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tionnés avec, par places, des suffusions hémorragiques.

Parfois sur ce fond congestif sont notés des points blancs ; ces points blancs qui peuvent être ulcérés répondent aux follicules intestinaux envahis par le B. paratyphique A. :

Mais c’est au niveau du gros intestin que l’on observe les lésions caractéristiques des paratyphoïdes, car elles n’existent pas dans la fièvre typhoïde : on note des saillies blanchâtres, tantôt nombreuses, tantôt discrètes, étendues «entre le caecum et l’'ampoule rectale.

Cependant, malgré l'existence de lésions constantes la perforation est exceptionnelle au niveau du gros intestin.

Dans les cas de fièvres paratyphoïdes B, les lésions sont plus intenses, mais présentent une topographie analogue.

Quant à la perforation proprement dite, elle est variable, quant à son siège et à son nombre :

En règle, elle occupe le dernier segment de l’iléon, la valvule de Bauhin, le caeco-appendice, voire même le colon ascendant.

La perforation peut être unique ou multiple et dans ce dernier cas on peut surprendre, à des degrés divers, tous les stades de la perforation.

L'aspect des lésions est variable et à la lecture des observations on réalise aisément qu’il existe là des perforations incomplètes avec légère couverture séreuse ou fausse membrane n’empêchant pas les péri-

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tonites par propagation, ailleurs des perforations complètes. Ces perforations complètes sont la règle, existant dans 90 % des cas environ.

Elles siègent sur le bord libre de l'intestin, de dimension très variable, depuis une tête d’épingle jusqu’à 1 centimètre de diamètre. On observe, dans ces conditions, les Ksions habituelles d’une péritonite généralisée.

Au point de vue opératoire, si la perforation se fait au niveau d’un follicule clos, elle se traduit par un pertuis très petit dont la suture sera facile. Au niveau des plaques de Payer, elle est plus étendue, les tissus voisins sont friables, la suture sera difficile. À côté de l’ulcération, on peut percevoir au palper les plaques de Payer saïllantes, susceptibles de s’ulcérer ; cela expliquant la notion si importante de multiplicité ou de récidive des perforations typhiques.

ETIOLOGIE FÉES

La date d'apparition de la perforation au cours des fièvres paratyphoïdes est variable. Mais en pratique, dans la moyenne des cas, la perforation survient au 2 ou % septenaire. Peut-être le maximum de fréquence appartient-il au 3° septenaire. Au premier septenaire la perforation constitue une grande exception, de même exceptionnelle est la perforation tardive, ‘au 4° ou 5° septenaire.

La forme de la paratyphoïde influe indiscutablement sur sa production. La perforation est surtout rencontrée dans les paratyphoiïdes graves, à diarrhée profuse, à tuphos profond. L’intensité des troubles digestifs, le caractère fétide des selles, doit toujours faire redouter la perforation. Mais surtout, les hémorragies intestinales, principalement quand elles sont abondantes et quand elles se répètent, traduisent l’ulcération de la plaque de Peyer et sont souvent prémonitoires de la perforation.

Cependant, on note des cas de perforation au cours des formes ambulatoires et deux de nos observations concernent ces formes ambulatoires.

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Enfin, il est des cas de perforation au cours d’une: rechute de paratyphoiïde.

On a invoqué comme causes occasionnelles : les écarts de régime, une alimentation trop tôt reprise, un traumatisme léger pendant le baïin, un effort de vomissement, une exploration brutale.

La cause efficiente reste cependant d’ordre anatomique.

ETUDE CLINIQUE ue

La perforation intestinale au cours d’une fièvre paratyphoïde constitue une complication d’une extraordinaire gravité : d’une part à cause de la débilité du sujet affaibli par la diète et la lutte contre l'infection, d'autre part à cause de la virulence du contenu intestinal dont la septicité est nettement aggravée.

Or, l'intervention chirurgicale n’est efficace, la lec- ‘ture des observations le prouve, que si elle est précoce. Tout l’examen du malade tendra, par conséquent, à poser le diagnostic précocement, à la phase de perforation plutôt qu’à celle de péritonite, où le pronostic devient presque désespéré.

A dire vrai, la plupart des signes des grandes perforations viscérales se retrouvent au cours des perforations paratyphiques, mais tellement modifiés, tellement atypiques, tellement masqués par la sévérité de linfection, que le diagnostic, bien difficile, repose, -avant tout, sur des examens successifs et rapprochés.

C’est ainsi que l’on constate dans l’état du malade

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des modifications dont il importe de surprendre le début.

La douleur est le premier symptôme en date ; elle manque tout à fait exceptionnellement, mais ses modalités sont des plus variables. Rarement c’est la douleur instantanée, violerite, déchirante qu’accompagnent des sueurs froides et des phénomènes de collapsus.

Plus souvent c’est une douleur sourde, obtuse, siégeant dans la fosse iliaque droite et que le malade prostré ne signale pas toujours.

