TRAITEMENT

Prophylaxie. — Comme il s’agit d’une maladie éminemment infectieuse et contagieuse, on conçoit que le traitement prophylactique doive occuper une place prépondérante dans notre exposé ; ce traitement, vis-à-vis de l’ophtalmie des nouveau-nés, doit tenir le même rang que la vaccination contre la variole. Pour en être convaincu, il suffit de consulter les statistiques multipliées qui ont été, depuis les travaux de Crédé, publiées sur la question.

Avant l’inauguration des mesures prophylactiques, la proportion des ophtalmies s’élevait à 10,12,15 0/0, et depuis lors elle a pu tomber, dans les meilleures conditions il est vrai, à 2, 1, 0.05, 0.1 0/0 et même plus bas. Et ces chiffres sont relevés, non sur une faible série d’accouchements, mais sur un nombre de plusieurs milliers, par Olshausen, Crédé, Kœnigstein.

Aujourd’hui, la méthode prophylactique de l’ophtalmie est connue généralement sous le nom de méthode de Crédé, bien que, dès 1875, Bischof eût commencé à

préconiser la désinfection simultanée du vagin de la mère et des yeux de l’enfant. Toutefois, Crédé a eu le mérite de fixer définitivement la méthode par l’emploi du nitrate d’argent, qui donne, et de beaucoup, les meilleurs résultats, et par des statistiques abaissant presque à 0 la proportion des ophtalmies. Cet auteur ■relate, en effet, dans sa statistique une série de 1,600 nouveau-nés, n’ayant donné qu’un ou deux cas d’ophtalmie.

Le traitement prophylactique suivant la méthode modifiée de Crédé rigoureusement appliquée consiste en ces deux points :

1“ Désinfecter le vagin de la mère, avant l'accouchement, par des irrigations répétées au sublimé ;

2° Aussitôt après la naissance, avant la section du cordon, essuyer les yeux de l’enfant avec une boulette de coton hydrophile, imbibée d’eau boriqnée ou do sublimé ; puis, dans les paupières entr’ouvertes, laisser tomber une goutte de solution à 2 0/0 de nitrate d'argent.

Ce précepte d’instiller le nitrate d’argent avant la section du cordon signifié surtout que la plus grande hâte est nécessaire, et, pour le démontrer, Olshausen a dressé une double statistique des ophtalmies survenues dans les deux cas suivants :

Avec la désinfection après la section du cordon ; 8,8 0/0 d’ophtalmies.

Avec la désinfection avant la section du cordon : 3,6 0/0 d’ophtalmies.

Olshausen employait seulement les lavages à l’eau phéniquée au titre de 2 0/0. En résumé, il faut pratiquer la désinfection des yeux de l’enfant dès que cela est possible, et, en tous cas, avant le bain.

La méthode de Crédé par l’instillation du nitrate d’argent subsistera-t-elle dans son intégrité ? Nous ne le pensons pas, car l’emploi du caustique ne va pas sans quelques petits inconvénients. D’abord, l’instillation du nitrate d’argent est suivie d’une réaction conjonctivale qui peut faire croire à l’envahissement de l’ophtalmie et qui pourrait même parfois la favoriser, a dit la commission allemande chargée d’examiner la méthode dans ses effets. La supposition, d’ailleurs, n’a rien que de fondé et la transformation de cette réaction conjonctivale, due à l’application caustique, en ophtalmie véritable a été constatée à la Maternité de Paris plusieurs fois.

Puis, la solution d’argent, même conservée en des flâcons noirs, dans les maternités ou chez les sagesfemmes,[s’altère et devient, en certaines parties, neutre, en d'autres trop caustique. Enfin, il peut y avoir erreur, les étiquettes des flacons étant souvent altérées par le nitrate d’argent. Le cas s’est produit et la confusion a été faite avec de l’acide nitrique, au grand détriment des yeux du nouveau-né. En résumé, la méthode do Crédé reste surtout précieuse comme tendance générale à observer.

Il est évident que, s’il était possible que tous les accouchements fussent faits par des personnes très soigneuses, il ne serait presque pas nécessaire de so préoccuper de la puissance des agents antiseptiques à introduire dans l’œil. En effet, Bischoff a pu, par le simple emploi de l’eau pure, réduire le nombre des ophtalmies à 5,6 et 3,5 0/0 ; Kœnigstein, avec de l’eau phéniquée, fait tomber la proportion à 1,4 0/0.

Henry, sage-femme en chef de la Maternité de Paris, m’a donné une note concernant une longue

série d’accouchements sans qu’une seule ophtalmie chez les nouveau-nés eût apparu, et ce résultat avait été obtenu par de simples lavages au sublimé à 1/2000 ; mais M“' Henry faisait les lavages elle-même et les avait répétés deux fois par jour. Dans tous ces procédés, le soin qu’on y met joue le premier rôle.

