NATURE DES ALTÉRATIONS CONSTATÉES
Dans les premiers mois où le professeur JANBON a commencé à explorer le liquide céphalo-rachidien des paralysies diphtériques, il a fait rechercher systématiquement , taux du glucose de l’albumine, la précipitation du benjoin clloïidal, la richesse en cellules.
Par la suite. les variations de la glycorachie s'étant avérées infimes et celles de la chlorurorachie inexistantes, ces derniers examens ont souvent été négligés.
a) Caractères physiques.
Dans toutes les rachicenthèses, on n’a eu garde de noter au manomètre de Claude qu’elles étaient les pressions dans lesespaces méningés ; en dehors de quelques rares mesures d'hypo ou dhypertensfion légères, cette pression a toujours été normale.
- Le liquide céphalo-rachidien à été constamment clair, sauf dans un cas tout récent où une xanthochromie légère accompagnait une dissociation albumino-cytologique importante ; il ne s'est jamais coagulé après La ponction.
b) Caractères cytologiques.
Dans l'immense majorité des cas, le nombre des éléments figurés présents dans le liquide céphalo-rachidien mest-pas.augmenté. À la cellule de NAGEOTTE on enumère un-leucocyte ou moins pu mm3, quelquefois on signale deux ou trois cellules blanches, souvent alors quelques hématies sont aussi présentes dans le champ du microscope. fruit sans doute de quelque accident de ponction.
du PUS
Trois fois seulement le chiffre de 5 cellules a été dépassé. Les plus élevés sont de l’ordre de 15 lymphocytes . par litre, jamais nous n'avons rencontré tune valeur supémaintenus aux examens ultérieurs. \
RomHeLD, OPPENHEIM let HaLcez. KaPETIS ont publié des hypercytoses qui m'atteignent pas une plus grande importance). F
c) Caractères chimiques.
Le taux des chlorutres est constant, autour de 7 grt 10 par litre, jamais nous n’avons mencontré une valeur supérieure permettant de supposer que la perméabilité des méninges est accrue comme l'ont pensé certains auteurs (BoUDOURESQUE, GUINESsS). La valeur donnée par le dosa, du glucose «est plus variable que la précédente, mais élle oscille autour de 0 gr. 32 à O0 gr. 68 par litre (taux les plus extrêmes rencontrés si l’on excepte un taux aberrant de 0 gr. 97 (obs. 383 au moment d’un syndrome malin chez un malaae ne présentant pas de paralysie). Elle est comprise, le plus souvent. entre 0,40 et 0,55, avec une plus grande tendance à être inférieure à 0,50.
Mais. avec ce que nous savons dés variations de la giycémie dans les diphtéries graves, tantôt augmentée. tantôt diminuée. plus souvent diminuée pour LEREBOULLET- qui y voit un argument pour sa théorie de l’insuffisance surrénale, on se peut être surpris de ces anomalies.
D'ailleurs des variations en fonction de l’état digestif se produisent dans. la même journée dans le taux du glucose sanguin Chez un sujet normal et sans doute avec plus d’ampleur encore chez un diphtérique sous l'influence des perturbations végétatives qui luissont habituelles.
Enfin, les hyperglycorachies aux chiffres élevés présentées par divers auteurs, De LAVERGNE ét ZOELLER en particulier (11 cas), pas plus que celle de l'observation 383 qui ne concerne d’ailleurs pas une paralysie, ne peuvent être considérés comme absolument probantes, étant donnée l'absence de contrôle sanguin corrélatif, °° © °© ‘© :
En définitive, les seules altérations ayant une signification propre «et un caractère constant portent sur l’albuminose rachidienne.
Cette notion n’est pas entièrement nouvelle puisque De LAVERGNE et ZŒLLER, HAGUENAU, MERCKLEN, WEISS, DE GENNES, PERRET et BRETON, GUILLAIN et LAROCHE (pour ne citer que le$ principaux) avaient publié des altérations de ce genre, mais tous ne les avwäient présentées que comme
£ we LU dans
le fait de cas particuliers et d’ailleurs avaient signalé sur le même plan d’autres modifications qui ne se sont pas ‘avérées constantes.
Mais en rassemblant tous ces faits. le professeur JANBON
à constaté que. sur 36 observations au cours desquelles le
dosage: ae l’albumine a été fait, 28 montrent une hyperalbuminose de 0,50 à 3 gr. 25 p. mille. Ru
. À partir de quel taux doît-on considérer qu'il y a hyperalbuminose. c'est-à-dire augmentation pathologique ?
