DIAGNOSTIC DES PARALYSIES BILATERALES DU LARYNX
La larynx a trois fonctions : respiratoire, phonatoire, sphinctérienne (Terracol). Pour assurer ce triple rôle, deux rubans vocaux, dont les uns écartent les cordes (abducteurs) et d’autres les rapprochent (adducteurs). « Ajoutons que ces rubans doivent être bien tendus, bien raides, et qu'il est dévolu à un muscle spécial de tendre cette corde (muscle tenseur ou crico-thyroïdien) ». Pour tous ces muscles, sauf un, le tenseur, un nerf : le récurrent; pour ce tenseur et la sensibilité de l'organe, un second nerf : le laryngé supérieur.
Ces nerfs eux-mêmes reçoivent — schématiquement — leurs fibres de deux centres, dont l’un, dit bulbo-phonatoire, commande le rapprochement des cordes; l’autre, le bulborespiratoire, l’écartement. Plus haut encore, si nous remontons la filière, nous abordons aux centres sus-nucléaires, corticaux, en même temps qu'aux querelles d'écoles, et d'emblée s'impose à nous, dans cette courte étude clinique, le plan suivant (si nous en restons aux conceptions classiques) :
— Diplégies d'origine musculaire; — Diplégies d’origine tronculaire; — Diplégies d’origine nucléaire; — Diplégies d'origine cérébrale.
l. —— Diplégies d’origine musculaire.
Seules sont considérées comme d'origine purement myopathique les paralysies de l’ary-aryténoïdien transverse et du thyro-aryténoïdien interne, soit isolément, soit associées.
PARALYSIES DE L'ARY-ARYTÉNOÏDIEN TRANSVERSE,.
Signes fonctionnels. — Aphonie et coulage d'air. Signes physiques. — Impossibilité du glissement des ary-
ténoïdes sur la ligne médiane, la glotte intercartilagineuse reste constamment ouverte, les mouvements d’'abduction des cordes sont conservés.
PARALYSIES DU TYRO-ARYTÉNOÏDIEN INTERNE.
Défaut de tension des cordes vocales amenant, suivant l'ancienneté de la lésion, un enrouement où une aphonie complète et se présentant à l'examen laryngoscopique de la facon suivante :
Cordes vocales plus ou moins injectées, ne se rejoignant pas sur la ligne médiane dans la phonation : c’est la lésion banale que l’on observe dans toutes les laryngites; elle acquiert une valeur sémiologique particulière dans la bacillose laryngée, où elle constitue une des quatre formes de début de cette affection (forme myo-pathique de Moure).
PARALYSIES ASSOCIÉES DU THYRO-ARYTÉNOÏDIEN INTERNE ET DE L ARYTÉNOÏDIEN TRANSVERSE.
Deux signes fondamentaux : aphonie et coulage, glotte en sablier.
Il était classique (Collet, Traité d'oto-rhino-laryngologie) de décrire ces trois formes spéciales de paralysies laryngées comme des formes purement musculaires et, dans beaucoup de cas, cette conception se trouve réalisée; mais certains auteurs (Dechaume, Mayoux) ont signalé que, dans quelques affections centrales (sclérose en plaques, syringobulbie, etc., et même tabès) on pouvait observer certaines images particulières telle que la glotte en sablier. De même chez les pseudobulbaires, où l’on note un défaut de tension des cordes plutôt qu'une paralysie véritable, c'est l’image losangique que l’on peut observer.
90 ER II. — Diplégies hystériques.
D'allure générale très particulière; elles se présentent ainsi : jé
Apparition brusque d’une aphonie complète survenant après un choc émotionnel, sans aucune gêne respiratoire; pendant la phonation, il est rare d'observer le rapprochement des cordes vocales; quand il se produit, « il n'y à pas concordance entre l’action de la soufflerie et celle de l’anche vibrante ».
Mais ces phénomènes paralytiques disparaissent souvent au moment de la toux, qui peut être sonore; il arrive que pendant la déglutition on puisse observer l’adduction des cordes.
Dans la plupart des cas, il s’agit de paralysies musculaires combinées aux caractères objectifs variant d'un examen à l’autre et auxquels la suggestion amène une amélioration notable.
Nous en arrivons maintenant aux paralysies bilatérales d’origine nerveuse. Nous décrirons, dans l’ordre, et suivant le plan du Professeur Collet, les paralysies récurrentielles doubles, qui font l’objet de ce travail, la forme en adduction qu'on leur oppose communément et que l’on nomme la paralysie des dilatateurs, enfin, dans un troisième chapitre, nous étudierons les diplégies laryngées d’origine centrale.
