III. — Description clinique

Voici, d’après nos deux malades, la description d'ensemble de la pancréatite subaiguë à répétition.

Brusquement, en pleine santé apparente, un sujet jeune encore éprouve une trés violente douleur dans la région épigastrique. Il se roule à terre, pousse des. cris, laissant supposer au médecin qu’il s’agit d’une occlusion intestinale ou de la perforation d’un ulcus.

On ne l’opère point, fort heureusement peut-être ; et dans les jours suivants une accalmie se produit, progressivement, mettant un terme à ses malaises. Plusieurs semaines ou plusieurs mois se passent, puis surviennent une deuxième, ou une troisième crise: entièrement comparables à la précédente.

C'est au cours de l’une de ces crises que l’on découvre une tumeur abdominale. Nous entrons alors. dans la deuxième phase de la maladie.

Quelle est l’origine de cette tumeur ? Est-elle splénique, mésentérique, hépatique ? Toutes ces hypothèses sont discutées suivant l’orientation de la masse profonde vers l’hypocondre gauche ou la région du foie. Le chirurgien intervient finalement pour découvrir une poche remplie de sang liquide, non coagulé. I s’agit d’un kyste hématique développé dans l’arrièrecavité des épiploons. C’est l’hématocèle prépancréatique, que l’on rapporte généralement à sa cause; non point parce que l’on a découvert des taches de bou-

gies de stéato-nécrose ; il ne faut pas compter sur ce:

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signe dans la pancréatite subaiguë, mais parce que seul. le diagnostic du pseudo-kyste du pancréas peut cadrer avec le récit des drames abdominaüx qui se sont déroulés dans les mois précédents.

Le malade sera-t-il guéri à la suite du drainage de l'hématocèle ? Point nécessairement. Chez certains sujets, la pancréatite continue son évolution à bas. bruit, se révèle au clinicien par un.ictère, plus souvent par de nouvelles crises douloureuses ; il existe sous roche une sclérose interstitielle du pancréas, voire même une lithiase des canaux de cet organe, qui. nécessiteront un nouveau drainage et c’est là la {roisième et dernière étape de l'affection.

Reprenons maintenant dans les détails, ce tableau anatomo-clinique.

Première étape : Le drame paneréatique.

Rien ne permet de différencier le syndrome brutal de la pancréatite subaiguë, du drame pancréatique cataclysmique suraigu, tel que DreuLaroy l’a individualisé.

C’est la même douleur atroce en coup de barre siégeant à l’épigastre, tendue d’un hypocondre à l’autre. « J'avais. l'impression, disait notre premier malade, que. j'avais reçu un très violent coup de poing au creux de l'estomac. Je me roulais sur les coussins de la pièce où l'on m'avait transporté ». Le choc du début s'accompagne de pâleur, de sueurs froides, d'une-

angoisse extrême.

Tous ceux qui observent ces malheureux ont l'impression d’une mort imminente. Des vomissements peuvent apparaître dans la forme subaiguë comme dans la variété cataclysmique. Ils ne se manifestèrent qu'une seule fois chez nos malades, et firent place aussitôt après, à un état nauséeux permanent.

Tout porte à penser que l’examen local de l'abdomen ne fournit pas plus de renseignements immédiats dans la pancréatite subaiguë que dans la forme classique. On s'accorde à reconnaître l'absence de « ventre de bois », signe négatif très important pour écarter l’hypothèse de la perforation d’un ulcus.

Peut être existe-t-il un léger ballonnement de l’abdomen dans les toutes premières heures ; symptôme qui plaide en faveur de l’occlusion intestinale. On ne note point cependant d’ondulations péristaltiques.

Dans notre observation I, le médecin qui fut appelé d'urgence ne s’attarda pas à discuter ces différentes hypothèses. Malgré l'intensité de la douleur et des phénomènes de choc, il se contenta d'affirmer : « Nous sommes en présence d’une intoxication alimentaire ».

Les différences entre les deux formes cliniques de pancréatites n'apparaissent qu'au bout de quelques heures. Fort heureusement, nous ne Voyons pas survenir ici les signes de la péritonite qui marquent la dernière étape de la pancréatite hémorragique classique. Le facies n’est pas grippé ; le ventre n’est pas ballonné ; il n’y a pas cet arrêt absolu des matières et des gaz plaidant en faveur de l’ileus dynamique. Bien au contraire, notre premier malade raconte qu’au bout

Se, à AN

de 2 heures de crises, sans piqüre de morphine, il a pu rentrer chez lui, courbé en deux, se tenant le ventre, mais souffrant certainement beaucoup moins. Le soir même, personne n’hésitait à reconnaître une amélioration sensible. La douleur persista pendant une semaine nécessitant le séjour au lit, mais elle était somme toute très tolérable ; au bout de 24 heures les inquiétudes de l'entourage s'étaient apaisées.

Nous avons recherché dans la littérature médicale quelle peut être la durée de la phase d’accalmie entre les deux premières crises. Elle fut de 15 jours dans notre observation 1 ; de 15 jours également dans une observation présentée par LEGÈNE à la Société de Chirurgie le 19 novembre 1919 ; de 3 mois environ chez un malade présenté par DELBET à l’Académie de médecine le 27 mai 1924, malade dont nous publions l’observation par ailleurs.

Ce sont là, semble-t-il, les chiffres extrêmes, On peut écrire que les deux premières crises sont assez rapprochées, séparées par un intervalle de 15 jours à 3 mois. etÉ

Le deuxième crise est-elle aussi violente que la première ? Nous ne pouvons fournir de documents sur ce point hormis l'observation I de notre malade. Celui-ci raconte qu'il souftrit autant à la seconde crise et que les accidents ne rétrocédèrent pas alors aussi facilement. Il resta alité 2 semaines au lieu de 8 jours. Il n’eut pas de vomissements, il ne se rappelle pas avoir noté une poussée fébrile.

Tout semblait apaisé au mois d'avril 1926 (la pre-

E. Marcombes a

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mière crise datant de janvier) lorsque notre sujet partit au service militaire. Il ne souffrait certainement pas à cette date. Il signale toutefois, dans ses souvenirs de jeune recrue, une fatigue générale, un malaise indéfini, insuffisant toutefois pour faire appel au major ou se faire conduire à l’infirmerie.

Mais voici une troisième crise qui éclate 15 jours après son incorporation. Cette fois encore on parle d'indigestion et au bout de 3 ou 4 jours, l& vie militaire reprend son cycle.

Enfin survient une quatrième crise, absolument identique aux deux premières. C'est alors que les médecinsmajors découvrent une tumeur abdominale et parlent de réforme.

La découverte de la tumeur coïncide avec un signe très important, l'amaigrissement progressif pendant la période de 5 mois qui s’est écoulée entre la première et la quatrième crise, le jeune soldat a perdu 24 kgr. ; son poids est tombé de 80 à 56 kgr.

Seconde étape : Le pseudo-kyste.

Nous entrons ainsi dans la seconde phase de la maladie qui pose le problème sous un angle nouveau :

les relations de la pancréatite subaiguë à répétition et des pseudo-kystes du pancréas.