CHAPITRE III

LES ÉRUPTIONS ROUGES ET SQUAMEUSES INTERMÉDIAIRES A L'ECZÉMA ET AU PSORIASIS

« Quand Unna eût créé sa conception de l’eczéma, fonction du microbe auquel il a donné le nom de morocoque, et édifié son type de l’eczéma séborrhéique, nous avons cru devoir réagir : pour faire pénétrer, dans l'esprit du public médical, cette idée pour nous fondamentale que la plupart des dermatoses que Unna désignait sous le nom d’eczéma séborrhéique devaient être nettement distinguées de l’eczéma vésiculeux vrai, nous avons proposé de les désigner sous le nom de « séborrhéides ».

« En appelant séborrhéides tout cet ensemble de te toses, nous n'avions nullement la pensée d’édifier une entité morbide bien définie à laquelle ce terme s’appliquerait. Dans nos travaux sur ce sujet, nous avons au contraire bien nettement spécifié que, sous cette étiquette, nous groupions toute une série de faits assez disparates. C'était donc un groupe d'attente » (1).

Il est assez difficile d’y établir des divisions précises. Les diverses variétés objectives de ces dermatoses, peuvent en effet se mêler, se confondre, se superposer chez le même

(1) L. Broco: Traité de Dermatologie. T. I, p. 336.

sujet. M. Brocq, cependant, en a distingué quatre groupes principaux.

Nous rangeons, dans un premier groupe, des faits assez nettement spécifiés au point de vue symptomatique et évolutif, dans lesquels l’éruption est caractérisée par sa localisation au niveau de la partie médiane de la poitrine, à la partie médiane du dos et au cuir chevelu, par son aspect élégant, étant disposée par petits points périfolliculaires ou par circinations complètes et incomplètes. M. Brocq l’a appelée dermatose figurée médio-thoracique. C’est une des variétés de l’eczéma séborrhéique de Unna, le pityriasis stéatoïide médio-thoracique de M. Sabouraud. Par ses caractères objectifs, par son évolution, par ses réactions à la thérapeutique locale ,il semble bien que cette affection est d'origine microbienne. L’agent pathogène ést-il le morocoque de Unna, c’est-à-dire le staphylococcus cutis communis ou coccus polymorphe à cultures grises de Sabouraud et Cedercreutz ? Il est impossible à l'heure actuelle d’être absolument affirmatif sur ce point. Cependant, il nous est presque permis de considérer cette dermatose comme une entité morbide vraie.

Le deuxième groupe de faits renferme des dermatoses

rares, qui sont caractérisées au point de vue objectif par des éléments plus ou moins étendus, peu ou pointinfiltrés, d’une rougeur presque toujours pâle, recouverts d’une desquamation pityriasique ; leur longue durée habituelle, leur torpidité, leur peu de retentissement sur l’état général, leur défaut absolu de tendance à l’eczématisation les séparent nettement des groupes suivants entre lesquels cependant on trouve de nombreux faits de passage. |

Ces faits sont nettement distincts du psoriasis ; le grattage méthodique montre, que dans ces lésions il n’y a pas de pellicule décollable, pas d’hémorragies punctiformes, mais un fin purpura traumatique qui apparaît non seulement au ni-

veau des plaques éruptives, mais encore au niveau des ré-

gions voisines de peau en apparence saine. C’est pour ces éruptions si spéciales que M. Brocq a créé le terme de parapsoriasis. On en distingue trois variétés : les parapsoriasis lichenoïdes, les parapsoriasis en plaques, les parapsoriasis en gouttes. Pour cette dernière forme, Civatte a essayé, dans sa thèse meReurals de lui donner une autonomie et considère les faits quis y rattachent comme des tuberculides. . Le troisième groupe est caractérisé par des plaques à bords plus ou moins arrêtée, pityriasiques, c’est-à-dire sèches et finement squameuses, au niveau desquelles le derme a sa couleur normale ou est à peine rosé, sans aucune infiltration. Il correspond aux dartres furfuracées, aux dartres volantes des anciens auteurs. C’est pour M. Sabouraud le véritable pityriasis simplex. Ce serait, pour cet auteur, une entité morbide microbienne bien Aélinie l'agent pathogène réel étant la spore de Malassez.

Des lésions semblables peuvent être également réalisées par un impetigo à type sec, sans exsudation, siégeant au niveau du visage. Il s’agit alors de ces streptococcies qu'on observe surtout chez les enfants, et auxquelles M. Sabouraud a donné le nom d’impetigo pityrode.

Nous sommes donc obligés de classer ces faits dans Ies entités morbides vraies.

