OPHTALMIE PURULENTE

(Blennorrhœa neonatorum).

SYMPTOMATOLOGIE

Début. — Au troisième jour de la naissance se montre, le plus souvent sur un œil d’abord, rare des deux côtés à la fois, un gonflement rosé des pières qui ne tarde pas à prendre des proportions sidérables, surtout à la paupière supérieure, bords palpébraux offrent parfois une coloration rose très vif, et ce signe, lorsqu’il apparaît tout d’al même avant tout gonflement, peut déjà faire présager le début de l’ophtalmie.

A ce moment, si l’on écarte les paupières, ce qui est encore, à cette période, une chose facile, on voit sourdre quelques gouttes d’un liquide clair, très trans-

llrlll

parent, d’un jaune-citron. Chez certains enfants qui présentent, pendant leurs premiers jours, une teinte subictérique, ce liquide prend une coloration d un jaune ocre foncé, sans cesser d’être clair. La découverte de ce liquide est un fait capital pour le diagnostic; on ne le trouve que dans l’ophtalmie purulente à cette période du début.

En enfonçant un peu les doigts au niveau du corps des paupières, on arrive à renverser celles-ci et a porter la conjonctive au dehors. On constate alors que la muqueuse est un peu gonflée et d’un rouge très vif le plus souvent; la conjonctive bulbaire est aussi très iniMtée. Dès ce moment précoce, mais surtout dans les jours qui suivent, le renversement des paupières nermet de découvrir dans le fond des culs-de-sac palpébraux des filaments concrets, jaunâtres, formés de muco-pus. Il ne s’agit pas là de fausses membranes, et le plus léger lavage suffit à les entraîner.

Le lendemain et le surlendemain (quatrième et cm- Quième jours après la naissance environ), le gonfle- Lnt, qui a gagné les deux paupières, augmente considérablement ; la paupière supérieure principalement P«t tuméfiée au point de perdre complètement sa mobilité et de maintenir l’œil dans un état d’occlusion hermétique, de telle sorte que son bord libre dépasse et cache les cils de la paupière inférieure.

Si à ce moment, l’on écarte les paupières, on constate’du côté de la muqueuse conjonctivale et de la sécrétion, des modifications importantes et qui permettent déjà de considérer que la maladie est passée dans la période confirmée.

La conjonctive est, en effet, d’un rouge plus intense encore; elle a perdu son aspect lisse et poli, et est

devenue rugueuse et très boursouflée. Il se forme ainsi un œdème palpébral dans lequel le doigt laisse son empreinte et autour de la cornée un chémosis séreux qui peut être très marqué.

Au moment où les paupières, sont écartées, on voit sortir à flots ou même jaillir avec force (1) un liquide séro-purulent, louche, d’aspect floconneux, qui contient de très nombreux globules de pus en suspension. La période de la sécrétion claire et transparente est passée.

A ce moment, la cornée n’a encore subi aucune atteinte.

Période d’état. — Elle commence vers le quatrième ou cinquième jour de la maladie, et c’est au cours de cette période que les complications sont à redouter.

Les paupières demeurent aussi gonflées, aussi résistantes, aussi difficiles à manier (2). La muqueuse prend

(1) La projection de ce liquide peut être assez forte pour atteindre lés yeux du chirurgien explorateur, et des cas de contagion par ce mécanisme ont pu être observés. 11 existe de larges lunettes protectrices pour pratiquer les pansements des enfants atteints d'ophtalmie purulente.

(2) 11 est important de bien savoir manier les paupières d’un enfant atteint d’ophtalmie purulente, sans quoi il est impossible d’explorer convenablement les différentes parties de l’œil. C’est une manœuvre particulière.

Le premier point consiste à maintenir l’enfant. Pour cela, le chirurgien, assis, saisira la tête de l’enfant entre ses genoux garnis d’une serviette. Un aide (la nourrice), assis en face et incliné sur l’enfant, lui tiendra le corps et maintiendra les mains.

L’exploration comprend deux parties : examen de la muqueuse et des culs-de-sac; examen de la cornée. Elle exige deux manœuvres différentes.

Pour examiner là muqueuse et les culs-de-sac, on appliquera l’index ou le pouce de chaque main sur les paupières gonflées, à 1 centimètre du bord palpébral. Eu écartant les paupières avec une force graduelle, on verra la muqueuse tuméfiée faire de plus en plus hernie au dehors et finir par se présenter tout

une coloration dë plus en plus foncée et parfois d un rouge bleuâtre, livide ; sa surface épaissie et gonflée se creuse de sillons de plus en plus nombreux et profonds, qui s’étendent parfois d’un angle de l’œil à l’autre.

Ce boursouflement papillaire se maintient pendant toute la durée de la maladie, et c’en est une des manifestations les plus tenaces, ainsi que nous le verrons plus tard.

Cette disposition particulière de la conjonctive qui affecte la forme d’une végétation folliculaire excessive est le symptôme qui a fourni aux unionistes le meilleur de leurs arguments à l’appui de leur thèse d après laquelle le trachome, ou l’ophtalmie granuleuse, et la conjonctivite purulente seraient les modalités dune seule et même maladie. Nous aurons à reprendre cette question plus tard en un chapitre spécial, car le sujet en vaut la peine.

