MANUEL OPÉRATOIRE

Ce n’est que pendant la deuxième moitié du xIx° siècle que fut indiqué avec précision le procédé à employer dans le cas d'opération d’un ostéome de l'orbite. Chose toute naturelle d’ailleurs, puisque c’est dans la deuxième moitié du siècle récemment écoulé que les ostéomes de l'orbite et des cavités avoisinantes attirèrent l’attention des chirurgiens. La question presque inconnue au xvin° siècle ne fut sérieusement étudiée qu'après 1850. Depuis cette époque, la connaissance de ces tumeurs de même que la façon dont il faut les traiter a fait de réels progrès.

Rien de plus curieux que d’observer les chirurgiens de la fin du xvrn° et du commencement du xrx° siècle vis-à-vis des tumeurs osseuses de l’orbite.Au premier abord, se plaçant àun point de vue très justeils se disaient : IL faut opérer cette néoplasie, hardiesse qui est plutôt de la sagesse. Elle contraste très avantageusement avec la timidité de M. Berlinet de ses partisans. En cela ils suivent la tradition du chirurgien dont parle Thomas da Veiga (1586). Il est très regrettable que cette première opération couronnée de succès ne nous soit pas connue dans tous ses détails. Mais une fois la peau recouvrant l’ostéome incisée, ils se heurtaient à un obstacle infranchissable, la dureté éburnée de l’ostéome résistant à

tous leurs efforts, ils ne pouvaient le retirer. Alors ils

abandonnaient l'opération sans fermerla plaie. C’est ce que fit le chirurgien suédois dont le nom ne nous a pas été communiqué par Spôring, c’est ce que firent Middlemore (1802) et Lucas (1805). Ils espéraient voir l’ostéome se nécroser sous l'influence atmosphérique et s’éliminer.

Ils eurent de la chance, car chez Spüring l’énucléation se fit d'elle-même.

Chez Middlemore la plaie produite par l’incision ne quérit pas ; elle conserva à peu près la même étendue, donnant issue àune petite quantité de matière non purulente et non fétide. La tumeur continua d’augmenter de volume. Enfin, vers la fin de septembre 1803, 9 mois après la première tentative opératoire, l’ostéome « fut affecté de carie ». Middlemore essaya alors de l’extraire, fit avec un petit scalpel une incision autour des bords de l’ancienne plaie « pour détruire les adhérences », saisit une portion de la tumeur, échoua, reprit l'extraction quelques jours après et réussit. Lucas fut aussi favorisé par les microbes. Onze mois après sa tentative, l’ostéome se nécrosa en plusieurs points, devint mobile et on finit par l'extraire.

Ce procédé trouva bientôt des imitateurs.

Lorsqu’en 1848 un ouvrier atteint d’un ostéome de l’orbite se présenta à l’Infirmerie royale de Glasgow, le chirurgien de service, Lyon, lui proposa une opération. Mais il était impossible de retirer la tumeur. Alors Lyon, majorum more, abandonna l'opération, pour la reprendre dix ans après et obtenir un succès.

lautile de dire que malgré les résultats heureux des trois opérateurs anglais, leur procédé n’est pas à recommander. Laisser une plaie ouverte est trop audacieux et jure avec

nos notions sur les microorganismes pathogènes.

ere

L'histoire de plusieurs autres tentatives pour l’ablation d’ostéomes de l'orbite est fort curieuse. Le côté intéressant est dans la façon dont on voulait vaincre la dureté excessive de la tumeur osseuse. Gerhard van der Meer, chirurgien hollandais, raconte que pendant huit semaines il enlevait tous les jours, à l’aide d’une scie, une petite portion de l’ostéome. L'opérateur s'était inspiré sans doute, de l’antique précepte « nulla dies sine linea... ». Un autre, l'américain Aiïken fut bien plus ingénieux. L’ostéome qu'il avait voulu retirer était tellement dur qu'aucun ciseau, aucune pince n'eut de prise contre lui. Aiken abandonna l’opération, mais il imagina un procédé qu’il mit à exécution vingt jours après la première tentative. Il fera dans l’ostéome à l’aide d’un foret fin une série de trous, profonds chacun d’un 1/2 pouce, et dirigés dans divers sens, mais toujours parallèles au toit de Porbite, afin de, ne pas le perforer. Puis il fit pénétrer dans ces trous de minces morceaux de toile imbibée d’acide nitrique. Grâce à ce moyen, il put obtenir un amincissement progressif des cloisons séparantles trous et les fractura l’une après l’autre de sorte qu'après quatre mois de ce traitement la presque totalité de l’ostéome était enlevée. L’œil fut alors replacé dans l’orbite, les douleurs cessèrent, la vision se rétablit complètement. La malade partit chez elle quérie.

