I. — Anatomie normale

Sandstrôm, en 1880, découvrit les deux parathyroïdes externes du lapin qu’il retrouva ensuite chez l’homme.

En 1895, Nicolas et Kohn décrivirent les deux parathyroïdes internes chez les rongeurs, les chéiroptères, les carnivores.

Chez le lapin , les deux parathyroïdes externes (indépendantes du corps thyroïde) ou inférieures sont, au point de vue embryologique, d’origine thymique; elles proviennent de la troisième fente branchiale. En rapport avec l’artère thyroïdienne inférieure, parfois entraînées plus bas, elles peuvent siéger sur les parties latérales de la trachée, à plusieurs centimètres au-dessous de la thyroïde.

Les deux parathyroïdes internes, ou intrathyroïdiennes, ou supérieures, sont séparées du parenchyme thyroïdien par une capsule conjonctive, mais elles sont renfermées à l’intérieur de la capsule commune du corps thyroïde et indivisibles à l’examen extérieur du corps thyroïde. Elles ont au point de vue embryologique une origine

thyroïdienne et proviennent de la quatrième fente branchiale.

Cette description, propre au lapin, est appliquée à tort par beaucoup d’auteurs à l’homme ; ce qui explique les expressions de « parathyroïdes internes et externes » trop souvent employées en anatomie humaine.

Chez Vhomme , les parathyroïdes sont presque toujours externes ; ordinairement au nombre de quatre, elles se divisent en deux supérieures et deux inférieures , situées sur la face postérieure des lobes thyroïdiens.

Recherche des parathyroïdes a l’autopsie. — Le prélèvement des parathyroïdes à l’autopsie demande une dissection assez minutieuse, en raison des petites dimensions des glandules, de leur grande variabilité de position, d’aspect, de nombre et de la possibilité de les confondre avec d’autres organes de la région. Voici comment il faut procéder.

On enlève d’abord en masse sur le cadavre le paquet des organes du cou (langue, pharynx, larynx et corps thyroïde), suivant le procédé que j’ai indiqué avec Ameuille, en ayant soin de sectionner la trachée et l’oesophage assez bas (au-dessus delà crosse de l’aorte. En même temps que les viscères du cou, on prélèvera de chaque côté les organes vasculo-nerveux.

On fixe ensuite sur une plaque de liège, avec des épingles, le paquet laryngo-pharyngien sur sa face antérieure. On l’aborde par sa face postérieure et on va à la recherche des glandes parathyroïdes situées contre le bord postérieur des lobes du corps thyroï-

de. On s’efforcera le plus possible de détacher par clivage les plans aponévrotiques avant de les couper, de façon à apercevoir par transparence les parathyroïdes sous la lame fibreuse qui les recouvre.

Nombre. — On trouvera les parathyroïdes sur la face postérieure des lobes thyroïdiens au nombre de quatre, deux de chaque côté; parfois seulement de trois ou de deux, exceptionnellement de cinq.

Situation. — Les parathyroïdes supérieures sont situées à peu près à Funion des deux tiers supérieur et du tiers inférieur du lobe thyroïdien, soit au voisinage du rameau postérieur de l’artère thyroïdienne supérieure, soit au-dessus des rameaux postérieurs de la thyroïdienne inférieure.

D’après quelques auteurs, elles peuvent être comprises dans l’intérieur même du tissu thyroïdien (Claude, Harvier, Laignel- Lavastine). Comme Pepere, je n’en ai jamais rencontré.

Les parathyroïdes inférieures sont placées au voisinage du pôle inférieur des lobes thyroïdiens, en avant ou en arrière des récurrents, souvent en rapport intime avec les rameaux postérieurs de la thyroïdienne inférieure. Parfois, elles sont plus éloignées du corps thyroïde et on les trouvera perdues dans le tissu graisseux de la région, soit sur les côtés du larynx {position laryngée ), soit sur ceux de la trachée [position trachéale).

En somme, le rapport des parathyroïdes avec des rameaux artériels est assez constant pour constituer un bon point de repère. En cherchant l’artère thyroïdienne supérieure à son passage sur la face postérieure de la carotide et en la suivant en dedans, on a de grandes chances pour trouver une parathyroïde supérieure au voisinage d’une des branches de bifurcation. De même pour les inférieures, il faut repérer le tronc de la thyroïdienne inférieure et le suivre, en disséquant ses rameaux de bifurcation qui très souvent conduisent à la découverte d’une parathyroïde (fig. 1).