Le quatrième groupe renferme des dermatoses complexes disposées presque toujours en plaques à bords plus ou moins nets, d’un rouge rosé, d’un rouge bistre, d’un rouge intense avec un degré d'infiltration des couches supérieures du derme répondant à l'intensité de la coloration, mais toujours fort léger. « Au point de vue objectif, dit M. Brocq, elles constituent toute une série de faits s’élevant en gamme insensible des pityriasis simplex jusqu’au psoriasis. »

Ces éruptions diffèrent des pityriasis par la réaction inflammatoire du derme, des parapsoriasis par leur évolution rapide, par le prurit, par leur guérison relativement facile sous l'influence d’une médication appropriée, du psoriasis par des squames moins stratifiées, par une rougeur moins vive du derme, par l'absence au grattage de pellicule décollable et par l'absence d’une surface lisse, rouge et luisante parsemée d’un piqueté hémorragique.

Les formes sèches que nous étudierons se distinguent nettement de l’eczéma parl’absence de vésicules; le grattage méthodique nous montrera, l’histologie nous confirmera, qu’il n'existe aucune vésiculation, ce qui ne nous permet pas de considérer ces formes objectives comme des eczémas secs, comme des eczémas avortés.

À côté des formes sèches, nous distinguerons des formes objectives qui ont tendance à s’eczématiser ou mieux à se vésiculiser: vésicules microscopiques dont la présence nous sera révélée par le grattage méthodique, mais vésicules

n’apparaissant jamais d'emblée sur peau saine, et se for-

mant toujours sur un fond de rougeur franche ou de rougeur

jaunâtre préexistantes, signe capital permettant la différen-

ciation avec l’eczéma. Ces lésions sont souvent prurigineuses et la lichénification en est une complication fréquente. Ces éruptions, enfin, peuvent avoir une évolution subaiguë : les plaques éruptives sont alors multiples, disséminées, prennent l’allure de pseudo-exanthèmes ressemblant alors à des éléments de pityriasis rosé de Gibert. Ces formes objectives peuvent siéger en un point quelconque du corps. À l'inverse des dermatoses du premier groupe, elles ne pa-

raissent pas avoir de relation directe avec la séborrhée ; .

on ne saurait donc, en bonne et saine logique, leur conserver le nom de séborrhéides qui leur avait été donné par M. Audry et qui avait été admis par M. Hallopeau.

Ces éruptions se rapprochent du psoriasis, tant comme aspect clinique que comme réactions thérapeutiques; nous

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avons vu que, pour M. Sabouraud, les psoriasis sont caractérisés, non pas par des symptômes macroscopiques facilement appréciables à l'œil nu ou à la loupe, mais par la présence dans les squames stratifiées qui les recouvrent d’abcès leucocytaires amicrobiens uniquement perceptibles au microscope, puisqu'ils peuvent ne pas avoir plus de 20 y de diamètre. Se basant sur l'anatomie pathologique, il réunit toutes ces dermatoses dans le psoriasis.

M. Brocq, tout en reconnaissant qu'à la rigueur on pourrait annexer ces formes objectives au psoriasis dont elles constitueraient alors une forme adultérée, déclare que leur

importance est tellement considérable, leur fréquence si

grande, qu’il est impossible qu'on les laisse dans l’ombre comme constituant de simples faits de passage et qu’elles méritent une description à part.

C’est à ce groupe de faits que M. Brocq a donné le nom de parakératoses /psoriasiformes. Ce nom, essentiellement objectif, indique simplement quel est l'aspect de l’éruption; car nous tenons à déclarer que nous ne voulons nullement employer ce mot de parakératose dans son sens histologique : parakératose, en histologie, veut dire trouble de kératinisa-

tion caractérisé par la persistance des noyaux et de l’éléi-

dine dans les cellules cornées; nous {lui donnons un sens exclusivement clinique, et nous désignægs ainsi un groupe de dermatoses rouges et squameuses que nous ne pouvons ranger, au point de vue des lésions objectives élémentaires, ni dans le psoriaris, ni dans l’eczéma.

A ceux qui nous reprocheraient d'apporter encore un mot nouveau à la terminalogie déjà trop riche dela dermatologie, nous dirions que, attendu que ces lésions n’ont pas les caractères objectifs de l’eczéma, qu’elles ne se développent pas sur séborrhée, il faut bien donner un nom à ce groupe de faits et, avec M. Audry, nous pourrions ajouter : « Est-il admissible qu’un professeur s'adressant à ses élèves dise :

4h LES ÉRUPTIONS ROUGES ET SQUAMEUSES INTERMÉDIAIRES

Voici un eczéma séborrhéique; cette affection s’appelle ainsi parce que ce n’est pas un eczéma et parce qu'elle n’a aucun rapport avec la séborrhée. » Nous reconnaissons cependant que ce mot de parakératose est défectueux, car il peut prêter à confusion.

