AUTRES PARALYSIES FACIALES B. — OBSTÉTRICALES

Dans certains cas, la paralysie faciale du nouveau-né survient spontanément, sans application de forceps. « Quoique je ne connaisse dans la science aucun exemple d’hé-

miplégie faciale chez le nouveau-né en dehors de la cause que j'ai signalée (le forceps), écrit Landouzy, néanmoins on comprend que toute cause analogue puisse le produire : ainsi une tumeur anormale développée dans le bassin, une viciation des os coxaux, une compression violente, locale, pendant le travail... Je ne prétends pas même que, dans tous les cas d’hémiplégie faciale paraissant aussitôt la nais-

sauce chez un enfant extrait par le forceps, on doive nécessairement rapporter la lésion fonctionnelle à une lésion produite par l'instrument : l'analyse exacte de tous les phénomènes peut seule éclairer le chirurgien à ce sujet. » ‘

De même, Roulland distingue une première classe de paralysies obstétricales, dues à une compression par le forceps, et déjà étudiées ; une deuxième classe se produisant en dehors de toute intervention chirurgicale, due au méca- | nisme de l’accouchement lui-même, et qu’il appelle spontanées. Ces paralysies peuvent être attribuées à une compression quelconque au cours de l’accouchement, et se

produisant soit au niveau de l’angle sacro-vertébral, des

ischions, du pubis, sur des bassins rétrécis ou même normaux, soit à une tumeur du bassin. Ce peut être le cas chez les enfants qui naissent après un travail longet difficile, en état de mort apparente, et qui présentent des fractures du crâne avec épanchement sanguin, attestant qu'on a affaire à une compression cérébrale et à une paralysie d'origine centrale ; ou bien qui, au niveau de la région faciale, montrent un sillon plus ou moins profond, indice d’une compression de la septième paire.

Divers auteurs ont publié des cas de ce genre ; voici les plus intéressants :

OBSERVATION. XXVIII (Roulland, loco citato)

Femme de vingt et un ans, accouchement en O. I. G. A ; durée de travail quinze heures ; bassin un pou aplati; garçon nouveau-né pesant 3.040 grammes ; paralysie faciale complète à gauche ; petite traînée rougeâtre sur la peau de la tempe du même côté ; à partir du cinquième jour, la palalysie diminue :

lé dixième jour, elle est guérie.

OBSEBVATION XX VIII (éis) (Nadaud-Depaul)

Primipare de dix-huit ans ; accouchement naturel O. I. G. À. ; poids du . nouveau-né 3.180 grammes ; hémiplégie faciale gauche ; guérison rapide ;,le travail avait duré dix-neufheures ; bassin normal. Depaul pense que, dans ce cas, le nerf facial a été comprimé par. l'angle sacro-vertébral ; l'enfant

présentait en première position du sommet ; c'était donc le

côté latéral gauche qui se trouvait en contact avec l'angle

sacro-vertébral, et c’est, en effet, ce côté gauche qui a été

paralysé.

OBSERVATION XXIX (Roulland, Loco citato)

Primipare de dix-sept ans : durée du travail quinze heures, | poids du nouveau-né 3.270 grammes ; bosse séro-sanguine ; paralysie faciale gauche ; guérison en quelques jours. La paralysie a été très légère ; le facial, dit Roulland, a été plus frotté que comprimé ; l'inclinaison de la tête sur le promontoire, la violence des contractions utérines pourraient expliquer la

paralysie.

OBSERVATION XX (Kennedy) (Dublin Med. Journ., 1836.)

Dans l’observation de Kennedy, l’ischion aurait joué le rôle de promontoire ; il s’agit encore d’une paralysie faciale

gauche.

OBSERVATION XXX (brs)

Dans la seconde observation de Kennedy, d’après Roulland, cest le pubis qui aurait été l'agent de la compression ; cette

* fois, il s’agissait d’une paralysie faciale droite.

OBSERVATION XXXI (Geil) (Centralbl. für Gynækol., 15 juin 1896.)

Dans ce cas, il était permis d’invoquer la compression du

nerf facial parjune bride amniotique, car le nouveau-né présen-

KE 21 92 S tait diverses anomalies de la face pouvant s'expliquer par le

même mécanisme.

OBSERVATION XXXII (Knapp) (Centralbl. für Gynækol., 4 juillet 1896.)

