TAIES COMPLIQUÉES

Le leucome adhérent est constitué par une taie opaque, semblable à celle que nous venons de décrire, mais dont la formation a été accompagnée de perforation de la cornée et qui se trouve avoir contracté des adhérences avec la membrane irienne.

Sa différence avec les staphylomes, que nous allons avoir à envisager plus tard, est en ceci que la cornée, dans le leucome adhérent, n’a pas subi de déformations notables, tandis que, dans le staphylome, c’estla réformation cornéenne qui est le phénomène principal.

Les adhérences de l’iris et de la cornée peuvent avoir les étendues les plus diverses, depuis un simple filament ténu, à peine visible, de tissu connectif reliant à la cornée l’iris resté en place, jusqu’à la vaste attache de toute une partie du sphincter de l’iris, lequel, dans ce cas, a perdu sa forme, la pupille étant déplacée et déformée. Dans le premier cas, l’adhérence est formée par une partie seulement des couches antépieures du stroma de l’iris et le reste du sphincter reste

'LES SUITES DES OPHTALMIES lOo

eii' place ; dans le second cas, le diaphragme tout entier de l’iris est’ pris dans la cicatrice.

C’est, en effet, de ces différences dans la constitution de l’adhérence que se déduit- le mode d’intervention que nous allons avoir à choisir.

La déformation de la pupille dépend de la position de la perforation cornéenne et de la quantité de l’iris enclavé. Si l’ulcère est périphérique, la pupille est fortement attirée de ce côté et prend la forme d’une poire dont l’extrémité effilée aboutirait à la perforation. Si la quantité d’iris enclavé est grande, la pupille peut être réduite à une simple fente et rendue presque inutile pour la vision.

Lorsque la perforation est centrale, la déformation pupillaire peut être peu sensible, à moins que l’ouverture cornéenne n’ait été grande, auquel cas l’iris peut s’être engagé par la plus grande partie de son bord pupillaire.

11 en résulte alors une occlusion ou séclusion complète de la pupille, qui nécessite une prompte intervention.

Si l’adhérence irienne est très mince et constituée soit par un simple filament, soit par une partie plus considérable de la membrane irienne, mais que tout son tissu ne soit pas intéressé, il est utile de s’attaquer à cette adhérence, afin de dégager l’iris et de lui rendre l’intégralité de ses mouvements.

Pour cela faire, on ouvrira avec une lance la cornée au voisinage de l’adhérence et. on cherchera à la sectionner avec les pinces-ciseaux introduites dans la chambre antérieure.

Une autre manœuvre pourra être tentée, suivant les cas. Elle consiste à entrer dans la chambre antérieure

avec un fin couteau de de Græfe (les couteaux à cataracte, très usés, font parfaitement l’affaire), puis, avant de faire ressortir la pointe, de passer le couteau sous l’adhérence, de façon à ce qu’elle se trouve forcément coupée lorsque s’achèvera la section de la cornée.

Lorsque cette manœuvre se trouvera réalisable, elle donnera de meilleurs effets que la section aux ciseaux, qui n’est pas toujours facile à exécuter, car le tis:u irien fuit devant les branches de l’instrument et ne se laisse pas sectionner franchement.

Une fois l’adhérence libérée, l’opération s’arrêtera là si la pupille est assez dégagée; dans le cas contraire, on pratiquera une iridectomie optique, suivant lesrègles établies précédemment, et l’incision pratiquée pour la section de la bride irienne devra être combinée pour servir à la double indication.

Lorsque la partie de l’iris enclavée dans la cicatrice cornéenne sera trop complète et trop large pour être sectionnée, on se contentera de créer une pupille optique, suivant les besoins et sans se préoccuper de l’adhérence, qui est d’ailleurs incapable, par sa présence, de constituer un danger pour l’œil.

Dans le cas où l’enclavement est large, c’est la section au couteau par transfixion de la cornée qui est le procédé de choix ; la section aux ciseaux fins ne peut convenir qu’aux brides peu étendues.

Bien entendu, qu’à côté de ces opérations optiques et portant sur l’iris il y a lieu de placer tout ce qui peut être fait contre le leucbme lui-même, et que nous ne ferons qu’énumérer, sans revenir sur la description des procédés.

On tentera donc d’éclaircir la taie par les moyens médicamenteux; puis on tatouera ce qui sera resté

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blanc. On observera toutefois qu’il y a quelque da,nger à tatouer un leucome dans lequel se trouve engagée une portion de la membrane ii’ienne, à cause des inoculations septiques qui peuvent être ainsi faites dans le tissu si vasculaire de l’iris. On commencera donc par dégager l’iris avant do faire le tatouage.