La sécrétion est devenue plus concrète et moins abondante ; elle est constituée par du pus crémeux et bien lié, qui offre une coloration variée, tantôt jaune pâle comme le pus ordinaire, tantôt d’un jaune d oi si l’enfant est quelque peu subictérique, tantôt jaune verdâtre, comme dans le phlegmon. La sécrétion est moins abondante que dans les jours précédents, en ce sens qu’elle ne jaillit pas à distance hors des paupières ; toutefois, le pus se reproduit avec une très grande

entière à l’exploration. On ne peut voir la cornée par ce moyen.

Pour découvrir la cornée, il faut, ou so servir d ecarteurs ou bien si l’on veut s’en passer, rapprocher les deux index des bords palpébraux, accrocher avec l'ongle le bord des pmipieres et écarter celles-ci doucement en les faisant glisser en haut e e bas sans leur permettre de se retourner. On découvre ainsi très bien la cornée.

rapidité et les lavages, pratiqués même toutes les demi-heures, en retrouvent une quantité égale.

L’œil est constamment immergé dans un bain de pus, et c’est ce qui constitue le danger de cette période de la maladie.

La cornée, en effet, peut être le siège de plusieurs séries d’accidents, qui proviennent tous de l’infiltration, dans son épaisseur, des éléments septiques de la suppuration.

Ces accidents et ces complications, qui sont rares et même exceptionnels dans les cas d’ophtalmie purulente franche bien traitée, sont pour ainsi dire la règle si la maladie est abandonnée à elle-même.

11 importe de distinguer dès maintenant, en effet, entre les ophtalmies.

Nous appelons ophtalmie purulente franche la forme la plus commune et qui répond aux symptômes que nous venons de décrire. Il est d’autres variétés qui en diffèrent assez peu dans la forme et beaucoup dans le fond. Certaines de ces variétés, par exemple, présentent des symptômes très atténués ; ce sont des ophtalmies plutôt catarrhales, d’une virulence autre que n’est l’ophtalmie purulente et qui ne sont pas sujettes à des complications.

D’autres affectent une allure spéciale, avec plus de rapidité ou moins de régularité dans la suite des symptômes ; ce sont des formes malignes, sur lesquelles nous aurons à nous étendre et qui attaquent presque irrémédiablement la cornée, malgré le traitement le plus rationnel.

Mais, pour nous renfermer dans la variété bien définie que nous avons en vue ici, nous pouvons dire à son égard que les complications cornéennes les

plus graves sont la règle lorsque la maladie est abandonnée à elle-même ou mal traitée, et qu’elles sont, au contraire, exceptionnelles, si le traitement rationnel a pu, être employé au moins aux premiers jours de la période d’état.

Complications cornéennes. — Les lésions de la cornée ne sont pas produites par une infection apportée par les vaisseaux de la conjonctive, mais directement par le pus qui baigne la surface épithéliale de cette membrane.

Le premier signe do la complication cornéenne est une infdtration blanchâtre et de forme ronde ou ovale. Il existe presque toujours au milieu de celte infiltration une perte de substance épithéliale, mais petite et d’étendue moins grande que la surface infiltrée.

Au bout de quelques heures ou le jour suivant, on voit au milieu de l’infiltration, au niveau de la perte de substance, un point plus jaunâtre que le reste, où l’agglomération des corpuscules de pus est plus considérable ; c’est l’ulcère de la cornée ou l’abcès, si la perte de substance épithéliale est peu ou pas marquée.

Les accidents cornéens peuvent affecter trois aspects cliniques différents, suivant leur siège.

Si l’infiltration a lieu vers le centre de la cornée, il se forme en ce point une tache opalescente qui se transforme bientôt en un ulcère à fond jaunâtre, à plusieurs étages, lequel tend à s’étendre en largeur et surtout en profondeur, suivant les progrès de la maladie.

Le plus souvent, chez les nouveau-nés, l’infiltration commence par le bord de la cornée, et là elle peut offrir deux variétés distinctes :

1° L’ulcère, de forme ovale, siège à 2 ou 3 millimètres

du bord cornéen, et l’ulcération, sans s’étendre beaucoup en largeur, gagne rapidement en profondeur ; c est l’ulcération dite en coup d’ongle, car il semble que la perte de substance ait été le produit d’un traumatisme de cette nature.

2” D’autres fois, l’infdtration commence justement au bord de la cornée, au limbe, et suivant une ligne assez étroite; elle se présente alors sous la forme d’un arc de cercle opalescent, plus ou moins étendu. A cette opalescence succède bientôt une ulcération fissurale de même forme, qui circonscrit une étendue variable de la circonférence cornéenne et qui gagne progressivement le milieu de la cornée en augmentant de largeur, ou, plus souvent même, qui achève de circonscrire plus ou moins complètement la cornée.

