ÉTUDE PATHOGÉNIQUE

La pathogénie des paralysies diphtériques test d’une étude complexe, car elle soulève une série de problèmes : tous sont loin d’être résolus, mais dans la connaissance die certains d’entre eux, de grands progrès ont été réalisés ces dernières années.

:A propos de chacun d'eux, nous rappellerons les diverses solutions proposées, et les arguments que l’on a pu faire valoir «en faveur des unes ou des autres, auxquels nous joindrons ceux tirés des données cliniques, ‘humorales et étiologiques que nous avons exposées dans les quatre premières parties de ce travail ; enfin, nous envisagerons dans l'état lactuel de nos connaissances quelles sont les

Deep tons qui paraissent se rapprocher le plus de la alité.

Les quatre principaux problèmes sont :

1) La nature des paralysies diphtériques, IT) Le siège de l'atteinte nerveuse, | - III) Le mécanisme de l'atteinte nerveuse ;

IV) La date de latteinte nerveuse, et ses rapports avec son expression clinique.

: = 407 — I. — LA NATURE DES PARALYSIES DIPHTÉRIQUES Actuellement, l'origine dies paralysies diphtériques ne prête plus à discussion, et même nous avons vu que cette

nature toxinique était considérée comme critère essentiel de leur définition. \

* Cependant, il n'en a pas été Loujours ainsi et, pour

certains auteurs, les paralysies post-diphtériques repré-

sentaient des troubles fonctionnels (GUBLER), pour d'autres c'étaient des paralysies sériques. BARBIER et TILLE- MER, BoucHUT et DURAND, RICHARDIÈRE ayant constaté des bacilies de Léœæffler dans la région bulbo-protubérantielle au cours des paralyBies, ont pu penser que leur nature était microbienne.

En réalité, l'existence des lésions anatomiques nerveuses élimine l'origine fonctionnelle ; l'aspect clinique des paralysies.sériques est tout-à-fait dfiférent des paralysies diphtériques ; enfin la présence de bacilles de Lœffler ayant été constatée dans les tissus nerveux de’ sujet morts précocément sans paralysies, et en revanche non constatée dans des cas de paralysie, la théorie micro-

bienne n’est pas valable, les faits précités étant execp-

tionnels. | La loxine doit être certainement mise en cause puisque expérhmentalement l'injection de doses convenables chez

le cobaye provoque des paralysies reproduisant plus ou

moins les modalités des paralysies humaines (Rovx et

YERSIN, BABONNEIX, DEBRÉ et RAMON, UHRy). -

L'origine elle-même de la toxine a été étudiée ; il est probable qu'il s’agit de, la toxine de Roux ou exotoxine, toxine secrétée, et non de l'endotoxine de Risr qui, imjectée à l'animal sous forme d'extraits de broyats de ba-

-cilles de Lœæffler ne provoque que des phénomènes ana-

phylactiques.

On a essayé de préciser la nature profonde de cetta toxine ; s'agit-il d’une secrétion du bacille, ou bien est-ce une modification du milieu sous son influence ? IE semble que ce soit le produit direct du bacille, car on peut obtenirt à partir de sa culture une toxine qui est neutralisée par le sérum humaïn d'un sujet à réaction de Schick négative. Le caractère protéidique de la toxine diphtérique a été mis en évidence par ErLicH qui se la représentait même comme formée de plusieurs molécules (toxines, toxoïdes. etc.).

Il. — Je SIÈGE DE L'ATTEINTE NERVEUSE

A) LES HYPOTHÈSES les plus contradictoires ont été mises sur le siège de l'atteinte nerveuse :

1°) Certains auteurs se basant sur leurs constatations anatomiques de lésions périphériques en l'absence de lé- | sions centrales, concluent que le processus diphtérique se localise sur le système nerveux périphérique; que les paralysies diphtériques sont des névrites ou des polynévrites (CHARCOT et VULPIAN ; LoRaiN et LÉPINE ; LEOU- * VILLE ; GOMBAULT ; P. MEYER ; GAUCHER ; PITRES et VarL- LARD :. ARNHEIM, MARTIN, CROCQ, FERÉ, DEJERINE ; plus récemment UHRY, DAMADE et LAVIGNOLLE) ou tout au plus des cellulo-névrites ou neuronites selon la conception de. GRASSET (RAYMOND, BOUDOURESQUES). AU