Plus récemment, quelques chirurgiens anglais et américains ont eu recours à une méthode à peu près semblable. Grossmann (1386), dès qu'il eut fait le diagnostic d’ostéome de l'orbite, sachant que ces tumeurs sont d’une dureté excessive, se fit fabriquer spécialement deux séries de forets, les uns pour percer des trous, les autres pouvant en même temps tailler l’os. Tous étaient assez longs pour creuser des trous

de 1/4 de pouce. Après avoir incisé la peau et détaché le

— {14 — périoste il se mit à trouer l’ostéome à l’aide de la première série de forets, puis à sectionner les cloisons à l’aide de la seconde. Le résultat fut tout à fait satisfaisant.

Tweldy (1882) et Jackson (1892), eurent recours aussi au forage (Tweldy: vrilles en acier, Jackson : forets), s’apercevantqu’illeur étaitimpossible d’entamerla tumeur autrement.

Nous avons cité ces deux groupes de faits non seulement à titre de curiosité, mais parce qu'ils représentent en même temps deux méthodes opératoires dont la première a certainement fait son temps, et dont la seconde, très ingénieuse fait honneur à tous ceux qui l’ont imaginée. Tout en élant recommandable dans certains cas que nous allons préciser, elle ne doit être employée qu’exceptionnellement.

Signalons de même l’opérateur belge Seutin qui, lui aussi, fit dans l’ostéome deux trous, puis brisa avec un pelican da dentiste la portion intermédiaire de la tumeur et put alors enlever facilement le reste. Nous dirons mieux, cette méthode est préférable à celle des autres opérateurs qui après avoir mis à nu la tumeur et constaté sa consistance éburnée s’acharnent à frapper dessus comme sur une enclume. Il est très probable que c'est à ce procédé par trop énergique qu'est due la mort du malade de Fergusson, où à l’autopsie on ne trouve « aucune lésion appréciable qui expliquerait lissue fatale ». Un violent ébranlement du cerveau y a suffi à notre avis, si l'on considère que l’ostéome avait déjà pénétré dans la cavité cranienne et que chaque coup porté à la tumeur se répercutait forcément dans la substance cérébrale. Il nous semble possible que dans la plupart des opérations où il y eut mort par méningite ou par abcès, l’ébranlement, du cerveau produit par le martelage du chirurgien y à été

pour quelque chose. D'autant plus que dans ces cas (comme

celui de Fergusson),il y avait déjà pénétration de l’ostéome dans le cerveau. Qui sait si chez ces malades l’emploi des forets, dans le but d'enlever une portion seulement de l’ostéome, n'aurait pas donné des résultats plus favorables ?

L’ostéome moins traumatisé grâce à la douceur relative du procédé n’aurait pas contusionné la masse cérébrale qui l’avoisinait et le malade, délivré des inconvénients que produisait l’ostéome du côté des organes de l'orbite, aurait pu vivre Jusqu'au jour peut-être assez lointain, où l’expansion de la tumeur dans la cavité cranienne aurait produit des lésions funestes. Même l'issue aurait pu être meilleure, si l'hypothèse ingénieuse, défendue entre autres par M. Panas est vraie, et qui consiste en ce que l’ostéome dont une portion a été réséquée s'arrête en son développement. Toutefois certains faits dont nous traitons ailleurs (Haltenhoff,Squaglino- Guaita, Silcock), ne concordent pas avec cette hypothèse.

