LYS
Derrière les oreilles, il existe des placards rouges et squameux qui se prolongent dans le pli rétro-auriculaire; dans le pli même, les lésions sont légèrement suintantes.
Les éléments des membres inférieurs, qui sont également de larges
plaques, siégent sur les faces antérieure et interne des cuisses, sur les
faces antérieure et postérieuredes jambes; ils présentent uneparticularité très nette. Ils sont beaucoup plus rouges, d’une coloration lie de vin, franchement purpuriques; la rougeur ne s’efface pas à la pression. Cette coloration purpurique des lésions est due à ce que le malade a des varices extrêmement développées.
L'examen des éléments, siégeant sur la poitrine et sur les membres supérieurs, nous donne les résultats suivants : nous pratiquons, sur un élément jeune, rouge et squameux, le grattage méthodique. Les premiers coups de curette enlèvent des squames peu adhérentes, peu épaisses, un peu nacrées, à peine stratifiées. Vers le vingtième coup de curette, alors que presque toutes les squames sont détachées, nous voyons apparaître trois points de purpura qui augmente, lorsque nous continuons à gratter. Au trentième coup de curette, en appliquent une feuille de papier de soie, apparaissent quelques petits points exosérotiques nettement séparés, montrant que de minuscules vésicules ont été ouvertes. Au cinquantième coup de curette, se produit de l’hémorragie.
Le grattage d’autres éléments semblables nous donne des résultats TUE
Sur les membres inférieurs, la résistance de la peau est beaucoup moindre ; presque immédiatement, il se produit du purpura. Sur le front au contraire, ce n’est qu’au soixantième coup de curette que Von voit le purpura, car ici la lésion, qui est extrêmement prurigineuse, commence à se lichénifier.
Derrière les oreilles et dans le pli rétro-auriculaire, d'emblée, le grattage méthodique montre de l’exosérose en napne nous confirmant que, dans le pli, la lésion est eczématisée.
En résumé, le grattage méthodique nous permet de poser la diagnostic objectif de parakératose psoriasiforme à plaques multiples disséminées. Les placards éruptifs, en apparence secs, ont tendance à se vésiculiser. Dans les plis rétro-auriculaires, les lésions sont franchement eczématisées.
L'état général de cette malade est mauvais, et explique pourquoi ces lésions s’accompagnent d’un prurit violent. Elle est extrêmement nerveuse et, de plus, suit un mauvais régime (charcuterie, mets épicés, café plusieurs fois par jour). Elle a, après les repas, dela congestion faciale, les digestions sont longues et pénibles, elle est très constipée.
M. Léopold-Lévi, qui l’a examinée, nous a remis une note dans laquelle il pose, chez cette malade, le diagnostic d’instabilité thyroïdienne à maximum d'hyperthyroïdie. Extrêmement nerveuse, elle a des tremblements des paupières, une exophtalmie légère, un corps thyroïde volumineux ; elle a des étouffements et son pouls bat 116.
Traitement. — Nous mettons la malade à un régime sévère; localement nous faisons appliquer de la pommade à l’ichtyol sur k Corps, sur la face de la pâte de zinc simple.
M. Léopold-Lévi donne de plus à prendre, dans la semaine, quatre cachets de 0,025 milligrammes d'extrait glandulaire thyroïdien.
11 octobre, Nous constatons déjà une amélioration sensible, surtout au point de vue de l’état général. Le traitement institué a surtout agi sur le prurit qui a presque complètement disparu.
Localement les lésions sont moins rouges et ne sont presque plus squameuses. Le grattage méthodique nous montre que la lésion a rétrocédé, quant à sa tendance à se vésiculiser. Il nous faut donner 60 coups de curette environ, avant de voir apparaître de minuscules points exosérotiques.
27 octobre: — L'amélioration continue, tant au point de vue local ee général, Il ne persiste qu'une légère teinte rosée sur les éléments de la face, du dos et de la poitrine. Seuls les placards des membres inférieurs conservent leur teinte purpurique.
2 novembre. — La malade est en bonne voie de guérison et cesse de venir nous voir.
Dans cette observation, il semble bien que le traitement par l'extrait glandulaire du corps thyroïde a eu une grande efficacité : il a amélioré l’état général, a agi surtout sur le prurit, a régularisé les fonctions digestives.
Observation VII.
Parakératose psoriasiforme ayant tendance à se vésiculiser. Lichénification diffuse.
Le nommé P...,emplové des postes, entre à l’ hôpital, salle du Castel, lit n° 18, le 13 mai 1910.
Agé de 24 ans, il n’a jamais fait aucune maladie. Ses parents sont vivants et bien portants. Le malade est le seul survivant sur douze enfants ; les onze autres sont morts en bas âge, entre 1 et 3 ans.
Le malade fait remonter sa maladie de peau actuelle à sa sortie du régiment. Il eut, à ce moment là, une plaie à la jambe, à la suite de laquelle se développe une lésion suintante du mollet gauche, l’immobilisant deux mois àlhôpital. C’est à la suite de cette plaie que commencent à apparaître dans la région du dos, des placards éruptifs qui augmentè- rent peu à peu de nombre; secondairement d’autres éléments se développent sur les bras et la poitrine, Il y a un an environ que la dermatose a pris l'aspect qu’elle présente aujourd’hui.
L’éruption occupe tout le thorax, descend jusqu’à l’ombilic, s'étale sur la région des épaules, occupe tout le dos jusqu’à la région lombaire, occupe les bras et les avant-bras.
Dans toutes ces régions, on trouve des lésions d’aspect variable, se présentant avec les types suivants :
Sur les avant-bras, les lésions sont peu nombreuses ; elles consistent
en taches irrégulièrement arrondies, ayant les dimensions d’un gros
pois, où d'une pièce de 0,20 centimes; de couleur rosée à bords assez nets, l’épiderme, à leur surface, ne présente aucune trace de desquamation, mais il est légèrement plissé; quelquefois sur les bords,on trouve une sorte de léger liseré de couleur un peu plus rouge.
Au toucher, on a une sensation d'infiltration légère ou plutôt de léger œdème, rappelant celui d’une plaque d’urticaire ; ces lésions sont du reste susceptibles, sous l’influence defrottements, de rougir légèrement, de gonfler et de prendre un aspect assez légèrement urticarien. Au pourtour de ces plaques, on trouve des lésions minuscules de la grosseur d’une petite tête d’épingle blanche, de couleur rosée, faisant une très petite saillie rappelant celle des lésions élémentaires de l’eczéma papulo-vésiculeux, mais sans vésicules. Sur les bras, l’éruption devient plus abondante et confluente; on trouve des nappes diffuses, étalées, sans contours nets, caractérisées par une pigmentation Jaune brunûâtre. Sur le fond de pigmentation, tranchent des éléménts arrondis, de couleur rouge rosée, à surface lisse, sans lésions épidermiques, légèrement papuleux, donnant au toucher une sensation d'æœdème urticarien.