Quand l’adhérence irienne n’aura pu être détruite, que l’iris, trop longuement enclavé peut-être, restera emprisonné dans la cornée, le tatouage est-il donc entièrement à écarter? Certains auteurs, en effet, repoussent absolument cette opération en pareil cas ; nous ne sommes pas si absolu et nous avons vu de nombreux cas où des leucomes très adhérents et même staphylomateux ont été traités avantageusement par le tatouage. Il faut seulement alors apporter une attention plus grande encore à l’opération, au point de vue de l’antisepsie, et arrêter les piqûres dès qu’il surviendra un peu de sang. Les séances de tatouage seront moins longues et plus répétées.

Leucorne et cataracte ‘pyramidale. —En coïncidence avec un leucome qui aurait succédé à une perforation de la cornée, on observe parfois une complication singulière du côté du cristallin. On voit sur la cristalloïde antérieure, au milieu de la pupille généralement, une très petite tache blanche, très blanche, un peu surélevée comme un tout petit cône. C’est la cataracte pyramidale.

Le leucome cornéen se trouve alors au centre de la cornée, en face cette tache cristallinienne.

Voici quel est le mode, de formation de cette opacité du cristallin. Au moment de la perforation de la cornée, la chambre antérieure s’est affaissée et la cornée est venue s’appliquer sur l’iris et, par le trou de-la pupille.

sur le cristallin. C’est à ce moment que l’iris s’engage j i' dans la perforation èt y contracte des attaches qui ;

f' ' seront plus tard des adhérences. Mais, si la perforation i

se trouve juste en regard du trou pupillaire et non en contact avec l’iris, il ne peut y avoir de prise de ;

•V ; cette membrane. ;

; . Dans ce cas particulier, qui est le nôtre actuel, c’est

le cristallin qui fait bouchon et contracte, dans les quelte; ques heures qui suivent, des adhérences avec les bords

ou l’ouverture cornéenne; en même temps et par S irritation du voisinage, les cellules épithéliales qui £'. doublent intérieurement la capsule du cristallin pro- . |

■ lifèrent et donnent lieu à une opacité interne, avec ■

soulèvement de la capsule.

Lv' Quand la chambre antérieure se reforme, la cristal-

y.v loïde antérieure ne peut se déployer, comme le fait. ^.

l’iris, pour suivre la cornée dans son retrait; les adhé- g â' rences se rompent alors, et c’est la trace de cette ^

adhésion, jointe à l’opacification sous-jacente et limitée qui, restée visible à la surface antérieure du cristallin, a reçu le nom de cataracte pyramidale.

On le voit, cette cataracte est caractérisée en partie i ' par des dépôts exsudatifs, situés en dehors de la cap-

% suie du cristallin. C’est la seule variété de cataracte qui a

offre cette particularité, toutes les autres étant seule- , ment intérieures. On la reconnaîtra à ce que le point V blanc est unique (différence avec la cataracte ponc- .

tuée), et à la présence, à la partie antérieure de la cornée, d’un petit leucome ou d’une légère opacité,

' trace de l’ancienne perforation.

Il n’y a pas de traitement propre à cette variété de ^ cataracte, qui est d’ailleurs ordinairement fort peu ; gênante pour la vision.

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STAPUYLOMES

Les staphylomes sont constitués par une cicatrice produite par un prolapsus préalable de l’iris, et,^ en somme, c’est une cicatrisation plutôt du tissu de l’iris ■hernié que de la cornée, qui en ce point n’existe plus. C’est donc une différence fondamentale et double qui existe entre les staphylomes et les leucomcs adhérents, puisque ces derniers sont constitués par la cornée elle-même et que la forme de cette membrane est conservée.

Suivant l’étendue de l’ectasie staphylomateuse, les staphylomes se distinguent en partiels ou totaux.

Le staphylome partiel, consécutif à la destruction d’une partie seulement de la cornée, confine à une partie restée encore transparente de cette membrane, mais qui est toujours considérablement déformée. De plus, comme l’iris est engagé sur une très grande étendue dans le staphylome, ce qui en reste est tiraillé, tendu au-dessous de la partie cornêenne transparente et la pupille se trouve presque toujours emprisonnée, au moins partiellement. L’aspect et les dimensions de ces staphylomes varient quelque peu ; mais cependant les staphylomes partiels affectent ordinairement une forme conique, alors que les staphylomes totaux sont plutôt globuleux, ainsi que nous le verrons. Les troubles visuels considérables tiennent à l’exclusion de la pupille et aussi à la déformation cornêenne; aussi, en de tels cas, une iridectomie optique, même réussie, ne permet que très exceptionnellement une vision satisfaisante.

