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irrégulières, qui, à la surface, se continuent avec des anfractuosités.

Les coupes ont porté sur la partie moyenne de la diaphyse de l’os, au point où les altérations macroscopiques sont au maximum. Le tissu osseux apparaît modifié dans sa texture générale et sa structure intime. Comme le montre déjà l’examen à l’œil nu, il y a disparition complète du tissu compact, et la diaphyse est dans toute son épaisseur entièrement formée de tissu spongieux. « On voit seulement, dit MÉNÉTRIER, des travées osseuses irrégulièrement disposées, intriquées, anastomosées et délimitant entre elles des lacunes ou alvéoles irrégulières, représentant des espaces médullaires, et dont les dimensions sont souvent égales à celles des travées osseuses qui les séparent, et parfois doubles ou triples d’elles. Cette apparence est générale, et en aucun point on ne retrouve place de la texture normale du tissu diaphysaire. Les systèmes fondamentaux externe et interne, les systèmes de Havers, font complètement défaut. La texture est celle d’un os trabéculaire à vastes espaces médullaires, constituant par leur assemblage un vaste tissu spongieux. » |

Dans cette substance fondamentale, les cellules sont très rares, beaucoup plus distantes que normalement, et paraissent disposées sans ordre.

MÉNÉTRIER conclut en disant : «Il y a donc raréfaction, ou mieux espacement des cellules osseuses dans une substance fondamentale lamellaire sans dessin régulier. »

Cette description est une forme moyenne de l’ostéoporose avec dégénérescence adipeuse de la moelle osseuse, que l’on rencontre fatalement chez les vieillards, ou dans les états de sénilité. Entre l’ostéoporose banale et l’affection pagétoïde que nous décrivons, nous pensons qu'il existe toutes les étapes de transition.

Or, fait très important, si l’on examine attentivement les os atteints, on constate que la lésion est maxima au niveau du trou nourricier de l'os, point d’arrivée de l’artère nourricière. C’est là vraiment le signe pathognomonique de ces affections pagétoïdes mono-osseuses.

Les lésions s’étendent de chaque côté du trou nourricier et atteignent plus ou moins la diaphyse. Il a été possible de constater que ces lésions diaphysaires sont extrêmement variables :

Tantôt la diaphyse est prise en totalité.

Tantôt, au contraire, les lésions diaphysaires sont limitées; elles peuvent exister sur une partie de l’os, partie qui peut être sus- ou sous-jacente au trou nourricier, mais toujours, dans ce cas, le point de départ est au niveau de celui-ci.

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Ces constatations nous ont permis de penser que la cause de ces déformations pourrait être due à une lésion de l’artère nourricière en totalité ou en partie, et nous ont fait émettre l’idée d’une oblitération anatomique ou fonctionnelle de l’artère nourricière.

Quelques mots d’anatomie sont nécessaires d’abord pour expliquer cette idée : comment se fait la vascularisation des os longs.

Les divers travaux (LEXNER, BAUBY, DIEULAFÉ) ont fait ressortir qu’il existe deux sortes de vascularisation des os longs : une circulation superficielle (cercles épiphysaires et périostiques) ; une circulation profonde (cercles épiphysaires et périostiques et artère"nourricière).

Les branches superficielles pénètrent dans l'os par tous les points de sa surface au niveau de la diaphyse; elles forment d’abord un réseau de mailles serrées dans l’épaisseur du périoste, et c’est de ce réseau que partent une multitude de branches qui s’enfoncent dans la substance osseuse,

Les branches profondes se rendent, les unes dans la substance osseuse (canaux de Havers et tissu spongieux), les autrès dans le canal médullaire (artère nourricière ).

Les eépiphyses sont vascularisées par les branches du cercle artériel correspondant, auquel s’ajoutent

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obenee des vaisseaux propres (tels que LUE du ligament rond).

La diaphyse, dans le voisinage immédiat du cartilage de conjugaison, reçoit des vaisseaux du cercle artériel. Dans le restant de son étendue, le tissu compact est alimenté par des branches pénétrantes du réseau périostique; en outre, des branches médullaires détachées de l’artère nourricière se distribuent au tissu osseux.

L’artère nourricière, détachée d’une grosse branche voisine de l’os, ou de l’artère principale du membre, pénètre dans le canal nourricier et arrive dans le canal médullaire, où elle se bifurque en donnant une branche plus importante qui continue la direction primitive de l’artère, et une branche de moindre volume qui se dirige en sens inverse. La direction de cette branche principale est sous la dépendance de la croissance de l’os (PioLET-OL- LIER) ; aussi est-elle ascendante dans le fémur, descendante dans le tibia. Ces diverses branches se distribuent dans toute l’étendue du canal médullaire et vont se términer très grêles dans le tissu osseux juxta-epiphysaire après avoir donné sur leur trajet des branches collatérales. Ces collatérales sont nombreuses, d’après LANGER, les unes restent centrales, les autres s’appliquent sur la paroi osseuse du canal médullaire,

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Dans les canaux de Havers, les artérioles perdent leur tunique musculaire et passent à l’état capillaire, réduites qu’elles sont à un endothélium renforcé par une enveloppe conjonctive.

Sur les radiographies, DIEULAFÉ a constaté que les branches de l’artère médullaire suivent d’abord un trajet rectiligne, durant lequel elles donnent des branches collâtérales, puis elles se terminent tantôt en se bifurquant, tantôt en émettant un véritable pinceau de branches.

« Les variations de répartition des vaisseaux s’accentuent avec l’âge. Chez l’adulte, dit DIEULAFE, le réseau périostique conserve son importance, la vascularisation de l’épiphyse diminue, celle de la région juxta-épiphysaire reste assurée par de gros vaisseaux pénétrant par de grands orifices. L’artère nourricière diminue de calibre, et ses branches ne s'étendent pas à un aussi grand territoire médullaire; la zone comprise entre la terminaison de ses branches et la région juxta-épiphysaire augmente d’étendue. Cette région de la diaphyse n’est alimentée que par des artères venant du réseau périostique. Des deux extrémités diaphysaires, c’est celle vers laquelle se dirige la plus petite branche de bifurcation de l’artère nourricière qui présente, le plus nettement, une région où la vascularisation est amoindrie. La conséquence physiologique de la di-

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minution de l’afflux sanguin est une dénutrition plus ou moins marquée, qui va s’accentuant à mesure que le sujet avance en âge. Deux modalités anatomo-pathologiques peuvent résulter de cette dénutrition : l’adiposité du tissu médullaire; la raréfaction osseuse. » Or, ces deux conséquences sont réalisées au maximum dans les lésions pagétoïdes.

Nous avons vu que l'artère nourricière pénétrait par le trou nourricier. Celui-ci est toujours situé dans la diaphyse, mais à un niveau variable, en général au tiers moyen; c’est ainsi que, sur le fémur, il siège à la partie moyenne du bord postérieur; sur le tibia, à l’union du tiers supérieur et du tiers moyen de la face postérieure.

Comme nous l’avons vu, la lésion des os pagétoïdes est uniquement diaphysaire, centrée sur le trou nourricier; les radiographies, ainsi que l’examen macroscopique, le montrent. Il semble donc logique d’admettre que le trou nourricier, point d'arrivée de lartère nourricière, règle la limite des formes localisées, mono-osseuses ; en effet, suivant l'atteinte de l’artère nourricière, en totalité ou en partie, les lésions sont, soit réparties autour du trou nourricier, soit sus- ou sous-jacentes à lui.