INTRODUCTION

Les perforations d’ulcères gastro-duodénaux sont des affections aiguës très fréquentes de la chirurgie d'urgence.

La majeure partie de ces perforations survient spontanément. Le sujet, le plus souvent, paraïissaii en bonne santé, quand, brusquement, sans que l’on puisse expliquer sous quelle influence, l’ulcère se perfore. Cette question a été traitée maintes et maintes fois. Beaucoup plus rares sont les perforations qui ont eu pour origine un traumatisme ou du moins, se sont déclarées à l’occasion d’un traumatisme. Ces traumatismes peuvent se diviser en deux groupes :

TRAUMATISMES INTERNES, agissant directement sur lulcère ; ils sont parfois très minimes : réplétion gastrique, introduction d’une sonde, lavage d’estomac, repas barytés pour examen radiologique.

TRAUMATISMES EXTERNES. —- Nous n’avons l’intention d’étudier dans ce travail que les perforations d’ulcus gastro-duodénaux survenus à l’occasion de tranumatismes externes.

Les observations en sont encore rares, et la littérature médicale est peu riche, soit que ces perforations

soient exceptionnelles ou que les chirurgiens qui ont eu l’occasion de les opérer ne se soient pas arrêtés à la notion du traumatisme.

C’est Pierre Duval qui, le premier, en France, à propos d’une observation de Ménégaux, a attiré l’aftention sur ce problème, en s’aidant de 6 autres observations recueillies à l’étranger.

C’est d’abord le cas de Lennanders en 1897, puis vient Powers en 1925 qui a pu réunir 4 cas. En 1926, Hartmann dans son ouvrage sur la « Chirurgie de l'estomac » cite les observations de Gould et Helferich. Puis, le 14 mai 1930, P. Duval, dans une séance de la Société Nationale de Chirurgie, a fait une étude d’ensemble de la question. Il a été publié depuis quelques autres observations, mais en faisant le relevé de tout ce qui a été publié sur ce problème, nous n’avons pu rassembler que 16 communications. C’est dire toute la rareté de cette éventualité. Aussi, à propos d’un cas inédit que nous a transmis notre ami, le Docteur Colas, il nous a paru utile d’attirer l’attention sur la pathogénie de ces perforations traumatiques d’ulcères gastro-duodénaux, et sur leur intérêt médico-légal.

ETIOLOGIE

Sans aucun doute, la perforation survient à l’occasion d’un traumatisme, car il est difficile d’admettre une coïncidence entre une perforation spontanée et un traumatisme. Ce traumatisme peut d’ailleurs être très variable. Souvent, il s’agit de chutes et c’est la région abdominale qui vient heurter un plan résistant. (Obs. 2, chute dans un escalier ; Obs. 6, chute sur le bord d’une table; Obs. 10, chute sur un vilebrequin ; Obs. 14, chute sur le coin d’un buffet). D’autres fois, c’est un objet quelconque qui sert d’agent traumatisant. (Obs. 3, balle de tennis ; Obs. 8, le volant d’une auto au cours d’une collision ; Obs. 9, c’est un ballon au cours d’un examen radiographique ; Obs. 11, brancard de charrette à bras ; Obs. 12, levier d’une machine ; Obs. 13, le coin d’une caisse de 150 kilos ; Obs. 15, un levier en fer ; Obs. 16, une lame de parquet). On s’aperçoit par cette énumération que les agents traumatisants sont très divers. Parfois ils agissent avec une violence assez grande, cela se voit dans la plupart des cas. L’observation de Férey (12) est significative. À l’endroit où le levier a frappé l’abdomen, on trouve un hématome. C’est dire toute la violence qui a accompagné l’accident.

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Parfois cependant, le traumatisme semble moins brutal. Dans l’observation de Riou (15) le malade qui se blesse au cours de son travail ne se repose même pas. Il continue son ouvrage et prend un repas de bon appétit.

Faut-il établir un rapport entre la violence du traumatisme et l’absence d’antécédents gastriques ? L’étude attentive des observations permet de répondre négativement. En effet, un ulcère peut évoluer à bas bruit sans se manifester par des signes cliniques, et les faits sont nombreux où l’ulcère reste muet jusqu’au moment de sa perforation. Dans l’observation 3, c’est une balle de tennis reçue au creux épigastrique qui est la cause de la perforation, révélatrice d’ulcère. Traumatisme peu violent, sans doute, chez un individu indemne de tout passé gastrique ; mais ce n’est pas toujours la violence du traumatisme qui intervient, ce peut être simplement son existence.

Mais alors à quel instant peut-on parler de traumatisme ? C’est une notion très importante au point de vue médico-légal, car dans certains cas la perforation peut se produire au cours du travail et rentre ainsi dans le cadre des accidents de travail.

D’ailleurs, l’étude de toutes les observations montre que les perforations sont survenues chez 14 hommes et 2 femmes (Obs. 2 et 14). A ceci, rien d’étonnant, car l’on sait que c’est surtout chez l’homme que l’on voit des ulcères gastro-duodénaux. De plus, il s’agit presque toujours d'ouvriers et ceux-ci sont beaucoup plus exposés aux accidents du fait de leurs occupations elles-mêmes.

PATHOGENIE

Comment donc agit le traumatisme pour produire la perforation ? Deux hypothèses se trouvent en présence : celle du choc direct, et celle de l'effort de défense contre le traumatisme.

Dans la théorie de la perforation par choc direct sur l’ulcère, on explique que l’estomac ou le duodénum se trouvent entre deux plans résistants, le rachis en arrière, et le corps traumatisant en avant. Sous l'influence du choc, l’ulcère qui présente un point de moindre résistance se perfore. Il faudrait alors admettre une précision heureuse de l’agent de la violence pour frapper directement l’ulcère. Et si ce mécanisme peut être invoqué dans certains grands traumatismes (Obs. 1, 2, 8, 11, 14), il est tout à fait discutable pour des traumatismes moins violents. On s’expliquerait mal le mécanisme de la perforation due à une balle de tennis (Obs. 3). D’ailleurs à l'intervention on devrait trouver des ecchymoses des régions voisines de la perforation, et aucune observation ne les signale, même lorsque, systématiquement on les a recherchées. Seule l’observation de Férey montre un hématome de la paroi abdominale. D’autre part, lulcère siège parfois trop haut pour que l’agent traumatisant puisse l’atteindre. Quand l’ulcus siège près du cardia (Obs. 11