La 4 = } LA S je 4 A Le On trouve également des nappes à contours déchiquetés, à bords irré-:
uliers et peu nets, caractérisés par une teinte rouge violacée, un épi- 8 P ; 8 ;
derme qui, sur certains points, est plissé, d'aspect légèrement fané et desquamant très légèrement; sur d’autres points de ces nappes rouges, on trouve une ébauche d’exagération du ‘quadrillage de la peau et quelques pseudo-papules, à peine esquissées, paraissent témoigner une légère ébauche de lichénification.
Sur le devant de la poitrine, les lésions sont très abondantes et confluentes par places ; elles sont distribuées sous forme d'éléments arrondis rappelant ceux des bras, sous formes de papules isolées, de nappes pigmentées légèrement, mais surtout sous formes de nappes analogues à celles que nous venons de décrire au bras, irrégulières, à bords peu nets; quelques-unes sont le siège d’une desquamation légère, d’autres présentent un épiderme légèrement plissé et fané, d’autres encore présentent de petites papules blanches et brillantes séparées par de petits sillons, ébauche de lichénification. Tout cet ensemble de peau saine, de nappes légèrement pigmentées, de nappes rouges squameuses ou à facettes brillantes, de macules arrondies, rouges, légèrement saillantes,
d'aspect urticarien, donne une impression de bigarrure assez parti-
culière.
Le même aspect se retrouve à la face dorsale des épaules et du dos ;
ici encore on trouve des nappes presque confluentes, disséminées sans ordre et sans configuration nette, les unes rouges, d'autres pigmentées, nappes légèrement infiltrées au toucher. Mais ici, presque toutes présentent d’une façon nette à leur surface de petites papules plates et brillantes, un quadrillage légèrement exagéré, des lésions de lichénification sensiblement plus accentuées qu'à la poitrine ; on retrouve même dans l'intervalle des plaques érythémateuses, sur une peau en apparence saine, des papules isolées, avec un aspect brillant aux incidences de lumière.
Nous pratiquons le grattage sur plusieurs éléments. Sur les placards les plus squameux, aussitôt les squames enlevées, ce qui se fait facilement, dès le quinzième coup de curette on obtient de l’exosérose se faisant par points séparés, paraissant correspondre à l'ouverture de minuseules vésiculettes ; de très légers points de purpura apparaissent, surtout à la périphérie des lésions. Au cinquantième coup de curette, il se produit de l'hémorragie.
Le grattage méthodique des éléments, en apparencelichénifiés, montre que, en effet, la résistance de la: peau est plus grande; ce n’est
qu’au soixantième coup de curette qu’on décèle des points d’exosérose séparés.
La biopsie est faite sur un élément du bras.
L’acanthose est sensiblement plus prononcée que dans la plupart des cas que nous avons examinés jusqu'ici. La couche cornée en parakératose ne se retrouve que sur certains points, tantôt simplement avec des noyaux en batonnet, tantôt avec noyaux en batonnet et blocs séreux. La granuleuse se retrouve sur de très nombreux points et même est, par places, manifestement épaissie, Pas de tendance à la vésiculation, ni à la spongiose dans le corps muqueux de Malphigi; très légère infiltration dans le derme, parfois localisée autour des vaisseaux, Bien qu'on ne retrouve pas le cheminement de la sérosité à travers l’épiderme, c'est au niveau des points où l’on observe l’infiltration périvasculaire que la couche cornée en parakératose montre des blocs séreux.
En somme, c’est à l'acanthose exagérée et à la granuleuse persistante et exagérée sur certains points, qu est dù l’aspect lichénifié que présentait cliniquement la lésion.
Observation VIII
Parakératose psoriasiforme, — Forme humide des plis. — Lichénifica-
ton secondaire.
M. H..., âgée de 23 ans, vient consulter pour des lésions rouges et suintantes, siégeant sur les plis articulaires (aisselles, coudes, aines),. Le début de l’affection remonte à deux mois environ; sans cause appréciable, elle vit apparaître, dans l’aisselle gauche, une rougeur diffuse qui forma bientôt une tache occupant le fond du pli, la face postérieure du bras et le thorax; cette lésion extrêmement prurigineuse, d’abord sèche, ne tarda pas à suinter abondamment. Quelques jours après, l’aisselle droite était atteinte, puis îles plis du coude, enfin la face interne des cuisses etles grandes lèvres. Des applications de pommade augmentent encore l’irritation cutanée et elle vient alors à la consultation de Saint-Louis.
Les lésions sont remarquablement symétriques ; occupant les plis articulaires, elles s’étalent en tache d'huile au voisinage de ces plis ; elles sont rouges, suintantes, à peine squameuses, sauf tout à fait à la FERNET 9
périphérie de chaque élément. Les vésicules ne sont pas perceptibles à l'œil nu, mais dès qu’on applique du papier de soie, celui-ci s'imprègne de sérosité. Le prurit est violent, surtout marqué la nuit, empéchant le sommeil; la malade est extrêmement nerveuse et suit un très
mauvais régime.
Traitement. — Application de solution de nitrate d'argent à 1/30et pansement sec à la poudre de tale. | La malade revient consulter. Les lésions sont beaucoup moins enflammées etla rougeur est beaucoup moins vive. Le suintement en surface a presque complétement disparu; en grattant la lésion, on voit que la vésiculation existe, mais par points isolés. Le prurit persiste violent, bien que la malade ait été mise à un régime lacto-végétarien. Lorsque nous revoyons la malade, l° amélioration est manifeste ;: les lésions sont beaucoup plus sèches, à la surface existe une desquamation furfuracée. Mais dans le pli des aînes, il y a un épaississement du derme, des petites papules brillantes à la surface des lésions; le prurit persiste intense dans cesrégions, et la malade est continuellement obligée de se gratter. Il existe en effet des lésions manifestes de grattage, des excoriations superficielles. ; Après deux mois de traitement, il persiste un épaississement du derme avec lichénification diffuse extrêmement rebelle, Dès que la malade faitun écart de régime, le prurit réapparaît; il est surtout marqué au moment des règles, Alors que les éruptions des aisselles, des plis du coude ont complètement disparu, il persiste dans les ainés des placards lichénifiés et prurigineux qui semblent devoir durer mal-
gré une médication active.
Observation IX a
Parakératose psoriasiforme à éléments rares.
Le nommé L..., âgé de 47 ans, peintre verrier, vient à la consultation le 10 novembre 1910, pour une affection squameuse du cuir chevelu et pour des lésions suintantes du pli des aines. — L'’affection du cuir chevelu date de deux ans et siège D ARD USE neue dans la région de la nuque. Elle est caractérisée par deux plaques de la grandeur d'une pièce de 5 francs, recouvertes de’squames épaisses, adhérentes,
OBSERVATIONS DS MST
grisâtrés et sont entourées par une aréole rouge-rosée. Ces lésions sont prurigineuses et, en effet, à leur niveau le derme est considérablement épaissi. On ne constate aucune alopécie.
De plus, le malade présente, dans le pli des aines, des lésions extrémement suintantes, particulièrement dans le fond même du pli ; elles sontrouges et recouvertes de squames à la périphérie; elles occupent la face interne des cuisses et la région correspondante des bourses ; elles sont extrêmement prurigineuses et le prurit est surtout marqué la nuit. |
Ces lésions datent de plus de dix ans, mais ne sont pas continuellement suintantes, elles ne le sont que par intermittence. Dans les autres régions du corps nous ne constatons aucune autre lésion, et en particulier il n’y a pas de séborrhée,
En résumé, dans cette observation, il s’agit d’une forme mixte, à éléments rares : plaques lichénifiées du cuir chevelu; plaques eczématisées de la région inguino-crurale.
