont 1l avait encore des restes démontrés par des tubercules Iymphatiques, répandus en différents endroits du corps et principalement dans le mésentère. Le vice obstruant avait porté sur la membrane pituitaire, et peu à peu :l s'était formé un polype qu'il ne soupçonnait pas, attribuant le nasillement et la difficulté de respirer à un enchiffrènement habituel : Je suis, disait-il, toujours enrhumé du cerveau. La découverte de la tumeur pendante dans le gosier fut triste ; mais le nombre des exemples de guérison de malades dans nos contrées, depuis M. Manne, rassura bientôt le malade : il prit son parti, et je l'opérai (en décembre LFTT.

L'extraction des polvpes, selon leur nature, leur forme, leur volume, leur adhérence, présente plus ou moins de difficultés ; 1l faut saisir les polyvpes ; les moyens sont

relatifs aux circonstances : les aiguilles, les ligatures,

les pincettes sont les instruments ordinaires pour cette opération. Il n'y a point de chirurgien qui n’ajoute quelque chose, selon son génie.

Les instruments dont je n'étais servi deux fois pour la même opération m'avaient trop bien réussi pour ne pas leur donner la préférence. Je me flatte qu'on en verra la description avec d'autant plus de plaisir que ce sont des ressources de plus pour la chirurgie.

On fait un anneau avec du fil de laiton un peu fort; on le Lient plus ou moins évasé, selon la grosseur du polvpe pendant derrière la luette. Avant que de tordre les deux fils de laiton ensemble, on leur fait faire à tous les deux un coude d'une ligne de hauteur, de façon qu’à l'endroit où les deux branches se réunissent, 1l paraisse deux becs ; on tord les deux branches à un pouce de l'anneau ; on les espace pour laisser un espace d'environ un pouce de diamètre ; on les rapproche ensuite pour continuer la torsion jusqu'à la fin, ayant soin qu'il reste assez de fils de laiton pour les tourner de chaque côté en spirale, ce qui servira pour donner plus de prise à l'instrument, et par là, pour le diriger avec plus de sûreté. L’instrument doit avoir en tout sept pouces de longueur.

La figure 1 représente l’instrument décrit ci-dessus pour les polyvpes pendant derrière fa fuette ;

La figure 2 représente le même Instrument plus petit, destiné pour lier les polypes par les narines externes ;

La figure 3 représente un petit arc-boutant destiné à

pousser un second nœud jusque sur le premier.

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Ces trois instruments, que je n’ai vu décrits nulle part, me furent communiqués en 1760 par un particulier d'Avignon qui avait vu employer le petit (figure 2), pour lier un polype dans le nez, par un chirurgien étranger dont il ne sut pas le nom. Comme je connais le malade auquel cette opération fut faite avec succès, si l'inventeur de ces intruments en réclame la découverte, je suis prêt à lui rendre la justice qu'il mérite : il ne trouvera pas mauvais sans doute que je les publie d’après les expériences les plus heureuses pour deux polypes monstrueux pendant dans la bouche, et pour la lhigature d’une amygdale squirreuse, grosse comme un œuf, dont je délivrai une fillette âgée de dix-sept ans.

On garnit l'anneau du côté des deux becs avec de la cire Jaune ; on fait un nœud coulant avec un double fil ciré ; on assujettit l’anse sur l’instrument où elle s'attache par la cire ; le nœud se trouve entre les deux becs, les deux fils pendants : celui qui a formé le nœud doit se trouver sur le bec à gauche, et on l’entortille tout le long du manche pour l’assujettir ; l'autre fil, après avoir passé sur le bec opposé, reste libre ; 1l doit servir à serrer le polvpe lorsque le fil y a été porté par l'instrument. La description et le dessin du nœud coulant me paraissent

nécessaires.

Fiqure pu NoEUD COULANT.

(A). Le fil qui forme le nœud qu'on doit entortiller contre le manche de l'instrument.

(b) Fil avec lequel on serre le polype.

On prend le fil entre le pouce et l'index de la main droite ; on passe le fil par dessous avec l’autre main, et on le tient assujetti au croisé ; on le passe une seconde fois par dessus sur le même plan, et alors, passant le bout du fil qu'on tient de la main gauche sous les deux anses et le retirant par-dessus, on tire le bout en lâchant l’anse supérieure : il en résulte un nœud qu’il ne faut pas trop serrer, pour que le fil qui forme l’anse restante, qui doit servir à serrer le polype, puisse y couler facilement.

