TATES DE LA CORNÉE

Parmi les taies de la cornée, il faut distinguer, par ordre de gravité croissante :

1 " Le néphélion, qui est un simple- nuage demi-transparent et très superficiel.

2" L’albugo, qui est représenté par une opacité déjà plus accentuée, mais non pas tout à fait dénuée de translucidité.

(Ces deux premières variétés, étant constituées par des cicatrices légères et superficielles, sont susceptibles d’une résorption plus ou moins complète.)

3“ Enfin, le leucoma, qui est épais, opaque, constitué par un tissu franchement cicatriciel et incurable.

Le néphélion semble un voile grisâtre, souvent à peine visible et seulement à l’éclairage oblique sous la forme d’un reflet un peu terne; l’albugo donne l’apparence d’un nuage blanchâtre, estompé aux bords ; le leucoma forme une tache d’un bleu mat éclatant.

Le leucoma ou leucome peut affecter des rapports

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de continuité avec l’iris, si celui-ci a été pincé dans la cicatrice lors d’une perforation survenue à la cornée ; cette lésion prend alors le nom de leucome adhérent et présente des dangers particuliers, surtout au point de vue du glaucome.

Les néphélions translucides sont souvent difficiles à apercevoir par un examen superficiel et direct. Les malades se plaignent d’une imperfection de la vue, qui est causée par ce fait que le néphélion diffuse les rayons lumineux et fait perdre à la vision sa netteté.

La cornée n’offre pas de trouble apparent, et c’est seulement en l’examinant de côté et avec une loupe qu’on aperçoit un reflet grisâtre qui indique l’opacification de la couche la plus superficielle de la membrane.

L’albugo, quoique plus marqué et très visible au seul examen direct, agit aussi par diffusibilité sur la netteté des images, car l’opacité de la lésion cornéenne n’est pas, en général, assez épaisse pour n’ôtre pas traversée par les rayons lumineux.

Même cette translucidité, encore qu’imparfaite, est plus gênante pour la vision que ne le serait une opacité absolue. Celle-ci, en effet, en supprimant tout rayon visuel, empêcherait ainsi la formation des images de diffusion qui viennent se surajouter fâcheusement à l’image nette donnée par la partie transparente de la cornée.

Nous verrons que cette circonstance nous servira, en certains cas, à nous conduire à adopter le tatouage,

- même au point de vue thérapeutique.

Les troubles visuels que peuvent causer le néphélion et l’albugo dépendent naturellement de la place

qu’occupent ces lésions sur la cornée et de leur étendue. Si les opacités sont périphériques et n’empiètent pas sur le champ de la pupille, la gêne visuelle peut être nulle, car la cicatrice n’est pas assez importante pour avoir déformé la cornée. Le trouble de la vision est d’autant plus marqué que la pupille se trouve davantage masquée. Parfois, une seule taie recouvre en tout ou en partie le champ pupillaire ; d’autres fois, la pupille est cachée, ou à peu près, par la réunion de plusieurs de ces taies à des degrés différents d’opacité.

Pour des raisons que nous avons dit plus haut, il n’est pas nécessaire, pour que le trouble visuel soit déjà considérable, que l’opacité soit accentuée.

L’œil ainsi atteint perçoit tous les objets comme dans un bronillard, comme s’il regardait au travers d’une vitre embuée. Lorsque la pupille est incomplètement recouverte par la taie, les troubles visuels sont assez sensiblement les mêmes; toutefois, les objets apparaissent plutôt déformés et vus partiellement brouillés.

Nous avons réuni le népbélion et l’albugo dans une même description parce que ces deux lésions comportent le même pronostic, d’une façon générale, et sont justiciables du même traitement.

Ce sont des lésions qui peuvent se résorber et qui sont susceptibles de guérir plus ou moins complètement par un simple traitement médical ou même toutes seules. Il ne faut pas, toutefois, considérer comme assuré ce processus de résorption; celle-ci est possible, mais nullement certaine et, somme toute, assez rare encore, surtout pour être complète.

Traitement. — Le but du traitement est de réveiller

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clans la cornée une irritation substitutive destinée à hâter ou à faciliter la résorption des exsudats cornéens. On comprend donc que ce traitement ne pourra être commencé que lorsque l’irritation primitive infectieuse de l’œil aura entièrement pris fin; il faut que l’ophtalmie soit absolument terminée, que l’œil soit exempt de toute rougeur.