Volume. — Les parathyroïdes supérieures sont ordinairement moins volumineuses que les inférieures. Les dimensions peuvent varier d’un grain de mil à une grosse lentille.

Le poids moyen est de 6 à 12 centigrammes pour chaque glande.

Forme. — Leur forme et leur aspect sont variables ; elles peuvent être aplaties, allongées, réniformes, fusiformes, sphériques ou ovoïdes (très rare, lorsqu’on trouve une masse ovoïde, il est très vraisemblable qu’il ne s’agit pas d’une parathyroïde). Leur consistance est plutôt molle, nettement moins ferme que celle du tissu thyroïdien ou d’un ganglion.

Couleur. — Leur coloration variable se ramène à deux types : type rouge clair ou rose (type infantile), type jaune ou blanchâtre (type graisseux, chez l’adulte ou le vieillard).

Les possibilités de confusion avec d’autres organes de la région sont nombreuses. On peut confondre les parathyroïdes avec : des ganglions plus fermes, moins aplatis, plus rouges ; les ganglions sont souvent ovoïdes ;

des lobes thyroïdiens aberrants: lobulés, plus fermes, de teinte lie de vin comme le corps thyroïde ;

des lobules graisseux qui sont de consistance plus molle, n’ont pas de capsule et se dissocient par simple traction.

Parfois même il arrive qu’on prenne pour des parathyroïdes des fragments de nerfs ou de vaisseaux. En cas de doute, il faut fixer tout de même la pièce et en faire l’examen histologique.

Structure histologique (1). — La structure des parathyroïdes est celle d’une glande à sécrétion interne comprenant un parenchyme épithélial ou glandulaire, sans conduits excréteurs, un stroma conjonctif et des vaisseaux sanguins ou lymphatiques, pour la plupart à type de capillaires, dont la paroi endothéliale entre en contact intime avec les éléments épithéliaux.

(1) Technique. Pour avoir de bonnes préparations histologiques de parathyroïdes, on donnera la préférence comme fixateurs aux liquides à base de sublimé (liquide de Dominici, Zenker, sublimé acétique) qui fixent bien le sang et permettent des différenciations cellulaires électives. Le liquide de Bouin a l’inconvénient de laquer le sang qui peut être confondu avec la substance colloïde. Etant donné leur petit volume, les parathyroïdes peuvent être plongées en masse dans le liquide fixateur.

Gomme colorant, on emploiera l’hématéine-éosineorange ou l’éosine-bleu pour l’étude des épithéliums et le van Gieson pour celle du stroma.

Nous ne parlons pas ici des méthodes de techniques spéciales destinées à mettre en évidence les détails cytologiques des protoplasmas (granulations d’Altman, mitochondries) qui sont du ressort de l’histologiste pur et non de l’anatomo-pathologiste.

L’aspect histologique des glandules, vu à un faible grossissement, est très variable suivant l’âge, étant donné l’involution rapide que subissent ces organes. Il est le même pour les quatre glandes. On distingue trois types principaux :

a) La glande est presque uniquement formée d’éléments épithéliaux formant un tissu compact, homogène avec çà et là, la coupe de vaisseaux. Le tissu conjonctif représenté soit par des fibres collagènes groupées autour des vaisseaux, soit par des vésicules graisseuses, est très peu abondant ; c’est le type habituellement rencontré chez l’enfant : type compact (fig. 2).

b) Les éléments épithéliaux sont encore en prédominance sur le stroma conjonctif, mais ils ne forment plus que des placards ou même de petits amas de tissu glandulaire dissociés ou entourés par un grand nombre de vésicules adipeuses : type semi-compact (adulte ou vieillard) (fig. 3).

c) Enfin, la glande est presque entièrement envahie par le tissu graisseux et les éléments épithéliaux ne persistent plus que sous la forme de petits amas ou de fines traînées perdues au sein des cellules adipeuses et des bandes fibreuses de tissu conjonctif : type diffus (adulte ou vieillard) (fig. 4).

Cellules épithéliales ou glandulaires. — Elles forment tantôt des cordons ou palissades plus ou moins réguliers, composés d’éléments disposés soit sur un seul rang, soit sur plusieurs rangs et limités par des fibres conjonctives, des cellules graisseuses ou des vaisseaux capillaires ( type tubulé)\ tantôt des amas ou lobules plus ou moins volumineux compris dans les mailles du tissu conjonctif ( type lobulé).

Sur les coupes, on distingue trois variétés principales de cellules suivant les affinités tinctoriales de leur protoplasma.

