CHAPITRE IV

ÉTUDE CLINIQUE DES PARAKÉRATOSES PSORIASIFORMES.—FORMES À PLAQUES MULTIPLES DISSÉMINÉES.

Dans ce premier chapitre, nous allons étudier les formes à plaques multiples disséminées. EHes peuvent occuper les régions glabres ou les régions pileuses, ou simultanément les deux régions.

$1. — Parakératoses des régions glabres.

Nous distinguons deux variétés d’éruptions :

1° Une forme caractérisée par des plaques multiples ayant sensiblement les mêmes localisations que le psoriasis. . Les lésions sont ou complètement sèches, ou elles ne sont sèches qu'en apparence : elles ont de la tendance à se vésiculiser, et cette vésiculation ne peut être décélée que par le grattage méthodique et l’histologie.

2° Une forme caractérisée par dés plaques moins nombreuses, localisées surtout vers les plis. Elles sont presque soujours humides, elles ont une tendance très grande à s’eczématiser. |

1° Formes sèches à plaques multiples disséminées.

Les lésions sont disposées sans ordre sur toute l'étendue des téguments.

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D'une manière générale, elles sont caractérisées :

1° Par une disposition en plaques plus ou moins étendues, assez nettement circonscrites; 2° Par une rougeur plus ou moins vive du derme qui est infiltré ; 3° Par des squames peu épaisses, peu ou point stratifiées, d'ordinaire assez adhérentes ; 4° Les dernières couches ne se décollent pas, par le coup de curette, en larges lambeaux des couches sous-jacentes, de manière à laisser une surface lisse, rouge et luisante, parsemée d’un piqueté hémorragique, comme dans le psoriasis typique, mais par le grattage progressif, on arrive surtout à provoquer du purpura traumatique et parfois quelques hémorragies punctiformes; 5° Le prurit est assez fréquent, parfois il est très vif.

Au point de vue purement objectif, les parakératoses psoriasiformes sèches, à éléments multiples, disséminées et non compliquées, sont constituées par des taches le plus souvent irrégulières de forme, arrondies, ovalaires ou polycycliques, à limites assez précises, mais dans beaucoup de cas, moins arrêtées, plus floues que celles du psoriasis.

La coloration des taches est variable ; elle sont tantôt d’un rouge assez vif, tantôt d’un rouge pâle; l’infiltration descouches superficielles du derme est parfois assez marquée, parfois elle semble à peu près nulle. Les squames qui les recouvrent sont des squames blanches assez adhérentes ; par le grattage, elles deviennent nacrées et se détachent, soit par petits lambeaux de grandeur variable, soit au contraire se résolvent en une fine poussière blanche; elles sont peu épaisses, peu ou pas stratifiées ; elles n’ont pas l’aspect de la tache de bougie. |

, Dans un certain nombre de cas, la plaque devient un peu saillante et aboutit à de fines papules rouges, très peu infiltrées, faciles à effacer. On peut dire que la papule est:une forme d'exception (obs. VIT) ; la lésion offre une tendance à s'étendre en superficie et non en profondeur, Plus rarement

encore, la lésion affecte une forme difficile à reconnaître et d’ailleurs fort importante : celle d'une papule psoriasiforme. Cette dernière est petite, ronde, bien limitée, saillante, sans rougeur au pourtour, recouverte de squames blanches, brillantes, adhérentes, mais peu épaisses (obs. Il). C’est le plus souvent en retrouvant ailleurs des altérations bien caractérisées de parakératose psoriasiforme, qu'on peut affirmer le diagnostic; le grattage méthodique, dans bien des cas, nous permettra de trancher le problème.

Les formes éruptives que l’on observe couramment sont les parakératoses psoriasiformes à plaques multiples disséminées.

Le début de ces lésions se fait d'ordinaire par un petit élément rosé, nullement saillant, sec et légèrement squameux. Parfois même il est tellement effacé de teinte qu’il simule une tache d’un rose un peu jaunâtre au niveau duquel l’épiderme est plissé. Les bords, au début, sont souvent assez mal limités; la lésion va très rapidement augmenter de volume en s’accroissant par ses bords et va prendre les dimensions d’une lentille, d'une pièce de vingt centimes, d’une pièce de un franc; en même temps, elle va se recouvrir de squames plus ou moins épaisses, adhérentes; le derme sous-jacent va légèrement s’infiltrer et la rougeur va apparaitre. D’autres éléments semblables se montrent sur les différents points du corps et vont former, souvent par confluence des éléments primitifs, des plaques de formes variables, irrégulières, de la grandeur d’une paume de main, quelquefois beaucoup plus étendues, couvrant alors une grande partie de la superficie du dos, de la poitrine, de la région lombaire, de la région abdominale, occupant le cou, les membres, et en particulier les plis cutanés. Si étendus que soient ces placards, on trouve toujours autour d’eux, comme dans le psoriasis, des éléments plus petits, maculeux, recouverts de squamés, quelquefois aussi des éléments franchement circinés, trico-

phytoïdes.

