DIAGNOSTIC

Le diagnostic des ostéomes de l'orbite n’est pas toujours facile. En outre, une fois l'ostéome diagnostiqué on se heurtera à des difficultés encore plus considérables lorsqu'il s’agira de déterminer son lieu d'implantation et son étendue ; ces connaissances pourtant sont très importantes pour l’opérateur.

Passons d'abord en revue les affections qu’on pourrait confondre avec les ostéomes de l’orbite. On écartera assez facilement lidée d’une fumeur maligne. Si les troubles mécaniques et fonctionnels, déplacement du globe oculaire, diplopie, affaiblissement de la vision, douleur, peuvent être le résultat d’un ostéo-sarcome, le bon état général, l’absence de tout engorgement ganglionnaire, la dureté de la tumeur, enfin l’anamnèse qui nous indiquera que la tumeur date de bien longtemps etne manifeste pas des tendances envahissantes mais est restée plutôt localisée, dissiperont nos doutes.

L’ostéome donne parfois lieu à des symptômes inflammatoires ; le gonflement des paupières et de la région avoisinante peuvent être tellement considérable qu’on peut penser au premier abord à une s/nusite aiquë ou à un empyémeé des cavités sinusiques. Dans ce cas il faut commencer par combat-

tre l’inflammation, qui disparaît au bout de quelques jours

(Adamük, Knapp) et alors on pourra faire le diagnostic sans difficulté. Ou bien le chirurgien se verra obligé, comme M. Bornhaupt, à faire une incision, et l’ostéome mis à découvert ne laissera plus aucun doute.

Nous avons vu les ostéomes se compliquer quelquefois de kystes. De 1à découle aussi la possibilité d’une erreur. On pourra croire tantôt à une hydropisie du sinus, tantôt à un kyste dermoïde, tantôt à un kyste hydatique. La difculté dans ce cas est d’autant plus grande que la mucocèle du sinus frontal s'accompagne toujours au début, d’un certain élargissement des os, d’une sorte d’hypertrophie osseuse. Nous voyons donc l’ostéome se compliquant de kystes et d’autre part, ceux-ci dont les parois sont hypertrophiées pouvant faire penser aux tumeurs osseuses. De plus, ces kystes agissent aussi sur le globe de Pœil en le déplaçant en avant, en bas et un peu en dehors. Cependant lélasticité des parois, qui dans le cas d’un épaississement assez considérable ne se manifestera que sous une forte pression nous fera pencher vers le kyste. Il est tout à fait exceptionnel que cette élasticité n’existe pas et que comme Rougé (1) on ne fasse le diagnotic du kyste qu'après une incision dans le but d’enlever au malade son ostéome supposé.

Au contraire si la tumeur donne partout la sensation d’un corps dur, rénitent, bosselé (la paroi des kystes est d’habitude lisse) osseux et que dans un seul point on remarque que la paroi cède à la pression, on pourra être presque sûr qu'il s’agit d’un ostéome kystique. L’anamnèse aussi aidera beaucoup le clinicien. Si la tumeur date depuis longtemps,

si le malade l’a trouvée dure dès le début, si son volume

1. Bullelin de la Soc. mod. de la Suisse romande; 1807, p.302:

était peu considérable d’abord et qu’il a augmenté ensuite, le diagnostic de l’ostéome sera confirmé. Dansles cas douteux on a un moyen de contrôle sûr, c’est la ponction exploratrice. Elle nous renseignera aussi, sur la nature de la tumeur, et si elleest liquide, elle nous permettra de reconnaître à quelle variété elle appartient. La consistance colloïde ou liquide du contenu de la cavité, la présence de nombreuses hématies caractérisera la mucocèle. S'agit-il d’un Æyste hydatique la ponction exploratrice nous fournira encore des données sur la nature du liquide et sur ses propriétés.

Le kyste dermoïde pourra être soupçonné d’autant plus, comme dit M. Panas, si les dermoïdes apparaissent d’habitude peu de temps après la naissance, parfoisils ne se manifestent que vers l’époque de la puberté.

La ponction nous renseignera aussi sur l'existence d’un leyste hydro-hématique dont le diagnostic sera écarté d'emblée s’il n’y a pas eu de traumatisme.