Un segment de la voûte cornéenne, ou sa totalité môme, peut de la sorte se trouver isolé par un sillon ulcératif; c’est la forme la plus redoutable des complications cornéennes, en raison de la nécrose plus ou moins étendue qui en résulte.

Dans les cas extrêmes, en effet, le pourtour entier de la cornée est envahi par l’opalescence, puis par la fissure ulcérative. Le centre de la cornée ainsi atteinte se trouve alors privé de nutrition; il se trouble, se ramollit, devient grisâtre et ridé. Le plus souvent alors, la cornée mortifiée, séparée du limbe par les progrès de l’ulcération, se détache et tombe ainsi qu’un verre de montre désenchâssé. L’œil se vide et devient atrophique.

D’une façon générale, les ulcérations cornéennes laissées à elles-mêmes aboutissent à la perforation, et la gravité de cette redoutable complication varie suivant les circonstances suivantes :

a) Lorsque Tulcération est centrale, peu étendue, la perforation se fait au centre de la cornée. La chambre antérieure se vide aussitôt et l’iris, suivi du cristallin, vient s’appliquer à la face postérieure delà perforation.

Tout peut être borné là et la réparation pourra se faire sans que l’iris et le cristallin soient atteints par la phlegmasie infectieuse, ou bien il se forme à la surface antérieure du cristallin un simple dépôt exsudatif en forme de tache blanchâtre, laquelle, si elle est petite, peut ne pas compromettre irrémédiablement la vision. Ce dépôt extérieur du cristallin, joint à des lésions intérieures de la lentille, constitue ce qu’on appelle la cataracte pyramidale.

D’autres fois, les bords de la pupille s’engagent dans la perforation ou contractent des adhérences avec la partie profonde de la plaie et la face postérieure avoisinante de la membrane de Descemet ; dans les deux cas, il se développe une inflammation adhésive qui entraîne une synéchie centrale, dite antérieure. Le cristallin peut entrer dans le magma adhérent et s’opacifier en totalité ou partie par inflammation de voisinage.

b) Si l’uicération a commencé par le bord de la cornée, soit par la variété dite en coup d’ongle, soit en forme d’arc, en gagnant progressivement le centre, les effets de la perforation sont différents et aussi plus

I redoutables, en raison du voisinage plus immédiat du pourtour de l’iris. Tout dépend de la manière dont se comporte l’iris, qui se trouve toujours intéressé dans la perforation.

Si Tiris, entraîné dans l’orifice de perforation, ne Test pas assez pour dépasser sa surface externe, si, en un mot, la hernie de Tiris ne dépasse pas le niveau

extérieur de la cornée, il se forme par la suite un tissu cicatriciel blanchâtre, qui englobe cette hernie de lins, en égalisant Fulcération au niveau de la cornée. Rien ne fait saillie au dehors et l’iris est seulement retenu dans l’épaisseur de la perte de substance devenue cicatricielle ; il s’est formé un leucome adhérent.

D’autres fois, l’iris traverse entièrement la perforation cornéenne et vient émerger à l’extérieur, sous la forme d’un bourgeon irien plus ou moins volumineux. Cette hernie de l’iris, arrondie et colorée en noir par le pigment, ressemble beaucoup, lorsqu’elle est petite, à la tête d’une mouche, et, pour ce motif, certains auteurs désignent cette phase de l’accident sous le nom de myocéphalon. Peu à peu, le processus cicatriciel fait que cette,surface irienne se recouvre d’une pellicule blanchâtre; mais le bourgeon reste saillant au dehors, sans se réduire ni s’aplatir au niveau du globe oculaire. C’est un staphylome partiel.

c) Enfin, dans le cas où la cornée est ulcérée dans la presque totalité de sa périphérie, on peut voir la perforation la plus large se faire et l’iris se présenter au dehors de tous côtés. Il se forme alors, par les progrès de la cicatrisation et selon le mode indiqué plus haut, un staphylome total. Le reste de la cornée, n’ayant plus assez de vitalité, se ramollit et se laisse distendre sous l’effort de l’iris et du cristallin, qui viennent soulever en dôme la cornée tout entière.

Lorsque la pellicule cicatricielle a recouvert ce staphylome et que le processus de réparation est terminé, il subsiste une difformité, le plus souvent considérable. Le staphylome exubérant est plus ou moins difforme [staphylome racémeux) ; il écarte les paupières entre lesquelles il fait hernie et se présente perpétuel-

LES OPHTALMIES DU NOUVEAU-NÉ lement au dehors. Par ce fait, l'œil reste toujours enflammé, sa surface demeurant constamment exposée à l’air, et cette irritation constante entretient dans cet œil des douleurs permanentes.

Si l’ulcération périphérique de la cornée est complète et si la perforation se fait à la fois sur toute cette périphérie, les choses vont plus vite encore : la cornée se détache tout entière, en bloc, et l’œil se vide aussitôt, laissant sortir l’iris, le cristallin, le corps vitré. Il n’en reste plus qu’un moignon informe, livré à la suppuration.