M. Darier a proposé le mot d’« Eczématide »; il est certain que ce mot peut s'appliquer aux formes qui ont tendance à se vésiculiser; mais il prête également à la critique, s’il s'applique aux formes sèches pures dans lesquelles, par le: grattage méthodique et par l’histologie, il est impossible de trouvér de la vésiculation.

Ce groupe des parakératoses psoriasiformes étant ainsi défini, nous pouvons mettre en parallèle les idées de M: Brocq et celles de Unna.

M. Brocq est d'accord avec Unna sur deux points de la plus haute importance :

1° Qu'il existe entre les eczémas vrais et les psoriasis tout un groupe considérable de dermatoses plus proches des psoriasis que des eczémas et dignes d’être décrit à part ;

2° Que certains de ces faits sont très probablement d’origine microbienne et peut-être auto-inoculables et même contagieux. ke

Les idées de M. Brocq diffèrent de celles de Unna sur les points suivants : @

1° Ces dermatoses ne peuvent-être appelées des eczémas parce qne nous attachons au mot eczéma un sens restreint. Le critérium objectif de l’eczéma, est pour nous la vésiculation, et en particulier la vésiculation se faisant d'emblée sur peau saine ; toute dermatose qui n’est pas vésiculeuse par définition même n’est pas un eczéma.

Nous rappelons que Unna ne prend pas la vésiculation comme critérium anatomo-pathologique de l’eczéma, mais bien la parakératose histologique. «Gette conception, dit M.Brocq, : “est séduisante au premier abord; mais dès qu’on la creuse

on ne tarde pas à s’apercevoir de la banalité de cette lésion, banalité telle qu’il est vraiment impossible de la prendre pour critérium, non seulement d’une dermatose, mais d’un groupe de dermatoses quelque peu défini. Mais nous convenons qu'au fond, il n’y a guère là qu'une querelle de mots à laquelle nous attribuons peut être une trop grande impor tance, à cause du désir que nous avons de préciser d’une manière rigoureuse le sens des termes que nous employons (1)»;

2° M. Brocq pense qu'il faut faire de la lésion circinée et figurée du dos, du devant de la poitrine et du cuir chevelu, une dermatose lout à fait spéciale ;

3 Qu'il faut également mettre à part la séborrhée grasse proprement dite et les taches jaunes ;

4 Que la séborrhée ne joue qu’un rôle accessoire dans ces affections.

En nous basant sur les idées de M. Brocq, nous décrivons à part, et nous faisons un groupe spécial de cette énorme série d’affections cutanées.

Nous reconnaissons que ses limites sont peu précises et que de nombreux faits de passage relient intimement ces dermatoses aux psoriasis, aux parapsoriasis en plaques, aux pityriasis simplex, au pityriasis rosé de Gibert, d’une part; que les formes qui ont tendance à se vésiculiser les relient aux eczémas d'autre part. :

Les aspects objectifs différents que nous avons esquissés en distinguant ces formes, nous permettent, pour l'étude clinique que nous allons faire, de décrire dans les parakératoses psoriasiformes, les variétés suivantes :

4° Les formes à plaques multiples disséminées. Dans

celles-ci nous pouvons distinguer trois sous-variétés :

(1) L. Broco, La question des eczémas, p. 47.

a) Les formes essentiellement sèches;

b) Les formes en apparence sèches qui ont tendance à se vésiculiser, la vésiculation n'étant révélée que par le grattage méthodique ou par l’histologie ;

c) Les formes nettement vésiculeuses, suintantes, eczématisées. Les plaques sont moins nombreuses et siègent presque toujours sur les plis cutanés;

20 Les formes sèches, à élément unique ou à éléments rares, joccupant soit les régions glabres, soit le cuir chevelu;

3 Les formes à type de pseudo-exanthèmes, ayant l'aspect du pityriasis rosé de Gibert; ;

4° Les formes aigües : eczéma érysipélatoide récidivant et formes allant vers les herpétides malignes exfoliatrices.

Toutes ces formes peuvent se lichénifier, la lichénification étant considérée comme une complication pouvant apparai-

tre sous l'influence de certaines causes dans les variétés précédentes.

Ces divisions, du reste, sont purement schématiques, car les différents aspects objectifs peuvent co-exister, se comibiner chez le même sujet, suivant que les lésions siègent sur des surfaces planes, intéressent des plis, occupent des régions traumatisés par les frottements, ou encore qu’elles s'accompagnent de prurit.