Il est évident que le chirurgien ouvrira dans tous ces cas la poche kystique, mais il devra explorer attentivement la cavité ouverte car il arrive parfois que l’ostéome se blottit au fond. Tel a été un des cas de M, Coppez (1896).

Quelquefois la dilatation des cellules ethmoïdales simule lP’ostéome. Le diagnostic est, dans ce cas, assez difficile parce qu’on ne pense pas à cette dilatation, La ponction exploratrice résoudra encore cette affection assez rare. En 1852, Brainard a décrit un cas où il lui arriva de prendre une dilatation des cellules ethmoïdales pour un ostéome. En 1876, l’éminent oculiste américain Knapp, communiqua une observation semblable.

On comprend combien il est facile de commettre ici une

erreur. Une jeune fille, bien portante, âgée de 14 ans, vint

EU consulter Knapp pour une tumeur du volume d’une noisette siégeant à la région supéro-interne de l'orbite et dépassant légèrement en bas le ligament du canthus. La tumeur présentait la dureté osseuse, elle était noduleuse, immobile, indolore, sans réaction inflammatoire. L’œil était repoussé en dehors et légèrement en bas. La tumeur avait débuté 2 ans auparavant, par un léger gonflement, elle avait subi un développement lent au début, plus rapide dans le dernier mois, sans cependant donner lieu à de la douleur. C’est là, le tableau clinique de l’ostéome de l'orbite, le plus banal.

Knapp qui avait déjà opéré plusieurs ostéomes de la cavité orbilaire porta le diagnostic de tumeur osseuse, mais lorsqu'il l’eût mis à nu et qu'il appliqua le ciseau à sa base pour la détacher de l'orbite, l’os céda et le ciseau pénètra dans une cavité d’où s’échappa une substance visqueuse, muco-purulente. Un examen plus minutieux démontra qu'il s'agissait d’une dilatation très prononcée des cellules ethmoïdales.

Dans le sinus maxillaïre aussi on observe des fumeurs par rétention. Comme les ostéomes, elles soulèvent le plancher de Porbite, portent l’œil en haut et produisent un gonflement du côté de la bouche et de la narine. La ponction exploratrice est encore ici de la plus grande utilité.

Ainsi que nous l’avons dit, quelquefois les Æystes, qui rendent parfois le diagnostic plus difficile, sont un simple épiphénomène de l’ostéome. Il en est de même des po/ypes et des abcès. Le cas de Bouyer où le polype fût diagnostiqué avant l’ostéome est le plus caractéristique à cet égard.

D’autres fois, la déformation du visage la date de l’apparirition, l’obstruction nasale accompagnant le refoulement de

l'œil, l’épiphora, la déviation du nez, le toucher naso-pha-

ont

ryngien donnant la seusalion de mollesse à la surface avec dureté profonde, pourront faire songer à un polype nasophagyngien.

La ponction exploratrice lèvera les doutes. Introduite par la voie antérieure au sein de la tumeur, l’aiquille sera arrétée à quelques millimètres par une tumeur osseuse infranchissable.

Les abcès apparaissent, comme nous l’avons démontré surtout à la période où l’ostéome a atteint un volume tellement considérable qu'il est impossible de ne pas trouver à côté des parties enflammées la tumeur elle-même, dure et osseuse. De même ici, l’anamnèse aide beaucoup le diagnostic.

Quelques affections des os peuvent donner lieu à une confusion. C’est avant tout l’exostose syphilitique, qui peut prendre tous les caractères des ostéomes. Coakley de Londres opéra, en 1895, une exostose qui était cependant syphilitique comme le démontra le traitement spécifique qui fit disparaître radicalement la portion de l’exostose non enlevée. Léonte de Bucarest semble avoir commis la même erreur. Son malade qui avait eu la syphilis présentait une oxostose du côté des fosses nasales, il procéda à lopération sans l’avoir au préalable soumis au traitement spécifique.

À notre avis, pour éviter de semblables erreurs, il faut dans les cas douteux et à plus forte raison chez les syphilitiques, instituer le traitement approprié.