Traitement. — Sur le cuir chevelu, application de pommade oxydejaune-goudron, et savonnage avec du savon au goudron; dans les aines, application de solution de nitrate d’argent à 1/30 et poudre de tale.
Observation X.
Parakératose psoriasiforme- — Forme à plaque unique lichénifiée.
Mie B... Elisabeth, âgée de 18 ans, couturière, entre dans le service
le 21 décembre 1909, pour une lésion chronique de la peau occupant la région cervicale postérieure.
: L'affection remonte à trois ans environ. Originaire de l'Yonne, elle a vu apparaître cette dermatose quelque temps avant de venir à Paris. Au début, la lésion cutanée était une plaque rouge très squameuse (une darte, dit la malade) située à la racine des cheveux sur le côté gauche de la nuque. Cette plaque n’était pas prurigineuse et la malade n’y prêta pas grande attention. Depuis le moment où elle vint habiter Paris, la lésion devint extrêmement prurigineuse, et l’obligeait à se gratter continuellement; en même temps, la plaque augmentait d’étendue, mais depuis un mois environ, elle serait restée stationnaire.
Sinous examinons cette lésion, nous voyons qu’elle est constituée par une large plaque s’étendant de la racine des cheveux à la partie
132 OBSERVATIONS f
supérieure de la nuque, large de 5 cent. 1/2, elle mesure 5 centimètres de haut. D’aspect uniforme, les bords sont saillants et nettement arrê-+ tés sur les parties saines environnantes, de coloration rouge rosée ; elle est recouverte de squames fines, d’un blanc grisâtre, extrêmement adhérentes et très difficiles à détacher par le grattage. .
Nous constatons de l’épaississement et de l’infiltration, mais ce qui frappe au point de vue objectif, c'est que cette plaque est parcourue par des sillons linéaires, très irréguliers, donnant à la lésion un aspect chagriné. À la périphérie de l’élément, nous constatons des petites papules, brillantes, montrant que le processus de lichénification ne reste pas uniquement localisé sur la plaque éruptive. Nous ajoutons de plus que tout l’ensemble est absolument sec ; iln’y a et iln’y a jamais eu le moindre suintement à la surface.
Le grattage méthodique nous montre, outre l'extrême adhérence des squames, outre le processus de lichénification, qu’il se produit, vers le soixantième coup de curette, du purpura progressif en points inégaux. Par tous ces caractères objectifs, pous portons le diagnostic de parakératose psoriasiforme lichénifiée, car la lésion a débuté par de la rougeur et des squames; ce n’est que secondairement, lorsque la malade est venue à Paris, qu’elle a changé de vie, que le prurit à apparu et que la lichénification s’est développée.
Outre cette lésion de la nuque, la malade présente, dans le cuir chevelu, des lésions squameuses en petits éléments séparés, caractérisés par des squames peu épaisses sur un fond de rougeur peu accentuée. Nous ne constatons pas de séborrhée du cuir chevelu.
Cette dermatose s’est développée chez une malade présentant un mauvais état général: nervosisme très marqué, très grande anémie, troubles digestifs. Au sommet gauche, nous trouvons des lésions de tuberculose pulmonaire au début ; elle présente aussi quelques stigmates d’hérédité spécifique.
Traitement général. — Arséniate de soude à-l’intérieur et régime sévère,
Traitement local. — Tout d'abord, application de pâte de zinc à l’ich-
tyol. Puis, pour combattre la lichénification, nous faisons des applications d’emplâtre de Vigo, qui est extrêmement bien toléré.
Observation XI.
Parakératose psoriasiforme du cuir chevelu. — Alopécie secondaire:
Mne V..., âgée de 34 ans, entre dans le service le 18 avril 1910, pour une affection du cuir chevelu.
Cette malade a été soignée antérieurement par M. le Dr Brocq, pour des lésions rouges et squameuses siégeant dans les mêmes régions, Elle présente actuellement, à cheval sur le front et sur le cuir chevelu, une large bande, épaisse, lichénifiée, partant des plis rétro-auriculaires et occupant tout le front.
” Depuis deux ans, cette éruption nes’est modifiée en rien et Le prurit est
continuel. Par traumatismes répétés, les cheveux de cette zone squameuse sont petit à petit tombés et, sur cette plaque épaissie, il ya une alopécie presque totale. Toutes les autres régions du cuir chevelu sont saines ; cependant la malade nous dit que, dans les régions rétro-auriculaires, elle a eu plusieurs fois des lésions rouges et suintantes pour lesquelles elle a été traitée par des applications de nitrate d'argent et de pommades.
En résumé, il s’agit d’une lésion à plaque unique lichénifiée du cuir chevelu extrêmement rebelle au traitement et ayant donné lieu à une alopécie consécutive.
Observation XII Parakératose psoriastforme à type de pityriasis rosé de Gibert. — Biopsie.
Le nommé T..., âgé de 27 ans, journalier, entre dans le service salle du Castel, lit n° 3, pour une éruption généralisée datant de 3 mois.
Les lésions sont de petits placards circinés particulièrement nom. breux sur le cou et les membres ; l'éruption est beaucoup plus discrète sur la poitrine et sur le dos.
Chaque élément est constitué par un bord rouge, recouvert de squames, faisant une légère saillie sur les parties saines environnantes. Le centre, au contraire, est beaucoup moins squameux ; il a à peu près l'aspect de la peau normale et, en particulier, l'épiderme n'est pas plissé. Quelques éléments, par confluence, forment des placards beaucoup plus volumineux ; quelques-uns même ont l’aspéct du pityriasis
circiné marginé.
L'éruption est très prurigineuse et sur certains éléments du cou, il y a un début de lichénification.
En réalité cette éruption ressemble à un pityriasis rosé de Gibert, mais la longue évolution de l'affection, l'absence de plaque première,
les localisations, le prurit qui est très marqué, nous font porter le.
diagnostic de parakératose psoriasiforme, |
. Le grattage méthodique, fait à la périphérie de plusieurs éléments, montre du purpura premier et secondairement, vers le trentième coup de curette, un peu d’exosérose.
Une biopsie nous a montré qu'il n’y avait pas d’hypéracanthose, pas d’hyperkératose, qui ne se retrouve que par places, avec lamelles cornées contenant des noyaux en bâtonnets, mais aussi de la sérosité en proportion appréciable. Dans l'épiderme nous trouvons des foyers de spongiose, limités de place en place, en certains points formant des pseudo-vésicules analogues à celles que l’on trouve dans l’eczéma vrai
au voisinage des vésicules, mais ne formant nulle part des vésicules ? vraies. En regard de ces formations spongoïdes de l’épiderme,se pré-.
sentent, dans le derme, des foyers d'infiltration plus prononcés.