Le nœud coulant, monté sur l'instrument, y est fixé

par de la cire qui le retient. On fait passer, ainsi que je

l'ai dit, les deux brins de fil sur les deux becs de linstrument : on sent qu'il est facile alors d'engager le polype dans l'anneau ; on porte la ligature le plus haut possible ; alors, en tirant le fil bre, l’anse quitte l’instrument et reste sur le polype ; après avoir fait le nœud, on retire l'instrument, on lie les deux fils ensemble, et à la faveur de l'instrument numéro 3 on fait courir le nœud jusque sur le premier. Il est possible que cette première ligature puisse suffire à l'extraction du polype. Après les efforts que les circonstances exigent, si on s'aperçoit que le polype se déracine et qu'il s'avance, et que lon craigne que la première ligature ne soit pas suffisante, on peut en mettre successivement plusieurs avec la précaution de passer toutes les ligatures dans l'anneau de l'instrument avant que d'engager le polype.

En multipliant les ligatures, on üre de plusieurs points ce qui revient avec plus d'avantage et moins d’embarras aux fils passés en croix dans l’épaisseur du polype, proposés et mis en pratique par M. Manne et par plusieurs chirurgiens après lui.

Comme on ne manie pas facilement une aiguille dans la bouche, et que les points passés dans l'épaisseur du polype peuvent être nécessaires par le défaut de consistance, Jimaginai une aiguille de courbe elliptique tronquée, montée sur un manche ; la pointe, qui se démonte comme une cheville à la distance de quatre lignes, a deux yeux; le dos de l'aiguille porte une rainure ; on passe le fil par les deux yeux de l'aiguille, de façon que, les retirant par le dos de l'aiguille, on les place dans la rainure, et on les assujettit ensemble au manche ; le fil, ainsi passé et assujetti, retient la pointe de laiguille dans sa place. Dès que l'aiguille à passé de derrière en devant, au travers du polype, on dégage le fil du manche, on saisit la pointe avec des pincettes, on

la retire, le fil suit en double, alors on dégage le reste de l'aiguille du polype : comme elle n’a plus de pointe,

on n'a pas à craindre qu'elle s'accroche aux parties

qu'elle pourrait toucher.

On peut avoir des aiguilles de différent calibre, selon le besoin.

Il est rare que les polypes qui descendent dans la bouche derrière la fuette soient assez bas pour pouvoir être saisis avec avantage : les malades n’attendent pas cette extrémité. Alors, pour pouvoir les saisir par la ligature, 1l faut diviser la cloison du palais et prendre le milieu entre la luette et la base des piliers, au niveau des dents, du côté de la narine dont le polype sort.

S'il y avait deux polypes, il faut toujours attaquer le plus ancien le premier ; et pour ne pas multiplier les incisions à la cloison, alors on dirigerait la première plus près de la luette, en faisant cette incision avec un long bistouri courbe, armé d'une bandelette jusqu'à un pouce de sa pointe. Il est essentiel de relever avec le doigt la luette pour commencer de porter l'instrument sur le pilier postérieur ; sans cette précaution, on ne couperait d'abord que le pilier antérieur, tandis qu'il est essentiel de commencer l’incision par le postérieur. C’est ainsi que Je l'ai pratiqué plusieurs fois.

Lorsque j'opérai M. l’abbé de Rib..., au moment que l'incision fut faite, et que le peu de sang qui en sortit fut arrêté, je procédai à la ligature. Le second nœud étant fait, 1l était question d’ébranler le polype ; 1l parlait à peu près du milieu de la narine gauche : ses adhérences principales, autant que j'avais pu en juger, étaient du côté de la trompe d’Eustache, tout le long du cornet inférieur et sur la voûte du palais.

Une fois qu'on à coupé le voile où pend la luette, on peut embrasser le polvpe très près du bord tranchant formé par l'os du palais de ce côté. La position de la ligature est telle qu'en tirant les fils sans des précauüons particulières, le bord de l'os dont il est question arrête le polype ; les efforts répétés agiraient contre l'os et pourraient le briser ; et s'il résistait, il pourrait arriver que le polype se déchirerait ; 1l faudrait tirer Île polvpe directement en arrière et cela ne se peut pas.

Je remédiai à cet inconvénient par l'addition d’un arcboutant de fer, fabriqué comme une fourchette à deux branches, percé de deux trous à ses extrémités, dans lesquels je passat un fil en plusieurs doubles, ce qui fermait la fourchette. Je me servis de cet instrument pour pousser fortement le polype vers le fond du gosier, dans le temps que je le tirai par la bouche par des secousses alternatives et répétées ; je sentis avancer le polvpe d'environ un demi-pouce. Dans le moment une hémorragie eut lieu, le sang sortait à la fois par la narine et par la bouche ; je m'arrêtai, et tout de suite je fis avaler au malade quantité de glace pilée ; 1l en tint dans la bouche et je lui injectai de l’eau glacée dans le nez ; 1l perdit environ une livre et demie de sang. Une syncope convulsive, qui dura quelques minutes, suivit l'hémorragie : le malade fut mis au lit; j'attachai la ligature du polype au bonnet et l'opération fut renvoyée.