L'ostéïte tuberculeuse dont l’évolution est lente et qui est caractérisée dans ses premières phases par la dureté très considérable de la région atteinte, par son indolence et quelquefois même par des bosselures de la surface malade présente pour toutes ces raisons quelque ressemblance avec

de Taranto 0

l’ostéome. Mais les antécédents, l’état général du malade, l’envahissement des ganglions un peu plus tard, les fongosités et les clapiers aideront beaucoup le diagnostic. Rappe lons ici que l’état général des malades dans nos observations était toujours satisfaisant, Nous n'avons pas trouvé un seul cas de tuberculose. Sur plus de 149 cas la scrofule fut constatée une seule fois chez un jeune malade (Sichel).

L'ostéopériostite du rebord orbitaire ne nous arrêtera pas longtemps. Les symptômes généraux qui laccompagnent sont bien plus prononcés que ceux qui ont lieu tantôt à la suite d’une inflammation des paupières distendues par la tumeur, tantôt à la fin de la deuxième phase, c’est-à-dire lorsque l’ostéome qui commence à s’extérioriser provoque la formation des abcès. Dans ce dernier cas la palpation avec la pulpe des doigts permettra de sentir des masses osseuses, dures, lobulées qui ne pourront appartenir qu’à un ostéome et qui, comme le dirale malade existaièent avant les troubles inflammatoires, Quant aux symptômes de début ils sont rarement aussi intenses pour qu'on puisse les confondre avec ceux de l’ostéopériostite. Mais s'ils obligent le chirurgien à intervenir, l'opération le renseignera suffisamment sans que pour cela il y ait de mauvaises suites, car aussi bien dans l’une que dans l’autre affection, l'intervention est nécessaire, quoique le manuel opératoire ne soit pas le même,

Deux affections avec lesquelles le diagnostic esttrès difficile, sont les enchondromes et l’hypertrophie diffuse des os de la face et du crâne.

Les enchondromes plus rares que les ostéomes sont comme eux durs, bosselés, immobiles, indolores. Un moyen qui permet de préciser le diagnostic est encore la ponction

exploratrice, L’aiguille enfoncée dans la tumeur rencontrera

En — une résistance invincible s’il s’agit d’un ostéome éburné ou même spongieux, ce dernier ayant ordinairement une coque éburnée. La résistance sera beaucoup moins dure dans le cas d’un enchondrome.

L'hypertrophie diffuse des os de la face et du crâne, la la « leontiasis ossea » de Virchow, affection très rare, car on ne connaît qu’une dizaine d'observations, simule quelquefois dans ses débuts l’ostéome de l'orbite.

Le cas de Lipthay (1)est à cet égard le plus remarquable

parmi ceux que nous avons pu trouver,

Un garçon de 13 ans remarqua à la face inféro-externe de son œil gauche ure tumeur osseuse. Jusqu'à l’âge de 24 ans, époque à laquelle le vit Lipthay, la tumeur ne cessa de croître sans jamais occasionner de douleurs. Mais elle avait produit une saillie considérable du globe oculaire avec diminution graduelle de la vision par suite de la distension du nerf optique.

De prime abord la moitié gauche de la tête vue par devant semblait élargie de près de la moitié de son pourtour par une tumeur saillante latéralement, La commissure externe des paupères était abaissée, le globe oculaire poussé de plusieurs lignes en avant. Le rebord orbitaire supérieur était émoussé, épaissi ; los zygomatique et l’apophyse zygomatique gauche semblaient plus volumineux que ceux du côté droit.

La tumeur, de consistance osseuse, avait une forme semiovoïde ; en bas elle paraissait limitée par l’os malaire, de là son bord inférieur marqué par un sillon superficiel se dirigeait sous forme de ligne courbe, en avant et en haut, vers le 1/3 externe du bord orbitaire supérieur et puis vers la partie moyenne de la moitié gauche du frontal, d’où elle remontait plus directement en haut et en arrière, sous le cuir chevelu, jusque près de l’occipital, parallèlement à la suture sagittale, La ligne de contours se recourbait en suite en bas, jusqu’à la portion mastoïde du temporal, d’où elle passait en avant, pour se terminer

à l'extrémité postérieure de l’arcade zygomatique.