IT. — Les paralysies récurrentielles doubles.
Deux formes sont à distinguer : le syndrome de Ziemmsen (paralysie phonatoire), qui est la forme la plus fréquente, et le syndrome de Riegel, décrit pour la première fois par son auteur en 1874, syndrome respiratoire.
A. — Syndrome de Ziemmsen.
Ziemmsen brossa son tableau clinique d’après deux observations, l'une concernait un sujet atteint de cancer de l’œsophage et présentant des troubles moteurs laryngés avec immobilisation des cordes en position intermédiaire, sans altération de la sensibilité; l’autre concernait un sujet atteint d’ectasie anévrismale disséminée sur l'aorte, le tronc bra- chio-céphalique et la sous-clavière droite; tes lésions se manifestèrent uniquement par une paralysie d’une corde vocale à laquelle succéda un mois plus tard une paralysie de l’autre corde vocale, réalisant ainsi le syndrome que nous allons analyser.
a) AU POINT DE VUE FONCTIONNEL :
1° Le coulage d'air phonatoire. — La glotte est constamment ouverte; le malade, toutes les fois qu'il veut parler ou tousser, fait une dépense d'air considérable. « Le larynx, dit Ziemmsen, laisse passer un véritable torrent aérien ». Conséquences : fatigue du sujet, qui doit à chaque effort phonatoire faire une reprise inspiratoire des plus pénibles qui en impose pour une dyspnée.
De plus, contrairement à ce qui se passe dans la paralysie hystérique, la toux, l’expectoration, phénomènes qui demandent l’occlusion glottique, ne peuvent s’accomplir, et l’on peut prévoir qu'à la moindre lésion pulmonaire ou bronchique le malade, dont la sensibilité laryngée, elle, est restée normale, va être en proie à de nombreux accès de suffocation dus aux efforts qu'il fera pour débarrasser la muqueuse de son larynx des sécrétions de son arbre respiratoire.
2° L'aphonie. — Logiquement, puisqu'elle es due, de même que le coulage de l'air, à la béance continuelle de la glotte, l’aphonie devrait être complète : le malade, d’après Ziemmsen, serait un muet total, dont le rire, la toux, l’éternuement seraient également silencieux. En fait, les phéno-
mènes de compensation sus et sous-glottiques, interviennent et les vibrations vocales sont en partie perceptibles : ne voit-on pas d’ailleurs certains laryngectomisés dotés d'un pouvoir phonatoire, et n’a-t-on pas, ces dernières années, édifié une théorie de la voie des bandes ventriculaires ?
3° L'absence de dyspnée. — Troisième signe, négatif celuilà, il permet, d’après Deygas, de faire la différence entre la paralysie d’origine expérimentale par section des récurrents et celle que nous étudions. En fait, il y a [à matière à discussion, On doit tout de même dire ceci : La difficulté respiratoire que l’on observe dans la paralysie récurrentielle double n’est pas une dyspnée laryngée avec ses caractères habituels; nous avons étudié plus haut ses causes et les complications qu'elle entraîne. Mais chez certains enfants au larynx trop étroit des phénomènes de stridor et d'aspiration des cordes peuvent se produire, et si, chez un adulte, de tels troubles respiratoires se montrent, il faudra plutôt incriminer une obstruction trachéale ou une lésion pulmonaire.
b) AU POINT DE VUE PHYSIQUE.
« Ce qui frappe tout d’abord, dit Deygas, c’est l’immobilisation et la béance continuelle de la glotte dont les dimensions ou la forme ne varient ni aux essais de phonation ni aux fortes reprises inspiratoires.. Le larynx semble figé en attitude fixe. »
Cependant — et nous nous permettons d’insister sur ce détail contenu dans la thèse de Deygas et celle d'Ormières, les travaux de Collet, car il réfutera plus loin un argument de Ramadier — cependant, lisons-nous, « dans beaucoup d'observations, il persiste de légers mouvements tantôt des deux cordes, tantôt d’une seule »; cela est dû, soit à une paralysie incomplète, soit à une compensation très partielle des mouvements par le crico-thyroïdien et les faisceaux laryngés des muscles pharyngiens d’innervations différentes.
Et maintenant, quelle est la position des cordes ? Cada-