Dans ce cas, il s’agit d’un accouchement spontané chez une femme ayant le bassin un peu rétréci. Le travail dura plus de vingt-six heures : l'enfant pesait 1.000 grammes et présentait une paralysie périphérique du facial gauche.

Au niveau des régions frontale et pariétale de ce côté, il existait une dépression qui répondait au promontoire pelvien. Autour de cette dépression se voyait un œdème collatéral qui descendait sur la tempe, la région mastoïdienne et la région pré-auriculaire. Knapp attribue la paralysie à l’œdème sous-

cutané qui aurait comprimé le nerf facial. #

OBSERVATION XXXIII (Frank).

(Centralbl. für Gynak,18 mai 1901)

Dans ce cas, il n'y avait pas eu la moindre application de forceps et le bassin était normal. Il s'agissait d’un enfant d’ailleurs bien conformé et assez volumineux, qui vint au monde avec une paralysie faciale gauche. La mère était une multipare de trente-cinq ans, obèse, avec un ventre en besace. L'enfant s’était présenté par le front, en deuxième position ; l'accouchement avait été assez laborieux, mais s'était terminé spontanément. En examinant le nouveau-né, on constata que les parties

molles, au-dessous de l'oreille gauche, portaient une fossette

REC ul

qui figurait exactement le moule de l'épaule du même côté. Aussi M. Frank admet-il que, dans ce cas, par suite de la procidence du ventre maternel, le cou de l’enfant s'était fortement infléchi à gauche et que l’épaule de ce côté était venue compri-

més le région stylo-mastoïdienne et, par suite, le nerf facial,

OBSERVATION XXXIV (Vogel)

(Zeitschr. f. Geburtsh. a, Gynak XLVIIL, 3) Paralysie faciale chez un enfant extrait après

l’opération césarienne.

Une femme de trente-sept ans dont les huit accouchements antérieurs s'étaient normalement passés, mais qui depuis le dernier se trouvait atteinte d’ostéomalacie, était à terme et en travail ; le diamètre sous-promonto-pelvien mesurait 10 centimètres, la face se présentait en mentoiliaque gauche postérieure, et latête semblait très inclinée sur l’épaule postérieure (la droite). La tête ne s’engageant pas etla douleur faisant craindre une rupture utérine, l’opération césarienne, suivie d’une opération de Porro, fut exécutée. Cette double intervention fut couronnée de succès, et quand la malade quitta l’hôpital son état général paraissait notablement amélioré.

L'enfant, extrait vivant et bien conformé, portait sur la moitié gauche de la face un sillon de compression s'étendant sous forme d’une bande rouge depuis la partie la plus élevée de la suture coronale jnsqu'à 140 ou 15 millimètres au-dessous du lobule de l'oreille gauche.

On constatait en même temps l'existence d’une paralysie fa-

ciale gauche complète, qui, douze heures après la naissance,

était déjà en voie de disparition, et qui était évidemment due à la compression de la région de la tête, correspondant à l’orifice de sortie du facial, contre la branche horizontale du pubis. La compression de cette région se trouvait facilitée par l’inclinaison de la tête sur l’épaule postérieure, inclinaison tellement considérable qu’on pouvait vraiment parler d’une présen-

tation du frontal gauche.

OBSERVATION XXXV (Stein)

(Centralbl. f. Gynæk., 18 mars 1905.)

Une femme de vingt et un ans, rachitique, mais dont le bassin était peu rétréci (son diamètre conjugué même mesurait 9 cm. 1/2), accouche spontanément, après vingt-deux heures de travail d’un enfant de 2.500 grammes dont la tête, aussitôt après la naissance, ne présentait aucune déformation notable. Par contre, au niveau de la région mastoïdienne gauche, existait une petite tumeur du volume d’une cerise, d'une consistance pâteuse. On constatait tous les signes d’une paralysie périphérique du facial gauche, en même temps qu'une paralysie de l’hypoglosse du même côté. Au bout de huit jours, la tuméfaction avait complètement disparu, ainsi que la paralysie faciale ; la paralysie de la douzième paire dura encore une semaine.

Dans ce cas, M. Stein pense que la paralysie faciale était due à la compression de la moitié gauche de la face contre la branche du pubis pendant l'expulsion. Le petit hématome stylomastoïdien siégeait en effet sur la partie postérieure (côté gau-

che) de la face, la symphyse n’y étant pour rien. Quant à la

paralysie du grand hypoglosse, elle s’expliquait sans doute par

un épanchement sanguin intra-cranien, accident commun, ainsi

qu’on sait, dans les accouchements laborieux.