A) Les cellules claires principales ou fondamentales , arrondies ou polyédriques, à noyau chromophile assez fortement coloré par l’hématéine et à protoplasma clair non coloré par l’éosine, mais dont on distingue néanmoins les limites phériphériques.

B) Les cellules à forme de transition se présentent avec un protoplasma homogène très légèrement teinté en rose par l’éosine.

Ces deux variétés de cellules, claires et homogènes, sont celles qui prédominent dans les parathyroïdes; leurs rapports numériques sont très variables suivant les cas.

C) Les cellules éosinophiles (chromophiles ou acidophiles) forment le troisième groupe cellulaire. Beaucoup moins nombreuses que les précédentes, elles se reconnaissent facilement grâce à la teinte rouge vif de leur protoplasma qui est finement granuleux.

Les cellules éosinophiles n’existent pas dans le jeune âge à l’état normal; elles n’apparaissent que vers la dixième année (Erdheim et Getzowa). Pour Harvier, on peut en rencontrer chez le nourrisson, tout au moins à l’état pathologique.

Il est vraisemblable que ces divers aspects cellulaires représentent des stades évolutifs différents de la sécrétion cellulaire; la cellule claire correspondant au stade de repos et la cellule éosinophile au stade d’activité sécrétoire de l’élément, mais ce point d’histophysiologie n’est pas encore définitivement établi.

Les cellules éosinophiles sont tantôt isolées, au milieu des cellules fondamentales ; tantôt réunies par groupes de trois ou quatre, tantôt groupées en amas pleins ou ou placards comprenant un plus grand nombre de cellules.

Le noyau est plus petit, plus régulièrement sphérique et plus fortement coloré que celui des cellules fondamentales.

Vésicules colloïdes. — On rencontre souvent des formations acineuses colloïdes rappelant un peu celles du corps thyroïde, mais plus petites ; elles sont habituellement limitées par des cellules fondamentales claires ou homogènes, parfois par des cellules éosinophiles. Au centre, se trouve une boule homogène hyaline de substance colloïde, fortement colorée par l’éosine orange.

La colloïde est absente à l’état normal dans les parathyroïdes du nouveau-né (Pepere). Chez l’adulte, elle est assez fréquente.

Il s’agit là très vraisemblablement, comme pour le corps thyroïde, d’un produit de sécrétion des cellules parathyroïdiennes.

Le stroma est formé : par la fine capsule conjonctive qui entoure de toute part la glande et qui envoie dans l’intérieur de très minces bandes de tissu fibreux qu’on retrouve en général autour des vaisseaux ;

par des vésicules ou cellules adipeuses qui, elles aussi, forment une enveloppe à l’organe et qu’on retrouve en plus ou moins

grande quantité dans l'intérieur, suivant qu’il s’agit d’une parathyroïde d’enfant, d’adulte ou de vieillard ;

par quelques fibrilles élastiques.

Les vaisseaux sanguins sont représentés par quelques vaisseaux adultes à parois musculaires, surtout sur les coupes passant par le hile vasculaire de la glande, et par un grand nombre de capillaires à paroi réduite à un simple revêtement endothélial. Les lymphatiques ne sont reconnaissables que lorsqu’ils sont injectés de substance colloïde.

Produits de sécrétions. — 1° Le plus facile à mettre en évidence est la substance colloïde qui apparaît sous forme de petites boules rouges ou oranges, homogènes, comprises soit dans de véritables acini, soit simplement entre des cellules épithéliales. On peut également rencontrer de grandes flaques de substance colloïde dans l’intérieur des vaisseaux.

La substance colloïde, à l’état normal, n’apparaît guère avant Page de dix ans. On discute encore pour savoir si son existence est constante (Petersen, Pepere), ou inconstante (Sandstrom, Schmidt, etc...). Chez l’adulte, Kohn, Nicolas et Prenant nient même son existence à l’état normal. Ce qui importe pour nous, c’est qu’on la retrouve très fréquemment sur les pièces d’autopsie.

2° Les graisses sont abondantes dans les vésicules adipeuses. En outre, par l’acide osmique ou le Sudan III, on trouve à l’état normal de fines granulations noires ou rouges dans les protoplasmas cellulaires, les unes sont des graisses neutres ou fixes, d’autres des lécithines (graisses phosphorées ou labiles).

3° Les cellules claires renferment aussi du glycogène à l’état normal (Petersen) et du pigment jaune.

4° La présence d'iode dans les parathyroïdes a été diversement interprétée. Tandis que Gley et Lafayette considèrent que l’iode est plus abondant dans les parathyroïdes que dans la thyroïde, la plupart des auteurs (Chenu et Morel, Nagel et Kossi, Estes et Cecil), admettent que l’iode parathyroïdien est en quantité minime.

