HISTORIQUE

Si l’expression de parentés morbides est relativement nouvelle, les choses qu’elle représente ont été, depuis les premiers âges de notre science, la préoccupation presque constante des médecins. Toujours, en effet, on a cherché à grouper les maladies, 4 établir par les liens qui les unissent des parentés plus ou moins naturelles.

Comme le dit M. le professeur Bouchard, dans son livre sur le ralentissement de la nutrition, « nous devons reconnaître, comme loi de l’évolution scientifique, que la médecine a de tout temps sacrifié à la synthèse et Ton peut remarquer que si notre siècle avec ses découvertes si nombreuses et si rapides se désintéresse plus que tout autre des notions synthétiques, il ne pouvait en être ainsi des premiers âges de notre science qui, n’ayant pas eu le loisir de pénétrer dans les minuties de l’analyse, ne pouvaient considérer les faits morbides que d’un point de vue général et d’un coup d’œil d’ensemble » .

Période synthétique ou ancienne

Les quatre humeurs d’Empédocle, le sang, la pituite, la bile jaune, l’atrabile n’établissaient-elles pas des parentés intimes entre les maladies qu’elles étaient censées déterminer? — La mise en mouvement, la condensation du phlegmeet de la bile déterminant, d’après Hippocrate, les pleurésies, les péripneumonies, des arthrites ne produisaient-elles pas, en réalité, des parentés entre les diverses affections? Cet humorisme ancien, créé par Hippocrate, Galien, modifié par Sydenham, Boerhave, Stoli, qui a régné pendant tant de siècles, et qui a laissé des empreintes si profondes sur l’humorisme moderne (thèse d’agrégation de Jaccoud), ne peut-il donc pas être considéré comme une première idée de la parenté des maladies ?

La division des maladies qui a joui du plus ancien et du plus durable crédit, était fondée sur leur nature supposée, Elle reposait sur l’état vicieux des fluides et des solides (Glisson, Haller, Hunter). Que reste-t-il aujourd’hui de cette parenté que l’on croyait si étroite entre les affections inflammatoires (à crase fibrineuse), entre

les affections bilieuses où la bile était censée prédominer dans les humeurs, entre les affections pituiteuses ou catarrhales? Les liens que nous reconnaissons maintenant, entre ces affections d’un même groupe sont l’existence d’un symptôme commun ou seulement d’un épiphénomène. Le groupe des fièvres putrides en est un exemple, il comprenait les affections les plus diverses : fièvres paludéennes, typhus, fièvre typhoïde, etc.

Dans la famille des lièvres bilieuses était rangée aussi une série de maladies qui ne relevaient que d’une seule cause : la putridité, mais qui, en réalité, n’avaient de commun qu’un symptôme secondaire (Fièvre jaune, ictère grave, certaines formes de la malaria, de la pneumonie, de la pyohémie). Il est bien clair que toutes ces parentés et que la plupart des groupements établis par les anciens nosologistes (de Sauvage à Pinel) n’ont souvent plus qu’une signification historique. A certaines époques de la médecine, ces tendances synthétiques sont encore poussées plus loin et certaines maladies menacent d’englober toute la pathologie : « Une maladie est nouvelle, disait à ce pro- « pos Malebranche, avec ironie, elle fait des ravages qui » surprennent le monde. Cette maladie est toujours pré- » sente à l’esprit. Si elle est appelée le scorbut, toutes les » maladies seront le scorbut. Le scorbut est accompagné » d’une douzaine de symptômes dont beaucoup sont com- » muns à d’autres maladies, cela n’importe ; s’il arrive » qu’un malade ait quelques-uns de ces symptômes, il » sera malade de scorbut et on ne pensera pas seulement •> aux maladies qui ont les mêmes symptômes. »

Bordeu [Œuvres complètes , 1818, tome II, p. 619), à qui nous empruntons ce passage, ajoute : « Nous avons » vu régner sur cette maladie un délire épidémique, on » la voyait partout. » « Remplacez, dit Anglada, le mot

» de scorbut par celui de gastro-entérite, ne dirait-on pas ? que Bordeu dépeint l'inauguration de la réforme de » Broussais? Ne pourrait-on pas, jusqu’à un certain point, » y substituer le terme d’arthritis pris dans le sens vague » et général que lui ont donné certains auteurs? »