En résumé, exocytose assez marquée en certains points mais pas de vésicules nettes. Ces lésions histologiques diffèrent donc du type érythème vésiculeux, donné comme caractéristique du pityriasis rosé de Gibert, par M. Sabouraud.
Observation XIII
Parakératose psoriasiforme. à type de pityriasis rosé de Gibert et de
pityriasis circiné marginé de Vidal, — Biopsie,
Mme Berthe G..., âgée de 30 ans, entre à l'hôpital Saint-Louis, service de M. Brocq, salle Rayer, le 19 février 1910.
Le début de son aflection cutanée remonte à un mois et s’est fait au niveau de la partie supérieure du sternum, un peu à droite de la ligne médiane, par un élément qui, d’abord gros comme une lentille, a pris en une douzaine de jours, les dimensions d'une pièce de 5 francs. C’est aujourd’hui un élément circiné, décoloré au centre, rouge sur les bords, recouvert de squames fines et lamelleuses. Deux autres éléments ont apparu ensuite, l’un sur la clavicule gauche, l’autre dans la région sous claviculaire droite. Un autre élément apparaît ensuite au-dessous
du sein gauche qui est très effacé maintenant, mais qui a sensiblement les mêmes dimensions que les éléments précédents, 4
D'autres lésions plus petites, mais également circinées, ont apparu ensuite sur le devant de la poitrine, sur l'abdomen, sur les bras, à la partie supérieure des cuisses, sur la ceinture; les éléments de la face, du cou, du cuir chevelu sont les derniers en date.
À son entrée à l'hôpital, l’éruption est en pleine activité; elle est caractérisée par des plaques disséminées sans ordre. Ce sont des éléments en cocarde, de grandeur variable ; leur centre est à peine squameux, les bords, au contraire, peu nets à la périphérie, sont recouverts de squames lamelleuses qui se détachent facilement ; on ne trouve pas de surface plissée, vergeturoïde,
Sur les membres, d’autres plaques ont des caractères différents : elles sont beaucoup plus grandes, beaucoup plus découpées et forment des dessins gyratés. Le centre est normal d'aspect, d'une teinte cependant un peu bistre, les bords sont de coloration rouge rosée et sont peu squameux. :
Sur le cou et dans les régions rétro-auriculaires, les éléments sont beaucoup plus confluents et forment des plaques irrégulières, rouges
cet squameuses qui, elles, ne ressemblent en rien à des élémentsde pity- riasis rosé de Gibert.
Presque tout le cuir chevelu est recouvert de squames peu épaisses, grisâtres, assez adhérentes, essentiellement sèches, avec un peu de rougeur du derme. |
L’éruption est assez prurigineuse ; le prurit est plus marqué à la face et au cuir chevelu. ne
En résumé, il s’agit d’une affection cutanée ayant débuté, semble-til, par une plaque première; secondairement il s’est développé une éruption généralisée, caractérisée sur le dos, la poitrine et l'abdomen, par des éléments circinés ayant l'aspect du pityriasis rosé de Gibert, mais n’ayant pas l’aspect plissé, vergétaroïde des lésions de pityriasis ; caractérisée sur les membres par des éléments gyratés qui simulent le pityriasis circiné, marginé; caractérisée enfin, sur le cou et le cuir chevelu par des plaques rouges et squameuses qui paraissent des lésions typiques de parakératose psoriasiforme. Le grattage méthodique, pratiqué sur ces différentes lésions nous a montré que toutes étaient absolument sèches : purpura premier et progressif, hémorragie seconde, pas
d'exosérose, pas trace de vésiculation.
Une biopsie, pratiquée sur le bord d’un élément circiné de la cuisse, nous a montré la sécheresse absolue de l'élément : lésion essentieltement superficielle, épidermique, absence totale d’æœdème, de spongiose, de tendance à la vésiculation. Il y a simplement hyperkératose et paräkératose de la couche cornée. Au point de vue histologique, cette lésion diffère donc essentiellement du pityriasis rosé de Gibert qui, pour M. Sabouraud, est un érythème vésiculeux.
Observation XIV Pityriasis rosé de Gibert typique. — Parakératose psoriasiforme ancienne.
Le nommé N..., gardien de la paix, âgé de 40 ans, vient à la consultation de l'hôpital Saint-Louis, le 15 novembre 1910, pour une affection cutanée dont le début remonte à 7 jours.
La lésion initiale siège sur le devant de la poitrine, à droite de la ligne médiane et forme un médaillon de la grandeur d’une pièce de 2 francs. L’éruption seconde siège particulièrement sur la poitrine et le dos, il y a quelques éléments discrets sur les membres supérieurs, des éléments sur le front et dans les régions rétro-auriculaires. C’est une forme mixte maculeuse et circinée, ne s’accompagnant que d’un prurit léger. Les éléments de pityriasis rosé de Gibert sont typiques ;: c’est une roséole squameuse. Bien qu'il existe des lésions de la face, le diagnostic ne paraît pas douteux. Fait assez curieux, et que nous ne faisons que signaler, la femme de ce malade a été soignée il y a six mois pour un pityriasis rosé. Le grattage méthodique confirme notre diagnostic : purpura premier très net à la périphérie de la lésion, exosérose seconde se faisant par points séparés.
Mais ce qui fait l'intérêt de cette observation, c’est que ce malade présente sur les régions olécrâniennes, particulièrement à gauche, des lésions rouges et squameuses, auxquelles le malade ‘n'a pas prêté attention. Le placard du coude gauche occupe toute la région oléerànienne et descend à la face postérieure de l’avant-bras : ilest caractérisé par une rougeur bistre et est recouvert de squames Fa et un peu stratifiées ; il y a un peu d’ épaississement du derme, un début de lichéni- Keaton: Le grattage méthodique nous montre qu’il se produit du purpura premier avant l’ablation totale de la squame, de l’hémorragie seconde, sans pellicule décollable. A droite, la lésion, beaucoup moins marquée, présente les mêmes caractères.
Dans le cuir chevelu, il existe également des lésions squameuses avec un peu de rougeur des téguments. Au dire du malade, il y a longtemps qu’il a des « pellicules ». Il y a un peu d'épaississement du cuir chevelu et un début d’alopécie à la partie supérieure du vertex.
Nous pouvons donc conclure que chez ce malade, qui présente des lésions de parakératose psoriasiforme ancienne, s'est développé un pityriasis rosé de Gibert absolument typique. ;
Observation XV
Eruption intermédiaire au pityriasis rosé de Gibert
et aux parakératoses psoriasiformes (BrocQ).
Enfant âgé de 12 ans, présentant une éruption généralisée. Il y a quinze jours, il est survenu chez lui une plaque éruptive sur le devant de la poitrine, un peu au-dessus et en dedans du mamelon gauche. Quand ses parents s’en sont aperçus, elle avait les dimensions d’une pièce de 2 francs en argent; elle était d’un rouge assez vifsur les bords, un peu pâle au centre, ét avait à peu près la même forme qu’aujourd'hui. Elle a grandi peu à peu : au bout de quatre à cinq jours, elle avait les dimensions actuelles. Mais alors, brusquement, on a vu se produire surles épaules, le cou, la figure, une autre éruption composée d'éléments multiples, qui, depuis lors, s'est constamment étendue et couvre maintenant presque tout le corps. L'enfant éprouve quelques démangeaisons, surtout le soir quand il est au lit, mais ces démangeaisons ne sont pas bien intenses et il ne présente pas de traces de grattage.
