ALIEN ES

Observation 1 Parakératose psoriasiforme sèche à plaques multiples disséminées.

Mme M..., âgée de 43 ans, ménagère, entre dans le service le 7 juin 1909. Salle Rayer. Lit n° 29.

Cette. malade vient se faire soigner pour une éruption généralisée datant de quatre mois environ. Le début s’est fait sur le cou ; les lésions, caractérisées d’abord par de la rougeur, de la desquamation, se sont étendues en nappe et ont gagné le cuir chevelu, le dos, la poitrine, les membres, En trois semaines, l’éruption fut généralisée. La malade affirme que d’abord chaque élément était isolé et était de la grandeur d’un pois ou d’une pièce de vingt centimes. Ce n’est que secondairement que, par confluence des éléments primitifs, se sont formés les larges placards que nous constatons aujourd’hui.

De la grandeur d’une paume de main, ces placards ont des bords assez nettement limités, ils sont rouges, à peine infiltrés et sont recouverts de squames peu épaisses surtout abondantes à la périphérie de chaque élément, elles sont blanches et un peu nacrées. Tous les placards occupent les surfaces planes ; dans les différents plis, il n’y a pas de lésions cutanées.

Le grattage méthodique, pratiqué sur des éléments différents, nous donne des résultats constants : squames assez adhérentes, pas stratifiées, pas de pellicule décollable, purpura premier et progressif, pas d'exosérose, pas de suintement. Au quarantième coup de curette, hémorragie. Toutes ces lésions ne sont accompagnées que d’un prurit léger et il n’y a aucune trace de lichénification.

Diagnostic clinique. — Parakératose psoriasiforme sèche, sans tendance à la vésiculation. Ce diagnostic est confirmé par l’examen his-

tologique que nous pratiquons sur un petit élément squameux du bras

La lésion est extrèmement superficielle, presque sans aucune trace de réaction dermique.

Au point de vue épidermique, on ne trouve même pas d’acanthose et la parakératose elle-même ne se retrouve que de place en place, parakératose absolument sèche, avec quelques noyaux en bâtonnet, sans le moindre leucocyte; pas d’œdème; ni de spongiose dans le corps muqueux.

Observation II

Parakératose sporiasiforme. — Plaques multiples disséminées

Eléments pseudo-papuleux

Le nommé René M..., typographe, âgé de 29 ans, vient consulter M. le docteur Brocq, au mois d'octobre 1909, pour une éruption datant d’un an environ. Dans ses antécédents, il n'y a rien de bien particulier à noter, sauf qu’il est sujet à avoir du prurit sans lésion cuta née visible ; il est extrêmement nerveux et est un intoxiqué caféique.

En octobre 1908, au retour d’une période de 28 jours, il voit apparaître, sur sa poitrine, une éruption extrêmement prurigineuse qui s’étendit rapidement à toute la surface du corps. Il consulte un médecin qui porte le diagnostic de syphilis, et est soigné pendant trois mois par des pilules de protoiodure. N'ayant aucune amélioration, il consulte un autre médecin qui porte le diagnostic de pityriasis rosé de Gibert, et qui le soigne par des applications de pommade à l'oxyde de zinc. Le prurit devient plus marqué, les lésions s'étendent encore, finalement il vient consulter à l'hôpital Saint-Louis.

L'éruplion, que présente ce malade, a deux types différents. Nous constatons de larges plaques irrégulières de forme, à bords déchiquetés, d’un rouge bistre, siégeant particulièrement au cou, au front, sur le dos et les membres. Ces plaques, qui ne sont pas infiltrées, sont re-

couvertes d'un enduit squameux peu épais qui, lorsqu'on le frotte, se détache en une poussière furfuracée. En second lieu, sur les intervalles de peau saine et sur les plaques elles-mêmes, nous voyons de petits éléments pseudo-papuleux d’un rouge plus vif, légèrement infilirés, de la grosseur d'un pois et recouverts de squames plus abon-

dantes, beaucoup plus adhérentes. Ces éléments maculeux siègent particulièrement sur les membres ;: on en retrouve quelques-uns sur le devant de la poitrine et sur le dos. Ils ressemblent beaucoup plus à des éléments de psoriasis. s

MLe grattage méthodique, pratiqué sur ces deux variétés de lésions, nous donne des résultats constants. Purpura premier et progressif dès le trentième coup de curette, pas d’exosérose, pas de pellicule décollable. L’hémorragie, qui se produit secondairement, est tardive et se fait par points isolés et irréguliers.