Le premier des moyens à employer est la douche de vapeur, pratiquée à l’aide de l’appareil de Lourenço ou d’un instrument similaire. Cet instrument donne un jet fin de vapeur que le malade doit recevoir dans l’œil ouvert et à une courte distance, à une quinzaine de centimètres environ. Chez les enfants, la manœuvre n’est pas aisée à pratiquer, car il faut non seulement tenir les paupières ouvertes avec des écarteurs pendautla douche, mais encore on doit maintenir l’enfant lui-même en bonne position. Aussi remplacera-t-on pratiquement la douche de vapeur par des compresses boriquées chaudes, tenues sur l’œil pendant deux heures le matin et deux heures le soir. Ces compresses chaudes comprendront successivement l’application : d’un petit carré de linge fin, imbibé de la solution chaude, d’un morceau de flanelle par-dessus, de taffetas gommé recouvrant le tout et destiné à maintenir la compresse en état d’humidité chaude.

A côté des compresses chaudes doit prendre place l’application des topiques substitutifs. Celui qu’on emploiera de préférence est la pommade au précipité jaune, à la dose de 1 à 2 pour ,100. La pommade sera introduite entre les paupières à l’aide d’un morceau de papier roulé ou d’un petit pinceau fin, et l’on en fera suivre l’application d’un massage de quelques minutes du globe de l’œil à travers les paupières tenues fer-

mées. L’application de la pommade jaune et des compresses chaudes sera poursuivie quotidiennement, avec persévérance ; il faut plusieurs mois pour éclaircir les taies de la cornée.

Au bout d’un certain temps, on peut remplacer la pommade jaune par le calomel en poudre et appliqué de la même façon.

On a employé dans le même but des préparations opiacées, le vin d’opium pur ou coupé d’eau. Le traitement connu de Follin se compose le matin de l’instillation d’une goutte de laudanum de Rousseau, le soir d’une goutte d’un collyre au nitrate d’argent :

... 10 grammes.

Nitrate d’argent. 5 centigr.

L’électricité à courants continus a été vantée dans les taies delà cornée, et de même l’électrolyse. Toutefois, les résultats de ces deux méthodes ne sont encore ni assez nombreux, ni assez concluants pour qu’il soit permis de les recommander autrement qu’avec de grandes réserves.

Enfin, lorsque les divers moyens que nous venons d’énumérer, employés depuis assez longtemps, ont échoué et que la vision reste assez troublée pour empêcher l’œil atteint de servir à quelque chose, ü reste, en certains cas, la ressource de l’iridectomie optique.

L’iridectomie optique a chance de donner de bons effets dans deux cas :

1“ Si la taie couvre le centre de la cornée et la pupille, parce que la brèche nouvelle faite dans 1 iris constitue un bon passage aux rayons lumineux;

2“ Si l’opacité cornéenne est diffuse et s’étend largement jusqu’au bord de la cornée, parce qu’il est ordinaire

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de -voir alors l’opération d’iridectomie amener un certain éclaircissement périphérique de la taie.

C est un fait souvent constaté que l’iridectomie, soit par la section de la cornée, soit par l’excision de l’iris et en vertu d’un processus mal connu, amène, surtout à leur périphérie, l’éclaircissement des taies cornéennes, pourvu que l’opacité n’en soit que diffuse.

Dans les néphélions et les albugos, un tel effet peut donc être escompté.

En résumé, quand, dans ces sortes de taies, l’iridectomie reste la seule ressource, il faut en espérer de bons effets, surtout si l’opacité se trouve centrale ou diffuse.

Seulement, l’opération ne doit pas être conduite de même dans les deux cas.

Quand il s’agit d’une opacité cci'.lrile, le but à atteindre est la création d’une petite fenêtre irienne à . côté de la pupille qui'se trouve obstruée ; l’iridectomie doit être petite.

Si l’opacité est diffuse, au contraire, on fera une section de l’iris large et périphérique, afin d’augmenter les effets dynamiques de l’opération.

Les instruments nécessaires sont : un écarteur des ' paupières, une pince à fixer, une pince et des ciseaux à iridectomie, enfin un couteau de de Græfe ou mieux un couteau lancéolaire.

Une fois la kératotomie faite et l’iris pris dans la pince, on sectionnera celui-ci d’un seul coup de ciseaux près de la pince, pour obtenir une petite pupille artificielle et on donnera deux coups de ciseaux très périphériquement quand on voudra avoir une large brèche irienne.

Où devra-t-on placer la pupille optique? Lorsque la

taie est étendue à la plus grande partie de la cornée, on placera celle-ci où l’on pourra, en se basant sur l’état de la membrane transparente. Force sera de localiser l’iridectomie au segment cornéen le moins opaque et le plus capable de permettre aux rayons lumineux de

^ En dehors de cette circonstance et quand on aura le choix, on placera l’iridectomie de préférence en bas et un peu en dedans, car c’est la position la plus favorable pour la situation ordinaire des yeux, qui est la convergence avec inclinaison inférieure; c’est la position du travail, de la lecture, etc. Après la situation en bas et en dedans, les positions les plus favorables sont successivement : en bas, en dedans, en dehors et enfin en haut.