Mais il est possible que dans des conditions particulièrement heureuses, il y aurait eu peut-être un arrêt de développement de l’ostéome, et le cerveau qui s'était déjà accommodé aux prolongements trouvés à l’autopsie n’aurait peut-être jamais réagi. Nous croyons ainsi avoir précisé suffisamment les cas où /a méthode Grossmann, (ou plutôt Aiken-Seutin) devra être employée pour l’ostéome,

Donc le forage pourrait être pratiqué avec avantage lorsque l’ostéome est trop étendu et que l’on suppose sa pénétration dans le crâne ; dans ces conditions, l’opérateur peut hésiter à faire une ablation totale. Par le procédé en question, exécuté avec toute la douceur possible,on évitera la commotion cérébrale.

A l'exception de ces cas, d’ailleurs assez rares, la méthode

à suivre esttout-à-fait différente. Elle estcomposée de quatre

temps, dont les deux premiers n’ont rien de caractéristique. Les suivants sont essentiels et consistent à attaquer l’ostéome par sa base.

1% Temps : Incision. — Elle doit être faite principalement sur le dos de la tumeur.

C’est pour cette raison que l’incision peut avoir des directions bien variées. Le plus souvent elle est semi-circulaire, l’ostéome occupant avec une vraie prédilection deux parois orbitaires : la supéro-interne ou l’inféro-interne. Dans le premier cas, l’incision commencera à la queue du sourcil, longera le bord supérieur de l'orbite, arrivera à la racine du nez, décrira une concavité regardant en dehors et descendra plus ou moins perpendiculairement le long du dos du nez vers le bord inférieur de l'orbite. Dans le second cas elle suivra le sens opposé. S’il s’agit seulement de la paroi interne, l’incision pourra être linéaire. Il en sera de même lorsque l’ostéome occupe la paroi supérieure ou inférieure. L’incision s’arrêtera au-delà des limites de la tumeur. Mais parfois elle est très étendue. Dans ce cas là, on complète l’incision ci-dessus décrite par une autre dirigée dans un sens vertical. Il en résulte des formes d’incision assez variées. Dolbeau a fait une incision cruciale. Lucas-Championnière une incision en L,, dont la branche horizontale occupait le sourcil et la branche verticale la région frontale. Mott donna à son incision la forme linéaire double: de la queue du sourcil elle partait jusqu’à la racine du nez et au-delà l’autre incision la croisait perpendiculairement, divisait la peau du front et descendait le long du dos du nez. Il obtint de cette façon 4 lambeaux. Winlechner réunit à l’aide de

son incision les trois abcès que présentait l’ostéome de son

malade.

Dans notre cas M. Nélaton fit l’incision semi-circulaire commençant au milieu de l'arcade orbitaire au niveau du sourcil, le longeant, contournant sa racine, et descendant le long du nez jusqu’au-dessous de ses os propres.

En général, en ce qui concerne ce premier temps, on doit s'inspirer selon le cas qui se présente ; l’essentiel est de faire une incision qui non seulement correspond à la longueur de l'ostéome mais qui la dépasse.

Deuxième temps : Dénudation de l’ostéome. — L’incision ayant divisé la peau et les parties molles sous-jacentes on dissèque les lambeaux. C’est maintenant qu’on doit se rappeler ce que nous avons fait remarquer dans notre chapitre Diagnostic. L’ostéome étant seulement 1 fois sur 20 libre dans une des cavités qui entoure l'orbite, il faut s’attendre à de grandes difficultés d’extraction et par conséquent à la nécessité de le dénuder sur toute sa surface extérieure, et d’aller franchement jusqu’au delà des limites de l’ostéome. Il vaut mieux disséquer un lambeau plus grand, qui permettra d’avoir sous les yeux la tumeur osseuse entièrement dénudée que penser à l’élégance opératoire. Autrement, on exposerait le malade aux manœuvres violentes, tel que le martelage dont nous avons parlé plus haut et découlant de ce que l’opérateur n’est pas allé chercher la base de la tumeur, pensant que quelques bons coups de gouge et de ciseau en auraicnt raison, sans qu'il soit nécessaire de trop taillader le malade. Pendant la dissection du lambeau, et durant les temps qui suivent il faudra protéger le globe oculaire contre le sang et les solutions antiseptiques. Si la tumeur touche de très près l’œil, il faudra déplacer celui-ci dans le sens contraire. Ceci est indiqué surtout pendant le désenclavement et l'extraction de l’ostéome. S'il se trouve ren-