20) La théorie méningitique a été défendue autrefois par Humpxrey puis Duxz ; DERTEL, PIERRET et. MiLLARD, BATH et DEJERINE (qui a ensuite révisé son opinion), SIN- CLAIR. =

3°) Une orig'ne purement myopathique avait été proposée (HOCKHAUSS). ;

49) Enfin de nombreux auteurs ont expliqué les modalités cliniques des paralysies diphtériques par le siège central (encéphalitique où médullaire) des lésions : VuL- PIAN ; SCHWATZER ; DÉJERINE, ENRIQUEZ et HALLION, CROQ et MourAvIEW ; FERRÉ, DoNAGG10, LuiIsADA et PACCHIONI. WôopHEap, VERGER. Mme RoupiNEsco-WEïss.

Cnacune de ces théories exclut l'autre; pourtant il. semble qu'une part de vérité doive exister dans chacune, car si leur interprétation est discutable, des faits précis viennent tout de même apporter des arguments pour les unes let pour les autres. | B) Les ARGUMENTS : nous allons successivement passer en revue les constatations d'ordre, clinique, humoral, expérimental et histopathologique qui peuvent nous éclairer :

10) Clinigz1emient. RENE a

Il est bien certain que l'allure disséminée et l'extension. discontinue des paralysies diphtériques rappelle beaucoup plus les manifestations polynévritiques, que celles des myédites dont la progression régulière se fait de proche en proche. %

Mais dia dissociation fréquente des troubles sensitifs et moteurs, les phénomènes pseudo-tabétiques parfois observés, la prédominance des paralysies sur les raccourcisseurs peuvent être invoquées comme des atteintes cordionales. En

De même des modalités cliniques plus rarement observées (troubles meurovégétatifs des lextrémités ;: syndromi

cérébelleux) dénotent la possibilité d’atteintes soit médul- Jlaires (centres sympathiques et para-sympathiquies ou voies cérébelleuses) soit même plus hautes (diéncéphale ou wervelet). Enfin les syndromes méningés transiloires qui ont élé décrits soit asspciés aux paralysies, soit isolés, permettent de Supposer que, àu moins dans certains cas. les méninges me sont pas laissées intactes par la toxine diphtérique.

2) Les constatations humorales confirment partiellement ces derniers faits.

La constance de la dissociation albumino-cytologique dans le liquide céphalo-rachidien des paralysies tardives que le professeur JANBON a mises en évidence, permet de supposer que, au cours de ces paralysies tout au moins, se produisent des altérations méningo-névritiques :

— la foxine léserait directement les méninges, en même temps quieles cylindraxes, celles-ci exsuderaient alors par réaction, dés 9 lobulines inflammatoires. où ne permettraient ph resorption normale de toutes les protéides du L.

— Ou bien latteinte radiculaire simple, par œdème des gdineS nerveuses lou sfase veineuse de compression des vaisseaux funiculaires, ferait transuder des globulines plasmatiquies (SICARD). |

— Peut-être les processus mécaniques et inflammatoires sont-ils associés.

Les modifications portant sur la précipitation exagérée

du Benjoin cotloïdal ont pu être interprétées par certains auteurs (GUILLAIN et LAROCHE, REGAN, WicsoN et GUINESS, DE LAVERGNE) comme des témioins d’une atteinte médullaire profonde. car elles ne pourraient être dûes à lune simple irritation méningée. Mais la signification de la précipitation du Benjoin dans les tubes médians n'est pas assez connue pour que l’on puisse éliminer une possibilité de précinitation dépendant uniquement de la présence alhuminf}s néoforméks. Comme nous venons de le voir, ces albumines pourraient aussi b‘en provenir d'une compression funiculaire ou d’une irritation méningée. Il m'est donc pas certain que les modifications de la réaction du Benjoïin colloïdal signent une atteinte myélitique. : 80) Des faits expérimentaux, ous en aurons peu de décisifs à retenir. Unry, dans sa thèse, a injecté des quantités appropriées de toxine à des cobaves et les a sacrifiés «ensuite à des dates variabliles. IL a observé que des lésions de dégénérescence des nerfs périphériques commiencaïent à se produire à partir de 15 jours anrès l’injection ; mais que jamais les centres nerveux n'étaient atteints si ce n’est de lésions agoniquies.