FERNET &

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Parfois, au contraire, la parakératose psoriasiforme débute d'emblée par de petits éléments minuscules, de la grosseur d’une tête d’épingle, arrondis, d’un rouge rosé fort net, simulant au premier abord des éléments minuscules d’ eczéma papulo-vésiculeux, mais n'ayant pas, à leur centre, de vésicule nette, reposant sur une base moins congestive et moins ‘urticarienne, offrant, au contraire, une squame plus ou moins croûtelleuse qui peut être invisible au premier abord et que le grattage rend évidente.

Ces éléments sont parfois nettement péripilaires, rie au contraire nettement non péripilaires. Dans quelques cas, un certain nombre d’entre eux peuvent porter à leur sommet un tout petit soulèvement de l’épiderme par de la sérosité purulente, et ils ressemblent alors à la lésion élémentaire de l’éruption papulo-pustuleuse récidivante dela face: après rupturè de cette pustulette miliaire, tout évolue comme si cette phase pustuleuse n'avait pas existé. (Brocq.)

Les lésions du début peuvent aussi ressembler à des vésicules séchées ayant un centre squameux, jaune blanchâtre, une périphérie rosée de la grosseur d’une tête d’épingle; disséminées d’abord, elles peuvent par multiplication devenir cohérentes et former alors des nappes d’un rouge-jaunâtre, squameuses, plus ou moins étendues, variable de dimensions et de configurations, entièrement diverses suivant les cas et suivant les localisations. A la nuque, les éléments seront presque toujours allongés, parallèlement à la bordure des cheveux; au cou, il existe presque toujours de larges éléments qui descendent sur les parties latérales jusqu’à la clavicule; sur les oreilles, les lésions occupent la conque, le conduit auditif, le sillon de l’hélix, la fossette de l’anthelix, occupent simultanément le cuir chevelu et les sillons rétro-auriculaires : la parakératose, au niveau de ces sillons, étant disposée. longitudinalement dans le fond même du pli et dans son sens; dans le pli, la lésion reste rarement sèche, presque toujours elle est suintante et vésiculisée.

. Les lésions du dos et de la poitrine sont le plus souvent disposées sans ordre aucun, sauf toutefois chez la femme où ‘elles occupent avec prédilection la région intermammaire et les plis sous-mammaires. Aux aisselles, les lésions affectent, comme dans les plis, une disposition particulière : les pla: cards sont ordinairement symétriques et occupent le fond de Vaisselle, gagnent en tache d’huile la face postérieure du bras et de la poitrine, et forment ainsi deux larges plaques en demi-circonférences s’adaptant exactement l’une sur l’autre. Ces lésions peuvent rester sèches, plus souvent elles suintent et se vésiculisent.

Très fréquemment sur l'abdomen, à côté de plaques dis: pécs sans ordre, ilest fréquent de voir, comme dans le psoriasis, un placard siégeant sur l’ombilic etla région périombilicale, de forme arrondie, très régulière. Sur les membres supérieurs, les lésions peuvent être également disposées sans ordre, mais elles oecupent avec prédilection la région olécrânienne et le pli du coude, la face antérieure de l’avant-bras et le poignet ; nous verrons plus loin qu’elles : peuvent également siéger sur la paume des mains, formant alors parfois des lésions symétriques.

Les lésions des aînes et de la face interne des cuisses sont extrêmement fréquentes et forment des plaques d’un rouge plus ou moins vif, très souvent suintantes, en particulier chez la femme, allongées dans le sens des plis avec un peu d’ infiltration des NRonens et parfois de la lichénification.

Sur les membres inférieurs, ce sont également de anges plaques, occupant les cuisses à leur face antérieure et postérieure, le losange Ponte la face antérieure de la jambe et le mollet. |

: Nous ferons immédiatement cette remarque que, chez les sujets porteurs de varices et à système veineux fragile, les parakératoses psoriasiformes siégeant sur les membres infé-

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rieurs, prennent une coloration rouge intense, lie de vin, purpurique. Bien plus souvent, ce sont des plaques jaunätres ou d’un rouge bistre, entourées d’un piqueté de points purpuriques prouvant que lalésion est en évolution. Sur cette surface, il y a des squames, ce qui montre qu'il, ne s’agit pas d’une simple lésion de purpura. Après disparition des lésions squameuses, il persiste une coloration de plaques jaunâtres, par pigmentation de la peau, taches indélébiles que l’on observe très fréquemment et dont la pathogénie, si l’on ne connaissait ces faits, resterait obscure.

Ainsi donc, dans ces formes sèches, nous trouvons des lésions multiples, en placards plus ou moins larges, disséminées sans ordre, quelquefois au contraire ayant tendance à une symétrie relative.

Ces formes ont la configuration, Le dimensions, les localisations du psoriasis vrai; entre elles et le psoriasis, il existe une série insensible de faits de passage dont nous n'avons pas à nous occuper maintenant.