Sur des papules recouvertes de squames plus épaisses, blanches et

nacrées, nous avons du purpura périphérique avant que les squames

ne soient enlevées ; ce purpura devient plus manifeste, lorsque les squames sont tombées et, aussitôt après, nous avons de l’hémorragie.

Le diagnostic clinique est parakératose psoriasiforme en plaques disséminées avec des éléments pseudo-papuleux. Lésions absolument sèches. Ce diagnostic est confirmé par une biopsie que nous faisons sur un élément de la face antérieure du bras.

L’enduit squameux est assez épais et est formé par des couches cornées parakératosiques. L'aspect pseudo-papuleux est dû, à peu près uniquement, à une prolification épidermique et non à un infiltrat dermique important. La lésion est essentiellement constituée par une prolifération légère du corps muqueux, sain dans ses parties profonde et moyenne, légèrement altéré dans ses couches les plus superficielles où il présente l’altération cavitaire de Leloir, une absence presque totale de la granuleuse, une couche cornée hyperkératosique et parakératosique ; une absence totale d’œdème, de spongiose, de tendance à la vésiculation. Il semble s'agir d’une parakératose psoriasiforme sèche, absolument typique sans exosérose et presque sans exocytose, et affectant un type remarquablement uniforme dans toute l’étendue de la lésion. (PI. I. fig. 1)

Traitement.— Pâte de zinc à l’ichtyol, puis pommade ichtyol-goudron et enfin glycerolé cadique faible, qui esttrès bien supporté. Un régime végétarien calme le prurit.

Au bout de deux mois de traitement, le malade, très amélioré, cessa

de venir consulter.

Observation III

Parakératose psoriasiforme sèche.

Le nommé Marius S..., garcon de café, âgé de 19 ans, entre à l’hôpital, salle Lailler, lit n° 19, le 12 novembre 1909. F

Le début de son affection cutanée remonte à 11 ans. À cette époque, à la suite d’une frayeur, dit-il, le malade voit apparaître une éruption généralisée, caractérisée par des taches et des macules, ayant abondamment desquamée. Il entre à l'hôpital Saint-Louis où il est soigné par des bains et des pommades au goudron. Il sort, après un mois de traitement, complètement guéri.

Deux ans après, nouvelle poussée, survenue spontanément; l’éruption siège surtout sur les membres au voisinage des plis de flexion. Le malade se traite lui-même par des bains et des pommades à base de goudron. Depuis cette époque, l'éruption n'a jamais disparu complètement; sans cesse apparaissent des lésions rouges et squameuses, surtout pendant l'hiver. Il ne s’agit pas d’une éruption stable avec éléments fixes, mais d’une affection évoluant par poussées successives, tantôt sur une place, tantôt sur une autre, sur les membres et le thorax. Les démangeaisons sont assez vives, entraînent un grattage violent, surtout au moment des poussées, c’est-à-dire l'hiver. |

Actuellement, l’éruption est généralisée, mais plus marquée sur les membres que sur le dos et la poitriné; nous trouvons encore quelques lésions sur la face: le cuir chevelu est indemne.

Chaque élément est une macule, de grandeur variable, recouverte de squames peu épaisses. Les éléments les plus petits, ceux quisemblent représenter les lésionsélémentaires, siègent sur les membres ; ils ont les dimensions d’une grosse tête d’épingle blanche; de couleur faiblement rosée, absolument plans, ne faisant aucune saillie au-dessus des téguements, ne donnant aucune sensation d’infiltration, ils ne sont pas recouverts d’un enduit squameux apparent, mais présentent, en surface, un épiderme légèrement plissé.

Au grattage, sous l’action de la curette, on voit cependant qu'ilexiste une squame extrêmement fine, assez adhérente. Avant même qu'elle ne soit détachée complètement, vers le vingtième coup de curette, apparaît un point de purpura très net : pas de pellionle décollable, pas de surface lisse, rouge et luisante.

Sur un élément plus grand et plus avancé 'ayantles dimensions d’un pois, de couleur rouge rosée et dont l’épiderme paraît craquelé, fendillé et très légèrement squameux et dont les contours sont assez peu nets et ne donnent aucune sensation d'infiltration et de surélévation,nous pratiquons le grattage méthodique. Nous enlevons un léger enduit squameux et vers létrentième coup de curette, il se produit de l’hémorraglie, Sans que nous ayons enlevé une pellicule d’un seul lämbeau. I] en va de même pour d’autrés éléments maculeux plus volumineux et

confluents par place.