Le staphylome total se produit dans les cas de destruction complète de la cornée. L’iris, qui se bombe sous la pression intra-oculaire et dont la surface finit par's’organiser en cicatrice, se présente alors sous la forme d’une proéminence rarement conique et beaucoup plus souvent globuleuse, qui ne rappelle que de fort loin la forme de la cornée. La couleur du staphylome est d’un blanc bleuâtre, qui évoque naturellement l’idée d’un tissu de cicatrice, et la teinte de cette cicatrice est d’autant plus blanche et plus mate que le staphylome est plus ancien ; quand le staphylome est de date récente et que la couche du tissu cicatriciel est encore mince, on aperçoit au travers le pigment noir de l’iris qui en forme le substratum. Le stapbylome offre alors une teinte bleuâtre ou ardoisée, qui peut, à la rigueur, le faire comparer à un grain de raisin noir. C’est de cette vague ressemblance qu’est venue de l’antiquité cette dénomination de staphylomo (sTacpu).!^, raisin). Plus tard, la couche de cicatrice s’épaissit et devient blanche. Au cours de la cicatrisation, il arrive que des brides transversales se forment qui étranglent une ou plusieurs parties du staphylome et lui donnent un aspect irrégulier paV les boursouflures qu’elles laissent se former entre elles. Cette variété de staphylome est désignée sous le nom de staphylome racemeux.

L’iris et le fond de l’œil sont invisibles dans le staphylome total. Au point de vue de la participation des autres parties de l’œil à la déformation staphylomateuse, trois cas peuvent se présenter: quand la cornée n’a pas été entièrement détruite lors de l’établissement de la hernie de l’iris, il reste une collerette, un sertissage de tissu sain à la base du staphylome et

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tout autour de lui. Une si petite quantité de tissu cornéen sain est, d’ailleurs, inutilisable pour une iridectomie.

La cornée peut avoir été totalement détruite et le staphylome s’élève à sa place, mais sans empiéter sur la sclérotique, présentant, ainsi, avec le reste de l’enveloppe de l’œil, une ligne de démarcation très tranchéei

Enfin, il peut se produire une participation de la sclérotique au staphylome et l’œil se distend en totalité suivant un processus que nous allons avoir à étudier.

D’autres fois, il se forme au niveau du corps ciliaire, en arrière du limbe scléro-cornéen, un amincissement de la sclérotique avec voussure, et cette déformation constitue ce qu’on appelle le staphylome intercalaire. Ces deux variétés de distension scléroticale surviennent par le fait d’un nouveau facteur dans l’évolution morbide du staphylome : l’exagération de la tension oculaire.

Pour comprendre ce processus d’hypertonie qui joue un rôle si important dans le pronostic des staphylomes, et surtout des staphylomes partiels, il est nécessaire de connaître les détails d’anatomie du staphylome cornéen. Celui-ci est essentiellement constitué par un tissu de cicatrice, d’une épaisseur variable et variable même suivant les points d’un même staphylome. Là, la lame cicatricielle peut être épaisse, blanche, d’aspect cartilagineux j ici, c’est une mince pellicule qui recouvre la couche pigmentaire de l’iris qui transparaît au travers. De là, cet aspect ordinaire des Staphylomes où la surface est parsemée de petites aches ou points noirâtres.

les' ophtalmies dü nodveaü-né

Dans cettQ couche de tissu ‘cicatriciel, on retrouve mal les éléments de la cornée et surtout les couches de Bowman et de Descemet. Il n’y a pas lieu de s’étonner, puisqu’on sait que la cornée a été détruite plus ou moins profondément. Les couches propres sont remplacées par du tissu fihreux, et l’épithélium épaissi et proliféré offre parfois des dispositions inattendues. J’ai observé avec Haensell un cas (1) dans l.equel les cellules de la couche profonde étaient longuement étirées en forme de massues et où la substance propre fihrillaire se continuait manifestement avec les fibrilles du tissu fibreux qui constituait la masse exubérante de la cicatrice.

Il y avait là une union du tissu épithélial et du système fibreux. La membrane de Bowman avait disparu, mais celle de Desceiriet existait encore à l’état de vestige.

La distension en avant du staphylome et la propulsion de l’iris avec lui suppriment la chambre antérieure au profit de la chambre postérieure, qui prend un développement inusité. En même temps, le corps ciliaire est tiraillé, surtout s’il e,xiste une dilatation sclérale. .