Or, lorsqu’on désire mettre un moyen de traitement, et surtout un traitement prophylactique, à la portée de tous, il importe avant toute chose de le simplifier à l’extrême et surtout de le rendre accessible aux gens les moins attentifs et aux plus négligents. A ce point de vue, les lavages ne seront jamais de mise, d’après nous, car, pour être efficaces, ils ont besoin d’être bien faits, avec un retournement parfait des.paupières du nouveau-né. Il serait imprudent de compter sur la majorité des sages-femmes et des matrones qui, en province, pratiquent les accouchements, pour une telle besogne.

C’est donc pour arriver à un moyen simple, facile, sûr et ne présenta,nt pas les quelques petits inconvénients de la méthode de Crédé que nous avons expérimenté avec la poudre d’iodoforme dans les services de MM. Tarnier et Bar, qui ont bien voulu nous prêter leur concours pour nos recherches. Celles-ci ont été publiées à l’Académie de médecine; voir le Bulletin, séance du 4 août 1891, et dans^ les Annales d’Oculistique, août 1891. Les résultats de ces expériences ont été pleinement encourageants. La proportion des ophtalmies avec l’insufflation de poudre d’iodoforme, prise en comparaison avec ce que donnait la méthode de Crédé, employée auparavant, s’est montrée notablement moindre, presque de moitié moins forte, sur un chiffre de plusieurs centaines d’enfants.

Mais il y a encore autre chose à remarquer et de très important chez les enfants traités par cette méthode prophylactique, c’est ce double fait : que, d’une part, les ophtalmies qui surviennent malgré la prophylaxie par l’iodoforme ne sont que rarement graves et n’attaquent pas ordinairement la cornée, et que, d’autre part, on évite ainsi mieux que par toute autre méthode ces ophtalmies bâtardes, catarrho-purulentes, folliculaires, qui se développent chez les enfants chétifs, non point au troisième jour de la naissance, comme dans la blennorrhée classique, mais quelques jours plus tard.

Ainsi, dans le service du professeur Tarnier, depuis trois ans que l’iodoforme est employé, on n’a pas eu une seule perte d’œil à déplorer, pas même une altération cornéenne un peu sérieuse, tandis que la méthode de Crédé, auparavant mise en œuvre et avec autant de soins, laissait se développer parfois des ophtalmies redoutables.

Et ceci se comprend quand on a étudié la façon dont se comporte la poudre d’iodoforme dans les yeux des nouveau-nés. Cette poudre, très finement pofphyrisée, se loge dans le fond des culs-de-sac conjonctivaux, où elle se cantonne sous la forme de filaments jaunâtres agglutinés par du mucus, et elle s’y maintient tellement longtemps, malgré le flux des larmes, .qu’on l’y retrouve encore quelques jours après la naissance.

Il y a, de la sorte, une prolongation de l'action antiseptique qui explique, d’une part, le succès de la méthode et, d’autre part, le fait que les ophtalmies survenant malgré elle ne présentent qu’une virulence atténuée.

Rien de pareil ne s’observe avec le nitrate d’argent

en instillations ou même avec les lavages au sublimé ; ce sont là des topiques qui «stérilisent le champ oculaire, il est vrai, mais dont Faction est aussitôt éteinte. Et cependant, au point de vue de l’infection à venir qu’il s’agit d’empêcher, il importe d’obtenir en quelque sorte une permanence de l’asepsie de la conjonctive; c’est ce que nous donne l’iodoforme dans, nue bonne mesure et ce que nous avons obtenu aussi avec un nouvel antiseptique très curieux : l’aldéhyde formique ou formol (Voir Bulletins de la Société française d’ophtalmologie, 1893, ou Annales d Oculistique, juillet 1893).

Quoi qu’il en soit, pour le moment, l’emploi de l’iodoforme nous donne toute satisfaction, et celte méthode constitue un moyen au moins aussi sûr que le nitrate d’argent employé par Crédé et le jus de citron préconisé par M. Pinard, à qui il a donné d’excellents résultats (1). Pour remplir complètement les desiderata exposés plus haut, cette méthode est-elle simple?

C’est ce dont il est aisé de se rendre compte.

Rien n’est plus facile, en effet, que l’emploi de cette méthode, dont nous avons donné les règles dans nos publications antérieures.

Dès la naissance et avant la section du cordon (à moins de circonstances particulières, telles que 1 asphyxie du nouveaü-né, par exemple), essuyer doucement les paupières de l’enfant avec un tampon d ouate

(O Nous savons qu’actuollemont M. P.inard a abandonné le lus de citron et qu'il emploie, dans la prophylaxie de l’ophtalmie des nouveau-nés, l’instillation d’une soiution d’acide citrique a 5 P i 00 . Les recherches sur ce point n’ont point encore été pubüées, mais ses résultats sont au moins égaux a ceux observés avec le jus de citron en nature.

hydrophile, imprégné ou non d’une solution antiseptique.

Après avoir ainsi débarrassé les cils et les bords palpébraux de leur matière grasse, écarter les paupières et insuffler une certaine quantité de poudre d’iodoforme très finement porphyrisée.