de Taranto 8

fermé dans le sinus frontal, les cellules ethmoïdes ou lantre d'Highmore on sera obligé d’enlever la paroi de ces cavités et leur muqueuse qui coiffe parfois l’ostéome. Quelquefois, lorsqu'il s’agit de la paroi interne de l’orbite, la résection des os propres du nez et de la branche montante du maxillaire achèveront de mettre à nu la tumeur après la transfixion de l’aile du nez et le rabattement des lambeaux.

C’est ce que fit dans notre cas M. Nélaton. Dès que son incision eut divisé toutes les parties molles jusqu’au squelette il perfora avec la pointe d’une pince de Liston le cartilage de l'aile du nez et pénétra dans la fosse nasale droite. Toute la croûte osseuse des fosses nasales fut sectionnée et la paroi interne de la tumeur ayant été découverte, la pointe de la même pince réséqua la branche montante du maxillaire supérieur jusqu’au niveau de l’unguis. La base de la tumeur était de cette façon mise à nu. Puis M. Nélaton enleva avec la gouge et le maillet la paroi antérieure du sinus frontal. À ce moment il aperçut un mamelon de la tumeur qui avait pénétré dans ce sinus.

La section des parois de la cavité dans laquelle est logé en totalité ou en partie l’ostéome et qui appartient à notre avis au second temps (mise à nu de la tumeur) est parfois très difficile sinon très laborieuse, Tel le cas de M. Michon qui peut nous servir d'exemple en pareille occurrence et où l’ostéome occupait l’antre d’'Highmore. L'opérateur fit une incision en V, à branches écartées, releva le lambeau et dénuda de cette façon la paroi antérieure de l’antre, puis avec une scie à mollette divisa horizontalement l'os maxillaire depuis le bord inférieur de l’orifice des fosses nasales jusqu’à la fosse ptérygo-maxillaire en passant au-dessus de la tubérosité maxillaire, Un second trait de scie divisa l'os

malaire de sa face externe à la fente sphéno-maxillaire. Avec la gouge et le maillet il sépara l’apophyse montante du maxillaire supérieur à l’apophyse orbitaire externe du frontal et de l'os propre du nez. Ainsi l’os maxillaire supérieur moins l'arcade dentaire et la voûte palatine, n’était plus retenu que par l’articulation avec l’éthmoïde de l’unguis, articulation peu résistante. Puis avec les pinces de Liston il brisa la paroi antérieure du sinus.

Troisième temps : Désenclavement de l’ostéome. — Dés que la tumeur a été mise à nu, il faut l’attaquer par sa base, c’est-à-dire la séparer des os environnants. IL faut créer autour de l’os un « promenoir » qui permettra ensuite l’ébranlement de la tumeur à l’aide d’un levier. A cet égard, M. Chauvel dit fort sensément: « Que ces élargissements soient faits avec le ciseau du chirurgien, ils seront, je le crois plus nettement limités, moins dangereux que les fractures, les délabrements, que peut entrainer la mobilisation et l’'arrachement de l’exostose ». Le plus souvent, une fois la base détachée du squelette, on peut extraire l’ostéome sans aucune peine.

Ceci arriva dans notre cas. Dès que les attaches de l’ostéome avec les os environnants furent sectionnées, M. Nélaton saisit la tumeur avec un davier de Farabeuf et l’énucléa aisément.

Quelquefois, après avoir libéré la base on s’aperçoit que l’ostéome envoie des prolongements bulbeux vers son voisinage. Le chirurgien sera obligé de procéder ici comme précédemment. [Il vaut mieux les détacher avant l'extraction de la tumeur elle-même. De cette façon, le temps suivant sera considérablement facilité.