Dans tous les cas que nous venons de passer en revue, le résultat final est la perle plus ou moins complète, le plus souvent absolue, de la vision. Elle est, en effet, complète dans l’atrophie du globe ou encore dans le staphylome total, et sans remède ; dans les leucomes adhérents, dans les synéchies antérieures qui sont pourtant moins graves, on essaye d’améliorer la situation au moyen d’opérations variées et principalement de l’iridectomie optique. Il faut bien reconnaître que le peu de vision ainsi obtenu n’a pas d’,effet véritablement utile dans l’immense majorité des cas, sinon dans tous.

Les cas les plus favorables sont ceux où existe simplement une synéchie irienne antérieure, mais les opérations qui tendent à rétablir la disposition normale de l’iris ou à créer une pupille optique n’augmentent guère la quotité de vision conservée par l’œil.

Heureusement, les complications cornéennes ne sont pas toujours aussi funestes et les ulcérations n’aboutissent pas fatalement à la perforation.

La réparation des ulcérations cornéennes peut se faire de deux manières,^qu’il importe deconnaître, car

elles comportent quelques différences dans la façon de diriger le traitement.

Les ulcérations peuvent se combler purement et simplement et se recouvrir d’un nouvel épithélium, comme on voit l’épidermisation se faire à la surface d’une plaie nlcérative cutanée. La surface de l’ulcère se déterge, de jaunâtre devient blanchâtre et enfin d’un blanc nacré, couleur ordinaire des leucomes.

Dans des cas très heureux, l’infiltration cornéenne, au lieu de se transformer en cicatrice, en leucome, se limite sur ses bords, diminue graduellement et se dissipe jusqu’à disparaître complètement ou en ne laissant derrière elle qu’une toute petite macule, trace insignifiante de l’accident. La gêne de la vision est alors très petite et même nulle si la tache siège vers la périphérie de la cornée. Ces cas heureux appartiennent, en effet, aux ulcères en coup d’ongle ou aux abcès du centre de la cornée.

Un autre mode de réparation est plus commun cependant dans les ulcères qui siègent sur les bords; ici, on voit partir du limbe scléro-cornéen de la conjonctive enflammée un pinceau de vaisseaux qui gagnent le centre de l’ulcération, comme pour y apporter les matériaux- nécessaires à la réparation. L’existence de ces vaisseaux est un pronostic favorable; elle indique que l’ulcération entre; dans la voie de la guérison.Toutefois,onestobligé, àuncertainmoment, de supprimer ces tractus vasculaires, lorsque la cicatrisation est presque terminée et leur rôle fini.

Durant tout le processus de l’ulcération, puis de la réparation de la cornée, la conjonctive est restée rouge, tomenteuse, villeuse, sillonnée de plis profonds circonscrivant des papilles exubérantes. La sécrétion

ne se tarit pas, et c’est le fait des lésions cornéennes d’entretenir le gonflement de la muqueuse et la production du pus.

Terminaison. — Cette période ultime de la maladie est toujours très longue lorsqu’il existe des lésions cornéennes; elle l’est même quelquefois en dehors de toute atteinte à la cornée.

En ce cas, l’ophtalmie tourne à l’état chronique et rien n’est plus difficile à guérir.

Les paupières alors ont cessé d’être gonflées ou e sont peu, mais la muqueuse est rouge et villeuse, et la suppuration, qui peut être minime, estintarissable. Les yeux sont toujours collés au réveil: c’est une conjonctivite chronique.

Lorsque la maladie guérit complètement, la muqueuse redevient lisse et le gonflement disparaît tout à fait ainsi que la sécrétion. Quand la sécrétion est tarie, la muqueuse demeure encore rouge pendant une

dizaine de jours. , - „ .1

Symptômes généraux et marche. - telle est la marche ordinaire des symptômes locaux dans l’ophtalmie purulente franche des nouveau-nés. A la première période, la douleur est presque nulle et l’état général des enfants assez satisfaisant. Au moment où les phénomènes inflammatoires ont atteint leur maximum d’intensité, surtout s’il existe des complications cornéennes, les petits malades sont inquiets et semblent souffrir; on peut voir apparaître de la fièvre et de la diarrhée.

La durée de la maladie est d’une quinzaine de jours dans les cas simples et dépend de la gravité des complications si la cornée est altérée.

L’affection débute ordinairement par un seul œil,

mais très communément elle envahit rapidement le second: aussi doit-on employer tous ses efforts à préserver l’œil encore sain de l’infection imminente. Pour cela il faut avant tout éviter de toucher à 1 œil sam avec les doigts qui viennent de panser l’œil malade et qui ne sont pas lavés, avec des éponges ou des linges servant à l’œil atteint d’ophtalmie. De plus, on couchera l’enfant toujours du côté malade, pour éviter que les liquides septiques ne coulent de l’œil malade du côté sain ; enfin, on couvriral’œil atteint d’ophtalmie d’un appareil monocle isolateur, constitué par un tampon de coton hydrophile sec, maintenu par une bande.