La situation supérieure pour l’iridectomie optique est la pire, parce qu’alorsla nouvelle pupille se trouve ordinairement cachée par la paupière supérieure et, de ce fait, inutilisée. Les sujets ainsi opérés sont obligés, pour y voir, d’écarquiller les yeux en relevant la tête, ce qui leur donne une physionomie particulière.

Quand une iridectomie optique a été faite, le patient demande souvent que la taie qu’il présente soit dissimulée par un tatouage. Cette opération peut être exécutée, en effet, dans certains cas d’albugos restés apparents, mais elle est surtout indiquée dans les leucomes, qui sont très visibles avec leur couleur d’un blanc mat et éclatant. Nous en traiterons au prochain chapitre.

Le leucome ou leucoma constitue, en effet, une difformité très disgracieuse. Principalement lorsque l’iris

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se trouve d’une teinte un peu foncée, la tache blanche nacrée du leucome ressort sur ce fond un peu obscur avec vigueur et s aperçoit de fort loin. Le leucome est ordinairement entouré d’une zone de cornée plus légèrement atteinte par la cicatrice et qui représente les lésions que nous venons de décrire sous le nom de néphélion et d’albugo.

Le même traitement topique est applicable à ces divers états cicatriciels ; mais, tandis qu’on peut encore espérer une certaine amélioration par le traitement médical dans les taies translucides de la cornée, il est presque impossible d’attendre la moindre modification de la cicatrice opaque qu’est le leucome. Après un certain temps consacré à l’usage de la pommade jaune et du traitement de Follin, on en arrivera donc à l’expédient de l’iridectomie optique lorsque celle-ci sera susceptible de rendre quelques services.

^ Il est des cas, toutefois, où il n’y a rien à attendre d une telle opération, soit que la cornée soit entièrement opacifiée, soit que la partie restée transparente de cette membrane soit très minime et périphérique.

Faut-il essayer alors d’abraser la cicatrice cornéenne couche par couche, jusqu’à ce qu’on ait ainsi atteint le tissu cornéen normal ? Plusieurs auteurs, ainsi que le rapporte M. Panas, dans son traité, ont tenté cette opération, Rosas, Gültz, Hamilton et surtout Malgaigne [Annales d’Oculistique, 1843-45), qui appuie sa proposition de la connaissance de ce fait que les opacités cicatricielles de la cornée siègent surtout dans les parties superficielles. Malgaigne avait expérimenté sur des animaux et constaté que l’abrasion d’une certaine épaisseur de la cornée ne laissait pas derrière elle de icatrice opaque. Malheureusement, en pratique, ce

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mode de traitement ne donne pas d’aussi bons résultats qu’on pourrait le penser. Outre qu’on ne peut savoir d’avance jusqu’à quelle profondeur s’étend le tissu de cicatrice, il est d’observation courante de voir la taie se reproduire après une telle opération.

C’est l’idée de substituer au tissu leucomateux une nouvelle cornée transparente qui fut l’origine de toutes les tentatives de restauration totale ou partielle de la cornée.

Reissinger essaya la transplantation totale de la cornée sur des lapins, mais sans beaucoup de succès, ce qui lui fît abandonner la méthode.

Mühlbaüer, Desmarres, tentèrent la kératoplastie partielle, et leurs tentatives, si elles n’ont pas pu faire entrer l’opération dans la pratique, démontrèrent que la transplantation d’une partie de la cornée était parfaitement réalisable. C’est à Von Hippel que nous sommes redevables d’un procédé opératoire bien réglé et capable de rendre véritablement des services dans certains cas déterminés de taies étendues des cornées.

Von Hippel exécute l’opération à l’aide d’un petit trépan de son invention, qui constitue un facteur indispensable dans sa réussite.

y A l’aide de ce trépan, on circonscrit, au centre de la î^rnée leucomateuse, une rondelle de tissu opacifié, en ’ ^Vant soin que le trépan ne franchisse pas la meme de Descemet et s’arrête même aux lames les i/lus profondes du parenchyme cornéen. Cette rondelle cornéenne est ensuite enlevée par dissection, et ce temps de l’opération n’est pas le moins délicat. '

Il ne reste plus qu’à encastrer dans la perte de substance ainsi créée une rondelle du tissu cornéen

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transparent, empruntée à un animal, à l’aide du même trépan. On se sert à cet effet de la cornée du lapin ou mieux du poulet, qui peut être prise en totalité pour être transplantée.

Un bandeau compressif permanent et la pression atmosphérique doivent suffire à assurer la fixation du lambeau rapporté de cornée. Il est malheureusement fréquent de voir cependant, à la première levée du pansement, la rondelle transplantée gisant, recroquevillée, au fond du cul-de-sac conjonctival.