Pour ANGLADA. la valeur mormale est de O0 gr. 10 à
0 gr. 20 par litre. MESTREZAT l'avait même fixée à 9 gr. 186 et considérait que au-dessus de 0 gr. 30 il y avait hyperalbuminose. Actuellement il semble que lon ne puisse réellement appliquer ce terme qu'au dessus de 0 gr. 40 par litre. . La 3 | :
… Dans ces conditions, la confrontation des chiffres constatés permet de distinguer :
- ‘ — d'une part des taux limites : 0,45, 0,50 p. cent,
— d'autre part des hyperalbuminoses nettes : O0 gr. 80
‘à {gr. 20 en moyenne, mais dont certains atteignent des Valeurs vraiment impressionnantes (6 gr. et 8 gr. dans le dernier cas observé).
Cest donc d'une dissociation albumino-cytologique quil s'agit, dans lous les cas oN le liquide céphalo-rachidien n'est pas normal.
d) Caractères biologiques
La réaction du benjoën colloidal de GuiLLAN, lorsqu'elle a été recherchée. a montré très souvent une exfension de la zone de précipilation ‘normale, extension en général symétrique et qui dépasse dans quelquies cas la zone centrale (6° au 11° tube). La précipitation du benjoin colloi-
- dal paraît être un phénomène parallèle à lhyperalbumi-
nose (obs. 54 56, 59) et témoigne des remaniements de structure. physico-chimique qui atteignent lès globulines transsucées. z
La réaclin de déviation du complément de WASSERMANN a été recherchée rarement. Tout récemment le liquiae méningé d’un malade a présenté une positivité passagère de la réaction à lPantigène cholestériné, alors que la séro- -logie était négative. Ce fait vient apporter de nouveaux éléments à la non spécificité des antigènes trop senshbles, : tels que celui de Debains, au moment où se produisent des perturbations moléculaires protéidiques.
Le ‘dosage des toxines et des antitoxines diphtériques dans le liquide méningé n’a pas été tenté à la clinique Pasteur.
GR
20) Le LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN DES : PARALYSIES PRÉ- COCES.
Le tableau I rassemble les éléments nécessaires à cette étuae :. explorations au cours de la paralysie précoce des
paralysies mixtes, explorations au cours ee paralysies précoces pures. |
a) Avant le 20° jour, au cours de 8 examens chez 8 malades différents, le taux albumineux a toujours été plus petit Œœuiëe 0,50 p. mille; la plupart sont de 0,30 à 0.35. le chiffre de 0,50 a été constaté une fois. Le benjoin colloïdal à précipité derroment une fois (obs. 106) et trois fois n’a pas été influencé. ss
b) Après le 20° jour (phase qui correspond aux paraly- : siles tardives), si une paralysie tardive Se constitue, on assiste à. l'augmentation pro fat de l’albumine dans le L.C.R. (obs.: 54, 60, 66, Mais cette augmentation ma été sensible dans les de. considérés qu'après le 40° jour. (Notons que dans deux observations 61 et S1, peu avaint le 50 jour, il n'y avait pas encore de dissociation albumino-cytologiquie).
Si au contraire la paralysie précoce SA suivie d aucune autre manifestation neurologique. l’albumine semble rester à son taux mormal (iobs. 82 et 107). Nous disons « sémble » parce que nous avons un trop petit nombre d’explorations à nitre disposition dans cet ordre de faits.
L'évolution des paralysies Are, ne S CRC OEE donc. pas de modifioitions du L.C.R
30) Lé LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN DANS LES PARALYSIES TARDIVES . |
: Résultats globaux :
— Sur 14 paralysies tardives multiples 2 Wont pas présenté de dissociation albumino-cytol. 12 ont présenté une dissociation
6 che le benjoin ce a pie sur 6 recherches.
— Sur. g paralysies tardives localisées : | i? 2 mont pas présenté de dissociation albumino-eytol. 3 ont présenté unie dissociation 3 4 ont présenté une dissociation limite
2 fois lé benjoin cllbidal à ee sur 4 recherches.