Pronostic. - L’ophtalmie purulente franche, non compliquée encore de lésions cornéennes, guérit bien par le traitement approprié. Il faut se garder toutefois de se fier à la bénignité apparente de l’affection pendant la première période; toute ophtalmie des nouveaunés doit être traitée comme si elle devait être des plus graves.

Bien entendu, s’il existe des lésions cornéennes, le pronostic est soumis à leur plus ou moins de gravite Il en est d’irrémédiables, comme le staphylome total ouïe leucome très étendu; d’autres n’exposent qu’a des troubles visuels variables; ce sont les ulcérations peu profondes qui aboutissent à des taies limitées. .

Quelquefois, et même en dehors de toute lésion cornéenne, la suppuration se montre difficile à arrêter, la maladie est très tenace ; ce fait s’observe le plus souvent chez les enfants chétifs, malingres, nourris au biberon ou dont la nourrice est défectueuse ; Mackenzie même ajoute : dont la nourrice boit des spiritueux et du pôrter.

On voit par là que la question de l’état général du nouveau-né se lie étroitement à la, marche plus ou

moins heureuse de la maladie. Nous considérons même que l’ophtalmie qu’on observe chez les enfants venus avant terrhe, chétifs, et, par extension, celle des enfants à terme, mais mal venus, présentent une physionomie particulière, qui mérite d’être décrite à part ; nous y reviendrons donc spécialement.

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE.

Dans l’immense majorité des cas, la cause de l’ophtalmie purulente des nouveau-nés réside dans l'infection produite par la sécrétion vaginale de la mère ; dans quelques cas cependant, elle est due à des foyers infectieux divers, pouvant se trouver dans l’entourage du nouveau-né.

L’infection par la mère se fait pendant ou plutôt aussitôt après l’accouchement, pendant la première toilette. Ce fait est démontré par cette circonstance que l’ophtalmie éclate généralement du troisième au cinquième jour, et on sait que ce temps est nécessaire à l’incubation de l’agent infectieux.

L’infection pendant l’accouchement ne peut guère se faire que si des manœuvres de l’accoucheur ont déterminé l’ouverture des paupières du fœtus au moment du passage à travers le vagin, ce qni n’a lieu que dans certains cas. Haussmann (Stuttgart, 1882) a constaté le fait dans les présentations de la face. Mais, si la contagion peut avoir lieu à ce temps de l’accouchement, il n’est pas constant qu’il en soit ainsi.

Un fait cité par Heni’y Sharp Taylor le démontre : l’enfant qui fut atteint d’ophtalmie était né enveloppé des es membranes*

Le mode d’infection le plus fréquent est celui qui se produit aussitôt après la naissance, lorsque l’enfant ouvre les yeux. L’enfant a emporté de son passage à travers le conduit vaginal de la matière septique, accumulée en grande quantité à la base de ses cils ; le battement des paupières, lorsqu’il ouvre les yeux, ou même un lavage mal combiné — et cela est fréquent à la première toilette — font pénétrer cette matière dans la cavité conjonctivale et l’infection est créée.

Quoi qu’il en soit, ce qu’il importe de savoir, c’est d’abord que l’infection est presque toujours d’origine maternelle; puis, en second lieu, que l’ophtalmie des nouveau-nés, môme dans sa forme la plus grave, et malgré le qualificatif de blennorrhéique qu’on lui donne souvent, peut être aussi bieiMiroduite par une leucorrhée simple — si ordinaire chez la femme en couches — que par un catarrhe vaginal virulent, blennorrhagique, proprement dit.

Ainsi donc, la blennorrhôc des nouveau-nés ne signifie pas nécessairement chaude-pisse de la mère.

On a vu des ophtalmies des nouveau-nés qui éclataient presque aussitôt après la naissance, dans les vingt-quatre heures. Généralement, pour expliquer cette anomalie dans la durée de l’incubation de la ma, ladie on trouve la circonstance d'un travail prolongé, même parfois ayant nécessité l’intervention du forceps. Paryscheff, dans un cas récent {Centralbl. für AM^en/i., février 1893), a noté l’ophtalmie dès la nais- ■ sance, mais le travail avait duré trois jours. L’action du forceps en pareil cas peut produire un déplacement des parties molles du visage, suivi d’uiie ouverture de la fente palpébrale. Peut-être, ainsi qu’on l’a dit, l’ophtalmie frappe-t-elle plus souvent les garçons que-

les filles, parce que, la dimension de la tête étant chçz eux plus grande, le séjour dans le canal vulvo-vaginal est plus prolongé.

Ces ophtalmies constatées immédiatement après l’accouchement sont d’ailleurs assez rares ; on compte les cas de Magnus, Galezowski, Feis, Kronenherg, Hirschberg, et tout récemment celui de Nieden.

Lorsque l’ophtalmie ne se développe qu’après le cinquième jour, il faut admettre que l’infection n’a pas eu lieu pendant le travail de l'accouchement et qu’elle s’est faite après la naissance ; les conditions sont multiples. En première ligne et comme origine maternelle, vient la contamination par des linges ou des éponges ayant servi à la mère, dans des milieux où les soins de l’accouchée sont mal assurés. Il convient de dire cependant que les lochies de femme non malade ne sont pas susceptibles de contaminer la conjonctive des nouveau-nés ; le fait a été démontré par les recherches de Zweifel [Arch. f. GijnækoL, t. XXII).