Ainsi l’histoire des parentés morbides, à travers les divers âges de la médecine, a subi bien des fluctuations. Dans la première période que l’on pourrait désigner sous le nom d q période synthétique , la classification des familles morbides repose sur leur pathogénie, sur leur nature supposée. Le principe était bon ; mais l’application en était défectueuse. En effet, la similitude des symptômes et des conditions de développement des maladies ou bien de simples conceptions théoriques servaient de base à ces groupements morbides. « La médecine d’autrefois, comme dit si bien Chauffard (1), se livrait sans réserve à l’esprit de système, elle ne connaissait pas suffisamment le frein salutaire de l’observation patiente et minutieuse ; elle élevait ses doctrines quelles qu’elles fussent, inspirées par un sentiment instinctif du vrai sans les asseoir sur le terrain affermi de faits positifs, nombreux, considérés sous leurs aspects divers, analysés sous toutes leurs conditions et dans tous leurs rapports. Cette médecine qui a fini à Morgagni et à Laennec aimait les généralisations prématurées et ne prisait pas à sa valeur l’étude pratique des lésions organiques et des symptômes locaux, témoignage de la part active que prennent à la maladie les éléments des tissus, des organes, des humeurs. » Le succès éphémère de ces doctrines médicales, leur chute si rapide, les nombreuses découvertes et les brillants ré-

(1) De la spontanéité et de la spécificité des maladies , 1867.

sultats fournis par l'observation firent rejeter bien loin ces tendances synthétiques des siècles passés. Alors commence une juste réaction qui tombe dans un excès opposé , la synthèse disparaît et est remplacée par l'analyse si fertile en résultats scientifiques.

Période analytique ou moderne

Grâce à une observation patiente et soutenue, la médecine moderne considère chaque maladie en particulier, lui constitue une individualité propre, et en fait une entité morbide bien distincte ; cette seconde période pourrait être appelée analytique. Le groupe des diathèses, si cher aux anciens, est démembré, dissocié en une série de maladies distinctes et on s'occupe à peine des rapports qu’elles peuvent avoir avec leurs voisines.

Morgagni ouvre cette période d'observation et Laennec , sous ce titre modeste d'une découverte séméiologique, et semblant borner son observation à l'étude des maladies de l'appareil respiratoire, écrit un admirable chapitre de nosologie qui trace la voie suivie par la médecine moderne. Bretonneau (1826) opère pour les maladies aiguës, l’individualisation faite par Laennec pour les maladies chroniques, et cette doctrine de la spécificité fait de rapides progrès ; elle est soutenue par Rostan (1829), Virey (1831), Requin et surtout par Trousseau qui la résume ainsi : « Dans les maladies qui » semblent se rapprocher le plus les unes des autres, » il y a des caractères spécifiques qui les distinguent » autant que les diyerses espèces d’une famille naturelle » végétale ou animale se distinguent entre elles : bien » plus, il y a une différence absolue aussi bien entre » les diverses espèces morbides qu’entre les diverses

» espèces botaniques ou zoologiques. » Alors les affections sont étudiées séparément, on ne considère plus leurs rapports avec les maladies du même groupe, on les envisage comme des maladies isolées ; c’est le règne de l’entité morbide qui a conduit à tant de belles découvertes.

Quelques timides oppositions, cependant, viennent à se manifester.

« Les meilleurs esprits, disait Monneret, reconnaissent » que le moment est venu de réunir tous ces détails » épars, de les rattacher les uns aux autres par des liens » naturels. Jamais la méthode synthétique n’a été plus » nécessaire qu’aujourd’hui. »

Alors renaît la doctrine de la maladie générale dont l’importance en thérapeutique était déjà indiquée par Galien (De la meilleure secte, chap. xxv).

« Admise par Stoll, Cullen, la maladie générale, la diathèse a été mieux étudiée par l’école moderne à la tête de laquelle nous devons placer Pidoux, Guéneau de Mussy, Bazin et M. le professeur Hardy (1). » Malgré les divergences de vue et d’opinion, malgré les différentes conceptions des diathèses arthritique, herpétique, dartreuse, les doctrines de l’École de Saint-Louis ont le pius haut intérêt pratique. Elles ont permis de réunir pour le plus grand profit des malades, des affections en apparence disparates, mais ressortissant néanmoins à la même cause ; de plus, elles ont ouvert la troisième période des parentés morbides que l’on pourrait nommer période synthétique a posteriori ou par déduction , période contemporaine, essentiellement basée sur l’observation. La clinique seule,

l'I) Quixquaud. Thèse d'agrégation 1880. Des Métastases.