— Sur 25 paralysies mixtes à la phase tardive 2 n'ont pas présenté de dissociation albumino-cytol. 21 ont prégenté tune dissociation
à ont présenté une dissociation limite
11 fois le benjoin colloïdal a précipité sur 13 rees cherches. :
.. Soit sur 48 observations de paralysies tardives, 36 constatations de dissociation albumino-cytologique nette,
6 “à — — limite 6 constatations sans dissociation albumino-cytologique. :
La dissociation albuminb-cytologique apparaît donc comme étant très fréquente ; mais un certain nombre de cas où la dissociation lalbumino-cytologique n’a pas été constatée demandent une interprétation spéciale, de plus lorsqu une seule exploration a été pratiquée, et qu’elle est négative, il est nécessaire de savoir si cette période correspond au moment favorable. Il convient donc d'établir, en comparant les cas les plus expressifs, le moment où s'installent les modifications du liquide méningé par rapport au début de la diphtérie, par rapport au début des accidents paralytiques, et de préciser leur évolution en fonction du temps et de l’extension des paralysies.
‘a) À quel moment appæraissent les. altérations du LCR ?
: — Dans les observations où l'apparition est la plus précoce, on note, au 28° jour Ogr.60 (obs. 50), au 29 jour ‘0,90 (obs. 83), au 30 jour 1gr.05 (bbs. 104). ..— Dans celles où elle paraît être la plus tardive, on consfate au 49% jour Ogr. 60 (obs. 47), au 52e jour 0 gr. 50 avec accroissement ultérieur (obs. 9758), du 51° au 64 jour l’albumine passe de Ogr. 20 à Ogr.65 (obs. 94).
— La plupart des réactivnns méningées paraissent débu'er entre le 30° et le 40° jour. De nombreux examens montrent directement ce fait. d’autres encore plus nombreux Je montrent indirectement (ceux qui sont pratiqués vers le 50° jour présentent en général un taux d’albumine : ‘assez élevé). :
— Quelquefois, par des examens répétés, on a pu prendre sur le fait le début de la réaction dans l'observation 56 des 39 au 45e jour, le L.C.R. devient canable de précipiter le benjoin colloïdal, et le taux de l’albumine passe de Ogr. 50 à 1gr. 10 p. mille. Toutes les dissociations albumino-cytologiques n'apparaissent pas avec autant de brusquierie (dans lobs. 54 l’albuminose à Ogr. 40 le 32° jour passe à Ogr. 70 le 43°).
En définitive, ‘il semble que lorsque le taux de lalbumine doive s'élever, dans l’imméense majorité des cas, son ascension wif commencé 11 plus tard avant le 50 jour.
b) Rapport du début des altérations méningées avec le
début des paralysies.
Quelques fois lhyperalbuminose existe avant que la première paralysie se constitue :
obs. 50 : le 28e jour albuminibse de 0,60, paralysie vélopalatine tardive le 30 jour. é : ; obs. 57: Ogr. 60 d’albumine le. 45° jour, aréflexie le 64e jour.
obs. 61 : aréflexie le 50°, albumine de 1gr. 50 le len-
demain.
obs. 94 : albumine de 1gr. 40 au 52° jour, atteinte des membres inférieurs au 57€.
Quelquefois elle apparaît après la paralysie: obs. 93: paralysie vélo-palatine et des membres infé-
rieurs le 40° jour, pas de modification du L.C.R. le 51°,
Ogr. 60 d'albumine par litre le Ge.
Les taux d’albumine constatés le jour même de lex-
pression clinique des paralysies tardives sont assez élevés
(obs. 60: 0,60; obs. 59: 0.80; obs. 96: 1gr. 50; obs. Lt ligr. BONE | RU RTE
Donc, dans l’ensemble les phénomènes humoraux précèderaient legèrement les manifestations neurologiques. Mais les exceptions Sont possibles, et peut-être faut-il. attribuer à des réactions méningées décalées plus où moins tardivement par rapport à la paralysie, et passées inaperques, étant donné le moment où on les à recherchées, l'absence de dissociation jalbumino-cytologique. constatée dans certains cas (obs. 81: paralysie tardive aiguë déclenchée le 40° jour, L.C.R. normal le 44 ; obs. 62 : paralysie
vélo-palatine tardive au 33 jour, suivie de paralysie acco- |
modative le 40e et d'atteinte des membres inférieurs le 87°: Vexploration rachidienne du 48° jour montre une dissocia. tion albumino-cytologique limite). Se }
Remarquons que l'existence d’une dissociation albumino-cytologique dès les premiers jours de la phase tardive ne semble pas être l'apanage des formes qui atteignent le plus grand nombre de territoires. : Eu
ci Evolution.
L’ascension du taux de lalbumine confintie pendant un temps assez long et en général même après l’appañi-
tion. de la dernière manifestation paralytique : 20 jours
après len moyenne. 60 jours dans un cas de quadriplégie (obs: 46, 48. 50. 59, 61, 86, 93). Bien souvent même les paralysies Ss'estompent, mais lalbuminose augmente toujours (obs. 56, 59, 94 par exemple).
rate
Plus rarement le faït inverse est observé : La valeur de lalbumine est en cours de diminution alors que s'installent encore de nouvelles paralysies (lobs. 96 kt 114).