Inutile de renouveler l’insufflation.

L’emploi de l’iodoforme ne donne pas lieu à de la réaction conjonctivale comme avec le nitrate d’argent; cette substance est, de plus, inaltérable et impossible à confondre avec une autre ; elle peut enfin être laissée sans danger aux mains des sages-femmes. -

Mais il ne s’agit pas seulement de fixer une méthode de prophylaxie, il en faut assurer la vulgarisation par l’intermédiaire des deux catégories d’individus qui entourent constamment le nouveau-né : la sage-femme et les parents.

On a déjà proposé de répandre chez toutes les sages-femmes une instruction très claire et très concise, concernant les mesures prophylactiques si simples que nous venons d’exposer. C’est bien, mais ce n’est pas assez.

Nous voudrions que les sages-femmes eussent Y obligation, sous une pénalité qu’il appartiendrait au législateur de déterminer, de faire la déclaration des ophtalmies purulentes qui naîtraient entre leurs mains et, dès les premiers symptômes, d’ajope/erwn médecin. L’expérience de chaque jour nous apprend, en effet, que les sages-femmes détournent les parents de consulter ailleurs plutôt que de les y engager, et les enfants nous sont apportés au huitième ou au dixième jour de l’ophtalmie, et aveugles. Une loi en ce sens ne diminuerait pas les ophtalmies, mais elle

diminuerait les cécités qui en sont la conséquence.

L’expérience a, du reste, été faite, et, en Autriche et en Suisse où règne cette obligation, Horner a vu, depuis la promulgation de la loi, la proportion des aveugles par l’ophtalmie purulente diminuer notablement dans les asiles.

Les Américains, gens pratiques, n’ont pas tardé à reconnaître que cette mesure était la seule susceptible de donner quelques résultats. Appliquée déjà dans l’État de New-York, une loi dans ce sens va être promulguée bientôt dans toute la république des États-Unis (1).

(1) Texte de la loi de VÉtat de New-York.

Article premier. — Aussitôt qu’une sage-femme ou qu’une nourrice ayant la charge d’un enfant âgé de moins de deux semaines s’apercevra que l’enfant a un œil ou les yeux enflammés, elle devra transmettre le fait par écrit, dans les six heures, au médecin ou à l’officier de santé du lieu où résident les parents de l’enfant.

Art. 2. — Toute contravention à l’article précédent sera punie d’une amende qui ne pourra dépasser 100 dollars ou d’un emprisonnement qui ne pourra excéder six mois. Dans certains cas, l’amende et l’emprisonnement pourront être prononcés simultanément.

Art. 3. — Les dispositions précédentes seront appliquées et mises en vigueur le t" septembre 1889.

Depuis cette époque, les effets de cette loi ont été tellement satisfaisants que des arrêtés semblables ont été pris en 1893 dans le Maine, l’Ohio, la Pensylvanie, l’Illinois, le Minnesota et le Canada.

En France, l’Académie de médecine et le Comité consultatif d’hygiène ont voulu prétendre au même résultat si victorieusement et si simplement atteint en Suisse, en Autriche, aux États-Unis. Pour cela faire, ces assemblées ont trouvé à propc de comprendre l’ophtalmie des nouveau-nés parmi la liste des maladies épidémiques dont la déclaration est obligatoire depuis un arrêté tout récent.

Qu’on nous permette d’indiquer quelles sont les conséquences

Enfin, les parents eux-mêmes devraient être utilisés comme agents de propagation de cette idée que l’ophtalmie des nouveau-nés est une maladie grave et pour

singulières et inattendues de celte façon de comprendre la question.

L’article 15 de la loi du 30 npvemLre 1892 sur l’exercice de la médecine est ainsi conçu:

« Tout docteur, officier de santé, sage-femme, est tenu de faire à l'autorité publique, son diagnostic établi, la déclaration des maladies épidémiques tombées sous-son observation et visées dans le paragraphe suivant...

Et alors suit mie ii'ste de maladies épidémiques, fixée par un arrêté ministériel tout récent et qui, sur Tindicatiop de l’Académie de médecine et du Comité consultatif d’hygiène, contient l’ophtalmie des nouveau-nés.

Cette adjonction de l'ophtalmie des nouveau-nés à la liste des maladies épidémiques a été faite uniquement en vue des sagesfemmes et pour les contraindre à une divulgation des ophtalmies qui en permettrait le traitement.

Or, comme l’a fait remarquer le directeur de la Semaine Médicale dans des réflexioqs sur le texte de la nouvelle loi, celle-ci porte bien, en s.on article IS, que la sage-femme est tenue de faire, à l’autorité publique la déclaration des cas de maladies épidémiques tombées sous sou observation ; mais, en son article 21, relatif aux pénalités poiir infractions à l’article 15, elle ne haentionne que le docteur ou l’officier de santé. Donc, comme en matière pénale les prescriptions sont de droit étroit, il s'ensuit que la sage-femme ne peut être condamnée à une peine quelconque ou ras de noii-décLu'.itiou.