En deuxième ligne et comme facteur important, il faut placer la contagion d’un enfant par un autre déjà atteint de l’ophtalmie; de même, l’infection du second œil indemne par le premier, seul atteint au début. J(’fl,pparition de l’ophtalmie sur le second œil, deux ou Ifois jours après le début de la maladie sur l’autre, ne peut s’expliquer autrement. La contamination a ici pour agent les doigts des personnes chargées du soin des enfants. Pour le second œil d’un enfant déjà pris d’un côté, l’inoculation virulente peut se faire si, par une faute d’attention, l’enfant a été couché sur le flanc et du côté de son œil indemne ; cette attitude permet au liquide purulent de couler directement de l’œil malade vers'l’œil sain. Cette propagation de l’ophtal-

•mie d’œil à œil ou de nourrisson à nourrisson est très fréquente dans les maternités ou les hospices d’enfants trouvés, par le fait de la négligence des nourrices et des gardes. Haussmann s’est livré à des recherches qui établissent que, dans une épidémie d’ophtalmie qui éclate dans les maternités, la proportion de celles qui Sont dues à la contamination des nouveau-nés entre eux est de 25 à 40 0/0 environ.

En dehors de ces deux facteurs étiologiques, il en existe d’autres moins bien définis et que nous grouperions volontiers, suivant le mot de M. Budin, sous le terme de circumfusa, voulant exprimer par là que l’ophtalmie peut se produire par le fait d’un certain nombre d’accidents infectieux survenant dans l’entourage du nourrisson. C’est ainsi que les accoucheurs placés à la tête d’un service hospitalier ont assez fréquemment l’occasion d’observer l’éclosion de l’ophtalmie en coïncidence avec des crevasses ou des abcès du sein chez la mère, avec une suppuration du nombril de l’enfant atteint ou même du nourrisson voisin, avec un panaris superficiel existant au doigt d’une nourrice ou d’une garde, etc.

Existe-t-il encore d’autres causes capables de produire l’ophtalmie des nouveau-nés ? On pensait autrefois que la lumière éclatante, les refroidissements étaient la cause de l’ophtalmie purulente ; mais aujourd’hui cette manière de voir ne peut plus trouver de crédit auprès des médecins.

Toutes les fois qu’éclatera une ophtalmie après le ’ cinquième jour de la naissance, la cause devra en être cherchée dans l’entourage de l’enfant, où existe, apparent ou caché, un foyer septique.

Toutefois, dans ces circonstances, ou en dehors de

la contagion par un enfant atteint d’ophtalmie grave, c’est la forme légère, catarrhale, de l’ophtalmie des nouveau-nés qui sera la conséquence de la contamination produite par ces circumfusa. Du pus, virulent d’ailleurs, mais provenant d’un abcès et non pas d’une ophtalmie, s’il est projeté dans l’œil, ne produira pas l’ophtalmie purulente, mais une inflammation catarrhale.

Sattler a fait, à cet égard, des expériences précises. Avec du sang corrompu, ou même de cultures pures de champignons de la putréfaction, il n’a pas réussi à provoquer l’apparition de ' l’ophtalmie purulente à forme grave, c’est-à-dire la vraie ; à celle-ci, il faut un agent d’une virulence spéciale, non spécifique cependant de la blennorrhagie, et qui a sa source première dans la sécrétion des parties maternelles.

Pour comprendre la nature de l’ophtalmie des nouveau-nés, il est nécessaire de connaître les lésions anatomiques et surtout les associations microbiennes qui se rencontrent dans cette maladie.

L'étude anatomique de la conjonctive enflammée a montré qu’il existait un épaississement du stroma papillaire de cette membrane muqueuse, et que cette hyperplasie portait surtout sur les vaisseaux. A la limite du derme papillaire et de l’épithélium existe, dans l’ophtalmie purulente et dans la conjonctivite aiguë, une néoformation intense de capillaires, lesquels sont dilatés en même temps qu’augmentés dans leur nombre. •

L’épithélium, lui aussi, subit un épaississement et le nombre de ses couches cellulaires est augmenté.

Sous l’influence de l’inflammation conjonctivale, il se produit au niveau des vaisseaux dilatés une diape-

dèse abondante des 'cellules lymphoïdes, qui' gagnent la surface libre de la muqueuse eri entraînant avec elle une partie des cellules épithéliales; c’est là le mécanisme principal de la chute ininterrompue d’épithélium qui s’observe dans les ophtalmies,purulentes.

Ce qu’il faut retenir de capital au point de vue de la connaissance des altérations anatomiques de cette maladie, c’est que toutes ces lésions de la conjonctive sont susceptibles de rétrograder sans laisser de traces.

A côté des désordres anatomiques et au premier plan, comme en étant l’origine, il faut placer les microbes pathogènes de ces infections suppuratives de la conjonctive.