Nous portons donc le diagnostic de parakératose psoriasiforme sèche du type maculeux, Une biopsie, faite sur un petit élément de l'avant bras gauche, nous montre des lésions histologiques très distinctes de celles du psoriasis : pas de micro-abcès amicrobiens, les papilles sont irrégulières et n’affleurent pas l’épiderme, la ligne dermo-épidermique forme un feston irrégulier, il y a une infiltration périvasculaire assez marquée au niveau des papilles et un peu d’œdème papillaire. L

Il s’agit d’une lésion essentiellement sèche; nous appliquons, d’emblée, de la pâte de zinc à l’ichtyol, puis de la pommade ichtyol-goudron qui est très bien tolérée. Le malade quitte le service au bout de quatre semaines très amélioré.

Observation IV.

Parakératose psoriasiforme ayant tendance à se vésiculiser. — Biopsie, C2 n

Le nommé R..., âgé de 23 ans, entre à l'hôpital le 6 Juin 1909, salle du Castel, lit n° 8, pour une éruption généralisée squameuse et prurigineuse, caractérisée par des plaques occupant surtout le dos, la poitrine et les membres; la face, le cou, le cuir chevelu sont respectés. Les éléments sont de grandeur variable, les uns de la grosseur d’une tête d’épingle, nettement péripilaires, d’autres de la grosseur d’un pois, d’autres enfin forment des plaques recouvertes de squames, blanches, nacrées, peu épaisses, mais ayant quelques-unes un aspect stratifié qui pourrait faire penser qu’il s’agit d'éléments de psoriasis typique. Le grattage méthodique, pratiqué sur un élément en apparence jeune, nous donne les résultats suivants : purpura premier et progressif dès le vingtième coup de curette, avant même que les squames soient complétement détachées. Au trentième coup de curette, en appli”

quant du papier de soie, on voit par quatre petits points isolés, sourdre un peu de sérosité. Au quarantième coup de curette, hémorragie.

Le diagnostic clinique est parakératose psoriasiforme ayant tendance à se vésiculiser. Ce diagnostic nous est confirmé par une biopsie que nous pratiquons, à la face antérieure du bras droît, sur un petit élément squameux. A

Celle-ci nous montre une superficialité absolue des lésions qui, au point de vue histologique, sont caractérisées essentiellement par une légère parakératose, l'absence totale de toute formation rappelant le micro-abcès psoriasique, enfin par la présence dans le derme, de nombreux foyers de spongiose n’aboutissant en aucun point à une forma-. tion même pseudo-vésicülaire, mais arrivant de place en place jusqu'aux couchés les plus superficielles du corps muqueux, immédiatement en-dessous de la couche cornée, ce qui nous explique les points

d’exosérose observés par le grattage.

Observation V.

Parakératose psoriasiforme. — Plaques multiples disséminées : les unes ayant tendance à se vésiculiser, d'autres eczématisées, d’autres lichéniliées.

Le nommé Christian Z..., âgé de 23 ans, entre dans le service de M. le D' Brocq, le 25 juin 1909, salle du Castel, lit n° 5, pour des lésions cutanées rouges et squameuses, siégeant sur la poitrine, sur le cou, particulièrement sur les membres supérieurs et les membres inférieurs.

Le début de l’affection remonte à deux mois environ. La lésion initiale a siégé sur le bras gauche; d’après les renseignements peu nets , que nous avons pu obtenir, elle aurait été caractérisée par un petit placard rouge et squameux, à certains moments, légèrement suintant. Cette lésion était extrêmement prurigineuse; très rapidement, elle a pris de l'extension et a gagné presque toute la face postérieure de l’avantbras. D’autres plaques similaires ont apparu ensuite sur le bras droit; d’abord discrètes, elles ont augmenté de volume.

En troisième lieu, ce furent les jambes qui furent atteintes et, finalement, la face antérieure de la poitrine, le dos, la face et le cou. Ces lésions sont les dernières en date et auraient apparu il y a deux se-

maines environ. Elles semblent représenter les lésions premières, la lésion jeune : ce sont celles que nous allons décrire en premier.

Nous prenons comme type de description un élément qui siège dans la région présternale, à droite de la ligne médiane, élément qui a les dimensions d'une pièce de un franc et qui n’est pas enflammé.

Cette plaque, un peu irrégulière de forme, a des limites assez précises. Elle a une coloration jaune rouge, un peu bistre: elle est recouverte de squames blanches, légèrement nacrées, assez épaisses et assez adhérentes.