Par conséquent, la sage-l'emiii-, que seule ou désire frapper, est la seule qui échappe, ut l’on ne voit pas en quoi le nombre des enfants atteints de cécité à la suite d’ophtalmie pourra être diminué par l’application de la nouvelle loi.

Par contre, elle oblige le médecin et l'officier de santé à une déclaration dont les conséquences sont inutiles autant que désagréables.

On sait, en effet, que l’ophtalmie des nouveau-nés n’est pas épidémique ni contagieuse à la manière de la diphtérie ou même de la fièvre typho'ide. Il n’est besoin ici ni de laver les niurailles, ni d’étuver les tentures, ni de condamner la porte ou la maison. Si la déclaration doit entraîner, comme cela est vraisemblable, l'application d'une méthode générale do désinfection se rapprochant des mesures que nous venons d’indiquer.

laquelle un médecin ne saurait être appelé trop tôt. En Suède, il existe, dit Widmark, un almanach tellement répandu que tous les ouvriers et les paysans le lisent. Dans cet almanach, et en bonne page, on a imprimé les mesures essentielles de la prophylaxie des nonveau-nés. Depuis lors, et malgré la rareté des médecins dans ce pays, par le fait principal de l’initiative des parents, la proportion de l’ophtalmie des nouveau-nés est tombée à 32 0/0! Est-il rien de plus démonstratif?

on peut juger déjà de ce que tout ce tapage aura de désagréable et surtout d’irrationnel en cas d’ophtalmie des nouveau-nés.

En somme, l’Académie a eu la bonne pensée de vouloir contraindre les sages-femmes à faire connaître les cas d’ophtalmies qui naîtraient entre leurs mains, persuadée, et avec raison, que c’était là le seul moyen de diminuer la très grande proportion d’aveugles que cause l’ophtalmie purulente.

En fait, le résultat fâcheux est le suivant : 1“ que les sagesfemmes échappent à l'obligation pénale, ce qui revient à dire qu’elles n’en ont aucune ; 2” que les médecins, par contre, sont tenus de déclarer l’ophtalmie purulente comme maladie épidémique, ce qui alors est inutile et va justement tout à côté du but proposé.

Pourquoi ne pas adopter un texte qui dise sans équivoque ce qu’il faut obtenir? 11 ne s’agitpas d’une déclaration, à l’autorité civile, d’une maladie épidémique susceptible d’étendre ses ravages;-nullement. Il s’agit d’une affection dangereuse seulement, ou presque, pour celui qui la porte, mais dangereuse à ce point que tout retard apporté à son traitement peut être et est, en fait, funeste.

On sait que les .sages-femmes négligent de soigner les enfants atteints d’ophtalmie; c’est cela qu’on veut empêcher.

Il n’y a donc qu’une chose à faire : imiter l’Amérique simplement, et, par un texte de loi très net, contraindre les sagesfemmes à appeler sans retard le médecin voisin, avec le luxe d’une déclaration à l’autorité civile si l’on veut.

Cette déclaration, qui est le superflu, est d’ailleurs la seule chose imposée par la loi actuelle et justement à tout le monde, sauf aux sages-femmes.

C’est bien précisément le contraire de ce qu’il faudrait. -- [Note de l'auteur).

En France, aucune publication ne saurait remplir le but complètement. Fieuzal avait bien indiqué le livret de famille comme très propre à recevoir l’inscription de nos pratiques de prophylaxie ; mais ce livret ne se trouve pas au chevet de toutes les accouchées, et nous voudrions une mesure plus générale.

Aussi proposerions-nous plutôt d’étendre à tout le pays la règle que Brière avait fait jadis adopter au Havre et qui consistait à faire remettre aux parents, lors de la déclaration de l’enfant à la mairie, une instruction relative aux dangers de l’ophtalmie des nouvcau-nés et à la nécessité de recourir au médecin dès les premiers symptômes. Cette instruction pourrait être jointe à celle qui émane de l’Académie de médecine et qui est déjà distribuée dans les mairies, mais où il n’est nnllement question de l’ophtalmie du nouveau-né. Au besoin, le médecin de l’état civil chargé de la vérification des naissances aurait la mission d’appuyer la remise de ce document de ses conseils autorisés.

Si, par ce moyen, la maladie ne peut être évitée, la gravité des accidents consécutifs en sera presque certainement prévenue et la cécité par le fait de l’ophtalmie purulente deviendra rare.

Et, si l’on songe qu’il existe en France une moyenne de 11,000 aveugles indigents, dont plus d’un tiers représentent des victimes de l’ophtalmie purulente, que ces aveugles coûtent, environ, 1,500,000 francs annuellement aux bureaux de bienfaisance ou à l’Assistance publique, on reconnaîtra qu’une réforme tendant à en diminuer le nombre serait non seulement humanitaire, mais encore des plus avantageuses au point de vue de la prospérité des finances publiques.