Quatrième temps. Extraction. — Sila méthode sus-décrite

a été suivie alors, comme l’a démontré l'exemple de M. Nélaton, l’extraction devient d’une grande facilité. Toutefois, il peut arriver que l’enclavement d’un des prolongements de la tumeur sera un obstacle. On lui imprimera alors quelques mouvements de bascule, de torsion et de traction combinés. Mais, à ce propos, nous répéterons qu’il ne faut pas oublier l’examen attentif de la tumeur pendant le 3 temps.

Nous ne sommes nullement partisan du procédé de morcellement de la tumeur. S'il a quelquefois réussi, bien plus souvent il n’a abouti qu’à des résultats médiocres et même mauvais. La dureté éburnée de la tumeur oppose une résistance invincible. Després raconte que plus de vingt tours d’un trocart vigoureusement appliqué sur le milieu de la partie antérieure de la tumeur donnaient à peine assez de place pour loger la tête d’une épingle ordinaire. On y ébrèche son ciseau, on casse et abîme ses instruments. Nous nous demandons, en présence de ces faits dont on trouvera un grand nombre parmi nos observations, s’il est bon de s’évertuer à enlever l’ostéome par bribes, à prolonger l’opération indéfiniment, à exposer le malade aux suites des chocs répétés et de la chloroformisation durant une heure, deux heures et quelquefois davantage, lorsqu'on peut, en dénudant l’ostéome sur toute son étendue et en l'attaquant par sa base, enlever la tumeur toute entière dans un laps de temps beaucoup moins considérable, et dans des conditions opératoires bien moins fâcheuses pour lopéré ?

Le hasard, qui est parfois très intelligent. a montré à plusieurs reprises la supériorité de la méthode que nous préconisons sur celle du morcellement. Ainsi en 1865, Textor soumet à l’opération une femme qui présentait à la paroi supérieure et interne de l'orbite un ostéome de volume con-

sidérable, Ilessaya, d’abord, de scier la tumeur verticalement et d'extraire séparément les deux parties. « Mais la force réunie de l’auteur de ces lignes et de ses quatre aides n’y suffit pas ». Alors l’idée lui vint d'entamer la base. IL attaqua donc l’enveloppe osseuse qui la recouvrait et en effet en quelques instants il détacha avec la scie de Raimbaud d’abord quelques petites portions, puis de plus grandes (il y avait abcès et nécrose partielle des parties avoisinantes), et enfin la tumeur entière fut extraite.

Cette méthode que le hasard conseilla à Textor avait été suivie avant lui, en 1851, par le médecin anglais Canton qui l’employa avec succès ; en 1863, Maisonneuve dont les opérations hardies sont gravées en lettres d’or dans l’histoire du traitement des ostéomes de l’orbite, l’a décrite fort nettement en ces termes : « Après avoir acquis la conviction qu’il s’agit d’un ostéome éburné, je me mis en devoir de le détacher en bloc en introduisant le ciseau dans la rainure profonde qui le séparait des os du nez. Enfin il devint mobile ; un fort davier put alors l’extraire saas difficulté ; ni la paroi crâneuse, ni la fosse nasale n’élaient ouvertes ».

La même méthode fut préconisée en 1876 au congrès international de New-York par un des ophtalmologques des plus éminents de l’Amérique, M. Knapp. Nous minsiterons pas plus longuement sur son importance, mais nous ajouterons seulement que la plupart des cas d'opérations « extrémement pénibles », « laborieuses » etc... sont dues à ce que les opérateurs ne pensaient pas avoir recours à cette méthode et n’employaient que celle du morcellement.

Nous nous occuperons encore de quelques cas particuliers.

Quelle conduite faut-il tenir en présence d'un ostéome br/a-

téral? Celle de Jamain nous semble préférable aux autres Il enleva d’abord l’ostéome d’un côté, et conseilla au malade de venir le voir de temps à autre. Lorsque, quelques mois après, l’ostéome du côté opposé augmenta de volume il lui fit subir une seconde opération et enleva la tumeur. Si l’ostéome est très étendu ou très irrégulier, vu le danger d’une longue intervention, on est autorisé à l’enlever en deux séances. Ainsi procéda Weinlechner. On peut, après avoir enlevé une partie de la néoplasie, fermer la plaie et aller à la recherche de l’autre partie quelques semaines après.

Mais quelques chirurgiens recommandent lorsque la tumeur est très développée et que l’on craint sa pénétration dans le crâne, de se contenter de la résection de la portion qui proémine dans l'orbite. Ils ajoutent que cette résection peut provoquer un arrêt de développement. Cet arrêt a-t-il lieu? On ne saurait le dire. Dans les cas de Haltenhoff et de Silcock, non seulement il n’a pas été constaté, mais au con traire la tumeur a continué son développement et les malades sont mortes à la suite de sa pénétration dans le cerveau.

Nous croyons que cette méthode n’est indiquée que dans les cas exceptionnels où l'étendue est vraiment trop considérable. Pour que la science puisse se prononcer définitivement à ce sujet, il faudrait posséder un nombre considérable d'observations concernant les opérations partielles. Or nous n’avons pu en trouver que 14. Voici d’ailleurs un aperçu concernant leurs résultats : Les malades de Adelmann (1845) et Türnroth (1851) quérirent en conservant une fistule. On ignore le sort ultérieur de leurs malades. De 1860 jusqu’à 1871 on ne note que des cas de mort.

Œttingen (1860), Knapp (1861), Fergusson(1868), Birnett (1871) et Arnold (1872) perdent leurs malades de méningite

au cours des 2 à 4 semaines qui suivirent l'opération. Le malade de Haltenhoff (1874) mourut cinq ans après, par pénétration de l’ostéome dans le cerveau, Weinlechner, en 1875, enleva à une jeune fille de 16 ans la plus grande partie d’un ostéome occupant la paroi interne et supérieure (moitié interne) de l'orbite, L’opérateur laissa dans la plaie le bord postérieur de la base de la tumeur mesurant 2 m/m. « craignant d’appuyer contre lui, vu la proximité du cerveau. « Quelques années plus tard Weinlechner revit sa malade en passant. Il ne vit « aucune trace de récidive ». Quoique ne l’ayant pas examinée de plus près, elle ne se plarqgnatt de rien, ajoute-t-il. En 1881, A. Tweedy et en 1882, M. Panas ont eu descas de mort par méningite. M. Coppez, en 1885 opéra un journalier de 20 ans atteint d’un ostéome du sinus frontal. Après avoir ouvert la paroi antérieure du sinus, il constata que la tumeur s’enfonçait si loin dansles profondeurs de la cavité« qu’il était à craindre qu’elle n’ait passé dans la boîte cranienne ». Aussi se contenta-t-il de réséquer la partie de l’ostéome qui proéminait dans l’orbite, manœuvre, dit-il, des plus longues et des plus difficiles.

La quérison néanmoins fut rapide, mais au mois de décembre de la même année, le malade revient avec un trajet fistuleux de la paupière supérieure, donnant issue à une suppuration abondante. On curetta le trajet, mais sans succès, car ils’étendait à une distance,« pour ainsi dire inaccessible ». Des années se passèrent de la sorte. Peu à peu, la rétraction cicatricielle provoqua /’ectropion de la paupière supérieure. Dix ans après le malade se présenta de nouveau à la clinique de Bruxelles avec une panophtalmite formidable. La vision était restée bonne, pendant ces 10 ans, malgré l’ec-

tropion de la paupière supérieure, quand quinze jours avant

la rentrée du patient dans le service, la perte de la vue survint en 48 heures! A l'avis de M. Coppez fils, il est vraisemblable que la cornée n’étant plus protégée à cause de l’ectropion s'était ulcérée et infectée consécutivement par le pus de la fistule située au-dessus. Le 29 novembre, M. le professeur Coppez pratiqual'exentération. On sutura la conjonctive au-dessus de la plaie opératoire. Grâce à des soins antiseptiques minutieux, il n’y eut point d'infection secon— daire et la guérison suivit son coursnormal. Le 13 décembre, on opéra l’ectropion; le 2 janvier 1895 le malade sortit quéri, mais la fistule persista malgré le curettage et les injections.