La plaque primitive, celle par laquelle la dermatose a débuté, offre en ce moment les dimensions approximatives d’une pièce de 5 francs en argent : elle est un peu irrégulièrement ovalaire, à grand axe dirigé de haut en bas, de dedans en dehors ; les bords en sont assez nettement arrêtés, quoique, à tout prendre, leur rougeur meure insensiblement vers là peau saine sans relief précis ; c’est un peu en dedans de la zone rouge périphérique que les téguments paraissent être légèrement tuméfiés, et cette tuméfaction correspond à une rougeur plus intense ; plus en dedans, on observe un peu de desquamation croûtelleuse; cette bordure rouge, et dont la rougeur s’efface presque complètement par la pression en laissant aux téguments une certaine teinte jaunâtre, à une
largeur de 3 à 5 millimètres. En dedans, se voit une zone d'un rouge plus pâle, et au niveau de laquelle on trouve de la desquamation et des croûtelles Jaunâtres semblant être consécutives à un léger suintemert. D'une manière générale, cet élément éruptif rappelle donc tout à fait une plaque primitive de pityriasis rosé de Gibert qui se serait eczématisée.
Tout autre est l'éruption secondaire. Elle est essentiellement composée d'une multitude de petits éléments presque tous isolés les uns des autres, cohérents par places, ayant les dimensions moyennes d’une pièce de 20 centimes et d’une pièce de 50 centimes en argent, irrégulièrement arrondis ou ovalaires, à bords assez nettement arrêtés, quoique sans saillie précise au-dessus du niveau des téguments sains ; leur coloration est' d'un rose pâle un peu bistre; ils s’effacent incom-
plètement par la pression, n’ont aucune tendance à la circination, mais
sont uniformes dans toute leur étendue ; ils sont recouverts de squames grisâtres, sèches, assez adhérentes, se détachant cependant aisément par le grattage et permettant d'arriver sur un derme rouge qui s’excorie ou qui prend un aspect purpurique; mais on ne peut, comme dans le psoriasis, détacher avec facilité la squame d'une surface sousjacente rouge, lisse et luisante, parsemée d’un piqueté hémorragique. | En somme, l’élément éruptif secondaire a tout à fait les mêmes caractères objectifs que l’élément des parakératoses psoriasiformes superficielles.
Cette opinion est confirmée par ce fait qu'en certains points, surtout vers la partie antérieure du thorax, vers le bas-ventre, les éléments éruptifs ont un aspect un peu croûtelleux, comme s'ils avaient été le siège d'un léger suintement, et comme s’ils étaient sur le point de s’eczématiser. [ls sont d’ailleurs prurigineux. |
Ces éléments sont distribués en fort grand nombre sur presque toute la surface des téguments. Ils sont surtout abondants sur le thorax avec une prédominance très marquée vers les parties latérales, au niveau des aisselles, des plis .inguinaux, vers le bas-ventre. Ils sont aussi fort nombreux vers le cou, un peu moins au pourtour des oreilles, sur le front, sur les membres supérieurs et inférieurs, où ils sont très discrets.
Dans le cuir chevelu, on trouve des plaques du pityriasis au niveau desquelles le cuir chevelu a une teinte grisâtre : elles ont tout à fait les
caractères habituels des parakératoses psoriasifoames de cette région.
Telest, rapidement schématisé, l'aspect de cette éruption.
Nous nous trouvons, en présence d’une dermatose dont le mode de début par une plaque primitive unique, dont l’évolution ultérieure par une éruption secondaire rappellent tout à fait le pityriasis rosé de Gibert; mais l'aspect de cette éruption secondaire, ses localisations à la’ face et au cuir chevelu, sa tendance à l’eczématisation cadrent bien plutôt avec le diagnostic de parakératose psoriasiforme, Avec les idées qui sont encore en honneur dans la plupart des écoles dermatologiques, avec la théorie des types morbides nettement définis, et dans lesquels doivent rentrer tous les faits cliniques, le problème à résoudre est des plus ardus. La plaque primitive qui, bien qu'un peu eczématisée, est typique, l’évolution par une éruption secondaire parue quelques. jours après le début de la plaque primitive, voilà qui impose en quelque sorte le diagnostic de pityriasis rosé de Gibert. Mais c’est alors un pityriasis rosé de Gibert bien anormal, bien extraordinaire,
puisqu'on n'y trouve aucun des caractères distinctüifs de l’éruption
secondaire de cette affection; il n’y a ni les éléments du pityriasis circinata, ni ceux du pityriasis maculata; il n’y a pas là de « roséole squameuse » ; il n’y a ni la bordure rosée des petites plaques, ni leur
centre plissé si caractéristique.
Observation XVI.
- Parakératose psoriasiforme sèche, kératodermie des extrémités.
Le nommé T..., âgé de 50 ans, charpentier, vient consulter le 1® novembre 1909.
Le début de son affection cutanée remonte à 8 ou 9 ans. Par poussées successives, le malade voyait apparaître au pourtour des oreilles, dans le cuir chevelu, sur les membres, des placards érythémato-squameux, prurigineux, disparaissant en quelques semaines grâce à des applications de pommades. ,
Depuis un an sur les coudes, à la partie antérieure des poignets, ilexiste des placards rouges, squameux, extrêmement prurigineux, quin ont cédé à aucun traitement. À l'examen, en effet, ce sont des plaques très lichénifiées, très épaissies. Mais ce qui fait l’intérêt de cette observation c'est que, à la paume des mains et à la plante des pieds, il existe des lésions
kératodermiques très développées avec épaississement considérable et
des fissures profondes, siégeant surtout au niveau des plis articulaires ; à la périphérie de ces lésions, il existe des petites papules brillantes de lichénification. |
Le grattage méthodique nous ayant démontré que les lésions des membres étaient des parakératoses sèches et lichénifiées, nous devons admettre, en nous basant sur les faits observés antérieurement par M. le D' Brocq, que les kératodermies palmaires et plantaires peuvent être de même nature.
Observation XVII. Fait de passage sur le versant du psoriasis.
Le nommé B... âgé de 23 ans, sergent à l’intendance, vient consulter à l'hôpital Saint-Louis, le 15 novembre 1919, pour une éruption papuleuse occujiant le dos, la poitrine et les membres.
Au début de son service militaire, il a été traité pour des lésions de psoriasis par de la pommade à la chrysarobine. Ces applications ont été extrémement irritantes et on a été obligé d'interrompre le traitement. |
Depuis cette époque, l’éruption n’a pas rétrocédé.
Actueïlement les lésions sont extrêmement discrètes : petites papules rouges et à peine squameuses.