l’étude généalogique de certaines affections ont prouvé qu’elles se rencontraient presque toujours soit chez les ascendants, soit chez les malades eux-mêmes, soit chez leurs descendants. Cette filiation bien établie a permis de faire des familles morbides arthritique et névropathique. Mais comment expliquer ces parentés morbides si intimes? L’expression vague de diathèse ne suffisant pas, on a cherché le lien qui réunit ces divers groupes morbides. Alors, à la suite des études de Bence Jones, Beneke, Cantani et surtout après les travaux de M. le professeur Bouchard, s’est introduite dans la science la notion des troubles généraux de la nutrition, grâce à laquelle on peut envisager d’une manière vraiment scientifique les parentés morbides d'ordre nutritif.

Mais tandis que les derniers travaux resserraient les liens de parenté entre les affections de ce premier groupe, les découvertes microbiologiques et les recherches de pathologie expérimentale montraient la spécificité , l’individualisation des maladies infectieuses et une pathogénie plus nette permettait en même temps d’élaguer certaines parentés artificielles , résultant soit d’alliances plus ou moins intimes, soit même de similitudes symptomatiques ou d’analogies étiologiques.

Par contre, la connaissance plus parfaite des causes de certaines affections endémiques ou exotiques a prouvé l’identité de maladies considérées comme des entités morbides distinctes.

Enfin, les notions acquises sur l’évolution, la nature et les modifications de certains organismes pathogènes permettent d’examiner d’une façon plus scientifique la question si intéressante des maladies nouvelles et des maladies éteintes . C’est dans cet ordre que nous étudierons les parentés morbides.

Ayant d’établir par l’observation clinique et l’étude généalogique, que certaines maladies s’associent, se remplacent, alternent soit chez le même individu, soit dans ses ascendants, soit dans ses collatéraux, il est indispensable entre autres questions préjudicielles d’examiner les caractères à l’aide desquels on peut former ces parentés et créer des familles morbides naturelles.

Les nosographes de tous les temps ont cru trouver le véritable critérium de ces parentés morbides dans la recherche des causes parfaites , suffisantes, prochaines . Aussi Boerhave, reproduisant les idées de Galien, disait-il,

« Causa proxima est fere eadem res ipsi integro morbo. » (Institutiones medicæ 741). Bien d’inutiles efforts furent tentés dans ce sens et Laënnec concluait ainsi :« La vacuité de ce genre de recherches est suffisamment prouvée par l’oubli profond où sont successivement tombées toutes les théories de ce genre, etc. » La médecine moderne, suivant ia tradition, s’est naturellement adressée à la cause morbifique, c’est-à-dire à la cause univoque qui donne le branle et l’impulsion à toute 1a série des actes morbides. « En effet, la modification intime de l’organisme qui constitue l’affection nous étant souvent inconnue, la cause nous fournirait ce que nous pourrions savoir de plus prochain sur l’essence même des maladies ; ce serait le caractère fondamental ; mais malheureusement, il fait souvent défaut. »

Mais lorsque la cause matérielle nous échappe, force nous est de nous rabattre sur les causes secondes. Et

sous ce point de vue une foule de maladies ont une ou plusieurs causes secondes communes : de là, une source de fausses parentés. Les maladies limnéiques de Boudin [Traité des fièvres intermittentes) comprenaient la malaria, la dysenterie, la fièvre jaune, la peste, le choléra, jugées identiques sous prétexte que ces maladies prennent naissance dans les pays chauds et palustres.

Bien n’a été plus difficile à séparer que la dysenterie et la fièvre intermittente malgré la diversité si frappante de leurs effets, et c’est un progrès que nous devons à Jacquot (De l’endémo-épidémie des pays chauds).

Aussi Monneret, adoptant les idées de Barthez, veut remplacer cette cause par la cause expérimentale. « Si l’on objecte que telle n’est pas leur vraie nature, qu’il existe avant cette cause d’autres troubles intimes qui les précèdent dans leur développement, nous demandons qu’on nous les montre expérimentalement, sinon nous sommes décidés à ne pas admettre toutes les hypothèses que l’on a décorées du nom de causes premières. »

La direction de la médecine contemporaine était nettement indiquée : après s’être attachée pendant de longues années à la constatation des symptômes, à la recherche des lésions anatomo-pathologiques, à l’étude de la physiologie pathologique, la médecine aborde la pathogénie ; la préoccupation de la genèse des maladies ; c’est là ce qui caractérise notre époque médicale (1).