En 1888, Silcock fit une ablation partielle; trois ans après la malade mourut à la suite de la propagation du reste de la tumeur dans le cerveau. Enfin Mitvalsky,en 1891, réséqua à un homme de 30 ans la portion de l’ostéome qui proéminait dans l'orbite. Après deux heures d’un travail pénible il scia « la partie voulue de l’ostéome, soit 1 c/m. 5 en hauteur sur une base d’un diamètre de 2 c/m. 8, avec un poids de 5 grammes. » Pendant une semaine il y eut une sécrétion de pus du côté de l’angle externe de la plaie. A la suite de cet écoulement purulent, la conjonctive bulbaire forma un sac chémotique couvrant la moitié supérieure de la cornée; ce sac persista longtemps et il fallut finalement en faire l’ablation. Au bout d’un mois Mitvalsky trouva dans l’angle externe de la cicatrice une petite tumeur, du volume d’un pois, renfermant du liquide muqueux. La tumeur éclata à la forte pression du doigt. Mais deux ans après, à la fin de 1893, le chirurgien reçut du médecin du district où vivait le malade des nouvelles tout-à-fait satisfaisantes. L'œil fonctionnnait très bien et gardait sa PRISE normale,

aucune fistule ne s'était produite.

Les observations de Mitvalsky et de Weinlechner sont les seules où la résection a donné un résultat satisfaisant, Et encore les malades n’ont-ils été revus que quelques années après l’opération.

Quant aux autres cas, il y eut sur 14 cas 7 morts par méningite, 2 fois mort par pénétration de l’ostéome dans le crâne et 2 fois fistules intarissables dont l’une amena la perte de l'œil. Dans le cas de Türnroth il existait probablement une fistule, car à son époque c’était la suite habituelle des opérations de l'ostéome de l'orbite. En effet il nous parle d’un écoulement de pus consécutif à la résection, mais il ne nous dit pas s’il existait ou non au moment où la malade quitta son service.

Il est évident qu’une opération aussi sérieuse et aussi laborieuse sera faite sous le chloroforme. Nous citerons seulement à titre de curiosité les trois cas postérieurs à la découverte ‘lu chloroforme, et dans lesquels les chirurgiens ne s'en servirent pas. Ce sont ceux de Bouyer (1841), quinenous en donne pas la raison, de Michon (1850), quicraignait « les accidents qui auraient pu résulter de la chute du sang dans l’arrière-bouche pendant le sommeil » et de Duka (1862), où il s’agissait d’une femme mahométane. Pensant que l’opération (ostéome de la paroi interne et inférieure) serait très facile et qu'il retirerait sans peine l’ostéome diagnostiqué, 1l crut le chloroforme superflu. Mais il s’aperçut bientôt de son erreur, car l'opération fût extrêmement laborieuse et rien ne justifiait le non emploi de l’anesthésie. Cependant la malade « supporta tout avec un stoïcisme héroïque ».

Suites opératotres.— Les suitesopératoires ne présentent que peu de particularités dignes d'intérêt. Nous n’insisterons

pas sur l'écoulement sanguin par la narine, provenant de la

communication. établie entre l'orbite et les fosses nasales. Cet écoulement cesse au bout de quelques jours et ne doit nullement inquiéter le chirurgien. Dansles cas où il fut noté (Coppez, Lewis, Weinlechner, Knapp, Michon, Nélaton), aucun accident sérieux n’est survenu, bien qu’on craignit que la communication évidente entre la cavité opérée et des fosses nasales où l’air circulait librement, pût produire des suites fâcheuses.