Les faux maxima qui sont le plus souvent bbservés sont de l'ordre de 1gn. à 1gr. 50. Des chiffres plus élevés peuvent être mis en évidence : 2gr. 60 (obs. 46), 2gr. 50 (obs. 98), Sgr. (obs. récente) ; LEENHARDT et BoucoMonr bnt publié une polynévrite diphtérique avec manifestations tultra-tardives. dont le L.C.R. contenait 20gr. d’albumine, . La régression des taux se fait progressivement et d’autant plus lentement que l’altération a été plus intense. On peut rencontrer une légère dissociation albuminio-cytologique lorsque les troubles moteurs ont disparu complètement (ohs. 46, 59, 66, 94 et 96). Les réflexes des membres inférieurs qui demandent pour revenir le délai le plus long ne réapparaissent, approximativement, qu'au momient où Le L.C.R. ést redevenu normal, même dans les cas où Phyperalbuminose dure extrêmement longtemps (obs. 46 : au 143° jour, albuminose Ogr. 60).
d) Rapport avec Les manifestations paralytiques.
. Ils sont difficiles a° étudier pour la simple raison que. sauf ‘exception . (obs. 59; 57; 46). jamais plus de deux - ou trois rachicentèses n'ont pu être pratiquées pour des raisons faciles à comprendre chez un même malade et on ne peut donc établir de comparaison rigoureuse car il faudrait pour cela de nombreux examiens.rapprochés dans chaque cas. FRA Il serait donc intéressant. de savoir la valeur pronbstiqua des taux d’albumine en fonction de limportance du chiffre atteint, ainsi que l’état du liquide au cours de certaines paralysies isolées. L = a’) Il est bien certain que les paralysies à tendance le plus exténsive se sont accompagnées de faux élevés (obs.. 59. 64. 95. 46. 75 et 105)'et les formes localisées de baux limiles o'1 normaux : TIR nes 4 paralysies isolées de Faccommibodation : pas de dissocia- __ fion, ou dissociation limite. :
5 aréflexies isolées des membres inférieurs : 3 lexamens avec dissociation peu importante ou limite, 1 examen - Sans dissociation.
En revanche. certaines formies frustes (obs. 61) se sont accompagnées d'une dissociation albumino-cytologique importante, let des formes assez extensives n'ont obtenu que des taux relativement bas (obs. 77; 86).lèt même un cas mortel au 51° jour (obs. 81) ne s’est pas accompagné de modification liquidienné (il est vrai que, dans ce cas. il est possible de suppioser que après le 44 jour, les variations habituelles auraient apparu).
RE
Ainsi il existe une correspondance, maïs qui n’est pas rigoureuse, entre l’importance de la dissociation et limportance de la multiplicité des atteintes paralyltiques. IL est donc possible dans certains cas d'utiliser pour le pronostic les résultats de la rachicentèse : telle malade (observation 90) au 52 jour de sa diphtérie, voulut quitter le service Pasteur ; elle mavait présenté comme signes paralytiques qu'une paralysie vélo-palatine au 20° jour letrune parésie de la bouche de l’æsophage. , Un taux d’albumino-rachie de Ogr. 80 ce jour là et lun benjoin colloïidal fortement précipité amenèrent le professeur JANBON à l’avertir de la possibilité de l'extension aux membres inférieurs et peut-être à d'autres territoires ;. le 63° jour, chez elle. elle présenta des troubles accommiodatifs qui durèrent jusqu'au 100 et le 80°, une paraplégie flasque avec impotence complète. à
b') Les {aux subnormiaux d'albumine eonstafés aux cours de paralysies de l'accommodation isolée nous obligent à les étudier séparément.
Parmi les paralysies tardives isolées nous relevons quatre paralysies de laccommiodation :
bbs. 55: la plus intéressante car elle comporte 3 examens du L.C.R.: . | s $
Paralysie ciliaire du 30° au 42 jour. Les 23, 34 et 51° jour des explorations sont pratiquées qui montrent qu'il ny a pas de dissociation albumino-cytologique le 21° et le 51e,-une dissociation limite le 34e est décédée.
Leur répétition test assez rapprochée pour que lon puisse affirmer que si une augmentation du taux dalbumine avait pu se produire du 34° au 51° jour, elle aurait été fugace et tout au plus aurait atteint Ogr. 50.
