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tefois de se demander si cette diminution de transparence ne pouvait être imputée à une moindre perméabilité de la fosse nasale gauche obstruée, aux rayons lumineux transpalatins nous relevons enfin des lésions de carie des mollaires supérieures gauches, point de départ de sinusite maxillaire odontogène. Nous diagnostiquons :

Complications orbito-oculaires par empyème ethmoïdal certain, vraisemblablement compliqué d’empyème sphénoïdal et peut-être d’empyème maxillaire.

Le résultat de l’examen ophtalmologique pratiqué par Person père est le suivant :

1° Sac et voies lacrymales indemnes ;

2° Déviation du globe de l’œil et diplopie par compression de la troisième paire ;

3° Stase papillaire modérée, dûe sans doute à la compres- SiOn ;

4° Très légère papillaire de l’œil opposé ;

5° Acuité visuelle encore à peu près normale aux deux yeux. ;

Un seul traitement s’imposait : l’évidement de l’ethmoïde gauche par voie orbitaire, suivi selon l’extension des lésions reconnues et appréciées au cours de l’intervention, de la trépanation du sinus sphénoïdal et du curetage du sinus maxillaire.

Cette opération fut faite le 18 mars 1919, sous anesthésie. chloroformique combinée à l’anesthésie ischiémique de la région orbitaire interne par l'injection de quelques centimètres cubes de syncaïne adrénaline Clin.

L'incision opératoire fut réduite à une ligne courbe répondant à tout le bord interne de l'orbite, depuis la tête du sourcil jusqu’à l’union du tiers interne avec le tiers moyen du bord inférieur de l’orbite.

Après rugination, section du muscle de Horner, décollement et réclinaison en dehors du sac lacrymal, l’ethmoïde fut mis à découvert. Une brèche spontanée existait déjà à travers l’unguis et l’os planum.

En quelques coups de curette, l’ethmoïde gauche fongueux et purulent fut détruit en totalité ; le cornet moyen enlevé, le sinus sphénoïdal gauche apparut plein de pus ; il fut défoncé et largement cureté ; le sinus maxillaire que nous pûmes

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explorer très facilemnt en changeant de position et en nous plaçant en tête de la table d'opération, fut reconnu plein de pus ? Or, en curetant à fond ce sinus, nous ramenâmes de sa partie déclive des masses considérables de matières caséeuses, preuve évidente de la préexistence, antérieurement à l’infection grippale actuelle, d’une sinusite maxillaire caséeuse, que cette dernière infection avait manifestement réchauffée et sans laquelle les accidents de polysinusite grippale ne se seraient probablement pas produits. Après lavage à l’eau oxygénée pure et insufflation d’ectogan, les cavités pneumatiques intéressées évidées et curettées furent garnies respectivement par deux mèches de gaze salolée jui furent ramenées jusqu’au vestibule narinaire. Suture immédiate et complète de l’incision opératoire sans drainage cutané. Il n’est rien fait à la fistule. Application de pommade à l’oxyde de zinc stérilisé sur la ligne de suture et sur la conjonctive. Pansement monoculaire occlusif à la gaze sèche simplement stérilisée.

Suites opératoires tout à fait favorables ; dès le lendemain de l’opération, température normale. Ablation des deux mèches endo-nasales au bout de douze heures. Usage de pommade à l’ectogan par les narines. Nettoyage de la cavité nasale tous les deux jours, à l’aide de mèche d’ouate imbibée d’eau oxygénée à l’occasion des pansements externes qui sont renouvelés tous les deux jours.

La ligne de suture et les paupières -restèrent œdémateuses pendant cinq ou six jours. Les points de suture furent enlevés le sixième jour ; à ce moment, la fistule s’était spontanément refermée et la cicatrice opératoire était insignifiante. A partir de ce jour, toute suppuration endo-nasale avait cessé et la cicatrisation de ce côté marchait très rapidement.

Le 6 avril 1919, Terson père constatait qu’il restait encore un très faible degré de parésie de la troisième paire et que la stase papillaire était très amoiïindrie.

L’opérée paraissait en très bonne voie, toutefois M. Terson faisait des réserves pour l'avenir.

Le 22 février dernier, nous avons eu des nouvelles de cette malade par une lettre de son père ; la diplopie a, paraît-il, disparu complètement, mais la vision semble n’avoir pas récupéré l’acuité normale antérieure à la maladie,

LU. ts

OBSERVATION VII REVERCHON ET Worms. -

Paralysie du moteur oculaire commun d’origine sinusienne.

‘Le soldat L..…., étranger, à la garnison de Paris, profite d’une permission pour faire traiter une affection nasale dont il est porteur. Il s'adresse à un oto-rhino-laryngologiste, qui diagnostique une ethmoïde, et pratique, le 25 août 1922, un évidement ethmoïdal partiel droit à la pince. L'intervention se passe sans incidents, mais deux hémorragies successives se produisent le 26 et 27 ; un tamponnement antérieur serré est mi sen place une première fois, renouvelé et maintenu pendant quarante-huit heures. Le 29, quatre jours après l’intervention, des phénomènes septicémiques graves apparaissent. Le malade est admis au Val-de-Grâce, dans le service des contagions, où nous le voyons pour la première fois le 11% septembre. L'état du nez est satisfaisant, l’infection générale domine le tableau, et le malade doit subir, le 3 septembre, l’arthrotomie du coude gauche à la suite d’une arthrite suppurée de cette articulation.

Les phénomènes septicémiques s’amendent, et le malade est apoyrétique, lorsque, le 7 octobre, il s’aperçoit qu’il voit double ; il est évacué sur notre service.

L'examen oculaire montre un strabisme divergent de l’œil droit avec léger phosis, des troubles de la fonction pupillaire qui nous permettent d'affirmer une paralysie incomplète du moteur oculaire droit.

La rhinoscopie antérieure met en évidence la trace de l’opération pratiquée un mois avant, qui paraît avoir consisté dans l’ablation de la tête du cornet moyen et le curettage des cellules ethmoïdales antérieures, le foyer est propre, bourgeonnant normalement. Pas de pus dans le méat moyen, mais le malade mouche abondamment et accuse une céphalée ‘intermittente avec localisation tantôt frontale, tantôt occipitale.

La radiographie nous apporte des renseignements intéressants. Le sinus maxillaire droit est légèrement voilé ; la moitié droite de l’ethmoïde est également opaque dans toute son

étendue et sur les radiographies de base, cette opacité s'étend sans transition au sinus sphénoïdal. Cet estampage des parois du sinus droit contraste sur l’épreuve avec la netteté du sinus sphénoïdal gauche.

La rhinoscopie postérieure ne nous montre pas dans le cavum des myxomes se projettant sur le champ sinusal. Nous pouvons donc conclure à l'existence certäine d’une sinusite sphénoïdale accompagnant l’etmoïdite postérieure.

Après un traitement médical, nous pratiquon’, le 20 octobre, un curettage de l’ethmoïde, suivi de l'ouverture du sinus sphénoïdal, qui apparaît de dimension moyenne ; nous ne trouvons pas de pus, mais une muqueuse très épaissie et fongueuse. ;

La paralysie oculaire s'améliore dans la semaine qui suit l’intervention. Le ptosis disparaît le premier et nous n’observons plus qu’une parésie discrète du droit interne et du faebit oblique, qui disparaît au bout d’un mois.

Fin décembre, une nouvelle radiographie montre le progrès survenu dans l’éclaircissement du sinus ; la plage correspondant à la cavité n’est pas complètement transparente, mais on peut suivre distinctement la paroi externe, ainsi que le prolongement postérieur et repérer la cloison inter-sinusale.