Le grattage méthodique, pratiqué sur plusieurs éléments, nous montre qu il n'existe pas de pellicule décollable nette, qu’il se produit du purpura avant toute hémorragie, et que cette hémorragie ne se fait pas par points séparés. Sur d’autres éléments, il y a une ébauche de pellicule décollable ; sur d’autres enfin, il y a du purpura premier et progressif,
Nous pouvons donc conclure qu'il s’agit d'une éruption composée d'éléments ayant, les uns les caractères du psoriasis, les autres les caractères d’une parakératose psoriasiforme ; nous ne pouvons classer cette affection que dans les faits de passage qui réunissent les deux dermatoses. :
Observation XVIII.
Parakératose psoriasiforme. — Psoriasis typique.
Le nommé Fernand B..., âgé de 21 ans, emballeur, entre à l’hôpital, salle du Castel, lit n° 7, le 8 novembre 1910,
Ce malade a été soigné déjà plusieurs fois à Saint-Louis, dans le. service de M. du Castel et par M. Hallopeau, pour des lésions de psoriasis.
Jusqu'à l'âge de 15 ans, continuellement, il présenta sur le corps et dans le cuir chevelu des plaques rouges et très squameuses qui furent traitées par des bains et des applications de glycérolé cadique.
A l’âge de 15 ans, les lésions disparaissent complètément, sauf celles du cuir chevelu. ,
Au début d'octobre 1910, nouvelle poussée aiguë qui, en quinze jours, devient généralisée. Les lésions sont extrémement prurigineuses et le malade se gratte continuellement. Actuellement la peau est en état d'érythrodermie généralisée, tout le corps est pris, à l’exception des mains qui sont absolument indemnes. Les lésions sont cependant surtout marquées sur les membres; elles sont beaucoup plus discrètes sur le cou, le dos, la poitrine et l’abdomen.
Les éléments, constituant l'éruption, sont-de deux sortes : les uns sont des papules recouvertes de squames peu adhérentes; le grattage méthodique nous montre que, sur ces lésions, il y a, d’une façon non douteuse, une pellicule décollable, une surface lisse, rouge et luisante, parsemée d’un piqueté hémorragique avec de l’exosérose. Ces éléments sont donc des éléments de psoriasis typique irritable.
D'autres lésions présentent des. caractères différents ; ce sont des plaques rouges, squameuses, légèrement suintantes; elles occupent particulièrement les plis de flexion. Sur ces éléments, le grattage méthodique nous montre qu'il n’y a pas de pellicule décollable, pas d’'hémorragie mais, au contraire, de l'exosérose se faisant par points séparés et du purpura premier.
Nous pouvons donc conclure que, chez ce malade, il y a deux affec-
tions.
1° Un psoriasis datant de 15 ans ; 2° une parakératose psoriasiforme, humide, suintante, eczématisée, ayant une certaine tendance à l'éry throdermie, affection greffée sur la dermatose antérieure.
Observation XIX
Parakératose psoriasiforme à type de pityriasis rosé de Gibert, —
Biopsie — Formation tuberculoïde — Cellules géantes
Le nommé M..., âgé de 17 ans et demi, entre à l'hôpital Saint-Louis,
dans le service de M. le D' Brocq pour des lésions de la peau sié- .geant sur le thorax, le dos, les bras, lésions datant de deux mois environ.
L’affection a débuté au niveau des deux bras, par des placards érythémateux et prurigineux ; l’éruption ensuite a gagné la face antérieure de la poitrine, le dos ; ces dernières lésions étaient moins érythémateuses ét moins prurigineuses.
Le malade consulte fun médecin qui fait appliquer simplement une pommade à l’oxyde de zinc ; l'affection aurait diminué au niveau des bras, mais ne s’est pas modifiée au niveau de la poitrine.
Nous constatons, à l'entrée du malade, l’état suivant :
Sur les bras, dans la région de la saignée, à la partie antérieure des avant-bras, on remarque une rougeur diffuse, à peine marquée, étendue en nappe, sans limites précises, donnant au toucher une sensation de rugosité assez marquée. À la partie postéro-externe des bras existe un léger degré de kératose pilaire. A la partie inférieure des ‘avant-bras, les lésions sont plus accentuées ; symétriquement, à la face antérieure, existe un médaillon mal limité sur son bord externe légèrement rouge, tandis que le centre blanc nacré est recouvert d’une desquamation furfuracée.
À la partie supérieure du bras droit, dans la région deltoïdienne, existe une autre lésion de même aspect, c’est un médaillon parfaitement limité par des bords nets, individuellement isolé sur les parties saines environnantes. Le centre est formé par un épiderme légèrement fané, formant des stries longitudinales et donnant au grattage une desquamation furfuracée. A la partie antérieure du thorax, dans les régions sous-claviculaires, existent symétriquement des placards à bords irréguliers, polycycliques, de couleur bistre avec desquamation centrale furfuracée; ilexiste, dans ces régions, quelques lésions de grattage. Ces placards sont de la dimension d’une paume de main; en certains points, l'épiderme est flétri, d'aspect analogue à celui que l'on trouve à la partie centrale d’un élément de pityriasis rosé de Gibert.
À la partie inférieure de la poitrine, nous trouvons encore deux larges placards irréguliers de forme, de couleur bistre, allongés dans le sens transversal, de 12 centimètres de long sur 5 de haut, ayant le même aspect craquelé, avec desquamation légère à la surface. Mais au niveau
{ Co
du mamelon et de la région intermammaire, sur la ligne médiane, existent deux éléments particulièrement intéressants, Ce sont deux médaillons, presque régulièrement arrondis, de la grandeur d’une pièce de cinq francs ; ils. sont soulignés et rendus plus nets, d’une part, par la différence de teinte sur la peau saine et la teinte ocre-bistre de l'élément, et d’autre part par la desquamation qui forme de fines lamelles squameuses. La présence de ces squames donne aux lésions un aspect de légère surélévation; le centre du médaillon est légère- ment plus pâle que la périphérie, les squames sont moins abondantes, ‘car la peau est ridée en pelure d’oignon.
A la partie supérieure de labdomen et sur les parties latérales du tronc, existent des éléments semblables mais plus petits, à bords parfaitement limités ; la peau est fiétrie à leur centre et c’est véritablement au niveau de ces éléments que la ressemblance avec le pityriasis rosé de Gibert est la plus nette.
Encore au niveau du dos, dans les régions scapulaires, nous retrouvons des éléments semblables ; au nombre d’une dizaine, ils ont des
bords parfaitement limités ; le centre est marqué par une desquamation assez abondante. À la partie inférieure du dos et sur les parties latérales existent d’autres éléments plus petits, ayant même aspect, même caractère que des éléments pityriasiques; nous retrouvons d’autres placards semblables à la ceinture et aux flancs.
À cause de la longue durée de l'affection, des caractères des lésions, qui, bien que quelques-unes simulent des éléments de pityriasis rosé de Gibert, sont surtout de larges médaillons, de larges placards éry-
hémateux et squameux, nous portons le diagnostic de parakératose psoriasiforme à type de pityriasis rosé de Gibert. he grattage méthodique, que nous avons pratiqué sur différents éléments, nous a donné des résultats constants.