Obs. 9423: est à rapprocher de la précédente quoiqu’elle soit moins complète : É
Paralysie de l'accommodation du 35° au 55° jour.
Des 26° et 65°, albuminose normale.
. Obs. 87 et 9498: tout-à-fait analogues :
Paralvsie ciliaire apparue le 35° jour.
Le 36° pour lune, le 35° pour l’autre. albuminbose normale.
Ces deux dernières n'ont qu'une valeur indicative puisque mous ne possédons pas des examens postérieurs, et nous savons qu'il est possible que des dissociations albumino-cytologiques se constituent après l'apparition des paralysies.
Parmi les paralysies tardives multiples : |
Obs. 92: Paralysie de l'accommodation le 35° jour. Paralysie vélique très tardive le 51e jour. Le 57e, taux.
ap] 83 Er # normal d'albumine (22 jours après le début de la para lysie oculaire). |
Obs. 9758 : Paralysie du Jarynx le 16e jour ; paralysie de l’accommodation le 37e jour.
Diminution des réflexes le 65°; aréflexie complète le
86°. Le 50e jour, 13 jours après le début de la paralysie
accommiodative, dissociation albumino-cytologique limite ; le 103 jour, 2 gr. d’albumine par litre.
Obs. 78: Paralysie de l'accommodation et du moteur vculaire externe gauche lassociés, du 31° au 36° jour. Au 38 jour, pas de dissociation albumino-cytologique.
. Les autres cas de paralysie du muscle ciliaire sont trop intriqués avec d’autres localisations pour que lon puisse en interpréter les modifications du liquide méningé.
Ces sept iobservalions suggèrent évidemment que les paralysies du muscle ciliaire ne s'accompagnient pas de réaction méningée nette, mais elles ne le prouvent pas absolument et d’autres contrôles seraïent nécessaires. La paralysie ciliaire habituelle, celle que lon rencontre vers le 35e jour possèderait ainsi lès axractères humoraux des paralysies précoces. +8 :
En définitive. les paralysies tardives présentent ftoujours (1) pendant une certaine période, des laltérations du L.C.R.: dissociation albumino-cytologique et élargissement die la zone médiane de précipitation du benjoin colloïdal.
40) Le LIQUIDE CÉPHALORACHIDIEN DES DIPHTÉRIES SANS PARALYSIES. , #°
La pratique de la ponction lombaire se heurte toujours
à. lune certaine résistance, et surtout de la part de sujet:
guéris : aussi n’a-t-on pu prélever du liquide méningé
que chez six diphtériques convalescents (chez l'un, trois examiens ont été faits). Leur nombre est donc bien faïblel pour que les renseignements obtenus aïent une portée générale. |
(4) Après les considérations que nous venons de donner, voici comn-
ment se décomposent les observations étudiées :
Sur 48 paralysies tardives où le L C.R. a été exploré. nous trouvons 5 paralvsies ciliaires sans dissociation. ou avec dissociation limite
43 paralysies tardives « classiques », comprenant: 36 dissociations franches ;
4 dissociations limites (mais examens insuffisamment tardifs):
$ sans dissociation (mais examens insuffisamment tardifs. soit 33 dissociations albamino-cytoiogiques sûres, et 7 probables
k | RARES
Trois cas sur six comportent ume dissociation jalbuminocytologique limite (0.50) les 21°, 24° et 3% jour (ce dernier correspond à quelques signes méningés cliniques apparus après injection d’anatoxine) ; ‘aucune manifestation paralytique. même pas une abolition des réflexes des membres inférieurs, ne s’est déclarée dans l'avenir.
On pourrait conclure que des réactions méningées latentes existeraïent dans la péridde correspondiant aux paralysies tardives. et qu'ainsi l’affeine la plus constante du système nerveux par la toxine serait celle des méninges ; d'ailleurs la constatation d'un syndrome méningé clinique n'est pas tellement exceptionnelle au cours des paralvsies diphtériques, et Mme RoupinEsco dans sa thèse. en a relevé un grand nombre. ou
CONCLUSION
Contrairement à l'opinion générale, il faut admettre qu’au cours des paralysies diphtériques tardives des ialtérations méningées existent constamment et se traduisent par une dissociation albumino-cytologique avec une précipitation accrue du benjoin colloïdal dans la zone médiane. Il est possible même que, dans les mêmes délais, puisse se produire, sans aucune iextériorisation clinique et sans paralysie concomitante, une réaction méningée de même nature, mais mioins intense.