DE PIERRE-FRANCOIS-BÉNÉZET PAMARD or

Il y eut dans la Journée un dég'orgement considérable de sérosités, la nuit fut calme, le pouls se ranima et le lendemain les forces du malade me permirent de revenir à la charge. Le polype était descendu d’un demipouce, la ligature l’avait entamé et déchiré. Je fis une seconde ligature, et j'eus la précaution de plier linstrument pour placer le fil plus en avant, postérieurement sur le polype où j'avais reconnu, en y portant le doigt, un tubereule très dur, saillant sur le corps du polvpe, à la sortie des narines. Mon intention fut de l'engager dans la ligature, et pour cela il fallait pher l'instrument. Comme je prévis la difficulté que j'aurais à le retirer, jattachai un fil au sommet de l'anneau, que je laissa pendre en dessous, avant que d’v assujettir l’anse pardessus : je portai alors l'instrument plié sous le polvpe : la première ligature me servit pour le üirer plus en bas, Je la donnai à tenir à un aide intelligent dans le temps que je serrai le nœud de ma seconde ligature. Je retirai mon instrument avec aisance en faisant incliner l'anneau par le fil ajouté ; je fis un second nœud pour fixer le premier ; alors, armé des deux ligatures, et portant le doigt derrière le polvpe, je vis que, par la position de la seconde ligature, 1l ne pouvait plus m'échapper. Je ne me vis plus arrêté, pour achever l'extraction, que par la crainte d’une hémorragie pareille à celle de la veille ; le malade affaibli et d’ailleurs d'un tempérament délicat pouvait y succomber.

Quelque adresse et quelque talent qu'on ait "montré dans une opération, 1} faut que l'événement soit heureux, sans quoi les réflexions et les regrets prennent la place de l'envie. Prompt à saisir tout ce qui peut être avantageux, Je crus que si Je pouvais passer un fil dans chaque narine et le retirer par la bouche, j'aurais D'ain de cause. En conséquence, d'après l’idée d’un chirurgien

de Paris, dont je ne sais pas le nom, je fabriquai moimême un instrument composé d’une lame d’acier (ressort de montre des plus étroits), d'environ neuf pouces de longueur; je l'engageai dans une feuille de laiton mince dont je fis une gaine de cinq pouces de longueur

un peu courbée ; Je la soudai à Pétain dans toute sa longueur. Le ressort sortait des deux côtés ; pour obvier à l'inconvénient de le sentir arrêté ou de déchirer la membrane pituitaire en portant l'instrument dans le nez, le ressort et la gaine présentant une des faces d’un carré aigu, Je perçai le ressort, et avant engagé dans le trou un petit rouleau d'étain, j'en formai un bouton olivaire un peu plus grand que le carré de la gaine. Par cette précaution simple, je vis que l'instrument pouvait être porté dans le nez sans inconvénient. Avant que d’en faire usage dans le cas présent, j'avais essayé de passer une sonde dans le nez du côté du polype; je m'étais aperçu que je pourrais, par une direction supérieure, le faire passer au-dessus du polype en glissant contre le vomer; parvenu à ce point, je poussai le ressort, et je vis à l’instant le bouton s'avancer dans la bouche. J'avais un fil tout prêt, je l’engageai dans le bouton par une anse, je fis rentrer le ressort dans sa gaine, le fil fut entraîné par le bouton, et en retirant le tout ensemble le fil resta pendant de la bouche et du nez. En voilà pour un côté.

Corame la narine droite était devenue plus étroite par la pression continue du polype contre la cloison, le même instrument ne put pas servir ; mais, comme J'avais. prévu l'inconvénient, je glissai dans la narine droite une aiguille de plomb très flexible de six pouces de lonsueur, enfilée d’un fil; elle se plia en touchant le fond du gosiér, d'où je la retirai avec des pincettes conduites par l’index de la main gauche, dont je soutenais le voile

du palais. Dans le nulieu de chaque fil pendant de la bouche, j'attachai un paquet de charpie assez gros pour pouvoir boucher les narines postérieures ; j’arrangeai bien mes fils ; alors, ne ménageant plus le polvpe, j'en fis l’extraction en entier. L'hémorragie parut à force ; mais, sans perdre un moment, je tirai alternativement les fils du nez, les paquets de charpie suivirent, le nez se trouva bouché par derrière et l’hémorragie s'arrêta.

On ne sera pas étonné de la précaution que je pris de boucher également la narine droite, quoique le polvpe fût tout entier dans la gauche, en apprenant qu'avant l'opération le malade avait eu plusieurs hémorragies par cette narine, par la crevasse de quelques vaisseaux devenus variqueux par la compression du polype.

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