Le cristallin subit un sort variable ; il peut être luxé de sa place ou rester immobilisé dans sa position naturelle par des adhérences avec le corps ciliaire. Il peut demeurer transparent, mais souvent il devient opaque en totalité ou partiellement et même se transforme en une masse calcaire et crétacée. D’autres fois, cet organe se réduit à une^ membrane plissée et siliqueuse.

Quand il existe de l’hypertonie, celle-ci engendre

(1) Valude, Archives d’ophtalm., 1890, p. 155.

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des désordres du côté des membranes profondes de l’œil, désordres qui se traduisent par la liquéfaction du corps vitré, ce qui est important au point de vue chirurgical; ceux-ci tiennent à l’atrophie de la rétine et de la choroïde.

Cette hypertonie, qui est un des inconvénients du staphylome total et qui constitue le point noir principal du staphylome partiel, comment se produit-elle? Certains auteurs pensent qu’elle est due à l’enclavement de l’iris dans son début; qu’elle précède, par conséquent, le staphylome et qu’elle le cause.

D’autres auteurs, Fuchs en particulier (Traité d’Ophtalmologie), pensent que cette opinion n’est vraie que dans un nombre restreint de cas et que c’est plutôt l’inverse qui serait le vrai, à savoir : que ce serait le staphylome qui serait susceptible d’engendrer l’hypertonie.

L’augmentation de la tension intra-oculaire s’e.xplique aisément quand tout le bord libre de l’iris est pris dans le staphylome et qu’il y a séclusion pupillaire ; c’est là, d’ailleurs, un cas fréquent. Dans cette circonstance, l’humeur aqueuse sécrétée par les procès ciliaires ne peut suivre sa voie normale et passer par la pupille, pour gagner la chambre antérieure ; le liquide s’accumule alors derrière l’iris, le refoule en avant en repoussant en arrière le cristallin et l’humeur vitrée. Il en résulte une hypertonie qui va s’accentuant par des poussées qui coïncident avec des états passagers d’irritation des nerfs ciliaires : c’est le glaucome secondaire.

Dans les cas de staphylome partiel, où la pupille n’est pas totalement engagée ou même pas prise du tout dans le staphylome, il peut exister cependant du

glaucome secondaire et alors le mécanisme précédent ne peut être invoqué. On admet alors comme étant l’hypothèse la plus vraisemblable que l’hypertonic est causée par les tiraillements de l’iris. L’irritation du système ciliaire produite par ces tiraillements donne lieu à une exagération dans la sécrétion de l’humeur aqueuse et des liquides intra-oculaires. Cette hypothèse a été admise à la suite des travaux de Arlt, qui a cherché à démontrer que le glaucome secondaire était plus fréquent dans lè staphylome conique que dans le sphérique, parce que, dans le premier, le tiraillement de l’iris était plus considérable. Dans le staphylome conique, en effet, la paroi du staphylome se continuant, d’un côté au moins, insensiblement et sans ressaut avec le reste de la cornée ou le contour sclérotical, à mesure que le staphylome croit, la traction s’opère, directe et sans être contrariée, sur l’iris et le corps ciliaire.

Quand le staphylome est sphérique, il élève perpendiculairement ses bords sur la surface de la cornée et il se fait à ce niveau une sorte de poulie de renvoi où l’iris contracte des adhérences, ce qui diminue l’effet de la traction du sommet du staphylome sur la base de la membrane irienne. Telle est l’explication d’Arlt et que Fuchs admet dans son traité. Elle ne rend pas compte de tous les cas, car on a vu des malades qui présentaient de l’hypertonie avec une cicatrice ectatique de la edrnée, mais sans qu’il y eût d’enclavement de l’iris et, par conséquent, de tiraillements du corps ciliaire.

Quoi qu’il en soit, le développement de Thypertonie constitue la principale complication dans les stapbylOmes, et c’est à l’empêcher que sont des-

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tinés presque tous les efforts de la thérapeutique.

Prévenir la formation du staphylome lui-même est plus difficile chez les enfants. L’ectasie de la cicatrice provient, en effet, d’efforts répétés, et ces efforts ont leur source dans les pleurs, les cris de l’enfant, cris et pleurs qu’il est difficile d’empêcher. C’est pour diminuer autant que possible cette tendance à l’hypertonie que nous conseillons les myotiques, ésérine ou pilocarpine, dès le moment où la cicatrisation est terminée et qu’il n’y a plus qu’à attendre la consolidation de cette cicatrice. Ces myotiques, en abaissant d’une certaine quantité la pression intra-oculaire, luttent avec une certaine efficacité contre les poussées d’hypertonie produites par les efforts de l’enfant. Nous pouvons citer à l’appui le cas d’un enfant atteint de glaucome secondaire déjà constitué et de buphtalmie déclarée, chez lequel l’œil reprit son volume normal après un traitement de six mois par un collyre à l’ésérine.