OBSERVATION XXXVI (Bonnaire)

(Soc. d'Obst. de Paris, 15 mars 1906.)

Une secondipare accouche à terme, spontanément et très facilement d’un enfant qui, dès la naissance, présente une paralysie faciale gauche. On constata alors qu’elle avait le bassin vicié, et que le diamètre promonto-pubien n’était que de 10 em. 1/2.

Cette enfant s’étant présentée en O. I. D. T., la paralysie est due sans doute à une inclinaison sur le pariétal postérieur, ayant produit un contact appuyé contre le moignon de l'épaule et de la région stylo-mastoïdienne, d’où froissement et contu-

sion du nerf facial. Il y eut de l’herpès dans la région du facial.

OBSERVATION XXX VII (Bériel)

(Revue des Mal, de l'Enfance, 1906, p.503.)

Il s’agit d’une petite fille d’un mois et demi, d’ailleurs parfaitement bien portante, mais dont les parents étaient inquiets, parce qu’ils ‘lui trouvaient « l’œil droit plus grand que le gauche », sans que ce symptôme eût tendance à se modifier. En réalité, l'examen montra qu’il n’y avait aucune modification du côté du globe oculaire, mais l'ouverture de l’orifice palpébral

était plus grand à droite qu’à gauche, et le signe, très léger au

Li 06 2€ repos, prenait une intensité très marquée pendant les mouvements d'ensemble de la face. Il n'était d’ailleurs qu’un des symptômes d'une paralysie faciale totale, dont les autres détails étaient moins apparents.

Au repos, il n’y a pas d’asymétrie bien manifeste du visage, particulièrement quand les yeux sont demi-fermés. Aussitôt que l’enfant les ouvre, l'augmentation de hauteur de la fente palpébrale droite est très apparente ; pendant les pleurs ou les grimaces, la dyssimétrie s’accuse très nettement ; la bouche est déviée à gauche, la commissure droite abaissée, les rides frontales sont beaucoup moins marquées à droite ; elles se forment cependant légèrement.

Il y a de la flacidité et de l’affaisement de la joue à droite, si on compare ce côté au côté gauche.

Il est impossible de se rendre compte de l’état de la langue. Le voile du palais ne paraît pas dévié.

Pendant le sommeil, l’œil droit se ferme assez bien ; cependant on voit, au travers des cils presque au contact, une mince ligne blanche, correspondant à la sclérotique.

La sensibilité paraît la même des deux côtés de la figure. Il n’y a pas d’épiphora ; aucune altération de la cornée,

11 n’existe pas non plus de troubles fonctionnels appréciables, L'enfant prend bien le sein ; cependant les tétées s’accompagnent assez souvent de toux, et, dans les premières”’semaines; l'alimentation ne s’est pas faite régulièrement. De plus, l'enfant est constamment enchifrené, bien qu’il n’ait pas de coryza. Il est vigoureux, pèse 3 kgr. 800, ne présente aucune modification du côté du squelette, ni de la motilité des membres, ni du

côté des oreilles.

Ces symptômes ont apparu dèsla naissance, ou tout au moins ont-ils été remarqués dans les huit heures qui ont suivi.

L'accouchement ayant eu lieu dans la nuit, les parents remarquèrent, dès le lendemain matin, que le bébé avait l’œil droit plus grand que le gauche, lorsqu'il contractaitses muscles faciaux, ce qui lui donnait une physionomie particulière et drôle. Le symptôme se serait accentué davantage peu à peu; ou plutôt peut-on penser qu'il est devenu plus apparent, à mesure que la figure de l’enfant devenait plus mobile et plus expressive:

Les parents sont très aflirmatifs sur le début, d’ailleurs il n'y a eu, depuis la naissance, aucun incident pathologique, sauf quelques difficultés d'allaitement dans les deux premières semaines. 11 y eut à ce moment de l’amaigrissement, des selles vertes, sans autre symptôme ; en particulier, la température, observée à plusieurs reprises, ne s’est jamais élevée au-dessus de 375 ; elle fut au contraire souvent au-dessous de 37 degrés.

L'interrogatoire, poursuivi dans le but de découvrir une étiologie satisfaisante, fut absolument négatif.