Parathyroïdes accessoires. — Outre les glandes parathyroïdes principales, il existe

chez l’homme, comme chez l’animal, des glandes parathyroïdes accessoires formées de groupes de cellules fondamentales et chromophiles. Pepere a décrit deux formations principales, des Ilots et des nodules , petits éléments situés au voisinage des parathyroïdes dans l’espace compris entre l’œsophage, la trachée et le paquet vasculonerveux du cou et se prolongeant en bas dans la graisse rétro-sternale et le long de l’artère thyroïdienne inférieure.

En outre, Pepere chez le chien et le lapin, Harvier et Morel, chez le chat ont trouvé un groupe de parathyroïdes nombreuses et volumineuses situées au voisinage du thymus. Ce cordon unique ou double, formé de fragments distincts, ou constituant un tout continu, adhère à la partie dorsale du thymus et s’accompagne fréquemment d’autres formations épithéliales et kystiques. Comme pour le thymus et les parathyroïdes inférieures, il s’agit là de dérivés embryologiques de la troisième fente branchiale.

Askanazy a récemment publié un cas de parathyroïde comprise dans le nerf phrénique chez l’homme.

Restes embryonnaires des parathyroïdes.

— On rencontre parfois, tantôt dans les glandes parathyroïdes supérieures et inférieures, tantôt dans les tissus voisins, un conduit de dimension et de forme variable constitué par une rangée de cellules parfois ciliées ; une capsule fibreuse le sépare des tissus voisins et sa lumière renferme des détritus cellulaires et une substance analogue à la colloïde.

Ce « conduit parathyroïdien » doit être considéré comme un reste embryonnaire, analogue au conduit thyréoglosse et thyréopharyngé.

On conçoit l'importance physiologique de ce système parathyroïdien accessoire, quand la fonction des glandes principales est compromise.

IL — Kole physiologique des parathyroïdes.

A Gley revient le mérite d’avoir le premier attiré l’attention sur le rôle physiologique des parathyroïdes, mais il avait soutenu — et son opinion est encore défendue par Forsyth, Swal Vincent et Jolly — que la parathyroïde est une thyroïde accessoire à développement incomplet pouvant suppléer

le corps thyroïde et se transformer en tissu thyroïdien après ablation ou destruction pathologique du corps thyroïde.

Moussu s’est prononcé fortement contre cette façon de voir, et tous les travaux récents des histologistes, des physiologistes et des anatomo-pathologistes (Vassal et Générali, Kohn, Pepere, Roussy et Clunet, etc.) tendent à démontrer que le tissu parathvroïdien est embryologiquement, anatomiquement et physiologiquement distinct du

tissu thyroïdien.

Tétanie expérimentale. — La présence du tissu parathyroïdien, au moins en petite quantité, est indispensable à la vie au môme titre, par exemple, que le tissu surrénal. La parathyroïdectomie totale pratiquée chez l’animal entraîne, en effet, la mort à la suite de phénomènes tétaniques. Mais la persistance d’une seule glande suffit à empêcher la mort.

Les phénomènes aigus débutent au plus tôt chez le chat trois heures, chez le lapin seize heures après la parathyroïdectomie. Les animaux tressaillent au moindre bruit; on constate un tremblement des extrémités antérieures et postérieures qui s’exagère quand on soulève ou qu’on excite l’animal ou encore quand on frappe sur les barreaux de sa cage. Ce tremblement se généralise à toute la musculature du corps et on assiste enfin à des contractions toniques, aboutissant parfois à un véritable opisthotonos. Il existe fréquemment une dyspnée intense, avec forte inspiration. Enfin, des crises convulsives répétées viennent hâter la mort de l’animal.

La destruction brutale ou lente d’un certain nombre de parathyroïdes peut aboutir à des troubles de la nutrition à évolution lente et se terminer par la mort sans qu’il se produise de manifestations tétaniques. Nous en parlerons tout à l’heure.

Ces accidents sont identiq ues àeux-mêmes chez les divers animaux. Vassal et Générali, Moussu chez le chien, Erheim chez le rat, Doyen et Jouty chez les oiseaux, llarvier chez le chat et le lapin ont obtenu des phénomènes analogues. Dansune série d’expériences que je poursuis actuellement avec Clunet, nous avons reproduit chez le singe par la parathyroïdectomie des accidents tétaniques des plus caractéristiques.