Les dernières découvertes ont permis, grâce à la connaissance plus exacte de la nature des maladies, de mieux saisir quelques parentés morbides soit d’ordre nutritif, soit d’ordre infectieux.

(1) Bouchard. Leçon d’ouverture.

Mais lorsque ces notions, soit étiologiques vraies, soit pathogéniques, ont manqué, on a été obligé de n’établir que des parentés plus ou moins naturelles, basées sur le grand principe de la subordination des caractères.

Alors on a généralement invoqué les deux ordres de considérations suivantes :

l°La similitude des symptômes, de la marche, des lésions et de physiologie pathologique ;

2° Une influence réciproque de prédisposition ou d’antagonisme qui s’exerce entre ces maladies lorsqu’elles se rencontrent chez le même individu (antagonisme et hybridité).

1° Parenté par similitude des symptômes, des lésions et de physiologie pathologique.

Nous n’avons pas encore renoncé à ce préjugé qui consiste à supposer une parenté étiologique entre les affections qui ont quelques effets communs.

C’est ainsi que certains liens classiques réunissent sous le nom de maladies typhiques (le typhus abdominal, le typhus exanthématique et récurrent, la peste, etc.) ; et on suppose que ces maladies sont dues à des miasmes d’origine animale.

Mais la stupeur est aussi très prononcée dans certaines fièvres de malaria, dans certaines pneumonies, pleurésies, endocardites, pyohémies, et la parenté ne risque-t-elle pas de s’étendre au-delà des justes limites ?

Le groupe rhumatique, caractérisé par des arthrites à épanchement séreux, comprend les arthropathies rhumatismales, goutteuses, blennorrhagiques, scarlatineuses, dysentériques, ourliennes, puerpérales, etc.

Ces exemples et bien d’autres encore montrent que si

les parentés symptomatiques ou plutôt syndromatiques ont un certain intérêt au point de vue clinique, elles ne constituent pas de véritables parentés et n’indiquent pas la nature des maladies, car les affections les plus diverses peuvent revêtir le même masque morbide.

U anatomie pathologique donne d’excellents caractères pour constituer les parentés morbides. Elle a permis de faire rentrer dans le domaine de la tuberculose, par exemple, bien des affections qui en avaient été indûment détachées. Mais elle expose aussi à ranger dans la même famille morbide des maladies qui n’ont d’autres similitudes qu’un détail histologique considéré comme pathognomonique. De plus, pour des états morbides de cause divergente , il existe une véritable convergence vers l’identité des lésions. La grande ressemblance des bulles du vésicatoire, du pemphigus de la brûlure, l’analogie des pustules de la variole, de la syphilide pustuleuse, en sont des exemples. Inversement, une maladie univoque dans son essence comme l’Erythème multiforme d’Hébra peut avoir pour expression une série de lésions mêlées les unes avec les autres, ou évoluant les unes vers les autres: macules, papules, points ortiés, bulles, hémorrhagies. Les parentés morbides, qui reposent exclusivement sur la physiologie pathologique , sont souvent artificielles.

Celles établies sur l’humorisme, bile, pituite, etc., n’avaient pas d’autres bases. L’inopexie ne réunissait-elle pas, dans une même famille, la fièvre typhoïde, l’alcoolisme, la pneumonie, la cachexie cancéreuse, parce que ces affections favorisent toutes la coagulation du sang dans les vaisseaux. Ces exemples que l’on pourrait multiplier prouvent encore la difficulté de créer des parentés morbides avec ces caractères isolés.

2' C’est surtout à propos des maladies infectieuses que nous étudierons ces parentés morbides par hybridité, et nous verrons que le plus souvent la coexistence ou la succession des maladies sur le même individu ne créent pas à proprement parler de parentés morbides véritables.

Nous venons de voir qu’en bonne nosologie aucun de ces caractères ne doit être dédaigué; mais qu’il est aussi très difficile de les subordonner en raison de leur réelle importance. L’expérience seule peut indiquer leur valeur respective, et, comme le disait Fiourens, la méthode de classification est le complément de la méthode d’observation.

Mais il faut, avant tout, que la clinique, que la coexistence, l’alternance, l’évolution des mêmes affections soit chez le malade, soit chez les ascendants, soit chez les descendants, nous démontrent l’existence des familles, de parentés morbides; car il importe de tenir fortement les deux bouts de la chaîne sauf à la théorie de rétablir les chaînons intermédiaires, comme elle le pourra, si elle le peut. » (Raynaud.)