En explorant par le grattage méthodique les lésions cutanées, nous pouvons montrer en quoi une parakératose sèche typique diffère d’une lésion de psoriasis vrai. es

Voici ce que nous observons. Avec la curette, on enlève progressivement des squames sèches qui deviennent plus nacrées par le grattage, mais elles sont moins stratifiées, moins abondantes que dans le psoriasis; elles ne prennent pas avec la même netteté l’aspect de la tache de bougie. Quand onles a enlevées, on ne peut arriver à décoller par lambeaux une dernière pellicule, comme dans le psoriasis : on érafle bien çà et là la surface rouge sur laquelle on est arrivé, mais on ne soulève que detrès minuscule fragments pelliculaires: on ne produit pas de décollement qui laisse à nu une surface rouge, lisse et luisante, comme danslepsoriasis. Si l’on insiste avec la curette, on détermine bien par pla-

cés l'apparition d’un petit écoulement hémorragique par déchirure des sommets des papilles, mais par contre on provoque, avec beaucoup plus de facilité que dans le psoriasis, apparition d’un fin purpura traumatique, quiae s'efface pas par la pression et qui ne donne pas de tache sanglante sur le papier à cigarettes que l’on applique sur la surface grattée : il est presque toujours nécessaire de procéder à cette petite expérience, car, au premier abord, l'apparition de nombreux points rouges, formant un piqueté parfofs assez serré, peut faire croire à l'existence de petites hémorragies; mais l’application d’une feuille de papier ou d'un linge blanc sur cette surface remet les choses au point, et montre que la grande majorité des points rouges n'est constituée que par du piqueté purpurique.

Donc, absence d’une dernière pellicule se décollant par lambeaux, beaucoup de purpura traumatique mélangé à quelques hémorragies, telles sont les caractéristiques fournies par le grattage méthodique de ce type morbide.

De plus, nous avons vu que les lésions du psoriasis sont essentiellement régulières, homogènes dans chaque plan parallèle à la surface : plans que la curette peut isoler successivement et sur la surface desquels les lésions sont toutes du même type; lorsqu’en effet on arrive sur le corps muqueux, il ne reste plus de squames ; lorsque le purpura se produit, il apparaît en même temps sous forme de points égaux et régulièrement distribués; l’hémorragie seconde ou première présente les mêmes caractères car, en même temps, toutes les papilles sont ouvertes. Sur une coupe, en effet, la ligne de séparation du stratum corneum et du corps muqueux est une droite; la ligne dermo-épidermique est une ligne festonnée régulière, car : :

.1° La hauteur du corps muqueux en regard des papilles est diminuée, mais elle a la même valeur sur toute la surface de la lésion; .

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2° Les bourgeons interpapillaires sont de même volume ; ;

3e Les papilles sont également de même volume et régulié ‘rement distribuées.

Au contraire, l’histologie nous montrera He les. lésions des parakératoses sont composées de lésions parcellaires, groupées dans un même élément où elles sont plusoumoins irrégulièrement distribuées. *

C’est artificiellement que la curette isole des plans suc- cessifs, car il n’existe pas, comme dans le psoriasis, de véritables plans de clivage (Lutembacher) ; dans chacun de ces plans hétérogènes, on trouve sur la même surface, à côté. d’un ilot de squames, un ilot de corps muqueux, un ilot de papilles ouvertes. Sur la coupe, en effet, la ligne de séparation du stratum corneum et du corps muqueux., estune courbe irrégulière (on ne peut pas isoler de pellicule décollable) ; de plus, dans ce stratum corneum, on trouve des îlots de parakératose et des ilots de cellules cornées normales, ce qui: constitue des squames mixtes. La ligne dermo-épidermique: est un feston irrégulier et capricieux, car :

1°. La hauteur du corps muqueux en regard des papilles a des valeurs très différentes suivant le point considéré : très aminci en certains points comme dans le psoriasis adulte, moins aminci en d'autres points comme dans le psoriasis jeune, égal à la normale où plus grand que la normale en d’autres points encore. |

2° Les bourgeons interpapillaires sont très inégaux de volume, d’où la distribution irrégulière des papilles intercalaires.

3 Les papilles sont, elles aussi, de volume très variable.

Le grattage méthodique nous montrera donc que les premiers coups de curette détachent des squames plus ou moins abondantes, plus ou moins adhérentes suivant les points, que ces squames sont hétérogènes, mixtes, formées de cellules cornées et de cellules parakératosiques, qu’elles sont

sèches dans cette forme : il n’y a ni suintement, ni exosérose. Elles sont d’un blanc jaunâtre, d'autant plus blanches que les îlots de parakératose sont abondants et se rapprochent alors des squames de psoriasis, d'autant plus jaunâtres que: les îlots de squames cornées dominent.

Après que les squames sont tombées, les résultats fournis par le grattage méthodique sont très différents suivant les points considérés, car on gratte une série de lésions parcellaires, véritable complexus de petites lésions élémentaires réunies côte à côte dans une même lésion élémentaire. Le: