ÉTUDE CLINIQUE DES PARAKÈRATOSES PSORIASIFORMES

avec laquelle se produit le purpura traumatique, mais encore l'irrégularité des points purpuriques et des hémorragies, irrégularité de grosseur et de distribution.

2e Formes en apparence sèches ayant tendance à la vésiculation

L'aspect objectif de ces dermatoses est essentiellement le même que dans les formes que nous venons de décrire. Un examen superficiel ferait porter le diagnostic de parathératoses psoriasiformes sèches, car il n’y a ni suintement apparent, ni vésiculation perceptible à la vue.

Si nous pratiquons, sur une de ces lésions, le grattage méthodique, voici ce que nous constatons :

Quand on gratte méthodiquement la surface squameuse alors qu’elle semble être encore parfaitement sèche, on trouve à peu près les mêmes caractères que dans les formes précédentes : on finit, après avoir enlevé les squames, par mettre à nu une surface d’un rouge vif ou simplement rosée, assez irrégulière, pouvant présenter çà et là quelques fines hémorragies, quelques points de purpura minuscules; mais on y remarque surtout, caractère pathognomonique, quand on la regarde avec attention, de petites dépressions cupuliformes, arrondies ou ovalaires, de la grosseur moyenne d’une tête d’aiguille, au niveau desquelles sourd plus ou moins lentement un peu de sérosité transparente ou sanguinolente. Ce sont de fines vésicules qui, lorsque l’épiderme corné est intact, sont à l’état latent, non perceptibles sous les squames : le grattage méthodique les ouvre et en révèie ainsi l’existence.

L’histologie nous montrera, mêlées aux lésions de parakératoses, des vésicules plus ou moins grosses, plus ou moins profondément situées qui peuvent se rencontrer d’ailleurs à côté d'ilots d’œdème intracellulaire en nappe.

Sinous voulons schématiser les résultats du grattage dans les parakératoses psoriasiformes ayant tendance à la vésieulation, voici la chronologie des faits que l’on observe :

Les premiers coups de curette enlèvent des squames, qui sont plus ou moins humides suivant la quantité de sérosité qui s'échappe des vésicules qui viennent s'ouvrir à la surface.

On arrive rapidement sur le corps muqueux qui renferme les vésicules et mouille le papier de soie en formant des taches caractéristiques de volume variable. Mais, en même temps, la lésion de parakératose se révèle et, suivant la va-

Fic. 3 Fic. 4.

Parakératose psoriasiforme eczé- Parakératose eczématisée après le matisée avant le grattage. V. vési- grattage. Points irréguliers de purcules histologiques. (Lutembacher.) pura et d’hémorragie avec coexis-

tence d’ilots de squames. V. vésicules histologiques ouvertes.

riété, apparaîtront sur la surface, soit des points de purpura et d’hémorragie et secondairement des points exosérotiques, indice certain que des vésicules sont ouvertes, soit d’abord des points exosérotiques si les vésicules sont superficielles et secondairement soit de l’hémorragie première et du purpura second, soit du purpura premier et de l’hémorragie seconde.

Le grattage méthodique permet donc de distinguer les parakératoses sèches des parakératoses en apparence sèches, mais ayant tendanee à se vésiculiser, diagnostic de la

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plus haute importance, comme nous le verrons, au point de vue du pronostic et du traitement. Per ru Lorsqu'on est en présence d’une lésion parakératosique: en apparence sèche, il est de toute nécessité de, pratiquer: le grattage sur plusieurs éléments de la dermatose, car il est extrêmement fréquent de trouver, à côté d'éléments que,le grattage révèle comme absolument secs, des éléments ayant teñdance à se vésiculiser, d’autres franchement vésiculeux et cela suivant que les lésions sont prurigineuses, suivant qu’elles sont sujettes à des traumatismes, suivant qu’elles occupent des surfaces planes, ou qu’elles occupent des plis. Ce que l'on observe le plus souvent en clinique, ce sont

ces cas mixtes et nous en rapportons plusieurs observations

nt Hpiiaes (obs. V, VI, VIII). 50 Para ehntoSES Stiasitornes à plaques moins nombreu-

ses localisées surtout au niveau des plis. Formes humides (Eczéma séborrhéique vrai).

Un des caractères majeurs des parakératoses psoriasiformes, c’est la facilité avec laquelle elles se vésiculisent. Soit spontanément, soit sous l'influence de la moindre irritation et surtout en certains points comme les plis, ces dermatoses rougissent, prennent un aspect inflammatoire ; les squames disparaissent, la surface se recouvre de fines vésicules qui sèchent en formant de petites croûtelles punctiformes ou qui s'ouvrent en donnant lieu à un suintement séreux, qui poisse aux doigts et qui empèse le linge. « En un mot, dit M. Brocq, c'est une. éruption analogue à celle d’un eczéma vésiculeux vrai qui semble se surajouter à l’affection primitive; la parakératose s’est eczématisée. Ce sont là des faits qui seraient vraiment dignes du nom d’eczéma séborrhéique, si ce mot n'avait reçu une extention vraiment abusive. (1) ».

(1) L: Broco. Traité de Dermatologie, p.37L, », Li { a

Cette eczématisation, venantse greffer sur une dermatose rouge et squameuse, a été la pierre d'achoppement pour la classification des faits. Ne se basant que sur la fréquence de la vésiculation, la plupart des dermatologistes ont rangé, comme nous l'avons vu, ces faits dans l’eczéma, tandis que d’autres dermatologisfes, ne regardant l’eczématisation que comme une complication, ont rangé ces dermatoses rouges et squameuses dans le psoriasis. Ce sont ces lésions qui ont été décrites par M. Tenneson, sous le nom de Psoriasis eczémateux. |

De mème que nous ne pouvons ranger les formes sèches dans le psoriasis, de même nous ne pouvons ranger les parakératoses humides, suintantes, eczématisées, dans l’eczémai car nous donnons au mot eczéma un sens restreint.

Avec M. Audry, admettrons-nous que l’eczématisation ne

doit être considérée que « comme .un épiphénomène d’importancé secondaire survenu au cours de la dermatose que nous étudions, ainsi qu’elle peut vraisemblablement se produire à la surface de bon nombre de lésions superficielles de nature complètement différente ? » La chose est possible, mais nous pensons cependant que la vésiculation des parakératoses psoriasiformes doit être considérée comme un mode évolutif des lésions élémentaires, car cette complication est telle-

ment fréquente, elle semble, dans la majorité des cas, être tellement liée à l'évolution même de la parakératose psoriasiforme, que l’on est invinciblement conduit à se demander si la vésiculation ne fait pas ici partie intégrante de la maladie et ne complète pas le type morbide.

C’est pourquoi M. Darier croit ces éruptions proches parentes des eczémas, parce qu'on observe en clinique des passages insensibles des unes aux autres et parce que, histologiquement, leurs lésions sont semblables au degréprès : Nous reconnaissons en effet que ces formes, que nous allons étudier, établissent des séries de faits de passage, au point de vue objectif, vers les eczémas vésiculeux vrais.

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Ces formes morbides sont caractérisés : 1° par leur siège

de prédilection au niveau des grands plis articulaires, aînes, | pli interfessier, creux axillaire, plis rétro-auriculaires, conque de l'oreille, plis des paupières, plis mammaires ; 2° par ce fait majeur que l’éruption se moule sur le pli cutané et affecte par la suite une forme essentiellement longitudinale ; 3° par sa teinte d’un rouge spécial ; 4° par la présence visible à sa surface, de vésicules qui suintent plus ou moins abondamment ; 5° par la possibilité de déceler, par le grattage méthodique progressif à la surface, des lésions qui, au contraire, paraissent avésiculeuses, de petits puits arrondis ou ovalaires, un peu suintants d'aspect, assez souvent hémorragiques, qui semblent correspondre à des vésicules -histologiques ; 6° par le prurit qui est pour ainsi dire cons-

tant.

Tous les grands plis articulaires sont des lieux d'élection pour le développement des parakératoses : citons le pli interfessier et le pourtour de l’anus, les plis inguinaux, les régions voisines du scrotum, la partie inférieure de la racine de la verge, le sillon balano-préputial, les creux axillaires, les sillons interdigitaux, surtout aux pieds, les creux poplités et le pli du coude. Ces affections y revêtent toujours le même aspect, avec des différences tenant au degré d’intensité du processus morbide. A cause de la macération qui s’opère dans ces régions, il est rare de voir des lésions nettement squameuses. Le plus souvent, les téguments sont d’un rouge plus ou moins vif, tirent un peu parfois sur le rouge jaunâtre. Les lésions se moulent sur les plis cutanés, se circonscrivent exactement aux zones des téguments qui sont au contact l’une de l’autre: dans la majorité des cas, elles s’eczématisent, soit d’une manière presque continuelle, soit par crises séparées par des intervalles de torpidité ; les poussées aiguës avec inflammation, rougeur, tuméfaction, production de vésicules et suintement se produisent sous

l'influence des moindres : causes occasionnelles, marche prolongée, écart de régime, choc nerveux, ete. | KA la face, les parakératoses humides occupant les oreilles, en particulier le sillon retro-auriculaire sont extrêmement fréquentes : elles coïncident presque toujours, comme nous le verrons, avec des lésions du cuir chevelu.

La région des sourcils est fréquemment intéressée ; aux paupières, la maladie occupe presque toujours leur bord ciliaire, un peu moins souvent le pli des deux paupières, surtout le pli de la paupière supérieure et le grand angle de l'œil. Elle y est tenace et est sujette à des poussées inflammatoires parfois très violentes, sous l'influence des moindres causes d'irritation.

. Parmi les autres régions de la face qui sont fréquemment atteintes, signalons le sillon naso-génien et le pourtour des narines ; c'est la localisation par excellence du pityriasis

stéatoide de M. Sabouraud ; d’après cet auteur, il y est surséborrhéique et parfois eczématisé.

Devons-nous admettre, alors que dans d’autres régions qui ne sont pas le lieu d'élection de la séborrhée il existe des lésions typiques de parakératoses psoriasiformes,que sur les sillons naso-géniens et au pourtour des narines il s’agit d’une affection différente ? Nous ne le pensons pas.

La séborrhée, plus intense en certains points du corps, y crée des loci minoris resistentiæ, d’où point d'appel pour d’autres lésions qui s’y développent de préférence.

Les lésions sont modifiées par l’état particulier de la peau qui est séborrhéique, par les irritations causées par les secrétions cutanées, par les parasites de toute nature qui pullulent sur ce terrain admirablement préparé pour leur évolution, et qui peuvent commander la circonscription de la lésion (bords marginés et circinés). Il y a donc, en somme, grâce à toutes ces circonstances, production d’une lésion à physionomie spéciale : c'est une parakératose eczématisée

62 ÉTUDE CLINIQUE DES, PARAKÉRATOSES. PSORIASIFORMES,

sur terrain séborrhéique, le véritable eczéma séborrhéique:

Est-ce à dire que la lésion primitive est ici un eczéma vé: ritable ? Il est évident et d'observation courante que le psoriasis développé chez des sujets séborrhéiques prend, lui aussi, une physionomie particulière. Son aspect est modifié et il prend par la suite un faux air d’eczéma et pourrait être confondu avec cette dermatose. Le même raisonnement s’ap-. plique à beaucoup d’affections cutanées, au pityriasis rosé de Gibert, aux syphilides, ete.