38 LES OPHTJMMrES DU NOUVEAU-NÉ

Traitement de l’ophtalmie purulente. — Au premier stade, alors qu’il n’existe qu’une sécrétion transparente et pas de pus, suivant la pratique de Borner, nous évitons les cautérisations, pour nous borner aux irrigations antiseptiques d’une solution d’acide borique ou de sublimé à 1/5000. Si le gonflement palpébral esttrès accentué, au sublimé nous conseillons de substituer la solution de naphtol [alpha) à 1/5000, qui a pour propriété de faire tomber le gonflement (Voir nos travaux sur le naphtol. Bull, de la Soc. d’Opht. de Paris, 1888). Nous supprimons d’autant plus volontiers le sublimé que cette substance, même à faible concentration, a une action nuisible sur la conjonctive des enfants, dont elle altère l’intégrité en la durcissant. 11 vaut mieux employer une autre substance antiseptique, même plus faible.

Un bon traitement de cette période initiale consiste dans l’instillation répétée d’une solution à 1/100 de notre formol.

A la deuxième période, avec la suppuration, les cautérisations deviennent nécessaires et doivent être prescrites très rigoureusement.

Beux fois dans les vingt-quatre heures, les paupières seront retournées et la muqueuse touchée avec un pinceau volumineux trempé dans une solution de nitrate d’argent à 3/100. Après la cautérisation, la neutralisation immédiate à l’eau salée est nécessaire.

Au lieu de la solution de nitrate d’argent à 3 0/0, on peut employer le crayon solide mitigé, par parties, égales, de nitrate d’argent et de nitrate de potasse.

Dans l’intervalle des cautérisations, et le plus souvent possible pour empêcher la stagnation du pus, seront pratiquées des irrigations antiseptiques, soit au

naphtol, soit à l’acide borique, mais préférablement avec le liquide suivant :

Eau distillée stérilisée. 1.000 grammes.

Extrait thébaïqiie. 0,10 centigr.

Qu’on peut préparer soi-même en mettant dans un litre d’eau bouillie et chaude dix gouttes d’une solution titrée (qui se conserve facilement), composée de :

Eau stérilisée. ) - g grammes.

Glycérine. )

Extrait thébaïque. 1 gramme.

Cette solution thébaïsée, qui n’est que la formule scientifique de la décoction de pavot, est d’un usage parfait pour diminuer la suppuration des surfaces muqueuses, en même temps qu’elle atténue les phénomènes douloureux. Son emploi nous a été proposé par M. Tarnier, qui en a expérimenté les excellents effets dans les vaginites intenses. Depuis quelques années que nous usons de cette solution, nous pouvons affirmer que ses effets sont incontestablement meilleurs que ceux des solutions antiseptiques ordinaires, et surtout que le sublimé. L’acide borique en solution représente, ou peu s’en faut, de l’eau ordinaire; le naphtol offre des indications spéciales et limitées; le sublimé n’est pas sans avoir sur la conjonctive un effet altérant et un peu fâcheux à l’usage ; le permanganate de potasse, vanté dans ces temps derniers, ne nous a pas donné de très bons résultats dans les ophtalmies des enfants du premier âge. En résumé, si les antiseptiques sont de mise dans la première période de l’ophtalmie, avant la suppuration et aumomentoù l’on peut tenter de. la faire avorter, nous n’hésitons pas, au moment de la suppuration, à recommander l’usage de

40 LES OPUTALMIES Dü NOUVEAU-NÉ

la solution thébaïsée comme étant la plus propre' à diminuer la production du pus.

A quelle température doit-on employer ces irrigations? C’est là une question importante à résoudre et qui n’est pas encore tranchée. Naguère, on prescrivait les applications glacées pour tempérer l'excès des phénomènes inflammatoires et suppuratifs; actuellement, il semble que ce but soit mieux atteint par des irrigations très chaudes. En tous cas, c’est une température extrême qu’il faudra donner au liquide employé aux irrigations; mais, d’après notre expérience personnelle, la chaleur est préférable à la basse température, tant pour amener la chute des symptômes inflammatoires que, et surtout, pour maintenir l’intégrité de la cornée. Nous employons notre solution thébaïsée à la température de 40“ à 45° centigr.

Nous avons essayé aussi le traitement de Burchardt qui consiste à remplacer les cautérisations au nitrate d’argent par une double irrigation quotidienne d’une solution à 4/1000 de nitrate d’argent largement employé. Ce traitement nous a donné d’assez bons résnltats, mais nous n’osons le conseiller que dans les cas peu graves.

A cette période d’état de l’ophtalmie, le traitement consistera donc essentiellement en irrigations thébaïsées fréquentes très chaudes et en cautérisations biquotidiennes à la solution à 3 0/0 de nitrate d’argent. Cette thérapeutique, qui est simple, devra, pour être efficace, être suivie rigoureusement, et pour cela les cautérisations doivent être exécutées avec le plus grand soin et de la manière suivante : on lavera préalablement l’extérieur des paupières, les bords palpébraux et les sourcils avec du coton trempé dans une solution

antiseptique. Puis, écartant les paupières, on étanchera soigneusement tout le pus épanché dans la pro- . fondeur des culs-de-sac (1).