C’est Neisser qui, le premier {Centralbl. fur d. med. Wùsensch., 1879), a trouvé dans l’ophtalmie purulente gonorrhéique les cocci de la blennorrhagie. Ces microbes se. présentent comme des coques arrondies se colorant par lafuschine et le violet de méthyle; on les trouve en liberté dans le liquide de la sécrétion conjonctivale, ou encore dans le protoplasma des globules de pus et des cellules épithéliales. Ce sont ces coques (d’après Bumm) qui, en pénétrant, à la suite de d’inoculation, entre les cellules de l’épithélium jusqu’au corps papillaire, produisent une irritation qui se traduit par une diapédèse abondante de globules blancs et une sécrétion fibrineuse, laquelle sert àlier ensemble et à envelopper ces globules de pus et les cellules épithéliales tombées par desquamation. On sait que les gonocoques ne peuvent se vérifier par les cultures, car celles-ci ne s’obtiennent que d’une façon incertaine et dans des conditions encore mal déterminées.

L’ophtalmie purulente est donc une maladie infectieuse, due à l'inoculation directe du germe pathogène

et elle se traduit anatomiquement par des lésions à la

fois catarrhales et parenchymateuses.

Le gonocoque de Neisser se trouve dans les ophtalmies des nouveau-nés qui relèvent directement d"une infection génitale maternelle. Lorsque l’ophtalmie a été causée par un foyer infectieux de l'entourage du ouveau-né, et surtout si l’ophtalmie n’est pas très violente, on ne rencontre pas alors le gonocoque caractéristique, mais le bacille que Weeks et Kartulis ont décrit comme étant propre à la conjonctivite catarrhale et qui est figuré par un petit bâtonnet assez court. Sattler a aussi cultivé, en pareil cas, le staphylocoque pyogène, mais on sait que, à l’état normal, la conjonctive non enflammée foisonne de staphylocoques et même de streptocoques.

C’est ici le lieu de discuter la nature propre de l’ophtalmie des nouveau-nés par comparaison avec d’autres affections infectieuses de la conjonctive, avec lesquelles certains auteurs la confondent, tandis que d’autres font de chacune de ces diverses maladies autant d’entités morbides diiîércntes.

La conjonctive, en effet, même dans les premiers âges de la vie, et le fait s'observe encore assez souvent à la suite d’une ophtalmie aiguë des nouveau-nés, peut présenter diverses] altérations chroniques, dont on distingue deux principales : l’une caractérisée par l’hypertrophie des papilles de la conjonctive tarsale, l’inférieure surtout, et s’accompagnant de phénomènes inflammatoires : c’est la forme connue sous le nom de conjonctivite folliculaire.

L’autre qui présente une pullulation plus ou moins accentuée de granulations semblables à des grains de

sagou demi-transparents ; ces granulations sont réparties dans les deux culs-de-sac conjonctivaux, et surtout à la paupière supérieure ; c’est la conjonctivite granuleuse proprement dite et bien connue, ou le trachome, la variété qui, lorsqu’elle passe à l’état aigu, constitue l’ophtalmie d’Égypte.

Vis-à-vis de ces deux affections conjonctivales chroniques et de l’ophtalmie aiguë des nouveau-nés, les auteurs se divisent en deux camps d’opinion très différente.

Les uns (dualistes) considèrent le trachome comme une maladie essentielle, se développant sous l’influence d’un parasite spécifique et n’ayant rien à voir avec la conjonctivite folliculaire, qui serait, elle, l’état chronique d’une ophtalmie aiguë. L’ophtalmie purulente des nouveau-nés serait, bien entendu, aussi une affection à part. Cette théorie est surtout énergiquement défendue par Sœmisch.

Pour les autres (unitaristes), le trachome ne serait qu’un stade consécutif de la conjonctivite folliculaire et l’état chronique de l’ophtalmie purulente aiguë blennorrhagique. C’est la doctrine de Arlt et de son école, qui classifie ainsi les conjonctivites blennorrhagiques :

( Ophtalmioblennorrhagique (adultes), aignë j Ophtalmie des nouveau-nés.

, . ( Forme granuleuse (trachome).

c ronique j pjpiiiüire (folliculaire).

Pour défendre leur opinion, les dualistes font remarquer que le caractère principal et primordial du trachome, de l’ophtalmie granuleuse proprement dite, est une tendance à la formation de tissu cicatriciel, de lésions indél'ébiles du côté des paupières et même de la cornée. On reconnaît toujours le vestige cicatri-

ciel des anciennes granulations. La conjonctivite folliculaire, au contraire, et surtout l’ophtalmie aiguë des nouveau-nés guérissent sans laisser de traces. Ce caractère différentiel est le plus tranché ; il implique pour les deux affections chroniques de la conjonctive un pronostic et un traitement différents, qui ne permettent pas aux auteurs qui sont partisans de la théorie dualiste, de penser qu’il puisse s’agir d’une seule et même maladie.