Par le grattage, on arrive, assez facilement cependant, à détacher les squames, mais celles-ci ne viennent que par petits éléments furfuracés.

Vers le trentième coup de curette, apparaissent quelques points de purpura, mais il est impossible d'obtenir une pellicule décollable.

Vers le soixantième coup de curette, on voit apparaître un peu de sérosité, sérosité qui suinte au niveau de trois petites vésicules ouvertes. Au quatre-vingt-dixième coup de curette, il y a de la sérosité en nappe et, en continuant le grattage, il se produit de l’hémorragie. Cette lésion ne s’accompagne d’aucun prurit.

Sur la face antérieure de la poitrine, sur les dernières côtes, à droite de la ligne médiane, existe un autre placard plus grand, plus allongé, beaucoup plus irrégulier de forme, qui a des caractères un peu différents. Sa couleur est beaucoup plus rouge, il est plus enflammé, les squames sont beaucoup moins épaisses. Le grattage méthodique donne, sur ces lésions, des points d’exosérose beaucoup plus rapidement que sur le premier élément; la lésion est également plus prurigineuse.

Des éléments analogues existent sur le dos, particulièrement dans la région interscapulaire, sur la ceinture.

A la face, dans les régions auriculaire et rétro-auriculaire, les lésions sont caractérisées par de la rougeur diffuse, plus marquée en certains points. Dans les plis rétro-auriculaires, il y a un suintement abondant.

Sur les sourcils et sur les joues, les placards, au contraire, sont absolument secs; de coloration rouge pâle, ils sont recouverts de squames minces et qui se détachent facilement. Les lésions de la face ne S’accompagnent d'aucun prurit.

Sur les membres inférieurs, les placards présentent quelques petites

122 "a OBSERVATIONS À

particularités : ils occupent la face antérieure des cuisses, les genoux, la face antérieure des mollets. Irréguliers de forme, caractérisés par une rougeur diffuse et recouverts de squames peu épaisses, ils reposent sur une infiltration dermique très marquée. Ils sont extrémement prürigineux et il existe des signes manifestes de lésions de grattage. Ces lésions commencent à selichénifier et le grattage méthodique nous montre que le purpura apparaît beaucoup plus tardivement que sur d'autres éléments. |

Enfin, sur les membres supérieurs, les éléments éruptifs occupent ‘surtout la face postérieure des bras, les avant-bras et un peu la face antérieure des poignets. Ils forment de larges placards nummulaires, rouges, suintants, recouverts d’un enduit cireux, collant au contact. En certains points, les lésions sont craquelées et laissent sourdre un liquide visqueux; elles sont beaucoup plus épaisses, plus indurées ; il existe aussi quelques plaques dures, rugueuses, sillonnées de quadrillages plus ou moins complets et très irréguliers, montrent qu’il y a aussi, à ce niveau, un début de lichénification. L’intensité beaucoup plus grande de l’eczématisation sur les avant-bras s'explique facilement, car le malade, malgré ses lésions cutanées, a continué à exercer jusqu’à son entrée à l'hôpital, sa profession de boulanger.

En résumé, il s’agit d'éléments éruptifs ayant tous les caractères objectifs d’une parakératose psoriasiforme ayant tendance à se vésiculer en certains points, eczématisée et tendant à se lichénifier en d’autres points.

Sur ce malade, nous faisons deux biopsies :

La première sur un élément très légèrement squameux siégeant sur. la face antérieure de l’avant-bras et ayant une apparence sèche.

Histologiquement, la lésion paraît, d’une façon quasi absolue, uniquement épidermique, et le derme est totalement sain et ne montre même pas ces légers foyers d'infiltration, que l’on rencontre d’une façon presque banale, dans les foyers d'inflammation cutanée.

Les lésions épidermiques sont caractérisées par une parakératose très peu prononcée et qui manque totalement en certains points; de place en place, on trouve simplement quelques feuillets cornés en voie d’exfoliation. :

Dans les régions superficielles du corps muqueux, nous trouvons des lésions de spongiose, d'œdème intercellulaire avec tiraillement des

cellules et dissociation de celles-ci par de la sérosité; en aucun point,

nous ne trouvons de vrais vésicules eczématiques pleinement développés. Sur d’autres points, au contraire, le corps muqueux ést à peu près normal avec persistance de la granuleuse et couche cornée simplement un peu hyperkératosique, sans parakératose. Les lésions ne sont donc pas homogènes, elles sont irrégulièrement distribuées.