Ceci fait, on retournera les deux paupières à fond et, maintenant celles-ci avec les deux doigts ou avec le secours de l’aide (2), on passera le pinceau imbibé de nitrate d’argent sur les deux bourrelets de la muqueuse, lesquels, adossés, empêchent le liquide caustique de fuir jusqu’à la cornée.

Il est même préférable, pour cautériser plus profondément la muqueuse du cul-de-sac, de ne pas retourner les deux paupières à la fois, mais de répéter la manœuvre sur chaque paupière isolément. De la sorte, on évite d’avoir recours à un aide et le cul-de-sac est mieux atteint.

En suivant cette pratique, on arrivera toujours à cautériser le fond des culs-de-sac et il deviendra très rarement nécessairë de recourir au débridement de l’angle externe des paupières pour en permettre le complet retournement.

Aussitôt après la cautérisation, on neutralisera en passant un, second pinceau imbibé d’eau salée. Un lavage quelconque suffirait d’ailleurs, pourvu qu’il fût fait avant que les doigts aient lâché les paupières.

Cette cautérisation sera renouvelée deux fois par jour; de grands lavages avec le coton ou la seringue, ou mieux un réservoir irrigateur avec embout spécial, seront pratiqués, très fréquemment, aussi souvent

(1) Pour exécuter cette manœuvre, l'enfant sera maintenu renversé sur le dos et la tête prise entre les deux cuisses de l’opérateur.

(2) L’assistant d’une main maintiendra l'enfant et de l’autre viendra en aide à l’opérateur en tirant un peu sur la paupière inférieure, pour la tenir écartée.

que possible. L’indication consiste à empêchei’ le pus de séjourner dans l’œil (1).

Quand, après quelques jours de ce traitement, on voit diminuer le gonflement de la muqueuse et la quantité du pus sécrété, on peut en même temps abaisser à 2 0/0 le taux de la solution d’argent, les cautérisations et les lavages restant d’ailleurs les mêmes.

Plus tard, avec une amélioration plus grande encore, on se contentera d’une solution de nitrate d’argent à 10/0, employée seulement en instillations, et biquotidiennes, dans la cavité conjonctivale. Les lavages deviendront aussi moins fréquents et la manœuvre de la cautérisation se trouvera supprimée.

Cette période ultime de la maladie est celle qui se prolonge le plus ; elle peut, lorsque le gonflement de la muqueuse prend un aspect chronique et trachomateux, durer quelques semaines, avec une persistance marquée de la suppuration, qui parfois même devient de plus en plus abondante.

Contre cet état de choses et lorsqu’on aura reconnu l’inefficacité du nitrate d’argent dont l’action semble épuisée, on essaiera des attouchements pratiqués avec un cristal de sulfate de cuivre ou mieux un cristal . d’alun (le cuivre convient aux cas franchement granuleux).'Acemoment, lesirrigations seront remplacées par de simples lavages avec du coton imbibé de solutions antiseptiques.

Généralement, lorsqu’il n’existe pas de complica-

(1) Ces irrigations seront pratiquées à l'aide d’un réservoir muni d’untube en caoutchouc, armé à son extrémité, soit d’une canule mousse’, soit d’un écarteur perforé, soit de tout autre embout spécial. La quantité dû liquide injecté chaque fois ne doit pas être inférieure à un demi-litre.

tions cornéennes, l’effection dure do deux à trois semaines; elle peut se prolonger pendant deux mois et plus, si la conjonctivite, devenant folliculaire ou trachomateuse, nécessite le traitement que nous venons d’indiquer.

S’il existe des complications, c’est-à-dire des lésions cornéennes, les cautérisations doivent-elles être abandonnées? Telle est la question qui se pose en cas d’ulcération de la cornée, car on connaît Faction fâcheuse des caustiques sur une perte de substance cornéenne.

Il faut savoir que, si Faction du nitrate d argent est . à craindre, celle du. pus septique baignant sans cesse la plaie cornéenne est plus redoutable encore. Il convient donc, avant tout, de s’attacher à guérir les symptômes de l’ophtalmie le plus rapidement possible.

En résumé, le traitement ordinaire par les caustiques sera continué, mais en exagérant encore les précautions destinées à éviter le contact direct du nitrate d’argent et de la cornée. Pour réaliser ce but, il importe que les deux faces muqueuses des paupières restent hermétiquement accolées pendant la cautérisation et la neutralisation. On évitera plus sûrement encore l’introduction du liquide caustique dans la profondeur des culs-de-sac en retournant et cautérisant la muqueuse de chaque paupière séparément.

Ensuite et comme topique cicatrisant de l’ulcère cornéen, on introduira dans la cavité oculaire, avec un petit pinceau, un peu de pommade iodoformée à la dose suivante :

Vaseline.... 10 grammes.

lodofortne porphyrisé. 0,50 oentigr.