Le père et la mére sont très bien portants ; il n’a pas d’antécédents tuberculeux ; la syphilis peut être éliminée avec toute certitude. L’enfant n’a qu'une sœur de trois ans, d’ailleurs en très bonne santé.

L'accouchement s’est fait à terme, après une grossesse sans aucun incident ; il s’est produit dans des conditions tres normales, et avec une assez grande rapidité. Travail court, avec douleurs vives, en cinq heures; présentation par le sommet O. I. G. A. Dégagement en occipito-pubienne. Bassin symétrique et non rétréci.

À noter, cependant, que l'enfant était à la naissance assez

gros. Il n’a pas été pesé aussitôt, mais seulement six jours après (3 kgr. 650), alors qu'il avait notablement perdu du poids et visiblement diminué. Actuellement, la tête est grosse, mais sans que son volume soit disproportionné.:

Depuis cet examen, l’enfant fut revu à plusieurs reprises ; les symptômes persistèrent jusqu’au troisième mois puis s’atténuërent progressivement. Mais jusqu’au sixième mois, ils furent encore apparents de temps à autre, sous l'influence de conditions qui les avaient toujours marqués davantage, en particulier à l’occasion de petits malaises (diarrhée passagère, léger état fébrile à la suite de la vaécination) mais surtout à la suite de l’exposition au froid (sortie un peu trop prolongée).

Ils ont disparu complètement depuis le sixième mois et on ne put plus jamais les déceler en aucune circonstance.

Actuellement l'enfant a un an; il ne présente aucun symptôme du côté de la motilité ou de la musculature de la face. Il entend aussi bien la montre à gauche qu'à droite. Il pèse 9 kgr. 950 ; il est vigoureux, a toutes ses incisives, commence à marcher et à prononcer quelques syllabes. Il a eu récemment une rougeole bénigne, mais avec une température plus élevée pendant la période pré-éruptive (40°6). Il n’a présenté aucune particularité du côté de la face à cette occasion,

Il n’a d’ailleurs suivi aucun traitement.

Dans ce cas, dit M. Bériel, il n'y a aucune cause de dystocie du côté du bassin, mais l'enfant était un peu gros, et l’on peut faire peut-être intervenir la courte durée du travail avec des contractions utérines violentes. À noter que la paralysie siégeait à droite, tandis que dans la majorité des cas analogues

elle était du côté opposé.

Etiologie

Les paralysies faciales obstétricales indépendantes du

forceps peuvent s'expliquer de diverses façons.

Tantôt elles sont d’origine périphérique et sont dues à

la compression produite sur le nerf par l'angle sacro-vertébral (Roulland), l’ischion (Kennedy), la branche horizontale du pubis (Stein, Vogel), un bassin rétréci (Knapp), l'utérus violemment contracté (Roulland, Bériel), par l'épaule du fœtus (Frank) ou encore par une bride amniotique (Geil).

Tantôt, et beaucoup plus rarement, la paralysie faciale reconnaît une origine centrale. Voici, à ce sujet, une obser-

vation de Budin.

OBSERVATION XXXVIII(Budin)

Une primipare de vingt-six ans accouche, à terme, d'une fille pesant 3.450 grammes après vingt-cinq heures de travail ; l’enfant naît en état d'asphyxie apparente, mais elle se ranime par les frictions et les flagellations. Une bosse séro-sanguine volumineuse occupe la partie postéro-supérieure du pariétal droit, qui chevauche sur l’occipital, le frontal et le temporal. D'un côté, la tête est aplatie, de l’autre elle est bombée. Il existe, du côté droit, une paralysie faciale inférieure, l’orbiculaire des paupières fonctionne normalement. On sait que ce sont là les caractères des paralysies faciales d'origine centrale. Il faut

donc admettre que, dans ce cas, il y a eu compression du cer-

veau par une fracture du crâne consécutive à l'application du

forceps. La malade guérit en quinze jours.

En résumé, les paralysies obstétricales du nouveau-né peuvent être périphériques ou centrales. | Les paralysies périphériques sont de beaucoup les plus fréquentes. La plupart sont dues à la compression par les branches du forceps; quelques-unes, à la compression exercée par les parois du bassin, les contractions utérines, une bride amniotique, etc.

Les paralysies centrales sont tout à fait exceptionnelles et s'expliquent par une compression sur le cerveau lui-

même.

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