M.Darier a désigné, sous le nom de kérose, un état morbide chronique de la peau, caractérisé cliniquement par une coloration jaune sale de la peau, par une accentuation des pores pilo-sébacées, par un léger épaississement des téguments. Les lésions anatomiques sont : une légère hypertrophie diffuse de la couche cornée, avec tendance à la desquamation fine, et une modification, de nature inconnue, de sa teneur en graisse; une hyperkératose des orifices pilosébacés. « Peu importante par elle-même, la kérosetire son intérêt pour le clinicien, du fait qu’elle constitue le substratum habituel de plusieursaffections cutanées des plus fréquentes. Tels sont certains pityriasis, la séborrhée, certaines alopécies, l’hyperidrose huileuse,. des acnés, beaucoup d’eczématides ». a

. Ces éruptions ont donc leur siège de prédilection dans les plis articulaires et dans les sillons. Ce sont des formes humides, la vésiculation peut être légère, plus souvent elle est extrèmement marquée’et s'accompagne d’un suintement abondant. Elles peuvent occuper simultanément plusieurs grands plis articulaires et siéger à la‘face ; il est extrémement fréquent de trouver des lésions symétriques.

. Le grattage méthodique dans ces formes, montre que de la: superficie à la profondeur, les squames, le corps muqueux, le derme, sont infiltrés par de la sérosité et simultanément, par les premiers coups de curette, on observe du purpura, de l’hémorragie et de l’exosérose en nappe.

. Toutes ces formes morbides s’accompagñent d’un prurit, le plus souvent léger, mais qui, dans certains cas, est violent, particulièrement chez les névropathes et les intoxiqués. Aussi il est extrêmement fréquent de voir survenir sur ces lésions de la lichénification.

Les parakératoses psoriasiformes, pour peu que les lésions soient anciennes, sont essentiellement des affections ayant tendance à se lichénifier. La lichénification, pourrions-nous dire, est de règle, si l’éruption siège en quelques lieux d’élection et si le prurit est intense, et aussi bien dans Les formes sèches que dans les formes ayant tendance à se vésiculiser ou eczématisées. |

Les parakératoses qui siègent au niveau du cou, à la face, aux plis de flexion, surtout dans les formes sèches, aux membres, sur la face interne des cuisses particulièrement, se lichénifient avec la plus grande facilité et avec la plus grande

‘rapidité. Il est rare de voir une forme prurigineuse à éléments multiples n'ayant pas, en ces lieux d'élection, des lésions franchement lichénifiées ou’ayant tendance à se liché-

nifier. +

Le derme s’épaissit, s’infiltre, et lorsque les squames sont détachées, on voit qu'il est sillonné de quadrillages irréguliers, caractère pathognomonique de la lichénification. Quand l'affection a subi cette modification, elle est infiniment plus tenace et rebelle au traitement.

L'aspect objectif est caractéristique; dans ces formes, le derme est épaissi et, si l’on pince la peau, on voit qu'elle forme un bourrelet dur, plus ou moins saillant. À examen de la lésion, on constate un piqueté de petits points brillants . aux incidences de lumière. La lichénification peut rester uni- . quement localisée au nivéau des plaques; parfois, elle n’en. intéresse qu’une partie, et c’est alors qu’à la périphérie de l'élément, on peut voir des lésions typiques de parakératose qui permettront seules de porter un diagnostic précis.

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Grattage méthodique. — Les premiers coups de curette font tomber les squames et usent le corps muqueux épaissi. Le stade latent, c'est-à-dire le temps qui s'écoule entre le moment où les dernières squames sont tombées et l'apparition des premiers phénomènes, est considérablement augmenté; il faut parfois donner 80, 100 et même 150 coups de curette avant la production du purpura. Le stade latent est d'autant plus long que la lichénification est plus grande. Lorsqu'apparaissent les premiers points de purpura, le grattage se trouve ramené

a CL au cas d’une parakéra- (a UN) LD, tose sèche ou ayant tendance à se vésiculiser ;

au point de vue morphologique, la parakératose, à partir de ce moment,