Une.fois lé staphylome constitué, il est rare cependant que l’œil reprenne sa tenue normale sous l’action des seuls myotiques; il faut ordinairement arriver à une intervention opératoire. En cas de staphylome partiel, il conviendra même de hâter l’opération qui est destinée à enrayer la marche du staphylome et à empêcher que ses progrès ne le rendent total.

Quelquefois cependant le staphylome arrive tout seul à disparaître, mais après des accidents qu’une opération aurait permis d’éviter. On voit, en effet, parfois, sous l’effet d’une hypertonie persistante, le staphylome augmenter de volume et s’amincir en certains points, jusqu’à se rompre. La petite rupture se referme alors, mais ce point reste très mince, fragile,

facile à infecter et susceptible de se rompre de nouveau. L’infection est d’autant plus aisée que l’existence du staphylome, sa saillie plus ou moins prononcée entre les paupières, qui ne peuvent se fermer complètement, engendrent un état catarrhal delà conjonctive, lequel se traduit par de la rougeur, de la sécrétion, toutes conditions, en un mot, des plus favorables à l’infection. C’est ce qui finit par se produire un jour, et on assiste alors au développement d’une panophtalmie qui aboutit, mais après de longues souffrances, à la fonte purulente de l’intérieur de l’œil et à l’atrophie du globe.

Il faut éviter de laisser le staphylome accomplir cette évolution pénible, et généralement l’intervention chirurgicale l’aura prévenue, soit qu’il s’agisse d’un staphylome partiel qu’on aura cherché à enrayer dans son développement, soitquele staphylome, étant total et incurable, ait nécessité une opération radicale, destinée à supprimer l’irritation oculaire conslante et les accès douloureux qui forment son cortège habituel.

Traitement du staphylome. — Nous avons déjà indiqué le traitement prophylactique du staphylome quand nous avons indiqué l’emploi des myotiques comme étant de nature à empêcher Fhypertonie de se produire, laquelle est la cause de la formation ectatique delà cornée. A un adulte on recommanderait de s’abstenir de tout effort pendant la cicatrisation d’un ulcère cornéen étendu ; mais, chez les enfants, on doit se contenter de l’usage du collyre à l’ésérine. On le continuera pendant toute la durée de la cicatrisation et de la consolidation de la cicatrice, c’est-à-dire nn fort long temps, de façon à obtenir une cicatrice

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plate ; souvent même, suivant le conseil de Fuchs, il sera indiqué, avant d’abandonner le malade, de lui pratiquer précautionnellement une iridectomie. Si la taie est étendue, l’iridectomie deviendra toujours de mise, tôt ou tard, et il vaut mieux alors utiliser cette opération et prévenir le staphylome, car elle constitue encore le moyen le plus efficace que nous ayops d’empêcher l’ectasie de se former.

Si le staphylome est déjà développé et s’il est partiel, le traitement aura deux buts : 1° améliorer l’acuité visuelle autant que la nature du cas le permettra ; S"" enrayer la marche de l’ectasie.

h’iridectomie remplit ce double but, et cette opération vient en première ligne quand il s’agit du staphylome partiel. On voit alors combien il eût été avantageux de l’avoir pratiquée préventivement. L’iridectomie pratiquée lorsque le staphylome est en voie d’évolution fait disparaître l’hypertonie et, avec elle, la tendance à l’ectasie ; elle permet, lorsque le fond de l’œil n’a pas subi d’atteintes sérieuses de l’excès de tension et que le cristallin n’est pas dégénéré, un certain rétablissement de l’acuité visuelle. Ce dernier résultat n’est pas négligeable lorsque l’autre œil,ce qui arrive souvent, est atteint de staphylome total ou atrophique et réduit à un moignon.

On placera l’iridectomie au point où la cornée est restée transparente sur une plus grande largeur, parce que c’est là où la section de l’iris pourra être la plus grande.

Pour le rétablissement de l'acuité visuelle, ce sera la meilleure condition, même si, au point de vue optique, la position de la pupille artificielle se trouvait défectueuse. De ce que nous venons de dire, il résulte

que l’excision de l’iris doit être la plus large et la plus périphérique possible.

S’il existe des lésions profondes de l’œil ou une opacification du cristallin avec adhérences complètes, l’iridectomie n’aura cependant pas été inutile, étant alors destinée simplement à prévenir l’hypertonie et, jMir suite, l’ectasie delà cicatrice.