L’opération se trouve alors avoir complètement manqué et la cicatrisation laisse le leucome se rétablir comme auparavant. Il existe cependant des cas heureux de malades améliorés très notablement par cette opération, et c’est pourquoi il faut la conserver, comme un expédient utilisable, alors que l’iridectomie optique ne peut être d’aucun effet.

Quand le but optique est atteint, d’une façon plus ou moins satisfaisante, il reste encore à dissimuler le leucome par un tatouage, d’autant plus que ce mode d’intervention n’est pas inutile au point de vue optique proprement dit. Nous savons, en effet, que les images de diffusion qui se forment lorsque les rayons lumineux traversent une taie peu épaisse sont plus gênantes pour la vision que si le leucome formait une écorce absolument impénétrable à la lumière. Le tatouage a justement pour effet de donner à une taie qui est encore translucide cette opacité favorable.

Le tatouage de la cornée, qui est ordinairement une opération de complaisance, se justifie donc par cette dernière considération. Disons encore que, bien qu’on en ait dit, le tatouage reste une opération inoffensive,

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si elle est faite antisepliquement et s'il ne s’agit pas d’un leucome adhérent.

Présentement, en effet, nous ne nous occupons que des leucomes non adhérents.

Le tatouage se pratique au moyen d’aiguilles à coudre, réunies en faisceau de deux, trois ou quatre, ou avec une aiguille unique, mais plus grosse et cannelée. On commence par insensibiliser l’œil fortement avec la cocaïne. Puis, lorsqu’il a été bien lavé à la solution antiseptique habituelle (sublimé à 1/2000, cyanure d’hydrargyre à 1/1500), on le sèche et on étale à la surface de la cornée leucomateuse une goutte d’encre de Chine très épaisse, fabriquée avec la même solution antiseptique. La taie est alors couverte d’encre de Chine ; à ce moment, fixant le globe avec une pince en le tenant de la main gauche, on donne avec la droite armée de l’aiguille, ou des aiguilles, de petits coups répétés et saccadés sur la taie, de façon à la cribler de piqûres et à faire pénétrer en môme temps l’encre de Chine étalée à sa surface.

Après quelques instants, on essuie la cornée et on regarde le résultat obtenu. Si le tatouage n’est pas parfait, on recommencera une fois ou deux cette manœuvre. ,

Il serait imprudent toutefois de répéter outre mesure ces reprises de tatouage, surtout si les piqûres donnent un peu de sang, ce qui n’est pas très rare lorsque la taie est épaisse.

Il n’est pas habituel, dans le cas de leucomes un peu étendus, qu’une seule séance suffise à tatouer convenablement une taie quelque peu large ; on peut répéter l’opération à dix ou quinze jours d’intervalle, autant de fois qu’il sera nécessaire.

LES SUITES DES OPHTALMIES

Certains auteurs ont proposé d’employer diverses substances pour le tatouage, suivant la coloration de l’iris. L’encre de Chine conviendrait aux yeux noirs, le carbonate de fer aux bruns, une poudre bleue aux iris bleus, etc.

Ce sont là des subtilités inutiles. On ne peut avoir la prétention de rendre à l’œil atteint de leucome son aspect absolument normal, et il s’agit simplement de faire disparaître la difformité, souvent très disgracieuse, qu’est la taie blanche ; l’encre de Chine j suffit amplement.

Avant d’aborder le chapitre des taies compliquées, des leucomes adhérents et des staphylomes, disons un mot d’un moyen, encore qu’exceptionnel, de tirer parti d’une cornée atteinte de taies étendues. Dans certains cas, la gêne visuelle tientmoinsà l’étendue des taies qu’à l’existence d’un astigmatisme irrégulier, créé par les cicatrices elles-mêmes. En pareil cas, l’existence d’une pupille optique n’apporte aucun avantage pour la vision, au contraire. C’est alors qu’on pourra utiliser les cornées artificielles, dites « verres de contact, contactbrille », qui s’appliquent directement sur la cornée, la moulent et reproduisent artificiellement sa courbure normale. C’est Herschell, au siècle dernier, qui eut le premier fidée théorique d’appliquer un verre correcteur directement sur l’œil. Cette conception fut reprise par Fick à Zurich et Kalt à Paris.

Enfin, Sulzer (de Genève) a fixé la façon pratique de faire établir ces verres, qui sont d’une construction très difficile. On les a employés surtout dans le kératocone, mais ils trouvent aussi leur utilisation dans l’astigmatisme irrégulier qu’on rencontre dans certaines cornées leucomateuses. Ils sont assez faciles à

supporter, grâce à la cocaïne. Leur adhésion à la surface cornéenne est maintenue par la pression atmosphérique et se fait par Tintermédiaire d’une goutte-^ lette de liquide qu’on introduit avec une pipette entre la cornée et le verre de contact.

Malgré sa simplicité apparente, cette application du verre de contact n’a été, jusqu’ici, que très limitée; cette pratique gagnera à être vulgarisée.