Mo

Cependant il faut remarquer que, malgré l’analogie indéniable des paralysies de l’animalk et de l’homme, de grandes différences existent, en particulier dans le mode d’entrée de l'agent étiologique dans lorganisme, et des réserves doivent être faites avant de conclure à un parallélisme pathogénique absolu. A ; Ne

4) L'histo-pathologie qui, à priori, pourrait le plus donner de renseignements sûrs, est, elle aussi, assez décevante. Tout d’abord, en effet. il est nécessaire de souligner «combien les conditions d'examen histologique des nécropsies du système nerveux sont délicates et Ientachées d'erreur » (Ho-rA-KHANH). Ensuite mous ne sommes pas certains que la seule preuve de l'atteinte toxinique soit une lésion anatomique visible et que. inversement, "une lésion anatomique visible corresponde à une atteinte toxinique en ce point ; n'est-il pas admissible en effet qu ela Loxine crée des perturbations dans les phénomènes. physico-chimiques de la conduction nerveuse, c’est-à-dire des troubles fonctionnels sans substratum histologique ? Et d'autre part, ne $sait-on pas que la vitalité cylindraxile dépendant de la masse cellulaire elle-même, les premiers signes de souffrance neuronale s'extériorisent d'abord dans ces prolongements ?

Ces réserves faites, que ‘ressort-il des protocoles mécropsiques de sujets morts au cours des paralysies diphtériques ? Certains auteurs n'ont vi que des lésions périphériques : muscles, nerfs, plaque myoneurale, avec intégrité de la cellule neuronale (PITRES, VAILLARD. DÉJERINE. CHALIER, NOVÉ-JOSsERAND ; DEBRÉ, LEMIERRE, UnRry, Dahra- DE let LAVIGNOLLE) mais toutes les fibres d’un nerf ne sont pas atteintes, et toutes ne le sont pas au même degré.

D’autres ont observé dans les paralysies tardives, des atteintes médullaïres nettes, cordonales 5u cellulaires (BaA- BONNEIX en particulier). Enfin, on a signälé des wspecis pathologiques bulbo-protubéran'iels parallèlement à ceux des cornes antérieures de la mœlle (GRIGAULT : GUILLAIN et LAROCHE) et des lésirns proprement encéphaliques (Mme ROUDINESCO) ces dernières correspondant d’ailleurs à des syndromes malins (lésions « hortensià » diencéphaliques).

C) Au total, quelle interprétation donner de ces faits contraaictoires ?

Les lésions anatomiques périphériques sont constantes tet indiseutables ; mais pourquoi lexclueraïent-elles la possibilité d’une atteinte plus haute soïît histologique, soit purement fonctionnelle ? à

En effet, on pourrait admettre que lintoxication diphtérique puisse se produire sur une grande étendue de la chaîne des neurones qui relient dans les deux sens les centres à la périphérie. <

74 Nom

. L’intensité variable de l’intoxication donnerait naissance à des atteintes d'intensité variable pour des neurones de hauteur différente, et pour des neurones de même niveau, depuis la perturbation fonctionnelle de quelques libres jusqu’à la lésion anatomique d’un grand nombre.

Comme le processus pathologique prédomine aux meurones périphériques et que de loutes façons la première manifestation de souffrance d'une cellule nerveuse est laltération de son cylindraxe, la cellule elle-même conservant: “un certain temps son intégrité histologique, il est dès lors normal d'observer dans la plupart des cas La constance des lésions des fibres des nerfs périphériques avec un bon état apparent de la cellule radiculaire motrice.

À un degré supérieur, les lésions anafomiques s’étendant à celle-ci, alors que latteinte fonctionnelle, si telle -existe. est localisée à la mœælle (pseudbo-tabès, etc.).

À un degré moindre, il serait peut-être possible que, un petit nombre seulement des fibres étant intéressées, auune manifestation clinique ne Ssextériorise, alors que cependant une minime réaction méningée (dissociation albumino-cytologique légère ou limite) décèle l’atteinte ménin- ‘s0o-radiculaire. -

En définitive. les paralysies diphtériques tardives seraient surtout des polyneuronites périphériques mais des Witteintes des neurones plus rapprochés des centres S$eraient possibles.

Dès lors laffinité de la toxine pour certains territoires, pour certains nerfs qui provoque la dissociation et La discontinuité des paralysies tardives, est du même ordre que @elle de lintoxication saturnine ‘par exemple pour les: extenseurs médians ; et l'électivité des atteintes diphtériques s'explique commie ces dernières par une Chrrespoùdance chronaxique ou une fragilité particulière à l’égard de la toxine de Roux.