Les premiers coups de curette détachent des squames lamelleuses, mais fines et même furfuracées ; vers le trentième coup de curette, apparaissent, surtout au niveau de la périphérie de chaque élément, des points de purpura, purpura irrégulier mais progressif, c'est-à-dire qui augmente au fur et à mesure que l’on continue le grattage. Au cinquante-sixième coup de curette, il se produit des points hémorragiques, parfaitement décelables lorsqu'on applique le papier de so1e et que l’on fait agir le compresseur. Il n’y a pas trace d’exosérose ;
# nous nous trouvons donc bien en présence des résultats que donne le
grattage méthodique dans les parakéroses psoriasiformes sèches sans
eczématisation.
Examen histologique. — Croyant nous trouver en face d’un de ces cas, décrits par M. Brocq sous le nom de parakératose psoriasiforme à type de pytiriasis rosé de Gibert, et désireux d'en fixer l’histologie que nous ne possédions pas encore, nous pratiquons une biopsie sur le bord d'un des éléments de la région deltoïdienne. Or, à notre grande surprise, l'examen histologique nous révéla des lésions que nous étions loin de penser exister dans une dermatose d'un type paraissant aussi superficiel.
La pièce fut coupée en série ; sur le plus grand nombre des coupes, nous trouvons des lésions qui cadrent assez bien avec l'aspect clinique et qui sont celles d’un érythème avec desquamation légère.
On trouve, en effet, un épiderme d'épaisseur normale, présentant un très léger degré d'hyperacanthose sur les points qui correspondent à la bordure de la lésior. La couche cornée, conservée presque partout, est sensiblement épaissie pour la région étudiée; elle est en état de parakératose manifeste, avec conservation de nombreux noyaux en bâtonnet, tantôt adhérente à la couche sous-jacente, tantôt desquamant en lambeaux peu épais. Cette constatation correspond parfaitement à la desquamation en fines lamelles observée cliniquement.
La granuleuse est conservée presque partout, même au-dessous de la couche cornée parakératonique; nous sommes don: loin de la parakéra-
‘tose intense, semblable à celle qu’on observe dans le psoriasis et où l’évolution des cellules épidermiques va directement du type malpighien à la lamelle cornée parakératosique, sans passage par la granuleuse. ;
Le corps muqueux proprement dit est d'épaisseur sensiblement normale; les cellules qui le composent ne présentent'nulle part d’altérations manifestes. [Il n'existe pas de formations vésiculaires à proprement parler, même on ne trouve pas trace d'état spongoïde, de tiraillements de l’épiderme par de la sérosité. On trouve simplement quelques cellules présentant l’altération cavitaire de Leloir; on en constate, en particulier, un certain nombre au voisinage de la basale. Il n'existe, par conséquent, aucun flux œdémateux intercellulaire, aucun état spongoïde, lésions qui constituent, nous le rappelons, pour Sabouraud,
avec les formations vésiculaires superficielles, qui sont leur aboutissement terminal, le caractère le plus important de l'anatomie pathologique du pityriasis rosé de Gibert et nous pensions trouver-là un caractère différentiel important qui, en dehors de l'évolution clinique différente, pourrait permettre de séparer le pityriasis rosé vrai, des parakératoses circinées à type de pityriasis rosé de Gibert.
Les lésions dermiques sont peu importantes; on trouve un certain nombre de capillaires dilatés, gorgés de globules rouges, entourés d'un très léger manchon d'infiltration, composé de cellules conjonctives fixes et de quelques mononucléaires, ce qui cadrait également très bien avec la constatation d’un exanthème superficiel sans infiltration sousjacente, de nature inflammatoire et devant disparaître rapidement.
Mais, arrivés sur un point de nos coupes en serie, nous trouvâmes dans le derme, des lésions d'ordre différent et assez déconcertantes.
L’infiltration dermique augmente en effet rapidement et progressivement sur un point des coupes, tend à s’agglomérer et forme un nodule irrégulièrement arrondi, présentant une structure analogue à celle des follicules tuberculoïdes; les éléments cellulaires qui le constituent sont des cellules conjonctives fixes, des lymphocytes à la périphérie et vers le centre, des éléments cellulaires, à noyaux volumineux, clairs, vésiculeux, à protoplasme flou mais limité, acidophiles, en tous points analogues aux cellules épithélioïdes; enfin, au centre également, on observe trois cellules géantes avec noyaux irréguliers, distribués en couronne à leur périphérie. Au voisinage de ce nodule, l'infiltration qui entoure ces capillaires, augmente d'importance. Le tout se retrouve sur l’espace d’une dizaine de coupes, puis disparaît progressivement(P4.2 fig. 2). Les résultats qui nous étaient fournis parla biopsie, la constatation de lésions dermiques dans une dermatose, qui semblait à première vue d’un type très superficiel, l'existence d’un follicule tuberculoïde et de cellules géantes dans un point de la préparation, nous firent faire d’autres recherches.
Tout d’abord, nous pratiquons le 7 novembre au niveau de lavantbras gauche, sur sa face antérieure, une intradermo-réaction à la tuberculine, en injectant une goutte de la solution au 5000; dès le lendemain, au niveau de la piqure, apparaît de la rougeur et le surlendemain, nous constatons une zone d'infiltration de la grandeur d’une pièce
FERNET 10
de cinquante centimes, avec léger œdème et rougeur périphérique : cette intradermo-réaction était donc nettement positive.
Cette nouvelle constatationne devait pas nous étonner, car en examinant avec soin l’état général de notre malade, nous trouvons chez lui des symptômes nets de tuberculose au début. ;
Le malade est pâle et anémié ; il présente le soir un léger état fébrile et se plaint d’avoir des transpirations nocturnes.
Au sommet droit, existe une submatité très nette; à l’auscultation, une diminution très notable du murmure vésiculaire et lorsque le malade tousse, des crépitations fines. Il existe de plus une micropolyadénie axillaire bilatérale extrêmement accentuée. Au sommet gauche également nous trouvons des symptômes de tuberculose au début, mais moins accentués qu’à droite.
Par l’application de simple pommade à l'ichtyol, les lésions cutanées disparurent progressivement ; au contraire l’état général s’aggravait. Le malade se plaint de lassitude générale, de courbature, l’amaigrissement augmente ; ilsouffre des troubles digestifs ; l'appétit est nul et il a des alternatives de constipation et de diarrhée. La fièvre, le soir, oscille entre 38° et38,5, le matin la température est sensiblement à la normale. #
Ces symptômes généraux ne tardèrent pas à s'expliquer par l'apparition de symptômes péritonéaux et pleuraux qui nous firent faire le diagnostic de tuberculose péritonéo-pleurale du type subaigu.
Nous constatons un météorisme abdominal très accentué et la pression de l’abdomen est douloureuse; il existe de l’ascite parfai-
tement décelable à la percussion des flancs, elle est de plus mobile, car :
la matité se déplace suivant les positions que prend le malade. Dans la fosse iliaque droite, on sent sous la peau, une plaque dure, rrégulière au toucher; la matité à ce niveau est très nette et la pression est douloureuse, A la base du thorax, de chaque côté, il existe des frottements pleuraux, etau bout de quelques jours sé produit à droite un épanchement peu abondant, mais absolument manifeste,
Le malade est extrêmement affaibli; l’amaigrissement est rapide et la température atteint le soir 38.5 et 39. M. Brocq fait appliquer sur l'abdomen tout d’abord du collodion, mais sans grands résultats, puis
des compresses térébenthinées ; sous l'influence de ce traitement ré-.
vulsif intense, nous vimes le météorisme diminuer avec une extrême
Nes |
rapidité, une véritable transformation de l’état local abdominal, en même temps que les symptômes pleuraux diminuaient progressivement d’intensité. Cependant une nouvelle localisation sur une séreuse apparaissait,
Dans la région précordiale, le malade se plaint de douleurs et la pression de la région augmente ces douleurs. À l’auscultation, des frottements péricardiques sont nettement perçus. Ces symptômes du reste s’amendent rapidement, sans qu'il nous soit possible de constater un épanchement péricardique appréciable.