Ceux qui soutiennent l’opinion contraire ont à leur service des arguments qui ne sont pas d’un moindre poids. Les oculistes qui ont eu l’occasion d’observer des endémies de trachome, soit dans des écoles avec internat, dans les prisons, dans les casernes, soit des épidémies frappant toute une localité, ont toujours constaté le passage des formes légères, dites conjonctivites folliculaires, en trachome. Nuel et Leplat, pourtant ardents défenseurs de la théorie de Sœmisch, ont observé ainsi une endémie de trachome au Luxembourg et avouent que leurs convictions ont été ébran- -lées {Annales d’Oculistique, mars-avril 1889).

. Goldzieher (Socié/é de Heidelberg, 1881) a étudié, à -l’Institut des aveugles de Budapest, une épidémie qui y avait été apportée par un garçon nouvellement entré, lequel avait perdu la vue à la suite d’une blennorrhagie aiguë. Les pensionnaires gagnèrent son mal et l’on put observer toutes les formes possibles de la blennorrhée chronique, jusqu’au réel trachome granuleux. Piringer [La blennorrhée dans l’œil humain; Gratz, 1841) à, par ses expériences d’inoculation, obtenu, avec la même matière, les deux formes,, sur différents individus, une fois même les deux formes sur les deux yeux du même individu. Sattler, enfin {Société de

Heidelberg, 1881), rapporte le cas d’une femme atteinte de pertes blanches peu abondantes, dont l’enfant fut atteint d’ophtalmie aiguë et qui communiqua par contagion à sa mère un vrai trachome.

C’est là, pour la question qui nous occupe, un exemple typique.

üe son côté, par des recherches anatomo-pathologiques, Mutermilch est arrivé aux mêmes conclusions que les cliniciens unitaristes {Annales d’oculistique, janvier 1893). Il établit d’abord que toutes les expériences faites dans le but de démontrer l’existence d’un micro-organisme spécial spécifique du trachome sont restées sans résultat. On ne trouve dans les inflammations chroniques de-la conjonctive que les mêmes organismes, lesquels d’ailleurs n’ont pas de signification spécifique. Puis, au point de vue de la lésion anatomique, la granulation trachomateuse ne peut se différencier de celle qui caractérise la conjonctivite folliculaire et pas davantage du gonflement du stroma conjonctival, qui se voit dans toute conjonctivite chronique. Ces diverses altérations ne sont que des états différents de l’infiltration lymphoïde qui se produit dans le tissu adénoïde sous-épithélial par la diapédèse des globules blancs.

Ce qui distingue seulement le trachome proprement dit de l’autre variété de conjonctivite chronique, c’est l’état de l’épithélium, qui dans l’ophtalmie granuleuse, s’épaissit et tend à l’épidermisation; tandis qu’il reste muqueux dans la conjonctivite folliculaire.

La cutisation de l’épithélium et la transformation de ses cellules cylindriques en pavimenteuses ne sont que l’évolution d’un processus unique et cônstituent un état plus avancé de la maladie.

En résumé, les recherches cliniques et anatomopathologiques tendent à réunir étroitement l’ophtalmie granuleuse et la conjonctivite folliculaire ; ces deux affections ne seraient que des états dilîérents d’une même maladie chronique, laquelle pourrait être considérée comme la conséquence de l’ophtalmie hlennorrhagique aiguë, soit qu’elle lui ait succédé immédiatement, soit qu’elle ait été produite directement à l’état chronique, par une sorte d’inoculation atténuée de l’affection aiguë. Le cas cité plus haut de Sattleren est un bon exemple.

La question en est là, car nombre d’auteurs n’admetfent pas encore l’assimilation du trachome et de la conjonctivite folliculaire, et reconnaissent encore moins la filiation directe entre l’ophtalmie purulente aiguë et le trachome. Il importe, toutefois, de faire remarquer que l’opinion dualiste est surtout soutenue par ceux qui pratiquent dans les pays où le trachome est peu répandu et surtout où il affecte des formes peu sérieuses. Les oculistes qui observent dans les contrées où l’ophtalmie granuleuse est fréquente et grave, en Roumanie, dans les Provinces bulgares, en Russie, et qui, par là même, doivent avoir une autorité incontestée en la matière, sont tous unitaristes et avec la plus grande conviction.

Nous croyons, quant à nous, que l’inflammation conjonctivale aiguë avec une égale intensité de symptômes -peut être le résultat d’infections différentes, puisque nous avons constaté que certaines ophtalmies étaient caractérisées par la présence du gonocoque, et d’autres, de signes peu différents, par le bacille de Weeks et Kartulis. Peut-être la tendance aux complications sera-t-elle sous la dépendance directe de la

LKS OPHTALMIES

nature microbienne, étant plus grande avec le gonocoque et faible avec le bacille de Weeks. Ces ophtalmies pourront en outre, sous certaines influences, soit extérieures (climat, habitat), soit constitutionnelles (scrofule), passer à l’état chronique, et ces influences, étant diverses, auront justement pour résultat de déterminer une tournure différente dans l’évolution du processus de la conjonctivite chronique. Le catarrhe folliculaire ou le trachome seraient ainsi créés. L’inoculation atténuée d’une ophtalmie aiguë agirait de même.