Bien souvent, elle prend le caractère de simples coliques atténuées.

« Rien ne ressemble moins au coup de poignard abdominal que les « élancements » les « picotements », les « piqures >» de certaines observations ». (Mondor). û

. Parfois la douleur se déplace avec les mouvements du malade.

Les vomissements manquent Je plus souvent, mais, lorsqu'ils existent, ils constituent un signe d’alarme de la plus haute valeur. Parfois, c’est un simple état nauséeux qui fait craindre la perforation.

C’est quelquefois un peu de hoquet, d’autres fois une miction douloureuse ou une rétention d’urine qui viennent traduire la réaction péritonéale.

Enfin, la suppression brusque de la diarrhée doit toujours attirer l’attention vers une perforation intestinale possible.

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L'état général est altéré : l’hypothermie brusque, avec relèvement progressif de la température, constitue un des signes les plus importants (Dieulafoy, Keen, Cushing, P. Londe).

Mais il s’agit là d’un signe inconstant : on peut voir, en effet, une hyperthermie subite ou le maintien de la température en plateau. Lereboullet insiste sur l'hyperthermie. Kryloff, sur 100 cas de perforations au cours des fièvres typhoïdes en général, n’a vu la chute brusque de la température que 5 fois.

Qu'il s'agisse d’un signe majeur, personne ne peut le contester, mais l’hypothermie n’est cependant pas un signe pathognomonique de perforation ; d’autres complications peuvent la susciter, telle que l’hémorragie intestinale et le collapsus.

Parfois l’apparition de frissons, une respiration superficielle et rapide aideront au diagnostic.

Les modifications. du pouls sont très importantes : il s'accélère et devient petit, parallèle à l’ascension thermique, ou, au contraire, dissocié s’il y a hypothermie.

Dans les formes graves, on peut noter une tachycardie et une oligurie extrêmes ; le malade angoissé, la voix cassée, est prostré, euphorique ou bien présente dans certains cas du délire et de l’agitation.

D'ailleurs toutes ces modifications générales fonctionnelles peuvent être extrêmement discrètes au milieu de la sévérité du tableau infectieux. C’est alors une impression d'ensemble qui guidera vers le dia-

gnostic de perforation. Tous les signes ne sont qu’ébauchés, à peine saisissables, £

Quant aux modifications locales, elles sont frustes, fugaces, trompeuses : une légère douleur dans la fosse iliaque droite ou dans la région péri-ombilicale. Mais cette douleur est tellement atténuée qu’elle manque dans nombre de cas.

La contracture localisée est un signe excellent, mais jamais très net. On l’apprécie par comparaison avec la fosse iliaque gauche ou l’épigastre. À la percussion, on peut trouver la matité hépatique abolie ou diminuée.

Le toucher rectal ou vaginal peut montrer un cul- de-sac de Douglas légèrement douloureux.

Nous ne saurions trop insister sur la discrétion extrême et la fugacité de ces signes de début, très vite masqués par un ballonnement progressif.

En résumé, chez un malade atteint de paratyÿphoïde grave où quelque symptôme anormal aura attiré l’attention, on surveillera, de demi-heure en demi-heure, l’état local et général pour déduire de leurs modifications un diagnostic très difficile.

Abandonnée à elle-même la perforation se termine par une péritonite asthénique, diffuse, qui tue en 24 ou 48 heures.

La température s’élève ou au contraire baisse graduellement. Le pouls devient filiforme, incomptable, cependant que les extrémités se cyanosent. L'examen du sang pourrait montrer une leucocytose avec poly-

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nucléose qui contrasterait avec la leucopénie habituelle dans cette affection.

Les vomissements sont rares, l’arrêt des matières et des gaz un peu plus constant, cependant que les urines sont diminuées, voire même absentes.

Du point de vue local, c’est un météorisme discret, rarement très important, qui vient démasquer les signes d'extrême début.

A ce stade l'intervention est illusoire et ne saurait empêcher la mort qui survient 36 heures et parfois beaucoup moins après le début.

AUTRES ASPECTS DES PERITONITES PARATYPHIQUES

À. Perforalions survenant au cours des paratyphoides ambulatoires ou au cours d'une rechute de fièvre paratyphoïde.

Elles s’annoncent par un syndrome très net de perforation viscérale, douleur en coup de poignard et contracture énergique de la paroi abdominale, constipation absolue. Leur tableau rappelle l’aspect clinique de la perforation d’ulcère gastrique ou duodénal; le diagnostic est fait lors de l'intervention chirurgicale et par les examens de laboratoire dans les jours. qui suivent.

B. Perforations aboutissant à une péritonite circonscrite.

Ce sont là des formes très frustes dans leurs signes de début et marquées seulement par un ballonnement progressif, pouvant aller jusqu’à l’occlusion. Le