Mais les symptômes pulmonaires s’aggravent; malgré des révulsions locales et un traitement général approprié, les signes de tuberculose étaient beaucoup plus marqués. Les foyers d’infiltrations sont plus étendus et des craquements humides sont nettement perçus aux deux sommets.
Bien qu’il soit dans un état très précaire, le malade, sur sa demande, quitte le service le 8 décembre 1909.
Il revient nous voir plusieurs fois; mais devant la rapide évolution dès lésions pulmonaires, M. Brocq envoie le malade à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Faisans, qui lui fait un certificat d'admission au sanatorium d’Angicourt.
CE ERA ul A + Hd CHE FREE) NE)
at
au 7 PEUT rs
I. — Sous le nom de parakératoses psoriasiformes, nous désignons toute une série de faits assez complexes, intermédiaires, au point de vue objectif, entre le psoriasis et l’eczéma. Sur les frontières peu précises de ce groupe, existent
des faits de passage qui le relient insensiblement à ces deux dermatoses.
IT. — Ces faits sont englobés par Unna dans l’eczéma séborrhéique; nous ne pouvons leur conserver cette dénomination :
a) Parce qu’ils n’ont pas les caractères objectifs de l’eczéma vésiculeux vrai ;
b) Parce qu’ils ne se développent pas forcément sur terrain séborrhéique.
III. — Dans les dermatoses rouges et squameuses, intermédiaires entre l’eczéma et le psoriasis, nous distinguons :
1° La dermatose figurée médio-thoracique ou pityriasis stéatoïde du devant de la poitrine, qui est très probablement uné entité morbide vraie;
2° Les parapsoriasis ;
3 Lie pityriasis simplex;
4° Les parakératoses psoriasiformes ; c’est ce dernier groupe qui fait le Sujet de notre travail.
IV. — Les parakératoses psoriasiformes diffèrent du pityriasis par la réaction inflammatoire du derme; des para-
psoriasis par leur évolution rapide, par le prurit, par leur guérison relativement facile sous l'influence d’une médication appropriée; du psoriasis par des squames moins stratifiées, par une rougeur moins vive du derme, par l’absence au grattage de pellicule décollable et par labsence d’une surface lisse, rouge et luisante, parsemée d’un piqueté hémorragique.
V. — Les parakératoses psoriasiformes peuvent se présenter en clinique sous des aspects différents. D'une façon générale, on peut distinguer :
Les formes à plaques multiples disséminées ;
Les formes à plaque unique ou à éléments rares.
A.— Les formes à plaques multiples disséminées peuvent siéger sur les régions glabres ou sur le cuir chevelu : |
Sur les régions glabres. — 1° Les éléments éruptifs sont disposés sans ordre à la surface des téguments.
Le grattage méthodique permet de reconnaître des formes sèches et des formes en apparence sèches, mais qui ont tendance à se vésiculiser. At
2° Les éléments éruptifs sont moins nombreux; ils siègent surtout au niveau des plis et ont tendance à une symétrie relative. Ces formes sont presque toujours humides, suintantes et répondent à l’eczéma séborrhéique vrai.
Toutes ces éruptions sont accompagnées d’un prurit souvent assez intense et, suivant leur siège, elles peuvent ten: dre à se lichénifier ou se lichénifient franchement.
Sur le cuir chevelu. — Les éléments éruptifs sont caractérisés par des squames grisâtres, épaisses, extrêmement adhérentes, cachant la rougeur du derme sous-jacent. Les placards ne restent pas d'ordinaire strictement localisés au niveau du cuir chevelu; ils sont habituellement à cheval sur les régions pileuses et sur les régions glabres environnantes.
B. — Les formes à plaque unique ou à éléments rares siè-
gent également surles régions glabres et surle cuir chevelu. Les éléments éruptifs sont de larges plaques infiltrées, extrêmement prurigineuses et qui se lichénifient toujours avec rapidité. Ges lésions sont rebelles à toute thérapeutique active.
VI. — Les parakératoses psoriasiformes ont parfois une évolution sub-aiguë, à type de pseudo-exanthème, simulant une éruption de pityriasis rosé de Gibert. Il est possible de voir coexister chez un même malade des lésions typiques de pityriasis rosé et des lésions typiques de parakératose psoriasiforme.
VII. — Sur des lésions anciennes eczématisées, on voit parfois des poussées aiguës, avec tuméfaction œdémateuse des téguments, sujettes à d’incessantes récidives. M. Brocq a donné à ce type objectif le nom d’eczéma érysipélatoïde
récidivant. Un autre type morbide doit être distingué: c'est la forme généralisée allant vers l’herpétide maligne exfoliatrice.
NIIT. — L’anatomie pathologique nous a montré, dans les formes sèches, des lésions de parakératose à peu près pures, sans exosérose et presque sans exocytose ; nous n'avons pas retrouvé le micro-abcès amicrobïen de MM. Sabouraud et Munro. Ce type histologique, par conséquent, est assez voisin du psoriasis, mais ne possède pas le symptôme primordial qui, pour M. Sabouraud, est pathognomonique du psoriasis.
Dans les formes eczématisées, nous avons trouvé des lésions très voisines de l’eczéma vésiculeux vrai, s’en différenciant peut-être par l’acanthose plus grande, lexocytose beaucoup plus abondante.
IX. — Le diagnostic présente souvent de grandes difficultés, en raison des faits de passage qui ne permettent pas de faire des démarcations précises.
Par la méthode graphique, nous pouvons nous réndre compte des liens étroits qui unissent entre elles les dermatoses rouges el squameuses.
X. — Nous rangeons les parakératoses psoriasiformes dans les réactions cutanées, parce que nous ne connaissons pas la cause directe qui engendre ces affections.
: Cependant, nous pouvons dire qu’elles semblent avoir des
conditions pathogéniques presque identiques à celles du psoriasis : vié sédentairé, abus de l'alimentation carnée, déséquilibre dansle fonctionnement des glandes. à sécrétion interne, en particulier du corps thyroïde ; nous admettrons également le rôle de certaines infections, syphilis, tuberculose.
XI. — Letraitèémént général ést variable suivant la Jominante étiologique. |
Le traitement local varié également Suivant que l’on à - äffaire à des formes sèchés ou à dés formes éczématisées.
Le principe général qui doit guider le médecin est qu'il faut tâter la sensibilité du malade avant d'employer des réducteurs forts qui sont, dans la plupart des cas, seuls capables d'amener la guérison.