Il est des cas où l’iridectomie pratiquée suivant le mode habituel devient impraticable, quand l’iris, refoulé contre la cornée, a contracté avec elle des adhérences et qu’il n’y a plus de chambre antérieure. Dans d’autres circonstances, la même opération est encore impossible à effectuer : c’est quand le staphylome est assez étendu pour ne laisser de transparent qu’une légère bordure de la cornée. Dans ces cas, il faut renoncer à l’iridectomie et s’attaquer au staphylome lui-même.

Quand l’iris est accolé à la cornée et que la chambre antérieure n’existe plus, on peut suivre le mode opératoire indiqué par M. Panas, dans son traité. Lorsqu’il n’existe plus d’espace pour passer le couteau, on fait glisser celui-ci derrière l’iris, que l’on incise à sa base en même temps que la cornée. Gela fait, il ne reste plus qu’à exciser un lambeau irien en V renversé, à l’aide de pinces-ciseaux introduites dans la chambre antérieure.

Même, si le couteau a pu passer dans la chambre antérieure très réduite, sans que l’iris soit coupé, il est quelquefois difficile, à cause d’adhérences étendues et fortes, d’attirer celui-ci au dehors pour le sectionner. Ici, comme précédemment, il faudra introduire la pince-ciseaux dans la chambre antérieure pour attaquer la membrane irienne.

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En un mot, on fera comme on pourra, le but à atteindre étant l’excision d’un lambeau' d’iris, pratiquée le plus périphériquement possible.

Il reste maintenant à s’attaquer à l’ectasie staphylomateuse elle-même.

Si le staphylome est récent et peu épais, on peut se contenter de l’incision simple, suivie de l’application d’un bandeau compressif. Si le staphylome est ancien, que ses parois soient épaisses, on emploiera l’excision d’une rondelle de tissu cicatriciel au sommet du staphylome, avec ou mieux sans réunion des lèvres de la plaie.

Quand on excise un tel staphylome, on voit le fond de la plaie rempli par une masse noirâtre, solide, qui n'est autre que le corps ciliaire et l’iris ramassés par des adhérences. Il est inutile véritablement de chercher à réunir les lèvres de la plaie ; la cicatrisation se fait très simplement et donne une bonne cicatrice plate.

Quand le staphylome qu’on a excisé est peu étendu et siège près du bord de la cornée, on peut, pour favoriser la cicatrisation, suivre le procédé mis en œuvre par Meyer, Trousseau et d’autres, et couvrir la surface dénudée du corps ciliaire d’un lambeau conjonctival emprunté au voisinage. On taille auprès du limbe une languette de conjonctive, qu’on laisse fixée par ses deux bouts; puis on l’attire comme un pont sur le staphylome excisé, pour l’en couvrir. Ce lambeau autoplastique est fixé en place par des fils qui doivent l’attirer dans la direction voulue. M. de Wecker tout récemment {Annales d’Oculistique, novembre 1894) a conseillé dé disséquer circulairement la conjonctive au niveau du limbe et de fermer l’orifice de la mu-

gueuse par une suture en bourse au-devant des plaies cornéennes;-on peut employer ce procédé pour les pertes de substance résultant de l’ablation des stàpbylomes.

Ces opérations directement portées sur le staphylome peuvent, d’ailleurs, se combiner utilement avec l’iridectomie; celle-ci sera faite alors ultérieurement.

En résumé, l’excision de la partie ectatique de la cornée et l'iridectomie, voilà quels sont les deux moyens à employer de préférence dans le staphylome partiel.

Nous avons essayé souvent de réduire les staphylomes en pratiquant des ponctions ignées de la partie ectatique, ou, suivant le conseil de de Wecker, des ponctions équatoriales, faites avec le couteau de de Græfe et en forme de morsure de sangsue. Après la ponction, le staphylome s’affaisse, on instille de l’ésérine, on applique le bandeau compressif, et pendant quelques jours le résultat semble parfait. Malheureusement, en peu de temps l’ectasie recommence à se produire et, quand on a exécuté une série de ces ponctions chez le même malade et sans plus d’effet, on sè résout à l’opération radicale et à l’iridectomie.

Dans le staphylome total, la vision ne peut être récupérée, puisque la cornée n’existe plus; il ne s’agit donc que de faire disparaître la difformité du staphylome, en même temps qu’on supprimera les irritations chroniques, les poussées douloureuses périodiques et le développement buphtalmique qui accompagnent toujours, à un degré variable, l’évolution du staphylome total.