Quelquefois on observe du côté de l’œil et de la paupière, certains troubles vaso-moteurs quis’expliquent par le traumatisme opératoire et le changement survenu dans les rapports anatomiques de ces organes. La paupière s’æœdématie et se gonfle, la conjonctive devient, bien rarement, le siège d’une sécrétion séro-purulente. Weiss (1887) a même observé une fois une légère ulcération de la cornée. Tous ces symptômes disparaissent au bout de 4 à 6 jours.

Comme, pendant l’opération quelques filets nerveux sensiifs et moteurs peuvent être coupés (parfois ils sont englobés par l’ostéome) on a noté dans quelques cas peu nombreux tantôt une diminution de la sensibilité (Weinlechner), tantôt, certains troubles de la motilité. Smith, dans son cas d’ostéome de la grande aile du sphénoïde, a observé une légère raideur de l'articulation temporo-maxillaire ; Sgrosso à remarqué que lorsque sa malade le quitta, les mouvements dadduction et en partie de l'élévation et de l’abaissement de l'œil étaient moins étendus. Mais le plus souvent ces symptômes d’ailleurs assez rares se dissipent ou s’atténuent considérablement avec le temps.

Nous signalons l'abattement consécutif aux opérations très laborieuses, Chez Windsor il côtoyait l’état syncopal,

Knapp la noté aussi chez un de ses confrères opéré avec

—(U— succès d’un ostéome très étendu, chez Lewis cet abattement fut même accompagné d’une paralysie passagère de la main gauche, (l’ostéome du côté droit), il ne pouvait pas fermer les doigts, Pavant-bras et le bras étaient sains. Cette paralysie disparut au bout de 3 jours. Le martèlement prolongé et l’ébranlement consécutif du cerveau nous semblent expliquer suffisamment ces incidents. Cela nous explique aussi les légers vertiges qui peuvent exister longtemps après l’opération (Smith). |

Autrefois, dans la période pré-antiseptique, l’existence d’une /istule post-opératoire était presque la règle, depuis 1875 on ne la constate plus, surtout dans les cas d’ablation totale. Quant à lérysipèle, nous ne l'avons pas rencontré

dans les suites opératoires depuis 1869.

Dans le cas de Jeaffreson, où l’ostéome empiétait sur le sac lacrymal, un larmoiement subsista après l'opération.

Tels sont les accidents post-opératoires les plus rares.

Nous avons parlé plus haut du pourcentage relativement minime (7 0/0) de la mortalité dans les cas d’ostéomes de l’orbite pendant ces 25 dernières années, grâce aux méthodes antiseptiques. Nous ajoutons de plus que lantisepsie a écarté des chirurgiens hardis le danger d’une complication consécutive à la mise à nu de la dure-mère pendant l’opération. En 1882, Badal, en 1891, Poppert, en 1899, Luc pénétrèrent en enlevant l’ostéome jusqu’à la dure-mère : aucun résultal fâcheux ne s’ensuivit. Chose curieuse, avant l’ère antiseptique cette méme hardiesse n’entraîna aucune suite fâcheuse ; en 1859, Hutchinson, en 1867, Hewitt s’étaient tellement acharnés contre l’ostéome qu'ils mirent à nu la dure-mère, et malgré

cela leurs malades quérirent,

Toutefois, grâce à l’antisepsie, l’issue heureuse d’une semblable opération est certaine.

L'insignifiance des symptômes post-opératoires nous démontre fort éloquemment que de nos jours ces interventions ne sont pas à craindre. Elles sont en outre efficaces dans tous les cas où il existe encore quelques traces de la vision, car celle-ci se rétablit à bref délai, totalement ou d’une façon appréciable. Une fois seulement (Lewis) la névrite optique n’a pas permis d'obtenir ce résultat.

A tous les points de vue, les malades n’eurent qu’à se louer des résultats opératoires ; la plaie se fermait vite, à moins qu’une exantération n’ait été faite, la trace unique de l'intervention chirurgicale était souvent une cicatrice peu visible et au plus avec légère déformation de l’orbite.

Quant aux récidives, nous n’en avons Jamaïs observé, dans les cas d’ablation totale d’ostéomes, vu la bénignité de

ces tumeurs,