Lorsque la suppuration est très abondante et qu’en

LES OPJTALMIES Dü NOÜVEAÜ-NÉ

même temps il existe de ces lésions cornéennes, on pourra essayer l’usage du terpinol, qui a pour effet de diminuer la sécrétion de la muqueuse. La pommade précédente sera ainsi modifiée :

Terpinol.

Huile de vaseline, lodoforme.

aa 5 grammes.

0,50 centigr.

Ou:

Terpinol.

Huile d'amandes douces, lodoforme....

aa 5 grammes.

0,50 centigr.

Certains auteurs y ajoutent l’instillation d’un collyre à l’ésérine, qui favorise, dit-on, la-résorption des globules de pus renfermés dans l’ulcère ou l’abcès de la cornée ; d’autres, ayant en vue les symptômes ordinaires de la kératite^ préfèrent l’atropine.

Le médicament important est l'iodoforme, qui a une action réellement efficace sur la cicatrisation de l’ulcération cornéenne ; son application sera prolongée jusqu’à ce que l’ulcère soit fermé ou l’abcès résorbé; même on pourra la continuer encore quelque temps, car, sous son influence, la cornée opacifiée en partie s’éclaircit parfois notablement.

Grâce à l’application de notre pommade iodoformée, j’ai vu bien souvent des ulcères étendus et profonds de la cornée, qui m’inspiraient, dès l’abord, de vives inquiétudes, disparaître sans laisser de traces appréciables.

Lorsque l’évolution d’une ophtalmie accompagnée de lésions cornéennes est entièrement terminée, il peut subsister les altérations suivantes : 1° un leucome plus ou moins étendu; 2° un leucome adhérent ; 3° un staphylome.

Nous aurons à étudier, dans la seconde partie de cet ouvrage, les opérations qui peuvent convenir à ces divers états et qui ne sont généralement guère pratiquées qu’après quelques mois au moins. Disons seulement que, lorsqu’il existe un leucomé adhérent et surtout un staphylome, il faut craindre qu’en raison des conditions nouvelles et très défectueuses de nutrition que présente cet œil il ne se fasse des poussées glaucomateuses, lesquelles finissent par amener le développement d’une buphtelmie. L’œil grossit outre mesure et, la tension augmentant, les membranes visuelles arrivent à perdre toute vitalité. Pour éviter cette redoutable complication, je conseille 1 instillation prolongée (jusqu’à l’opération curative) d’un' collyre à l’ésérine. J’ai ainsi maintenu, dans des limites normales, des ,staphylomes à tendances progressives, et, dans plusieurs cas même, j’ai réussi à faire rétrograder une buphialmie déjà commencée.

CONJONCTIVITE CATARRHALE

{Catarrhe conjonctival).

C'est une forme excessivement atténuée d’ophtalmie purulente, ou plutôt c’est une affection d'un aspect et d’un pronostic tellement différents de la précédente, qu’jl est impossible de les confondre longtemps.

Symptômes. — La conjonctivite catarrhale est caractérisée par deux signes principaux et qui sont presque les seuls : une rougeur uniforme de la conjonctive palpébrale, *ans gonflement; de la sécrétion mucopurulente de moyenne ou de faible abondance.

Il n’existe pas d’œdème des paupières, comme dans l’ophtalmie purulente, et la conjonctive bulbaire n’est généralement pas atteinte par le catarrhe, ou l’est fort peu ; il ne se forme jamais de chémosis.

L’enfant ne tient pas ses yeux fermés, comme dans l’ophtalmie purulente; il les ouvre, au contraire, assez facilement, sans être gêné par le très léger gonflement palpébral.

On s’aperçoit alors que le bord des paupières est

quelque peu rouge et humide ; la conjonctive bulbaire apparaît plus ou moins rosée. Aux angles de l’œil, surtout à l’angle interne, se voient généralement des mucosités jaunâtres.

Si on déprime la paupière inférieure, on aperçoit la conjonctive bulbaire d’un rouge très foncé, mais unie et sans villosités. Cette rougeur se prolonge jusqu’au fond des culs-de-sac et, en ce point, on remarque un fdament de muco-pus concret, qui constitue le signe caractéristique de la maladie.

La paupière supérieure, retournée, montre la même coloration d’un rouge foncé, mais aucune sécrétion n’est mise à découvert dans cette manœuvre.

Pendant la nuit, la matière sécrétée, qui ne trouve plus à s’échapper hors des paupières, se dessèche sur les bords palpébraux et les agglutine.

Ces symptômes se prolongent, sans s’aggraver ordinairement, pendant un ou deux septénaires, au maximum, puis tout rentre dans l’ordre. Si la conjonctivite est simplement catarrhale, il ne reste après elle aucune formation papillaire de la conjonctive, et ce n’est que tout à fait exceptionnellement qu’il survient des complications cornéennes. Ces ulcérations cornéennes se manifestent sous la forme de petites pertes de substance semi-lunaires, situées à proximité du limbe et elles sont produites par l’assemblage de minuscules infiltrations punctiformes de la cornée. Ces ulcérations d’ailleurs sont peu graves et ont pour suite, ordinaire l’établissement d’un leucome fort petit et situé de façon à ne gêner en rien l’exercice de la vision. Ces complications sont très rares.