On peut essayer encore ici les ponctions scléroti-

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cales équatoriales, les ponctions directes des points les plus amincis du staphylome à l’aide du thermo ou du galvano-cautère ; ces ponctions amènent un résultat, mais généralement passager, et leur répétition n’aboutit pas à une amélioration satisfaisante. Il faut généralement en venir à l’opération radicale, c’est-àdire à l’ablation de la partie ectatique tout entière.

Les incisions simples du staphylome ne réussissent guère, en effet, que si le staphylome est mince et lorsque les côtés de l’ectasie, une fois celle-ci incisée, sont capables de s’affaisser et de se coapter à plat. On peut l’essayer toutefois dans les cas encore récents, soit qu’on transfixe le staphylome par le milieu, soit qu’on pratique une incision latérale qui est préférable, par ce fait qu’elle s’entre-bàille plus fortement. Dans ce procédé, on peut même, d’après Fuchs, augmenter l’effet de l’incision en réséquant une partie du lambeau le plus grand.

Quand le staphylome est tant soit peu ancien et épais de parois, il est inutile d’avoir recours à l’incision, l’excision seule peut donner un résultat.

Si le staphylome est petit, très dur, saillant comme une verrue arrondie au-dessus d’un glohe oculaire resté à son volume ordinaire; si, en un mot, il n’y a aucune tendance à la buphtalmie et à l’eSacement du sillon formé par le limbe scléro-cornéen, on pourra se contenter de l’excision simple suivant le procédé de Beer. Elle consiste à décapiter purement et simplement le staphylome avec le couteau de Beer, qui a la forme d’un couperet de guillotine. On saisit le sommet du staphylome avec une pince à griffes et on enlève le staphylome d’un seul coup de couteau vers sa hase, ou encore on transflxe, pour tailler un lambeau d’un côté

et achever la section de l’autre avec des ciseaux. L’excision faite, on se trouve vis-à-vis d’un fond noirâtre, constitué par le corps ciliaire, l’iris et le cristallin dégénéré, le tout étant aggloméré ensemble. Ce fond assez solide forme une barrière suffisante à la poussée du corps vitré, mais on ne la trouvera que dans les vieux staphylomes coriaces seulement, et quand l’ectasie sera très en saillie sur la sclérotique. On saupoudrera cette plaie avec de l’iodoforme et on appliquera un bandeau compressif qui ne sera pas levé avant le quatrième jour. La cicatrisation se fait assez lentement, mais le résultat final est satisfaisant. Le malade sera tenu à un repos assez grand pendant les premiers jours.

Le plus ordinairement, le staphylome ne se présente pas dans ces conditions de simplicité. L’œil a subi une dilatation dans toutes ses parties, une distension de ses enveloppes, et l’excision simple de l’ectasie laisserait grande ouverte la cavité vitréenne, avec des menaces d’hémorragie et la certitude de l’atrophie du moignon.

Dans ces circonstances, il faut faire suivre l’excision du staphylome de la suture des lèvres de la plaie scléro-cornéenne.

La suture peut s’effectuer de trois façons : soit que l’on prenne la sclérotique entière dans le fil et en même temps la partie sous-jacente du tractus uvéal, soit que, pour ménager cette dernière partie, on n’intéresse que les couches superficielles de la sclérotique, ou même seulement la conjonctive.

Dans les deux derniers cas, on commence par exciser le staphylome à la manière ordinaire, en le décapitant par sa base. Ceci fait, la plaie oculaire étant béante

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et le cristallin cataracté enlevé s’il y a lieu, on procède à l’application des sutures. S’il s’agit de sutures conjonctivales, on prendra dans les fils le bord de la conjonctive en la soulevant. M. de Wecker conseille de faufiler un seul fil tout autour de l’ouverture arrondie qui résulte de l’excision du staphylome; les deux chefs de ce fil étant serrés représentent assez bien le coulant d’une bourse, d’où le nom de suture en bourse, qui a été donné à ce procédé.

Ges sutures prises seulement dans la conjonctive ont le défaut d’être un peu fragiles et de céder parfois pendant la cicatrisation, sous la pression intra-oculaire du moignon. Il en résulte une réouverture delà plaie, une issue du contenu du globe, et tout se termine par une atrophie complète du moignon.

Pour éviter cette déconvenue, M. Panas conseille de prendre dans les sutures une certaine épaisseur de la sclérotique, sans la traverser complètement. La manœuvre est, d’ailleurs, la même que précédemment et la suture à employer est celle dite à points entrecoupés.

Le seul inconvénient de ce procédé est qu’il y a quelque difficulté à la mettre en pratique. Quand le staphylome est excisé, que le contenu oculaire est complètement mis à découvert, il n’est pas très facile de passer les aiguilles dans les bords de la sclérotique. Le corps vitré n’a pas une grande tendance à sortir peut-être, mais les parois du globe ne présentent aucun soutien, aucune résistance à l’action des aiguilles et il n’est pas aisé de placer les fils.