La deuxième biopsie est faite sur le rebord d’une plaque rouge, partiellement recouverte de croûtelles, donnant spontanément de la séro- sité par grosses gouttes. La lésion est encore ici essentiellement épidermique ; elle acquiert cependant une intensité beaucoup plus grande et, en particulier, les phénomènes de spongiose, d’exosérose et de vésiculation prennent une importance capitale et, parallèlement à ces réactions inflammatoires, le derme réagit par une infiltration d’intensité modérée.

L'hypéracanthose est d’une façon générale très marquée et, au-dessus du corps muqueux épaissi, on trouve une couche cornée parakératosique formant une sorte de disque lenticulaire, dans lequel, en plus des noyaux en bâtonnets, on trouve un véritable lit de noyaux leucocytaires ‘ agglomérés; il s’agit vraisemblablement d'une ancienne vésicule en voie d'élimination. Au fur et à mesure que l’on s'approche de la partie centrale de la coupe, on voit la spongioseet la vésiculation augmenter d'intensité, d'énormes blocs de sérosité enclavés entre des lamelles parakératosiques, des vésicules franches remplies de sérosité et enfin de nombreux points de spongiose dans tous le corps muqueux qui est transformé en une véritable éponge dans laquelle les parties claires, remplies de sérosité, sont presque aussi abondantes que les mailles formées par les cellules malpighiennes restantes, tiraillées en tout sens. Ajoutons que, dans tontes ces régions ainsi envahies par l'exosérose, on trouve une exOCytose abondante, les polynucléaires, qui la constituent, se collectant à la surface et se mêlant à la sérosité pour former une croûtelle séreuse, (PI. I, fig, 2 et PI. Il. fig. 1).

Ces deux biopsies nous montrent donc bien que les lésions, présentées par notre malade, sont de deux sortes, les unes ayant tendance à se vésiculer, les autres étant franchement eczématisées.

Nous signalons de plus ce fait que notre malade présente des altérations des glandes à sécrétion interne. Il est infantile et cryptorchide et

- a une agénésie pilaire presque complète. Le cou est plutôt développé et il semble que le corps thyroïde est augmenté de volume,

M. Léopold-Lévi, qui l’a examiné, luiadonné des cachets d’orchitine et des cachets d'extrait de corps thyroïde à la dose de 0,025 millig. par jour. Sous l'influence de ce traitement, l'état général du malade s’est rapidement transformé et concurremment l'affection cutanée s’est améliorée et le malade quittait l'hôpital après un mois detraitement, en

bonne voie de guérison.

Observation VI.

Paratkératose psoriasiforme. — Plaques multiples disséminées ayant tendance à se vésiculariser., — Instabilité thyroïdienne à maximum d'hyperthyroïdie.

Me C..., 41 ans, vient consulter M. le D' Brocq le 4 octobre 1910, pour une éruption généralisée, accompagnée d'un prurit violent. L’affection date de six semaines; elle a débuté sur les membres supérieurs par des taches de la grandeur d’une pièce de 50 centimes ou de 1 franc et, petit à petit, a gagnéledos, la poitrine, les membres inférieurs; les lésions de la face sont les dernières en date. Les éléments, d’abord simplement érythémateux, se sont modifiés depuis trois semaines environ , ils se sont recouverts de squames peu adhérentes que la malade enlevait facilement en se grattant. Elle consulte en ville et applique une pommade dont elle ne connaît pas la composition. Il n’y a aucune amélioration ; au contraire le prurit devient plus violent et, particulièrement à la face et derrière les oreilles, les lésions, qui étaient absolument sèches, deviennent légèrement suintantes. C’est alors qu’elle vient à l'hôpital Saint-Louis. à

L'éruption est absolument généralisée et est caractérisée par de larges placards érythémato-squameux, de forme variable; par confluence d'éléments primitifs, sur le dos, la poitrine et les membres, on voit de larges plaques de la grandeur d’une paume de main à bords polycycliques, assez nettement arrêtés. À côté de ces larges éléments, il existe des éléments beaucoup plus petits; les uns de la grosseur d’un pois; d’autres de la grandeur d’une pièce de 50 centimes, quelquesuns franchement arrondis, nummulaires, Il y a également des lésions sur la face; presque tout le front est occupé par un large placard qui gagne même la région des sourcils. Le cuir chevelu est également

atteint; sur la bordure des cheveux, on voit des plaques rouges recou-

vertes de squames blanches, adhérentes, un peu nacrées.