Les chirurgiens ont réalisé, sans s’en douter, les plus belles expériences de téta¬

nie sur l’homme, en pratiquant les premières strumectomies (Kocher, Reverdin, etc.). On sait aujourd’hui que les accidents ténaniqucs, qu’ils mettaient sur le compte de l'ablation de la thyroïde (tétanie strumiprive), étaient en réalité dus à l’ablation des glandes parathyroïdes.

Il existe cependant un certain nombre de faits expérimentaux dans lesquels on observe des survies définitives après des parathyroïdectomies en apparence complète, et qui, pendant un temps, ont paru plaider en faveur d’un rôle vicariant joué par la glande thyroïde. La notion des glandules accessoires, si importantes chez les nouveau-nés a apporté l’explication de ces faits en apparence contradictoires.

L’ablation de la thyroïde seule, sans les parathyroïdes, donne des résultats tout différents, troubles de la nutrition et du développement général (myxœdème), mais non la mort.

Diabète calcique. — De nombreuses théories ont été émises pour expliquer l’apparition des accidents tétaniques après la parathyroïdectomie. L’une des plus vraisemblable est celle du métabolisme calcique.

Déjà Loeb, Sablatini, Roncorini, Quest avaient attiré l’attention sur les rapports de la tétanie et l’insuffisance calcique du système nerveux central. Netler rapporta les bons effets obtenus par lui dans trois cas de tétanie par l’administration de calcium.

Mais ce sont surtout les expériences de Mac Gallum etVoegtlin qui ont montré que, chez les animaux parathyroïdectomisés, on constate, durantla tétanie, une diminution appréciable de la teneur des tissus (sang et cerveau) en calcium, le taux du calcium contenu dans les urines et les fèces étant par contre exagéré.

Les sels de calcium semblent exercer une inllucnce sédative sur les cellules nerveuses et la sécrétion des parathyroïdes règle en quelque sorte les échanges du calcium de l’organisme. La tétanie résultant de l’insuffisance fonctionnelle de ces glandes, accompagnée d’une excrétion rapide de sels calcaires, apparaît donc, suivant l’expression de Mac Callum, comme un véritable « diabète calcaire ».

Rôle des parathyroïdes dans l’ostéogenèse. — Le rôle joué par les parathyroïdes dans

le métabolisme du calcium devait tout naturellement conduire les auteurs à étudier la fixation du calcium sur l’os sain ou fracturé chez des animaux en état d’hypo ou d’hyperparathyroïdisme .

Chez le jeune lapin, Morel a constaté que pour l’os sain l’extrait parathyroïdien semblait favoriser l’ostéogenèse, mais l’action est nulle sur les os adultes. D’autre part, une parathyroïdectomie, même partielle, entraîne chez le jeune chat un retard de consolidation d’une fracture. Ce retard ne s’observe pas chez l'animal adulte.

Chez le rat, A. Cassai aboutit à peu près aux mêmes conclusions. Chez les animaux ayant subi la parathyroïdectomie totale et maintenus dans les mêmes conditions d’alimentation et de vie que des animaux témoins, on observe un retard dans la consolidation des fractures. Par contre, la parathyroïdectomie partielle n’entraîne aucun retard dans l’édification du cal.

Acidose paratiiyroprive. — Nous avons vu qu’à côté des accidents tétaniques consécutifs à la parathyroïdectomie, il en est d’autres moins bruyants : amaigrissement, chute des poils, troubles trophiques, qui traduisent une auto-intoxication grave et toujours mortelle. Cet état paratiiyroprive ne peut s’expliquer exclusivement par une excrétion déréglée de calcium. Morel, en étudiant les urines des animaux en état parathyroprive, a mis en évidence une excrétion exagérée du magnésium et du soufre, une augmentation de fazote total, un accroissement progressif de l’azote ammoniacal, une diminution corrélative de l’élimination de l’urée, et la présence d’acide diacétique et d’acide lactique. D’autre part, l’analyse du sang y décèle l’accroissement progressif du taux de l’ammoniaque. Tous ces signes traduisent l’acidose. Si on augmente cette acidose par 1 ingestion d’acide jâ oxybutirique, on réduit la survie de l’animal parathyroïdectomisé. Si, au contraire, on diminue les facteurs d’acidose, on augmente la survie. Cette acidose est donc un facteur constant et fatal de l’état paratiiyroprive, mais elle n’estqu’une manifestation de l’empoisonnement et n’explique pas la cause de cet empoisonnement.

Le rôle intime joué par les parathyroïdes est donc des plus importants, mais il reste encore à élucider.