Si le passage des aiguilles à travers le corps ciliaire et la présence du fil dans ce même point avaient quelque inconvénient, il n’y aurait pas lieu de s’arrêter aux difficultés précédentes ; mais tel n est pas le cas.

Nous n’avons jamais vu rien de fâcheux survenir à la suite de l’opération suivante, qui est la plus simple au point de vue du manuel opératoire et reproduit le type primitif du procédé de Critchett. Le malade étant endormi et l’écarteur placé, on enfonce sous le staphylome, aux confins de celui-ci et de la coque oculaire, une série de quatre, cinq ou six grandes aiguilles courbes, munies de fils, de façon que leurs deux extrémités ressortent et s’appuient sur le blépharostat. On obtient ainsi une sorte de grillage qui immobilise l’œil et isole le staphylome.

Avec le large couteau de JBeer et des ciseaux, on excise le staphylome au-devant de ces aiguilles fixatrices. L’œil est largement ouvert, mais le corps vitré ne peut sortir, retenu qu’il est par les aiguilles restées en place. A ce moment, au lieu d’avoir à effectuer le temps pénible du passage des aiguilles et des filsj on n’a plus qu’à tirer sur ces aiguilles, déjà placées, et, sans que le corps vitré puisse sortir, on a effectué la coaptation de la plaie.

Le corps ciliaire ou une partie du tractus uvéal se trouvent compris dans la suture, mais, en raison de la disposition nouvelle du moignon oculaire, il n’y a aucun inconvénient. On laissera les fils en place pendant six jours.

On a dit que cette manière de faire donnait lieu à l’établissement, aux deux extrémités de la plaie, de deux cornes scléroticales, nuisibles à la prothèse. Les deux cornes existent, il est vrai, tout d’abord, mais s’affaissent vite et se fondent dans la forme générale du moignon. Celui-ci présente une disposition ovale à grand axe transversal, et cette forme s’emboîte, au contraire, parfaitement avec les yeux artificiels, eux-

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mêmes également allongés dans le sens transversal. Les moignons de l’opération de Critchett donnent pour la prothèse des résultats parfaits.

Quand le globe staphylomateux est trop distendu, trop buphtalmique pour se prêter à une des opérations régulatrices précédentes, et que les douleurs y persistent, la seule ressource est l’énucléation.

Pour cette opération, il faut : un écarteur puissant, une pince à griffe et une paire de ciseaux courbes. Le crochet à strabisme est utilisable, mais non pas nécessaire. Le malade étant endormi, on place le blépharostat, qui doit être de disposition externe autant que possible. Avec la pince et les ciseaux, on effectue circulairement une section de la conjonctive au pourtour de la cornée et près du limbe. Ceci étant fait et très rapidement, on saisit la lèvre conjonctivale au niveau de l’insertion des quatre muscles droits, puis, très profondément et circulairement, on débride à coups de ciseaux tout autour du globe sous la conjonctive. Avec un peu d’habitude, on dénude parfaitement le globe, dans ce temps de l’opération, en coupant les quatre muscles droits au niveau de leurs insertions et sans recourir aucunement au crochet à strabisme. L’œil est donc isolé de ses insertions musculaires antérieures. A ce moment, on appuie sur l’écarteur comme pour l’enfoncer directement dans l’orbite. Ce mouvement fait saillir le globe dénudé et le fait se luxer en avant, entre les branches du blépharostat. L’œil se présente alors facilement pour une dissection postérieure et il devient aisé, en glissant en arrière de lui les ciseaux courbes, de sectionner d’abord le nerf optique, dont on apprécie la résistance spéciale, puis les muscles obliques et les dernières attaches cel-

luleuses qui relient le globe au fond de l’orbite.

L’opération ainsi conduite est dès plus simples en même temps que courte.

Il reste à pratiquer une irrigation antiseptique du fond de l’orbite, après avoir exercé pendant quelques minutes, pour éviter l’écoulement sanguin, une compression à l’aide d’un tampon de coton antiseptique mouillé, exprimé et introduit, entre les paupières, au fond de la cavité opératoire.

Pour raccourcir le temps de la guérison et faciliter la prothèse, il ne sera pas négligeable de placer un ou deux points de suture, destinés à affronter les lèvres de la conjonctive, restées béantes. La cavité orbitaire cicatrisée devient ainsi moins profonde, l’œil artificiel, mieux soutenu, est ainsi plus.mobile.