Lorsque le catarrhe conjonctival, s’il n’est pas la suite d’une ophtalmie grave et s’il ne coïncide pas avec

un étal général défectueux, se prolonge au delà de quinze jours et résiste aux efforts d’un traitement rationnel, il devra être considéré comme symptomatique et on en cherchera la cause dans une obstruction des voies lacrymales.

L’obstruction des voies lacrymales n’est, en effet, pas rare chez le nouveau-né et s’observe soit sur un œil, soit plus rarement des deux côtés à la fois. Les symptômes consistent dans un catarrhe conjonctival, auquel s’ajoute un larmoiement très marqué; la conjonctive est aussi, dans ce cas, plutôt villeuse au lieu d’être lisse et de présenter une coloration rouge uniforme. Cependant, si ce dernier caractère n’est pas assez marqué, on pourra très bien prendre pour un catarrhe simple un état catarrhal symptomatique d’une obstruction des voies lacrymales. ■

Le diagnostic sera éclairé par la pression sur la région du sac lacrymal, laquelle, en cas d’obstruction, fait sourdre hors des points lacrymaux un liquide plus ou moins épais.

Il n’entre pas dans le cadre de ce volume de traiter les affections des voies lacrymales de l’enfant; disons toutefois que cette dacryocystite du premier âge se traite d’abord et souvent avec succès par de simples instillations d’un collyre caustique. Si ce moyen reste insuffisant, on arrive facilement à obtenir la guérison par un léger débridement, suivi de quelques canalisations des voies lacrymales.

Étiologie. — Les causes de la conjonctivite catarrhale du nouveau-né doivent être cherchées en dehors d’une infection qui se serait produite au moment de la naissance.

Cette variété de conjonctivite peut bien être causée

LES OPUTALMIES

par le froid, sous la forme vulgaire d’uu courant d’air ou d’une exposition à l’air humide ; mais le plus souvent, sinon peut-être toujours, elle est due à une infection.

Seulement, cette infection ne provient pas ordinairement des actes de l’accouchement, car le début de cette conjonctivite catarrhale ne se fait nullement dans les limites précises d’une incubation microbienne, du troisième au cinquièmejour de la naissance, comme dans l’ophtalmie purulente. On la voit survenir, en effet, à toutes les périodes de la vie du nouveau-né, et jusqu’à quinze jours après la naissance. Il est vraisemblable que ce sont les circumfusa, dont nous avons déjà parlé, qui jouent ici le rôle primordial dans l’étiologie. Il suffit d’un foyer d’infection dans l’entourage : abcès du sein de la mère, panaris superficiel de la nourrice ou d’une garde, etc., pour qu’une conjonctivite catarrhale puisse prendre naissance. Quand le germe est transporté sur la conjonctive par l’intermédiaire de l'air, c’est-à-dire quand il n’existe pas de foyer infectieux reconnu dans l’entourage du nouveauné, on incline à penser qu’il s’agit du micro-organisme vu d’abord par Kartulis en Égypte et décrit par Weeks, puis par Morax, comme étant le microbe pathogène de la conjonctivite catarrhale. La question n’est d’ailleurs pas résolue d’une façon définitive, à cause de la multiplicité des micro-organismes que l’on rencontre en pareil cas ; toutefois, le bacille déposé sur la conjonctive humaine détermine une conjonctivite aiguë. Morax l’a expérimenté sur lui-même.

D’après Weeks (1) et Morax (2), qui l’ont complète-

(1) Weeks, Tho pathogenic microbe of acute catarrhal conjunctivitis. The med. Becord, 21 mai 1887.

(2) Morax. Étiologie des conjonctivites, Thèse de Paris, 1894.

ment étudié, ce microbe spécifique de la conjonctivite catarrhale se présente comme un bacille très fin, immobile, rappelant celui de la septicémie des souris. Les cultures s’obtiennent difficilement et sur de l’agar liquide seulement.

Pronostic. — Le pronostic de cette affection est certainement bénin; toutefois, elle est contagieuse, et, à ce titre, il est nécessaire de prendre des précautions, la transmission étant susceptible, par le transport sur un autre terrain, d’augmenter sa virulence.

Traitement. — Le traitement consistera dans des lavages à la solution boriquée ou thébaïsée et dans des instillations biquotidiennes de quelques gouttes de la solution suivante :

Eau distillée. 10 grammes.

Nitrate d’argent.. 0,10 centigr.

Laudanum de Rousseau. X gouttes.

Filtrer.

Les lavages seront employés tièdes et répétés autant de fois qu’il sera nécessaire pour maintenir la propreté des culs-de-sac conjonctivaux.