IV. — Thrombo-phlébite du sinus caverneux

C'est la complication la plus grave des sinusites sphénoïdales. Elle peut débuter au cours d’une sinusite aiguë mais elle peut être la première manifestation d’une sinusite sphénoïdale latente et méconnue. Le début est grave et dramatique ; les frissons se manifestent sous forme d'accès rappelant ceux du paludisme ; ces accès sont suivis de sudation abondante et d’une grande poussée de température oscillante caractéristique de la septicémie. Les douleurs péri-orbitaires sont violentes ; quelques heures après apparaissent les signes orbitaires : chémosis, exophtalmie, œdème des paupières. Au milieu de ces signes généraux très graves les paralysies oculo-motrices passent au deuxième plan.

La mort survient en quatre à huit jours soit par propagation à tous les sinus de la voûte et de la base, soit par embolie ou par abcès méta-statiques.

Etiologie

Les complications oculo-motrices sont excessivement rares au Cours de l’évolution des sinusites. En effet Lemaître dans sa statistique personnelle où il totalise les complications orbito-oculaires des sinusites, n'en compte que ‘une ou deux, pour cent sinusites totales, et les complications des sinusites postérieures sont beaucoup plus rares que celles des antérieures. « D'une façon générale, écrit-il, on peut dire que la sinusite fronto-éthmoïdo maxillaire présente beaucoup plus souvent de complications que les sinusites sphéno-ethmoïdales.» Il semble d’ailleurs que l’état du sujet jouerait un certain rôle dans le développement de ces complications et la constitution anatomique de certains peut favoriser l’évolution d’une sinusite éthmo-sphénoïdale.

Il faut d’abord insister sur certains facteurs qui empêchent la ventilation des sinus et favorisent par suite l'infection. C’est ainsi que chez quelques individus, une obstruction relative des fosses nasales par un cornet hyperthrophié par exemple, peut favoriser la persistance des infections légères et chroniques. De plus

des dispositions anatomiques du sinus sphénoïdal luimême, favorisent la rétention.

En effet l’ostium est placé haut, bien au-dessus du plancher du sinus et par suite de l’inclinaison en bas et en arrière de la paroi inférieure, les liquides intra-sinusiens stagnent dans les régions postérieures.

Dans la plupart des cas, l’inflammation de la muqueuse du sinus postérieur est secondaire à l'extension d’une affection nasale soit aigüe soit chronique, et parmi les maladies infectieuses qui semblent se compliquer particulièrement de sinusites il faut citer : la grippe, la pneumonie, l’érysipèle, la typhoïde, les fièvres .éruptives, rougeole, scarlatine etc... Weichsselbaum a montré la fréquence de l’altération des sinus chez les sujets morts de grippe.

D'autre fois ce sont des lésions traumatiques nasales préexistantes qui facilitent l’infection.

Pathogénie

Comment l'infection du sinus sphénoïdal peut-elle retentir sur le nerf moteur oculaire commun pour déterminer une paralysie. Nous avons vu dans les rapports anatomiques du sinus sphénoïdal avec la paroi interne large de la fente sphénoïdale que les grands sinus sont en contact presque direct avec le moteur oculaire commun. Or, par suite de la propagation toxiinfectieuse, invoquée par certains auteurs comme cause principale des complications sensorielles ou motrices au cours des sinusites on peut admettre qu'à travers cette mince paroi osseuse, parfois déhiscente, qui sépare les sinus du nerf, les toxines peuvent traverser et l’inflammation se propager à la gaine du nerf. D'autre part, à ce facteur pathogénique précédent nous ajouterons un facteur mécanique : c'est la compression par la paroi du sinus dilaté, secondairement à une empyème clos ou à une sinusite hypertrophique. La compression du nerf dans le court espace où il est en rapport avec la paroi du sinus peut être due soit à un périostite véritable, soit à une ostéite hypertrophiante. Certains auteurs ont insisté sur les compli-

cations vasculaires comme pathogénie des complications oculo-motrices des sinusitées postérieures. Or, Camuyt, Ramadier et Velter font remarquer que le rôle de ces altérations vasculaires est purement hypothétique. « Il est difficile, écrivent-ils, de concevoir comment l'infection propagée par voie vasculaire, par voie veineuse principalement, peut atteindre les troncs nerveux oculo-moteurs. Ce que l’on sait de l'anatomie de la fente sphénoïdale et des nerfs moteurs dans cette région, ne permet de concevoir l'atteinte directe des nerfs, que dans les cas de thrombo-phlébite des veines ophtalmiques ou du sinus caverneux ; mais dans ces cas la symptomatologie bruyante et les complications orbitaires à marche rapide, nous éloignent des faits que nous étudions.ici. »

Diagnostic

Le diagnostic positif de la paralysie de la troisième paire se fera aisément par la constatation d’une diplopie croisée, par l'examen de l’ensemble des signes que nous avons décrit longuement au chapitre de la symptomatologie (strabisme externe, ptosis, mydriase, -etc.:.).

Quant au diagnostic étiologique il sera tout à fait différent suivant que l’on se trouve en présence d’une sinuosite postérieure aiguë accompagnée parfois de signes orbitaires : œdème palpébral, chémosis, etc., et de signes rhinoscopiques. C’est un sujet qui mouche ou crache du pus, qui a des céphalées allant depuis la sensation de pression frontale jusqu'aux douleurs les plus violentes. Ce sont des sujets chez lesquels lorsqu'on pratique la rhiniscopie postérieure, celle-ci montre la présence de pus au-dessus de la queue du cornet moyen. Parfois c’est une excavation jaunâtre occupant la fente olfactive, d’autre fois c’est une traînée de pus dans le naso-pharynx.

Dans ces formes de sinusites aiguës, subaiguës ou chroniques bien caractérisées, la paralysie de la troïième paire est rattachée facilement à l'affection des

sinus et la paralysie oculo-motrice n’est qu'un symptôme de plus au milieu d’une symptomatologie bien nette. |

Tout autre est le dignostic de la paralysie oculo-motrice dans les formes latentes où la sinusite ne se traduit pas cliniquement. En effet, ce sont des formes où l'infection sinusienne n’est pas évidente, risque d’être méconnue, faute d’un diagnostic exact du trouble oculo-moteur et faute d’un examen rhinologique svstématique. Dans ces formes latentes avant de songer à l’étiologie sinusienne rare pour une paralysie oculomotrice, nous éliminerons d’abord les causes les plus fréquentes des paralysies oculaires. Nous penserons en premier lieu à la cause la plus courante : la syphilis. L'infection syphilitique peut atteindre les fibres nerveuses par deux proceessus distincts qui offrent des . caractère cliniques bien différents. L’un de ces processus est secondaire à une lésion des méninges basilaires entraînant l’altération des fibres nerveuses. L'autre processus se présente cliniquement par les paralvsies tabétiques - elles sont partielles et parfois fugaces, elles peuvent récidiver. D’autres signes d’ailleurs (céphalées, vertiges, troubles des réflexes, signes de radiculite, etc...) accompagnent ces manifestations différentes de syphilis nerveuses. Une ponction lombaire et un examen neurologique complet sera toujours nécessaire pour rapporter à leur cause première, la paralysie du moteur oculaire commun que l’on peut rencontrer non seulement dans la syphilis mais encore dans la sclérose en plaque, l’encéphalite léthargique et la polyomyélite, etc.